Curso de Especialista en Psicoterapia


Conflicto y Déficit: Implicaciones para la técnica – Bjorn Killingmo



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Conflicto y Déficit: Implicaciones para la técnica – Bjorn Killingmo




Introducción

En el psicoanálisis tradicional la psicopatología es conceptualizada en términos de Conflicto intersistémico. Esto implica diferen­tes patrones de oposición entre los tres siste­mas estructurales de la personalidad: ello, yo y superyó y la realidad. Además, la fórmu­la principal de la evolución patológica es la si­guiente: deseo pulsional edípico-represión-regresión-formación de síntomas. Esta ma­nera de conceptualizar la patología presupo­ne un cierto grado de diferenciación estructu­ral. En primer lugar, los propios sistemas que se supone están en conflicto entre sí tienen que estar separados. En segundo lugar, tiene que establecerse una diferenciación relativamente estable entre la representación del sí mismo y la representación del objeto (constancia), de tal manera que se experimente la constelación interpersonal triádica de la si­tuación edípica. En tercer lugar, el individuo debe haber alcanzado un nivel de desarrollo estructural que le permita utilizar la represión como el principal mecanismo de defensa.


Sin embargo, tanto la experiencia clínica como la evolución teórica, especialmente du­rante los últimos veinte años, parecen exigir una revisión, o por lo menos una ampliación, de la teoría clásica. Primeramente, una inmensa cantidad de evidencia clínica tiende a señalar el inicio de la patología antes de la etapa en que se supone se ha producido la diferencia­ción estructural mencionada líneas arriba (Call, 1980). Luego, las propias necesidades en juego en el proceso patológico no siempre parecen ser de naturaleza fundamentalmen­te pulsional (libidinal o agresiva). También necesidades evolutivas (Tolpin, 1978), como la necesidad de una fusión simbiótica (Mahler y otros, 1975) o la necesidad de la afirmación del sentimiento básico del sí mismo (Kohut, 1977), pueden jugar un rol independiente como fuerzas motivadoras de fenómenos patológicos (Killingmo, 1985). Fi­nalmente, parece que el mecanismo de fun­cionamiento de la patología no siempre es el de fuerzas que se oponen activamente unas a otras, como se definía en la teoría tradicional. También puede ser el de un sufrimiento o trauma pasivo. El aporte patógeno del medio ­ambiente no es fundamentalmente el de una condena moral que se opone a los deseos pul­sionales del niño. Más bien se trata de un pro­blema de falla, es decir, que el objeto no responde emocionalmente de una manera adecuada en términos de las fases a las necesidades evolutivas del niño.
Por lo tanto, a nivel de principios, debemos hablar de dos mecanismos patológicos separados, el del conflicto y el de déficit. A diferencia de la patología típica, basada en el conflicto, la patología basada en el déficit se ca­racteriza por las fallas intrasistémicas como­ una estructura defectuosa del sí-mismo, la falta de constancia del obieto, la difusión de la identidad, la escisión y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos (Kernberg, 1975), es decir, que la propia evolución de la estructura del yo ha sido dañada.
El enfoque cada vez más amplio de la psicopatología mencionado líneas arriba es resultado principalmente de la evolución teórica dentro de la psicología de las relaciones ob­jetales y de la psicología del sí-mismo. Obvia­mente, esta nueva perspectiva cuestiona el monopolio que ha ejercido el concepto de con­flicto dentro de la teoría tradicional. En líneas generales, tres posiciones teóricas res­pecto al concepto de conflicto parecen ser las predominantes en el psicoanálisis contemporáneo:


  1. El conflicto debe ser concebido como existente desde el nacimiento. En última ins­tancia, toda la psicopotología se basa en el conflicto intrapsíquico. El psicoanálisis como procedimiento terapéutico es aplicable, en principio, a toda la gama de patologías. Esta sería la posición kleiniana.




  1. El conflicto debe ser restringido al conflicto intersistémico tradicional. El trata­miento psicoanalítico también debe estar res­tringido a la patología basada en conflictos. El déficit evolutivo, perteneciente a las pri­meras etapas evolutivas indiferenciadas, es­trictamente hablando, cae fuera del dominio teórico específico del psicoanálisis. Esta pa­rece ser la posición de Anna Freud (1981).




  1. El concepto de conflicto debe ser com­plementado por el concepto de déficit dentro de una teoría amplia de la evolución estructural. El psicoanálisis en su forma clásica no puede enfrentar toda la gama de patologías estructurales encontradas en la práctica clínica. Por lo tanto, se necesita ampliar los alcances de la técnica analítica. Este tercer punto de vista parece estar implícito, si bien no ha sido planteado abiertamente, en los es­critos de varios teóricos contemporáneos (Gedo, 1981; Robbins, 1983; Tahka, 1984). Es también el punto de vista que yo defiendo (Killingmo, 1985).

Este tercer punto de vista implica que la estructura de la personalidad tiene que ser profundamente evaluada en cada caso específico. El analista debe derivar su estrategia terapéutica a partir de la comprensión de la conformación estructural única del pacien­te y formular y aplicar sus intervenciones de tal manera que se adecuen a dicha estructu­ra. Con el fin de lograr esta tarea de una ma­nera consistente, el analista necesitará de una teoría que le permita una descripción de­tallada de la irregularidad estructural, es de­cir de las variadas constelaciones de conflic­tos y estancamientos de la evolución y de su organización resultante, así como de su estructura jerárquica.


Equipado con tal instru­mento, que le permita entender la informa­ción clínica, el analista estaría en posición de ampliar sus intervenciones de tal manera que correspondan con mayor exactitud al es­tado del yo en cualquier momento dado de la terapia. Quizás esta sea una situación ideal que nunca llegaremos a alcanzar. Pero, por otro lado, siempre será posible refinar tanto la evaluación estructural como la interven­ción terapéutica , al igual que nuestro enten­dimiento de la relación entre las dos.
El presente artículo tiene dos propósitos. Primero, discutir cómo la distinción concep­tual entre déficit y conflicto puede contribuir a un entendimiento más preciso y al manejo terapéutico de una variedad de patrones estructurales, es decir, de la variación entre un paciente y otro, así como dentro de un mismo paciente entre un momento y otro, o entre un área de su personalidad y otra. En segundo lugar, discutir cómo esta ampliación en la comprensión de la psicopatología afectará el enfoque psicoanalítico estándar. Dentro de esta perspectiva, se discutirán con mayor de­talle los siguientes problemas:

  1. Qué diferencias predice la distinción entre conflicto y déficit en la estrategia terapeútica?

  2. ¿Cómo se ve afectada la transferencia por el conflicto y el déficit respectivamente?




  1. ¿Cómo aparecen los derivados del déficit en el material clínico?




  1. ¿Implica el concepto de déficit una mo­dificación de la actitud analítica?



Dos estrategias terapeúticas

Como se mencionara anteriormente, el concepto de conflicto intersistémico presupone cierto grado de diferenciación entre los sistemas del ello, el yo y el superyó. Además, de­be producirse una diferenciación dentro del propio yo. Esto incluye una cierta capacidad de representación en lo que respecta a:



  1. La relación entre causa y efecto circunscrito.

  2. El sí-mismo como iniciador de pensamientos y acciones.

  3. El sí-mismo como entidad independiente de otros objetos y sucesos.

Dadas estas características estructurales, podemos imaginarnos a un niño capaz de ex­perimentar que cierto evento “malo” tuvo lu­gar por una razón determinada y que él mismo tuvo algo que ver con que ello sucediera, pero sabiendo simultáneamente que “no era totalmente culpable” (Myerson, 1981). El yo se ha desarrollado hasta un nivel en el que es capaz de experimentar y representar la inten­cionalidad primaria. Es decir, se ha designado a la representación del sí-mismo como cen­tro responsable de los impulsos, acciones y sentimientos propios del niño (más adelante regresaré al asunto de la intencionalidad se­cundaria). Este niño, al ser capaz de conce­birse a sí mismo, por lo menos de una mane­ra rudimentaria, como un agente de su pro­pia vida, también tendrá la capacidad de ate­morizarse ante sus propias malas intencio­nes. En consecuencia, el yo establecerá mecanismos para engañarse a sí mismo, principalmente la represión, con el fin de evitar descu­brir de quién teme qué. De esa manera, pode­mos conceptualizar la esencia de la patología basada en conflictos como una patología de significados ocultos.


La principal diferencia entre conflicto y déficit puede ser formulada en términos de representación del significado intencional. Así, el déficit hará referencia a una patología donde no existe una intencionalidad prima­ria. Debido ya sea a un estímulo abrumador, a un estímulo inadecuado o a la privación, el yo ha sido dañado en un momento en que su capacidad para experimentar al sí mismo como un centro estratégico no se han desarrollado todavía.
El resultado de esta falta de diferenciación del yo es un estado de confusión y de sentimientos amorfos de vergüenza y culpa. Por lo tanto, en la pato­logía basada en el déficit no se trata de defenderse contra la angustia relacionada con las malas intenciones, por ejemplo, necesidades, fantasías y sentimientos prohibidos dirigidos hacia el objeto, como sucede en el conflicto. Contra lo que uno se defiende es, fundamen­talmente, contra la angustia de fragmentación, es decir contra la pérdida de la propia sensación de identidad.
¿Qué implicaciones tiene esta diferencia­ción entre conflicto y déficit para la estrategia terapéutica y el tipo de intervención? En lo que respecta a la patología basada en conflictos, la tarea del analista es apoyar al yo en la arriesgada aventura de enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos hacia representaciones objetales internalizadas que son proyectadas en el analista. Tal empresa pre­supone una alianza entre el analista y el pa­ciente para descubrir, es decir, para buscar los significados ocultos. Sin embargo, en lo que respecta a la patología basada en el défi­cit, el esfuerzo terapéutico no se dirige principalmente a revelar los significados ocultos sino más bien a ayudar al yo a experimentar el significado mismo. No se trata de encontrar algo más sino de sentir que algo existe.
Al trabajar dentro del dominio del material basado en conflictos, el analista espera que el paciente se alíe con él para investigar tanto el conflicto como la resistencia contra el propio esfuerzo de investigación. La perspectiva terapéutica será principalmente topográfica y las intervenciones serán de tipo interpretativo, siguiendo la fórmula de: “Lo que usted ha estado deseando, pero que al mismo tiempo le ha atemorizado y le ha cau­sado culpa, resistiéndose por lo tanto a tomar conciencia de ello, es…" Incluso aunque le cause incomodidad, el paciente será ca­paz de aceptar que la invitación a explorar dentro del significado latente es básicamente una actitud de ayuda por parte del analista.
Sin embargo, al trabajar con derivados del déficit, el analista no puede esperar que el pa­ciente experimente sin más ni más su invitación a investigar como un benevolente acto de ayuda. Es más probable que sea interpretada en términos de crítica, provocación o ataque Esto debilitará la alianza de trabajo y en última instancia constituirá una amenaza para la continuación de la terapia. Por lo tan­to, con respecto al material basado en un défi­cit, la perspectiva terapéutica no es principal­mente topográfica sino que busca corregir y separar las representaciones sí-mismo-objeto distorsionadas o difusas y producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales que todavía no se ha alcanzado en la evolución previa. Con este propósito, las in­tervenciones del analista deben tener no una naturaleza interpretativa sino una naturaleza afirmativa.

­

¿Cuáles son las características de una in­tervención afirmativa? Los cuatro elementos planteadol por Cissna y Sieburg (1981) pare­cen establecer la esencia psicoanalítica del concepto: el elemento de existencia, el elemento de relación, el elemento de valor y el elemento de validez de la experiencia.


Una intervención afirmativa no siempre in­cluye los cuatro elementos, sino que puede enfatizar uno de ellos. Así, algunas veces la validez de la experiencia será la característi­ca que necesita ser confirmada con mayor ur­gencia, Una intervención pertinente sería más o menos de la siguiente manera: “Lo que usted siente es correcto. En esa situación us­ted no tenía otra opción. Usted hizo exactamente lo mejor que podía haber hecho” La na­turaleza afirmativa puede ser transmitida mediante intervenciones de diferente com­plejidad lógica y contextual, que van desde oraciones simples como: “Lo que usted vio de­be haberle resultado tremendamente pertur­bador” hasta reconstrucciones más integrales que busquen deshacer las conexiones falsas tanto a nivel emocional como cognitivo.
Se han utilizado varios términos para ha­cer referencias a intervenciones distintas a la interpretación tradicional. Así, Ornstein y Ornstein (1980) hablan de la “interpretación empática reconstructiva”, Tahka (1984) de “explicación empática”, mientras que otros utilizan el término ”reconstrucción” como otra categoría amplia de intervenciones distintas de la interpretación (Sandler, 1984). Yo sugeriría que todos estos términos se agrupen bajo el título de intervenciones afirmativas. En mi opinión, esta amplia categoría también in­cluiría términos como “contener” (Bion, 1962) y “sostener” (Modell, 1976; Winnicott, 1965). Si bien estos términos engloban más aspec­tos y hacen también referencia a otros aspec­tos más implícitos del comportamiento del analista, contribuyen al establecimiento de la calidad de significación a lo experimentado. Ciertamente, lo afirmativo no depende de las palabras; puede ser transmitida por medio de un silencio pertinente.
Para concluir, a nivel de principios pode­mos distinguir entre dos tipos de estrategia terapéutica: la revelación del significado y la creación de significado, siendo la primera pertinente principalmente en contextos de conflicto y la segunda en contextos de défi­cit estructural. Si lo que le busca el revelar un significado, el tipo pertinente de interven­ción es la interpretación, mientras que la creación de significado se obtiene a través de intervenciones de tipo afirmativo.




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