Curso de Especialista en Psicoterapia


El Narcisismo: Introducción a los trastornos de personalidad – Norma Ferro



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El Narcisismo: Introducción a los trastornos de personalidad – Norma Ferro


Apuntes de Clase

Psicoanálisis


Disciplina fundada por Freud y en la que, con él, es posible distinguir tres niveles:


  1. Método de investigación que consiste esencialmente en evidenciar la significación inconsciente de las palabras, actos, producciones imaginarias (sueños, fantasías, delirios) de un individuo.




  1. Método terapéutico basado en esta investigación y caracterizado por la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y del deseo.




  1. Un conjunto de eorías psicológicas y psicopatológicas en las que se sistematizan los datos aportados por el método psicoanalítico de investigación y de tratamiento.



Pulsión


Proceso dinámico consistente en un impulso (carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. Según Freud, una pulsión tiene su origen en una excitación corporal (estado de tensión); su fin es suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto, la pulsión puede alcanzar su fin.


  • Impulso: Factor motor

  • Fin: Satisfacción

  • Objeto: Es múltiple

  • Fuente: Origen interno específico de cada pulsión determinada



Libido


Energía postulada por Freud como substrato de las transformaciones de la pulsión sexual en cuanto al objeto, en cuanto a la meta (por ejemplo, sublimación) y en cuanto a la fuente de la excitación sexual.
En la primera etapa de la evolución infantil (oral) es donde surge el narcisismo.

Representación


Término utilizado para designar lo que uno se representa, lo que forma el contenido concreto de un acto de pensamiento y especialmente la reproducción de una percepción anterior.


  • La fotografía de las cosas que han ido sucediendo en la vida.




  • Cómo yo me represento un objeto, que no es el objeto real.




  • Las representaciones que cada uno tiene sobre una misma experiencia son diferentes.

Freud dice que en el inconsciente hay representaciones de cosas en el bebé. Luego viene la representación de palabra que se una a la cosa y luego se hace inconsciente. No hay palabras en el inconsciente. En el preconsciente sí hay palabras.



Identificación


Proceso psicológico mediante el cual un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de éste. La personalidad se constituye y se diferencia mediante una serie de identificaciones.

Tópica


Teoría o punto de vista que supone una diferenciación del aparato psíquico en cierto número de sistemas dotados de características o funciones diferentes y dispuestos en un determinado orden entre sí, lo que permite considerarlos metafóricamente como lugares psíquicos de los que es posible dar una representación espacial figurada.
Primera tópica: Preconsciente, consciente e inconsciente. El preconsciente, con esfuerzo, puede hacerse consciente.
La primera teoría libidinal: Hay pulsiones del yo y pulsiones sexuales. Las del yo son las de autoconservación. Las sexuales son las de conservación de la especie y su motor es la libido.
El bebé cree que tiene todo y no conoce las frustraciones. Más tarde la frustración es lo que le hace ver que hay alguien fuera de él que le satisface sus necesidades. En esa etapa el niño tiene percepciones, pero todavía no tiene una representación clara.
Cuando alguien le dice al niño “Que bonito eres” le está narcisizando, le está dando un lugar en el mundo. El niño se va a empezar a reconocer en eso.
La primera frustración es cuando tiene hambre y no le dan de comer. Aprende la noción del tiempo y espacio, la diferencia del yo/no yo. Aprende a tolerar la frustración, a esperar.
El niño tiene que renunciar a algo, aprende que cada vez que elige pierde algo.
Segunda tópica: Superyó, yo, ello
El superrío tiene tres funciones:


  1. Observación

  2. Crítica

  3. Ideal del yo

El ideal del yo es el que uno se construye en la vida. Para constituir ese ideal del yo, hay que renunciar al yo ideal.


El ideal del yo pierde la expectativa narcisista de los padres de lo que quieren que sea su hijo. El hijo nace pensando que lo que quiere ser es lo que los padres querían que fuera. Posteriormente este yo ideal va adaptándose a la realidad para llegar al ideal del yo.
Cuando uno tiene una pérdida es cuando se crea la herida narcisista.
Los ideales se van cambiando.
Es muy difícil la observación del narcisismo, pero se puede observar en algunas cosas de la vida cotidiana.


  • Pulsiones del yo: El motor es la autoconservación.

  • Pulsión sexual: El motor es la libido que puede ir hacia fuera o hacia dentro.



Narcisismo


Cuando la libido se vuelca en el yo, es narcisista.
Cuando la libido se vuelca en un objeto, se conoce como libido de objeto.
Cuando este objeto desaparece, la libido se queda en el aire y busca otro objeto, pero si no lo hay se retrae y vuelve al yo. A esto se llama narcisismo secundario porque es de vuelta.
Aunque se desplace a un objeto, algo de ella debe permanecer en el yo para soportar la autoestima. El narcisismo es autoestima. Hay un narcisismo sano.
El narcisismo patológico puede ser por déficit o por exceso.
Las situaciones en las que se observa narcisismo son:


  • Esquizofrenia

  • Enfermedad orgánica: Quiere que le cuiden. Pone la libido en el yo

  • El sueño

  • La hipocondría: Todo el cuerpo está limitado.

  • Vida amorosa de los sexos. Hay un otro que me importa en cuanto cumple lo que quiero que sea.

Los narcisistas no pueden tolerar que les den algo que ellos no tienen.


Amor: Sentimientos de ternura, pasión genital
Pasión: Afecto que desaparece junto con la tensión sexual
Fascinación: El objeto es ideal y todo lo que en él se deposita. El yo queda prisionero del objeto que idealiza. Es lo que demanda el yo ideal de esa persona para sentirse completa.
El tipo de intervención para el trastorno narcisista es distinto que el de la neurosis.
En todos hay un objeto exterior
Uno está metido para dentro con toda la libido puesta en el yo.
El narcisismo es una alteración del yo.
Trastornos por déficit narcisista: Hay una mala reestructuración del yo. Para que exista conflicto tiene que haber una separación del yo – superyó de lo contrario, no hay conflicto, hay déficit.
El narcisismo tiene que ver con el odio hacia el prójimo y hacia uno mismo.
Lo característico de la depresión es la culpa, sobre todo en la melancolía.
En su momento, los psicoterapeutas se dieron cuenta de que había depresivos que no tenían sentimiento de culpa. Se trataba de depresiones motivadas por no poder cumplir sus expectativas: son las depresiones narcisistas.
Hay fobias por déficit de una función: Un niño que está en una cultura en la que se desprecia todo lo deportivo y no vio nunca un balón, cuando va al colegio, no sale a jugar. Después no quiere salir al recreo, no quiere ir al colegio y adquiere una fobia al colegio. El motivo es porque hay un sentimiento de inferioridad. El niño tiene un déficit en una función que no se desarrolló nunca. El psicoanalista no le va a enseñar a jugar a la pelota, pero le va a enseñar que hay un déficit que ha originado la situación actual. Es un déficit narcisista, un déficit en su autoestima.
Muchas veces el trastorno narcisista es difícil de diagnosticar y el terapeuta comienza a tratarlo como neurosis hasta que el terapeuta se da cuenta y cambia el desarrollo del tratamiento.

Neurosis


Afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa.
Es un conflicto entre las instancias psíquicas (yo, ello, superyó). Se produce un síntoma que es el reemplazo de un conflicto. El sueño es el heredero de la resolución del complejo de Edipo. Es la representación de un conflicto entre dos instancias psíquicas.

Transferencia


Todos aquellos sentimientos, actitudes que se transfieren a otro que son inconscientes pero que cada uno las repite en su vida y sobre todo en tratamiento psicoanalítico. El paciente va a repetir con el terapeuta las actitudes que tiene en su vida. Va pasando por todas las situaciones pero no confunde, sabe que el terapeuta es el terapeuta. La diferencia con el psicótico es que éste sí confunde al psicoanalista con la madre o con la figura con la que esté realizando la transferencia.
Esta transferencia del paciente genera en el psicoanalista determinado tipo de emociones. Se decía que la contratransferencia era una reacción neurótica del terapeuta. La contratransferencia puede ser debida a determinadas situaciones por las que esté pasando el terapeuta, que tiene que tener mucho cuidado para no distorsionar la terapia. Hay otras situaciones que le sirven al terapeuta para ponerse al lado del paciente y poder hacerle un diagnóstico.
Para hacer un diagnóstico el terapeuta tiene que tener en cuenta en qué etapa de la libido está el problema, en qué estado está el narcisismo del paciente y cómo están estructuradas las relaciones de objeto que tienen que ver con las etapas de autismo, simbiosis y separación. Hay que ver cómo se relaciona el individuo con las personas. De no tener en cuenta estos elementos, diagnosticaríamos todo como neurosis.
En la neurosis hay objetos totales predominantes, se ha llegado a la triangulación edípica y el mecanismo fundamental es la represión que provoca el síntoma. Los narcisistas no han llegado a hacer una neurosis porque no ha habido separación.

Estructuración del “yo”




El amor de los padres es lo que va a constituir el narcisismo de los padres. Amor objetivado, amor realista. La realidad da lugar a las protorepresentaciones, el bebé siente que le hablan, que le tocan. Va a ir configurando cosas que van a dar lugar a protoidentificaciones. Va juntando trozos de objeto, todavía no hay una separación del yo.
Los padres que saben gratificar y frustrar adecuadamente van a dar lugar a un bebé que se va a constituir adecuadamente. La frustración es necesaria porque se aprende a esperar y a tolerar.
El niño en lugar de un “yo real” tendrá un “yo ideal” (el de la omnipotencia). Y tendrá que conseguirlo de cualquier manera. No hay acceso al Edipo.
Amor narcisista de los padres: “Tengo un hijo no para que sea él, sino para que sea lo que yo quiero”.
La frustración es necesaria porque se aprende a esperar y a tolerar.

Es normal que los niños tengan fantasías grandiosas, hagan esfuerzos por controlar a la madre, proporcionen respuestas exageradas a las críticas y al fracaso, sean egocentristas, aunque tengan calidez en su egocentrismo y tengan idealizadas las imágenes de los padres.


El narcisismo adulto normal posee una carga libidinal normal de uno mismo que requiere como condición previa la integración de imágenes buenas y malas de uno mismo y de los demás (ambivalencia). Existe una regulación adecuada de su autoestima así como de las representaciones objetales. Puede tener amigos para diferentes cosas y no todas tienen por qué estar juntas. No podemos exigir que el otro sea una imagen en el espejo de lo que nosotros queremos.
Dentro del narcisismo patológico está desde la desvalorización extrema a la supervaloración. Se genera un gran sentimiento de vacío que la persona intenta llenar a través de conseguir el atributo de los demás.
Los narcisistas tienen aspectos contradictorios para la relación con los otros. Predominan los mecanismos de defensa más primitivos: disonancia, identificación proyectiva, idealización, omnipotencia y denigración. Estos son los mecanismos que el bebé va recorriendo durante el primer año de vida y que se repetirán en las psicosis y los bordelines.
Esta personalidad narcisista aparece como perversión narcisista en gran parte de los maltratadores de género.
Kember describe tres organizaciones estructurales: neurótica, borderline y psicótica.
Neurótico: Personalidad integrada (tiene sentido de la realidad, pero no sabe que le pasa). El mecanismo de defensa fundamental es la represión.
A partir del año el niño adquiere nuevos mecanismos de defensa: represión, desplazamiento, etc. Se dice que uno es normal cuando va utilizando todos los mecanismos en función de las necesidades. Cuando se enquista en un único mecanismo es cuando surge la neurosis.
La interpretación con los narcisistas ha de ser completamente diferente que con los neuróticos. Hay que trabajar con la transferencia, especialmente la negativa. No se debe permitir la idealización porque empobrece al yo.
Es absolutamente necesario mantener la neutralidad técnica que implica mantener distancia y no sumergirse en la historia del paciente. Esto no significa que el terapeuta tenga que prescindir de la empatía. Por eso es muy importante el manejo de la contratransferencia.
La intervención con pacientes narcisistas tiene que ser afirmativa en lugar de interpretativa. El terapeuta deberá, en principio aceptar lo que el paciente dice. No debe llevarlo a la infancia. Ni tampoco poner de manifiesto las contradicciones del paciente, sino pedirle que aclare lo que dice: “No entiendo bien si es blanco o negro lo que me dijiste”. A ver si el paciente rectifica o se reafirma. No hacer juicios de valor sobre lo que está diciendo.
El terapeuta debe ponerse en lugar de su paciente y comprender lo que le está pasando. Tiene que haber un elemento de relación de causa-efecto y de validez de la experiencia: “Esto que le ha pasado y que está produciendo estas consecuencias, quizá tiene que ver con las reacciones que tiene cuando suceden cosas de este tipo”. El paciente percibe una aceptación de lo que está contando y no se le pone en el lugar de sentirse culpable. Hay una desestructuración del yo y no se le puede tratar como un neurótico en el que los mecanismos del yo están perfectamente estructurados. Hay que ir poco a poco hasta que el paciente vaya estructurando su yo y pueda ir entendiendo lo que le está pasando.
Si bien las patologías por déficit son difíciles de detectar en las entrevistas iniciales, son fáciles de identificar en el transcurso de la intervención.
El tratamiento es muy difícil de transmitir en palabras. Se trata de meterse en el mundo del paciente. Solo si el analista se arriesga a experimentar con el paciente y compartir con él sus vivencias, será capaz de ayudarle.
Los pacientes límites colocan al analista en una difícil situación: el silencio es percibido como un abandono y el hablar como una intrusión. El terapeuta debe mantenerse en el límite justo de lo que puede ser aceptado. Si la interpretación es acertada, la vivencia del paciente puede ser de humillación. “Si tu no me dices, yo no puedo adivinar. Si me dices, puede que entre los dos podamos encontrar algo”. El tratamiento de estos pacientes requiere una gran concentración porque el terapeuta tiene que poner en orden el material desordenado que aporta el paciente.
Patología bordeline. Son personas que presentan una adaptación al mundo adecuada, buena adaptación al trabajo y un desarrollo organizado de la vida de relación. Presentan, sin embargo, en determinados momentos, una conducta casi psicótica, aunque manteniendo el contacto con la realidad.
Freud dice que el superyó de uno se constituye a partir del superyó de los padres y el de éstos a partir del de los suyos, y así sucesivamente. Esto lleva a un abanico que llega a lo social. En este sentido, se pensaba que este tipo de conductas narcisistas podría deberse a cambios en la sociedad (en la estructura psíquica). En la estructura social, familiar y relaciones personales se están dando cambios. Las identificaciones se están haciendo con otras estructuras diferentes.
Teoría pulsional de Freud

Pulsiones del yo o de autoconservación Primera teoría de las pulsiones

1900 Pulsiones sexuales (libido)

Pulsiones del yo o de autoconservación

1914 Libido del yo (libido narcisista) Teoría

Pulsiones sexuales Intermedia

Libido de objeto

Pulsiones de vida

1920 Pulsiones de muerte Segunda teoría de las pulsiones

Las pulsiones de vida incluyen a las pulsiones del yo y a las sexuales: las del yo conservan la vida individual, las sexuales conservan la vida universal).


En 1914, con la teoría intermedia, la sexualidad llega al yo. Una parte de la libido narcisista tiene que quedar en el yo.
Cuando uno pierde al objeto, pierde la representación y el monto de libido que tenía en ese objeto.
Se puede reemplazar un objeto por otro. El proceso de duelo dura alrededor de un año en que se supone que en lugar de sentir el tremendo dolor inicial por la pérdida se tiene el recuerdo y se siente pena. Esto pasa cuando el objeto es elegido voluntariamente.
Toda pérdida necesita un duelo. Por eso es tan difícil aceptar los cambios.
Si se muere un ser querido hay una retracción narcisista. La persona no tiene ganas de hacer nada. Va pasando el tiempo y comienza a reconciliarse con el mundo. Esta será la diferencia entre melancolía y depresión.
En la melancolía no se pierde el objeto en sí, se pierde una parte de uno mismo porque depositó en el objeto todo lo que quería ser. Es como perder a un doble.
En la melancolía hay una elección narcisista.
Formas de deseo narcisista


  • Según lo que uno es (elección homosexual)

  • Según lo que uno fue (elige a alguien que le cuide como cuando era niño)

  • Según lo que uno quisiera ser (el ideal del yo)

  • Fue parte de uno mismo (elige a alguien a quien poder cuidar)


Formas anaclíticas de elección de objeto: Madre nutriente y padre protector.
Lo normal es que la persona busque una mezcla de todo. Cuando se busca una en exclusiva, es patológico.
En la melancolía hay una elección narcisista del objeto. El objeto no es el objeto en sí, es una parte del yo, una proyección del sujeto que tenía puesta en esa persona.
En toda elección del objeto narcisista el objeto no importa. Lo que importa es la parte de uno mismo que se pierde con el objeto.
Melancolía: Depresión psicótica o depresión endógena. Le falta la inyección que le da la vida. Son las depresiones más difíciles de tratar.
El melancólico es el que se suicida o mata a la familia para que la familia no viva esta terrible vida. Son asesinos altruistas. No hay nadie que les pueda devolver el deseo de vivir.
En la melancolía el momento más peligroso para el suicidio es el amanecer, porque empieza un nuevo terrible día que vivir.
Depresión neurótica. Es reactiva. Se puede encontrar la causa y es más fácil de tratar.
El mayor momento depresivo es a la hora de dormir porque sienten que se quedan solos.
Las pulsiones de muerte van a ser responsables de la compulsión a la repetición. La repetición es algo constitutivo de la pulsión de muerte. Hay una repetición útil que sirve para el aprendizaje y otra adscrita a la pulsión de muerte. El masoquismo primario entrará aquí.
Según Freud las mujeres no resuelven el Edipo. El complejo de Edipo se resuelve con el temor a la castración. La mujer, como no tiene falo, acepta desde el principio la castración, por lo que no resuelve el Edipo hasta la maternidad, especialmente si el hijo es varón porque así ya consigue su falo. La mujer no resuelve el Edipo porque está castrada y lo va a resolver en el hijo. Según esta afirmación, las mujeres que no tienen hijos estarían todas neuróticas porque no han podido resolver el Edipo. Este es uno de los puntos de crítica a Freud. De todas formas Freud reconoce que sobre la feminidad sabe poco.

Bordelines

Narcisismo Psicóticos Tiene que ver con una relación, no con el

Patológico Perversión cuerpo ni con el objeto, sino con algo externo,



Psicopatía diferente: el mundo.
La idea de aceptar el narcisismo y su relación con el mundo podría dar lugar a una tercera tópica: yo, superyó, ello y mundo exterior. Lo social es lo que va a constituir el superyó. Por ejemplo, nuestro superyó no nos permite salir desnudos a la calle y, sin embargo, hay civilizaciones que sí lo permiten.
Si el narcisismo no tiene acceso a la triangulación, tampoco lo tendría a la represión. Entonces utilizará los mecanismos primitivos de Melanie Klein que hemos visto anteriormente.
En el narcisismo no hay un conflicto intersistémico del paciente. Hay un sistema que no madura, es un problema intrasistémico del yo. No hay conflicto y por eso se llama trastorno por déficit.
Hoy podemos decir que el narcisismo corresponde a una estructura psíquica determinada. Con los pacientes narcisistas patológicos y bordelines hay que utilizar una técnica distinta a la que aplica a los neuróticos.
Trastorno borderline o fronterizo. Como tiene cierta dificultad para unir lo bueno y lo malo se confunde con la esquizofrenia.
El término borderline se utiliza para unir la frontera entre la psicosis y la neurosis.
Además de la dificultad diagnóstica con estos pacientes, estaba la dificultad de qué se hacía con ellos. ¿Sirve el psicoanálisis? Freud había creado una teoría para las neurosis de transferencia que no servía para todo.
Los borderlines son pacientes difíciles que supuestamente no hacen transferencia. Sin embargo, es necesario dar un lugar muy importante a la contratransferencia: ¿Qué me pasa con este paciente que no le entiendo? Por lo general estos pacientes suscitan en el terapeuta sentimientos de protección y necesidad de cubrir ese afecto del que carece el paciente.
Kernberg da una definición de borderline “Es una organización patológica estable y crónica, con una patología del yo diferente de las neurosis y las psicosis y no como un estado transitorio que fluctúa entre ambas. Esta patología surge de una alteración en las relaciones objetales internalizadas, relacionadas a su vez con las vicisitudes en la formación del yo y del superyó”.
Se trata de una organización patológica específica estable y crónica, diferente de las otras.
Las representaciones que forman su yo (relaciones objetales internalizadas) están alteradas.
Hay una estructura psíquica mal configurada.
El borderline tiene una ansiedad flotante crónica y difusa. Hay un estado permanente de ansiedad.
Los borderlines desarrollan una neurosis polisintomática. Alternan momentos de fobia, con histeria, anorexia, etc.
Presentan una labilidad (inestabilidad) yoica. Tienen muy bajo control de los impulsos y carecen de tolerancia a la frustración. Utilizan defensas primitivas. Carecen de mecanismos de represión.
En la neurosis hay objetos totales. Tienen una simbolización adecuada, triangulación edípica constituida y en parte resuelta. Utilizan mecanismos de represión. Tienen disminución de los mecanismos proyectivos.
En los borderlines la simbolización puede estar alcanzada, pero fluctúa. El terapeuta tiene que interpretar el aquí y el ahora. No debe hacer interpretaciones regresivas que pueden llevar al paciente a un momento psicótico. Tampoco se deben poner muy de manifiesto las contradicciones, sino repetirlas para que el paciente corrobore o corrija.
Masterson trabajó con adolescentes borderlines. La evolución de las relaciones objetales pasa por tres etapas: autismo, simbiosis y separación-individuación.
El autismo se produce del primero al segundo mes. En esa etapa no hay separación.
La etapa de simbiosis está marcada por el reconocimiento de otro que está fuera de él y le da lo que necesita.
Fase de alejamiento (el bebé que gatea se aleja.

Siente la seguridad de la presencia de la madre y se permite alejarse de ella

Separación-individuación

Cuando el bebé comienza a andar. Si la madre



no es simbiótica, le permite que se aleje.
Los borderlines son niños que no pueden pasar de la etapa de simbiosis a la de separación-individuación.
En la etapa de separación-individuación el niño quiere alejarse, la madre se angustia y le lleva hacia ella. El niño siente que si se va mamá se pone mal y le va a arrebatar todo el suministro libidinal y narcisista que necesita para vivir. Entonces vuelve lleno de rabia y, por ello, se vuelve a marchar pero, como tiene culpa, regresa otra vez. Y ese es el círculo vicioso en el que se va a mantener toda la vida, aunque vaya cambiando de objetos. Tiene rabia y se aleja, tiene culpa y vuelve, y así…
Durante la adolescencia se vuelven a repetir todas las etapas de expresión de la libido. El Edipo se termina de resolver en la adolescencia.
En estos pacientes, siempre ha habido alguien que ha estado muy pegado a él y con el que repiten el juego de acercarse y alejarse. El borderline mantiene una simbiosis con el objeto imposible de romper, porque siente que pierde la vida.
La causa del síndrome borderline es la depresión por el abandono causada por la madre cuando el niño hace intentos de separación.
Para todas las patologías la adolescencia es una segunda oportunidad para resolver la situación edípica definitivamente. El problema es que viene viciado por todas las experiencias anteriores.
Resilencias: Experiencias gratificantes que desde la infancia hasta la adolescencia han podido cubrir aquellas carencias que se produjeron en el origen (un profesor, una niñera). Con la resilencia en la adolescencia se puede revertir la situación patológica. Puede servir de soporte libidinal y afectivo para contrarrestar el vacío representacional (depresión blanca).







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