Cuidados intensivos pediátricos y atención al niño crítico



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CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Y ATENCIÓN AL NIÑO CRÍTICO.

INFORME TÉCNICO Nº3 DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (SECIP)


INDICE

1.-INTRODUCCIÓN

2.-METODOLOGÍA DE TRABAJO

3.-NECESIDADES DE CAMAS DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (CIP)

4.-NIVELES ASISTENCIALES EN CIP

4.1- Clasificación de las UCIPs en niveles asistenciales

4.2- Requisitos básicos para las Unidades tipo II y III

5.-DISTRIBUCIÓN Y REGIONALIZACION DE LA ASISTENCIA INTENSIVA PEDIATRICA EN ESPAÑA

5.1- Situación actual y estimación de necesidades de Unidades y camas de UCIP

5.2- Necesidades de personal y de material de las UCIPs

6.-ÁMBITO DE ACTIVIDAD DEL INTENSIVISTA PEDIÁTRICO EN LOS DIVERSOS NIVELES ASISTENCIALES

6.1-Unidades de Cuidados Intensivos

6.2- Unidades tipo I o de Estabilización de pacientes críticos

6.3- Transporte interhospitalario de críticos pediátricos y neonatales


6.4- Unidades de Cuidados Intermedios

6.5- Hospitalización domiciliaria de niños dependientes de tecnología especial


7.-FORMACIÓN EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

7.1- Programa de formación específica en CIP

7.2- Programa de formación de residentes de pediatría general en su rotación por UCIP

7.3- Formación continuada de los médicos especialistas en CIP

7.4- Acreditación en CIP

8.-INFORMATIZACION DE LAS UCIPs

9.-RELACIONES E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN ENTRE LAS UCIPs

10.-GRUPOS DE TRABAJO Y ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS

11.-INVESTIGACIÓN EN CIP

12.-ÉTICA EN CIP

13.-CONTROL DE CALIDAD EN CIP

14.-RELACIONES DE LA SECIP CON OTRAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS NACIONALES E INTERNACIONALES

14.1- Sociedades Nacionales

14.1.1- AEP

14.1.2- SEMICYUC

14.2- Sociedades Internacionales

15.- FUTURO DE LOS CIP

15.1- NUEVAS DEMANDAS ASISTENCIALES

15.2- MODERNIZACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA Y DOTACIÓN DE LAS UCIPS

15.3- HUMANIZACIÓN

15.4- NUEVAS DEMANDAS DOCENTES

Médicos especialistas en CIP

Personal de Enfermería específico de CIP

Personal Sanitario no específico de CIP

Personal que atiende a pacientes críticos fuera de la UCIP

16. CONCLUSIONES

17.- AUTORES DEL INFORME TÉCNICO

18.-BIBLIOGRAFÍA

19.- ANEXOS


1.- INTRODUCCIÓN

Han transcurrido veintiún años desde que la Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos de la Asociación Española de Pediatría (SECIP) publicase su primer Informe Técnico, en el que se plasmaban las bases conceptuales de los Cuidados Intensivos Pediátricos en nuestro país y se analizaban los aspectos necesarios para implantar racionalmente una asistencia de calidad al paciente pediátrico crítico, incluyendo aspectos organizativos intra y extrahospitalarios, de regionalización, de transporte de pacientes críticos y de formación de intensivistas pediátricos.

Tomando como base este primer informe técnico, la SECIP publicó, cuatro años más tarde, la “Planificación de la asistencia intensiva pediátrica en España en la década de los 80”, documento marco cuyos objetivos incluían garantizar una calidad mínima de asistencia intensiva a toda la población infantil y distribuir regionalmente los recursos mediante diferentes niveles asistenciales, todo ello dentro de unos márgenes razonables de tiempo. Se establecieron igualmente los criterios de acreditación de unidades docentes y se propuso el establecimiento de una comisión de especialistas en Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) para promover y evaluar el desarrollo técnico de esta planificación.

La evaluación del desarrollo de la asistencia intensiva en nuestro país fue publicada en 1992 como el Informe Técnico nº 2, cuyo objetivo prioritario era actualizar los datos sobre las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) existentes y su evolución desde la publicación del primer informe. Se concluyó que aún persistían áreas geográficas especialmente desfavorecidas, en las que era necesario impulsar el desarrollo de la asistencia al paciente pediátrico crítico; en el resto del país, aunque se había alcanzado un nivel cuantitativamente suficiente, era necesario mejorar su organización y calidad, promoviendo como medidas coadyuvantes la creación de un código de diagnósticos para un sistema unificado de clasificación de pacientes pediátricos críticos. También se incidía, tras analizar la situación en ese momento, en la necesidad de homogeneizar y mejorar los sistemas de transporte de críticos. Finalmente, analizaba aspectos laborales de urgente solución como la sobrecarga de horas de trabajo en forma de guardias y la necesidad de reconocimiento formal de la subespecialidad de CIP, como herramienta para mejorar y garantizar la asistencia intensiva al niño.

Pasados ya 10 años desde la publicación del anterior informe, la Junta Directiva de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) ha promovido la realización de este Tercer Informe Técnico, debido a los importantes avances en la asistencia al niño crítico y los cambios demográficos, socioculturales y económicos, acaecidos en nuestro medio, que justifican la necesidad de actualizar los planteamientos sobre la asistencia intensiva pediátrica.

2.- METODOLOGÍA DE TRABAJO


Para efectuar la recogida de datos sobre la distribución y regionalización de la asistencia intensiva pediátrica en España, se utilizó una sistemática similar a la de los Informes Técnicos anteriores. No se incluyeron las UCIPs de la red privada al considerar que no son camas de acceso libre a la población.

A continuación se detallan los pasos seguidos en la elaboración de ese apartado:



  1. Se diseñó un cuestionario de recogida de datos (Encuesta) que fue remitido a los coordinadores que se designaron para las diferentes Comunidades Autónomas (C.C.A.A).

  2. El coordinador fue el responsable de distribuir la Encuesta entre las UCIPs de su C.A. y de recopilar los datos obtenidos, contactando directamente con las diferentes Unidades con las que abordaron también los detalles de la planificación de la asistencia intensiva pediátrica en esa zona.

  3. El Informe de cada Comunidad Autónoma se envió al comité de redacción de la Junta Directiva ampliada de la SECIP, que tras introducir algunas modificaciones en los datos obtenidos destinadas a unificar criterios entre las distintas Autonomías, confeccionó una serie de Tablas en donde se expone la situación actual y necesidades futuras de las UCIPs de las distintas Comunidades Autónomas, en relación con su ubicación, número de camas, nivel asistencial y dotación de personal médico.

  4. Estas modificaciones se enviaron de nuevo a las diferentes UCIPs, para su valoración. Las sugerencias o correcciones se enviaron a la Junta Directiva de la SECIP para la elaboración definitiva.

El objetivo ha sido que este informe se ajustase lo más fielmente posible a la realidad, y que fuera debatido y consensuado por la mayoría de los intensivistas de nuestro país a través de los coordinadores de cada Unidad y, en la medida de lo posible, por otras personas autorizadas capaces de aportar ideas sobre el desarrollo futuro de los CIP en España.

El resto de los apartados del informe técnico que se han considerado de interés, han sido elaborados esencialmente por el Comité de Redacción del Infome Técnico con la colaboración de varios miembros de la SECIP en algunos de los puntos desarrollados.


3.- NECESIDADES DE CAMAS DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS


Existen diversos sistemas para estimar las necesidades de camas CIP en una determinada población, aunque su aplicación se sigue de resultados muy dispares.El debate sobre la regionalización y dotación de camas de CIP ha alcanzado mayor relieve en Gran Bretaña y otros países de la Commonwealth.

La necesidad de camas obtenida aplicando los estándares ingleses es sensiblemente inferior a la de otros estudios, lo que puede venir determinado por los diferentes criterios de ingreso y estancia en CIP y/o por la existencia de las llamadas Unidades de Pacientes con Alta Dependiencia de Tecnología Médica, separadas de las UCIPs; estas unidades podrían corresponderse con lo que en nuestro país se conoce como Cuidados Intermedios y Unidades de Crónicos, cuyas camas, a diferencia de lo descrito, se contabilizan dentro de las camas de las UCIPs. Otra limitación de estos estudios deriva de que se realizan sobre los ingresos producidos en las camas disponibles, lo que resulta incorrecto: de lo que no se dispone no puede ser empleado. Posiblemente, si se incrementase el número de camas también aumentaría su ocupación. Tampoco tienen en cuenta una constante en las UCIPs, el aumento cíclico de la demanda de camas que sucede en los meses fríos.



Todos estos factores condicionan que, aunque el número de camas calculado con estos métodos sea teóricamente suficiente, en la práctica hasta un 16% de los niños que precisan ingresar en CIP son rechazados por falta de camas. Dadas las anteriores limitaciones, en el presente informe técnico se ha seguido el método descrito en los informes anteriores de la SECIP para la estimación de necesidades de camas de CIP para la población infantil actual de nuestro país. Se obtienen calculando, en primer lugar, el número medio de camas pediátricas necesarias (1.12 por cada 1.000 habitantes de 0-14 años); sobre esta cifra, una vez descontadas las camas neonatales necesarias (40/10.000 recién nacidos), se aplicaría un porcentaje que oscila entre el 4-8% en función del tamaño, tipo de pacientes atendidos y capacidad de atracción de cada Hospital considerado.

La figura 1 muestra, por Comunidades Autónomas, la dotación actual de camas de CIP y las camas que serían necesarias en base a los criterios detallados en el párrafo anterior, siendo el valor medio del porcentaje aplicado (es decir, un 6%) el que aparece como denominador en cada caso.


Como se aprecia, la dotación de camas de CIP se ajusta aceptablemente, en valores absolutos, a las necesidades de nuestro medio, aunque existen áreas desfavorecidas frente a otras en las que la dotación de camas excede, a veces sensiblemente, a las necesidades teóricas. Este problema, común a muchos países, se abordará en el apartado de regionalización y distribución de recursos.

La adecuación del número de camas a la población infantil es una consecuencia de los importantes cambios demográficos acaecidos en nuestro país, que han hecho que en un plazo de tiempo extremadamente breve, España pase de ser una población en expansión, con una gran proporción de habitantes en edad infantil, a tener unos de los más bajos índices de natalidad de la Comunidad Europea (CE), con un número medio de hijos por mujer de 1.17 en 1997. Es este hecho y no el aumento de camas de CIP el determinante de que en algunas áreas geográficas la oferta de camas de intensivos pediátricos se haya ido adecuando, cuantitativamente, a las necesidades de la población asistida (figura 2).







Figura 2.- Evolución de la población total e infantil, nacimientos anuales, población infantil y número de camas CIP en nuestro país (Fuente INE).

De acuerdo con las estimaciones a medio plazo del Instituto Nacional de Estadística, no es previsible que con la estructura social actual las cifras de natalidad desciendan en los próximos 10 años; incluso existen áreas como Baleares, el País Vasco o ciertas zonas de Andalucía, donde la tendencia se está invirtiendo, con un aumento sostenido de la natalidad en los últimos años. Sobre estos valores estadísticos de proyección censal hay que añadir una serie de consideraciones:



  • Es probable que el envejecimiento progresivo de la población condicione políticas de fomento de la natalidad, que consigan incrementar sensiblemente el número de nacimientos en nuestro país, tal y como sucedió en Suecia en la década de los 80, donde se consiguió aumentar de 1.6 a 2.2 el número medio de hijos por mujer a mediados de los 90.

  • En los últimos años se está asistiendo a un fenómeno social inusitado en nuestro país: la inmigración. Aunque no se puedan establecer las consecuencias de estos movimientos de población, procedentes básicamente del Norte de África, Hispanoamérica y antigua Europa del Este, la incorporación de un número importante de mujeres en edad fértil provenientes de regiones con altos índices de natalidad, está aumentando la necesidad de asistencia pediátrica en las áreas geográficas que reciben una mayor afluencia de extranjeros; es posible además que la morbilidad infantil se eleve en estas zonas si se mantienen las condiciones de marginalidad en que frecuentemente vive la población inmigrante.

Otro factor a considerar es que el método empleado en la estimación de necesidad de camas de CIP con relación a la población infantil ya no sea útil. Son varios los factores que podrían influir en una mayor demanda:

  • La mayor exigencia de salud por parte de la población, especialmente para los hijos, convertidos en bienes cada vez más preciados, unida a la sensación de omnipotencia frente a cualquier patología que los espectaculares avances de la medicina actual provoca.

  • Un aumento real de las posibilidades terapéuticas de patologías hasta ahora insolubles, junto con el desarrollo de medidas de soporte que condicionan mantener la asistencia intensiva durante periodos más prolongados.

  • Una mayor concienciación de los profesionales de la salud y un mayor conocimiento de la estructura sanitaria, que se traduce en aumento de la derivación de pacientes críticos con patologías para las que hoy existen alternativas de tratamiento en centros de referencia.

  • Una mejora en la asistencia obstétrica e intensiva neonatal, con una disminución de la mortalidad perinatal (tan sólo en el periodo 90-96 descendió de un 7.55 a un 6.42‰) y neonatal. Sin embargo, la supervivencia de pacientes dependientes de alta tecnología o con secuelas graves, con un alto número de reingresos hospitalarios, incrementa también la demanda de asistencia intensiva después del primer mes de vida.

No obstante, es posible que estos factores sean compensados por la disminución de la morbilidad infantil que acompaña al incremento en el nivel de vida, el desarrollo de la atención primaria y una mejora en la educación sanitaria, circunstancias que han caracterizado a nuestro país en los últimos años. En cualquier caso, será la evolución del número de ingresos en las unidades de CIP la que podrá determinar si el número deseable de camas se ajusta o no a las necesidades reales.




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