Como vencer el dolor de espalda


Medicamentos e inyecciones



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9 Medicamentos e inyecciones


Cualquiera que sea el origen del dolor de espalda es muy probable que su médico le recete algún medicamento. Últimamente, los medicamentos han sido muy atacados y se ha comparado a los médicos que emplean tratamientos a base de fármacos con homeópatas y herboristas que, se dice, practican un enfoque más holístico.

No obstante, un médico que le receta medicamentos contra el dolor de espalda bien pudiera seguir los principios holísticos. Por ejemplo, es muy posible que los relajantes musculares y los calmantes, unidos al reposo, sean la mejor manera de poner al paciente en el estado mental y físico óptimo para que se inicie el proceso de curación. Sin embargo, puede que el médico no haya tenido en cuenta otros enfoques que a menudo resultan más eficaces que la medicación.


TRATAMIENTO CON MEDICACIÓN

Los médicos utilizan una amplia gama de medicamentos para aliviar y curar el dolor de espalda. Estos abarcan desde simples calmantes que se pueden adquirir sin receta y que pueden ayudarle a sobrellevar un ataque agudo, hasta medicinas para estados específicos, como puede ser la quimopapaina empleada para las hernias discales.


Simples calmantes

Calmantes, como la codeína o la aspirina, se pueden comprar sin receta en casi todo el mundo y son útiles para combatir dolores leves o moderados.



Medicamentos combinados

El paracetamol, la aspirina o la codeína, combinados con otro medicamento pueden aliviar dolores leves o moderados, y estas medicinas combinadas .

también se suelen poder comprar sin receta en la mayoría de los países.
Analgésicos fuertes

Incluyen narcóticos, como la morfina y la petidina, y no narcóticos, como el meptazinol y la bupremorfína. Si tiene mucho dolor y no puede encontrar una postura cómoda ni dormir, deben darle un analgésico fuerte, sobre todo si lleva molesto entre doce y veinticuatro horas.

Los medicamentos no narcóticos tienen pocos efectos secundarios, pero los narcóticos pueden producir somnolencia y estreñimiento. Desgraciadamente, a pesar de que los narcóticos son más efectivos, muchos médicos son reacios a recetarlos porque temen que el paciente desarrolle adicción a ellos. En ataques agudos de corta duración es

un miedo innecesario, e incluso utiliza dos prolongadamente no es probable que creen adicción entre personas que sufren y que tienen una verdadera necesidad de un calmante fuerte. Estudios recientes, no obstante, parecen de mostrar que hay personas susceptibles, por naturaleza, a la adicción, y el médico debe conocer este riesgo. Si le preocupa esta posibilidad, coméntela con él.

Si padecen ciática aguda o braquialgia producida por opresión de la raíz del nervio, creo personalmente que aliviar el dolor en las etapas iniciales ayuda a evitar el tipo de reacción emocional ante el dolor que normalmente retrasa la recuperación.
Relajantes musculares

En dolores de cuello agudos, o lumbago, ocasiones en las que los músculos tienden a tensarse para proteger la zona dolorida de mayores lesiones, estos medicamentos pueden resultar inútiles. Si es persona muy nerviosa o aprensiva, puede que los músculos permanezcan tensos más tiempo del necesario después de la lesión, llegando incluso a quedarse agarrotados tras iniciarse la curación. El masaje o la terapia de relajación (véanse págs. 171 a 173) pueden ayudar, pero caso de que no estén disponibles, pueden darle diazepam o algún medicamento parecido durante dos o tres días.

El inconveniente es que aletarga la mente y produce somnolencia, y un uso prolongado puede crear dependencia. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia se recetan relajantes musculares a personas que no tienen verdadera necesidad de ellos.
Medicamentos antiinflamatorios

Son muchos los médicos que hoy en día los recetan de forma rutinaria para dolores músculo-esqueléticos para asegurarse de que las articulaciones no se inflaman. No obstante, sólo son realmente eficaces en los procesos inflamatorios, como, por ejemplo, la espondilitis anquilosante (véase pág. 63). El que sean buenos para estados no

inflamatorios es discutible. Estos medicamentos .pueden producir efectos secundarios, como somnolencia, sarpullido, náuseas, irritación gástrica, diarrea y, desgraciadamente, la infrecuente hemorragia interna. Otros efectos secundarios que pueden producirse se deben a la alergia o a la retención de líquido. Hay más de 50 variedades de este tipo de medicación, y aunque los más recientes tienen menos efectos secundarios, siguen sin ofrecer mayor alivio al dolor y la rigidez que las medicinas estandarizadas, como la codeína.
Esteroides

Son medicinas sintéticas muy parecidas a las hormonas esteroideas naturales del cuerpo. Se recetan en cantidades mucho mayores que las que el cuerpo está acostumbrado a tener y funcionan por fuerte acción anti-inflamatoria.

Los corticoesteroides pueden resultar una ayuda en cuadros que afectan a todas las articulaciones del cuerpo, incluyendo la columna. En estados muy avanzados de artritis reumática, por ejemplo, en los que la espalda ya está afectada, los esteroides por vía oral resultan a veces efectivos.

En los últimos años, muchos han sido los comentarios negativos sobre la cortisona y los esteroides, dado que el uso prolongado de esteroides por vía oral tiene efectos secundarios, como el aumento de peso, el acné, el hirsutismo (mucho pelo), alta tensión, diabetes, poca resistencia a las infecciones y osteoporosis (véase «Envejecimiento de la columna», pág. 58).

Sin embargo, es muy distinto el recibir una cantidad mucho menor de corticosteroides en una inyección local a fin de reducir la inflamación y la irritación en torno a la raíz del nervio para tratar la inflamación en una articulación.

Este tratamiento aliviará los síntomas y puesto que se administra directamente en la zona afectada, es muy probable que no experimente efecto secundario alguno, de modo que no deje que la mala publicidad acerca de los esteroides le desanime.


Medicamentos para la osteoporosis

Si los huesos ya han degenerado seriamente y son finos y frágiles, un suplemento vitamínico y mineral los fortalecerá y podrá aminorar el ritmo de degeneración de los mismos. Igualmente el calcio y la vitamina D puede reforzar los huesos y un nuevo tratamiento con calcitonina y calcio que está resultando muy efectivo, todo ello en prevención, además, de posibles roturas.


INYECCIONES

Si el médico le sugiere cualquiera de los siguientes tratamientos, no se alarme ante la perspectiva de una tanda de inyecciones. Un especialista cualificado y con experiencia le administrará el tratamiento y cualquier dolor que produzca una inyección seguramente será mínimo en comparación con el que padecía.

Las inyecciones constituyen un medio maravillosamente certero y efectivo para tratar la fuente específica del malestar. ¿Por qué aceptar un tratamiento general y no específico cuando existe uno local y específico que carece, además del peligro de los efectos secundarios?

Sin embargo, no debe esperar una mejoría inmediata, puede que se requieran varias sesiones antes de que ceda el dolor de espalda. El éxito del tratamiento también depende, en parte, de que se sigan los consejos del médico respecto de los cuidados de la espalda entre sesión y sesión y una vez haya terminado el tratamiento.


INYECCIONES MUSCULARES

Los puntos gatillo (véase pág. 49) a menudo se tratan muy bien con una tanda de inyecciones locales que contienen una pequeña dosis de corticoesteroides combinados con anestesia local, salvo que las articulaciones cercanas sean la causa del problema. De ser este el caso, son las propias articulaciones las que habrán de ser tratadas primero, y a continuación los músculos se deberían relajar solos. Con frecuencia las inyecciones locales resultan más efectivas si se combinan con ejercicios de estiramiento y un spray refrescante que ayude a los músculos a relajarse. El tratamiento puede llevarse a cabo en la consulta del médico.


INYECCIONES EN LIGAMENTOS

Si el dolor viene producido por un esguince de ligamentos, puede que la curación de la lesión sea lenta. Algunas personas necesitan una inyección local de esteroide con anestesia local incorporada.


Procedimiento

El médico identificará con los dedos el esguince de ligamento e inyectará una gota en un extremo, cambiará ligeramente la aguja de posición e inyectará otra gota; recorrerá así el ligamento a lo largo y a lo ancho.

Tras la inyección de esteroide puede que sienta una pequeña molestia o dolor durante las veinticuatro o cuarenta y ocho horas siguientes. El médico le aconsejará que descanse la articulación evitando inclinaciones, levantamientos y acarreamientos excesivos. También le dirá que no permanezca mucho tiempo sentado en la misma postura. Después de unos diez días, el médico querrá volverle a ver para comprobar el progreso hecho. La razón para descansar es que el colágeno (fibra proteínica) que proporciona tensión a los ligamentos se ve afectado durante los primeros diez o catorce días siguientes a una inyección de esteroide, lo cual debilita un poco los tejidos.

Después, el colágeno de los ligamentos vuelve a su normalidad. Probablemente la sangre absorba una pequeña cantidad de esteroide, pero no lo bastante como para producir efectos secundarios.


TERAPIA ESCLEROSANTE

Un esguince crónico de ligamentos, sobre todo en la región lumbar y en las articulaciones sacroilíacas es frecuente en aquellas personas cuya espalda es poco estable debido, por ejemplo, a un estrechamiento de los discos que hace que las carillas articulares se apiñen, o tal vez a una dislocación recurrente de la articulación sacroilíaca. Su tratamiento es la terapia esclerosante de ligamentos, conocida en los Estados Unidos como proloterapia.

La movilidad normal se puede recuperar inyectando esclerosante en los ligamentos que controlan el movimiento del segmento o la articulación correspondiente. También resulta útil el tratamiento en la espondilolistesis suave, cuando una vértebra se desplaza ligeramente. Los ligamentos reforzados ayudan a fijar mejor la vértebra en su posición.

Las inyecciones de esclerosante contienen una pequeña cantidad irritante de tejido fibroso en una solución inerte, como la glicerina. El esclerosante estimula la producción de tejido fibroso y colágeno nuevo, y tras varias inyecciones a intervalos de una semana, el ligamento se hará más recio, corto e incluso fuerte, en el punto donde se junta con el hueso.

En los Estados Unidos, este tratamiento lo aplican los osteópatas con formación médica, mientras que en Gran Bretaña lo hacen casi exclusivamente los médicos ortopédicos, que por lo general ejercen por privado.
Procedimiento

Si la zona a tratar es la región lumbar, tendrá que tumbarse boca abajo sobre unos almohadones para que esta parte quede un poco levantada. A continuación el especialista le dibujará diversas marcas con un rotulador a fin de señalar dónde se unen los ligamentos.

La solución esclerosante está mezclada con una anestesia local para amortiguar la inicial sensación de ardor. El médico inyectará medio milímetro a cada extremo del ligamento, y aunque quiera inyectar seis, ocho o diez ligamentos en la misma zona, penetrará la epidermis sólo por un punto.

El proceso total puede resultar bastante doloroso, pero no se tarda más de diez a quince minutos. Si las inyecciones le ponen especialmente nervioso, le pondrán una mascarilla con una mezcla de gas de óxido nitroso y aire para que le ayude a relajarse; hay facultativos que prefieren dar anestesia general. Si no le han anestesiado podrá levantarse y marcharse al término de la sesión.

Cuando, después de dos o tres horas, la anestesia local pierde el efecto, queda una sensación de magullamiento. Puede que esto dure dos o tres días y se debe a la reacción de los ligamentos hacia el irritante de tejido fibroso. Si es un buen profesional, no suele haber otros efectos secundarios.

La mayoría de los médicos dan tratamientos de tres inyecciones semanales. Le aconsejarán que durante las tres semanas que siguen al tratamiento no lleve peso ni se incline demasiado. Durante la cuarta y quinta semana se debe caminar cinco kilómetros al día, para favorecer la circulación sanguínea local y para fortalecer y asentar los ligamentos renovados: es como hacerle el rodaje a un coche nuevo. El médico le volverá a reconocer cinco semanas después de la última inyección, debiéndole encontrar libre de molestias de espalda.


Resultados

Es importante que no espere mejoría del dolor de espalda hasta que no hayan transcurrido ocho semanas de la primera inyección. Esto se debe a que el nuevo tejido del ligamento tarda en crecer. Sin embargo, hay personas que sienten una mejoría parcial mucho antes. Lo más importante es saber si, a la larga, se le quitará el dolor de espalda. Hay personas que obtienen excelentes resultados durante unos ocho años o más, mientras que otras no responden tan bien. Resulta difícil que un médico pueda pronosticar el éxito del tratamiento. Por supuesto, merece la pena probarlo y no hay inconveniente en repetir el tratamiento una vez han desaparecido los efectos del primero.
INYECCIONES EPIDURALES

Las hernias discales que provocan ciática y dolor de espalda que no responden al reposo, los calmantes, la manipulación y otros tipos de fisioterapia (incluida la tracción y el masaje) pueden mejorar mediante inyecciones en el espacio epidural.

Si padece una ciática fuerte y el médico encuentra síntomas de una raíz nerviosa lesionada —entumecimiento de la epidermis, debilidad de ciertos músculos y ausencia de reflejos de los tendones— una inyección epidural puede irle bien.

Se llama así porque se pone en el espacio entre la capa externa de la dura (véase pág. 22) y las paredes óseas del canal espinal. Se diferencia de la epidural que se pone para aliviar los dolores de parto en dos cosas: en los dolores de espalda la mayoría de los médicos ortopédicos inyectan en la base del sacro (las epidurales de parto se dan vía la espalda lumbar); en segundo lugar emplean una solución más débil de anestesia local y llevan algo de esteroide. La anestesia sirve para entumecer el forro de la médula espinal, que está sometida a tensión debido normalmente a una hernia discal o fragmento de cartílago del disco. El esteroide ayuda a bajar la inflamación y el magullamiento del saco dural originados por presión o fricción.

La inyección aliviará el dolor y le permitirá continuar con las actividades normales pero no hará que la hernia discal vuelva a su sitio. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la hernia desaparecerá gradualmente por sí sola, hasta dejar de presionar sobre el nervio. Un minúsculo grupo de personas con dolor de espalda tienen un fragmento suelto de cartílago de disco, una estenosis espinal o un hueso, presionando sobre el nervio. Estas personas no experimentarán una mejoría muy duradera y necesitarán de otras pruebas y tal vez de la cirugía.
Procedimiento

El procedimiento es muy sencillo y se puede llevar a cabo en la consulta del especialista. Tumbado boca abajo sobre una almohada, le pondrán lentamente una inyección que puede durar unos diez minutos. Normalmente, la inyección no produce más que la sensación de opresión en la base de la columna o la parte de atrás de las piernas, pero hay veces en que reproduce el dolor de ciática en su punto más álgido. El dolor cesa en cuanto el médico termina de poner la inyección. Le mantendrán descansando boca arriba unos diez minutos seguidos de otros diez de espalda; a continuación el médico comprobará cuánto puede levantar la pierna estirada. Debería poderla levantar casi verticalmente sin más que la sombra del dolor original. Podrá irse a casa andando o conduciendo sin efecto secundario alguno. Al cabo de ocho o diez días deberá volver al médico para que pueda comprobar su progreso.


Resultados

Puede que el dolor desaparezca y no recurra, puede que se calme unas horas y le vuelva durante unos días para apagarse al cabo de la semana o tal vez vaya disminuyendo poco a poco. Si la inyección no ha producido más que un alivio parcial al término de una semana, se puede dar, con intervalos semanales, una segunda o tercera inyección.

Si la epidural no ha surtido efecto alguno, puede que sea porque la hernia discal presiona demasiado contra la raíz del nervio como para permitir el paso del líquido entre la hernia y la membrana dural o quizá porque el diagnóstico no fuera correcto desde el principio.

Entre un 40 y un 70 por 100 de lo pacientes obtienen mejoría con estas inyecciones. Las complicaciones son poco comunes y no hay peligro de empeorar el estado al entumecer de este modo el dolor. Hay un pequeño riesgo de absorción de parte de la anestesia, que producirá un temporal entumecimiento y parálisis de la parte baja de las piernas que se desvanecerá en pocas horas. No hay necesidad de anestesia total para dar inyecciones epidurales, y sólo aumenta el riesgo de otras complicaciones. Personalmente, recomendaría este tratamiento a casi todos los pacientes con dolor de espalda o ciática debidos a causas estrictamente físicas y que no han respondido al reposo, la manipulación o la tracción. La incomodidad pasajera de la inyección en sí es infinitamente deseable a las desagradables alternativas: seis semanas de escayola, tracción prolongada en la cama o mielografía (véase pág. 78) o cirugía (véase capítulo 10).


BLOQUEOS NERVIOSOS

Una inyección epidural puede no aliviar el dolor si un nervio se encuentra atrapado en el canal lateral. Esto puede producir dolor en el brazo o la pierna y no en la espalda (braquialgia o ciática), y una inyección., de anestesia local y esteroide en la raíz del nervio anestesiará el nervio y reducirá la inflamación. Uno o dos pequeños nervios son los encargados de llevar y traer los mensajes de dolor a las carillas articulares y la funda dural, y éstos también pueden quedar bloqueados y anestesiados con esta técnica.

Estas inyecciones las ponen un pequeño número de facultativos ortopédicos que tienen especial interés en aliviar el dolor producido por lesiones de columna. Son muy útiles para quienes tienen dolor crónico y si su médico no puede ayudarle, tal vez podrá indicarle alguien con la experiencia necesaria para administrar estas inyecciones.
Procedimiento

La inyección se puede dar en la consulta del médico o en un departamento de ambulantes, y no se requiere anestesia total. Tumbado boca abajo le inyectarán una pequeña cantidad de anestesia local. El tratamiento no es doloroso y dura de veinte a treinta minutos. Si después de la inyección puede ponerse de pie sin sentir dolor, o puede levantar las piernas sin doblarlas, unos días más tarde le inyectarán dos milímetro de suspensión esteroide en el mismo lugar.

El único peligro de este tipo de inyección es que, en muy raras ocasiones, el médico atraviese la membrana dural. Notará al momento que ha ido demasiado lejos y retirará la aguja. Aunque no resultará muy doloroso, si esto ocurriera, habrá de permanecer tumbado plano durante veinticuatro horas para evitar el dolor de cabeza o los mareos originados por una pérdida excesiva del líquido cerebroespinal. Esto no es en modo alguno tan serio como puede parecer. Dos días después, el médico intentará ponerle la inyección de nuevo. Debido a este posible y pequeño riesgo, es aconsejable ir con alguien que le acompañe después a casa si tiene que permanecer un día en cama, aunque si todo va como debiera, podrá irse a casa andando o conduciendo solo.
Resultados

Si la raíz nerviosa pertinente se ha localizado con exactitud, la anestesia proporcionará algunos días de alivio, y cuando se repita la inyección con dos milímetros de esteroide, se puede obtener un alivio prolongado o incluso permanente. Una vez más, los resultados son muy variables y es difícil predecir cómo responderá un paciente. La inyección no produce efectos secundarios. Si la aguja ha penetrado la dura, no habrá otros problemas o síntomas tras los mareos y dolores de cabeza del primer par de días.


INYECCIONES EN LAS CARILLAS ARTICULARES

La mayoría de los dolores de espalda relativos a las carillas articulares se pueden tratar con éxito mediante una combinación de ejercicio y postura mejorada, pero si tiene síntomas muy fuertes, tal vez precise una inyección. Si es éste el caso, e] médico le inyectará una mezcla de anestesia local y esteroide en la carilla articular lesionada. El tratamiento se puede hacer en la consulta médica y puede resultar algo doloroso.


Resultados

Desafortunadamente, estas inyecciones no suelen aliviar durante más de dos meses a pacientes con osteoartrosis. Si padece esta enfermedad degenerativa, puede que descubra que le va mejor una de las técnicas más nuevas ofrecida por algunos cirujanos ortopédicos. Estas incluyen rizolisis, en la cual se cortan los nervios que inervan la articulación, y el criocauterio en el que se queman con frío las terminaciones nerviosas de la cápsula articular a fin de matarlos. No son operaciones serias y no tendrá que ingresar en el hospital. Ni siquiera estas técnicas le proporcionarán un alivio duradero si tiene una inestabilidad producto de una operación. En este caso puede que necesite otra operación o el uso prolongado de medicamentos antiinflamatorios.


QUIMIONUCLEOLISIS

Es un tratamiento relativamente nuevo para la ciática relacionada con problemas de disco. Lleva años estudiándose y recientemente ha recibido mucha publicidad como alternativa viable a la cirugía. El término significa disolución química del núcleo del disco.

La quimopapaina, un enzima proteínodigestivo derivado de la papaya, se purifica en una solución concentrada. Cuando una diminuta cantidad se inyecta en el centro del disco, el material del disco empieza a desmoronarse, de forma que la gelatina que se ha salido se encuentra sometida a menos tensión. En pocas semanas el disco encoje y desaparecerá la ciática. Esta técnica va siendo cada vez más popular entre cirujanos ortopédicos.

Procedimiento

Tendrá que ingresar en el hospital durante dos o tres días. La inyección se pone en la sala de operaciones o departamento de radiología con control por rayos X. No hay necesidad de anestesia total pero es probable que le den un sedante, una inyección que le ayude a relajarse. El especialista identificará el disco que precisa tratamiento, bien mediante una mielografía (véase pág. 78) o discografía (véase pág. 80) y a continuación inyectará el potente extracto del zumo de fruta, con el paciente tumbado de lado o boca abajo.

Los tubos de rayos X le enfocarán desde dos ángulos de manera que el cirujano pueda comprobar que introduce la aguja en el centro del disco pertinente.

Al poco de la inyección puede experimentar un fuerte dolor y puede que necesite un calmante los primeros días después de la inyección.


Resultados

Entre un 50 y un 80 por 100 de los pacientes mejoran con este tratamiento, pero puede haber alguna complicación. Estas incluyen complicaciones neurológicas y reacción alérgica severa, de manera que si es alérgico a los reblandecedores de carne, al melón o a la papaya, no podrá seguir este tratamiento. Estudios recientes en Europa y Gran Bretaña demuestran que ha disminuido el peligro de complicaciones y actualmente es menor que en la cirugía. Una vez inyectado y encogido el disco de esta forma, el efecto físico es permanente. Sin embargo, si el tratamiento no aminora el dolor causado



por presión sobre la raíz del nervio probablemente le sea sugerida una operación, de cuyas técnicas se habla mas adelante.


MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR DE ESPALDA

Tipo de medicamento

Acción

Ejemplo

Calmantes sencillos

para aliviar dolor leve a moderado, actúan local y centralmente (vía el cerebro)


aspirina, codeína, paracetamol

Medicamentos combinados

alivian el dolor leve o moderado

aspirina, codeína o paracetamol combinados con dextro-poxifeno o meprobamato

Calmantes más fuertes

alivian el dolor moderado a fuerte

tartrato de dihidrocodeína

Analgésicos fuertes no narcóticos

alivian el dolor agudo

meptazinol, buprenorfine

Analgésicos a base de narcóticos

alivian el dolor agudo (actúan vía el cerebro)

petidina, morfina, pentazocina

Relajantes musculares

proporcionan alivio mediante sedación central (el cerebro) y relajación periférica (muscular)

diazepam

Medicamentos anti-inflama-torios no esteroides

disminuyen el dolor, inhibiendo las enzimas en el lugar de la inflamación o lesión

ibuprofeno, naxopreno, indometacina

Medicamentos para disolver la proteína

rompen la proteína y el colágeno y hacen que el disco encoja

quimopapaína

Esteroides (agentes tipo cortisona)

suprimen la inflamación

acetato de triamcinolona, hexacetato de triamcinolona

Antidepresivos

combaten los efectos psicológicos del dolor crónico

amitriptilina

Esteroides anabólicos

rompen el tejido cicatrizado (aún en fase experimental)

estanazolol


10 La cirugía

Sólo una pequeñísima minoría de personas con dolor de espalda necesita operarse, y, caso de que el médico se lo aconseje, seguramente ya habrá probado antes diversos tratamientos sin éxito. La cirugía es el único medio de combatir ciertas infecciones o tumores y en estos casos puede salvar la vida. Si tiene la espalda estructuralmente lesionada y no han dado resultado otros tratamientos, necesitará un reconocimiento especial (descrito en el capítulo 6) para averiguar si su problema puede curarse mediante una operación. La razón más frecuente para las operaciones de columna la constituye la hernia discal. Sólo en Gran Bretaña se realizan más de 6.000 operaciones anuales de hernia discal. Una pequeña proporción de operaciones se lleva a cabo para estabilizar fracturas u otros segmentos de la columna en que los nervios están siendo oprimidos y lesionados.


Riesgos y ganancias

Las operaciones de columna tienen hoy día un alto porcentaje de éxito, independientemente de la edad del paciente, debido tanto a diagnósticos más certeros, como a la mejoría de las técnicas quirúrgicas. Los riesgos de una operación de columna incluyen los de toda cirugía: reacción a la anestesia, infección de tórax, coágulos de sangre, hemorragias e infección de la herida. Aunque estas complicaciones son, en ocasiones, serias, actualmente son extraordinariamente poco frecuentes. Además de éstas hay una mínima posibilidad de lesión a la médula espinal. Aproximadamente una de cada 5.000 operaciones produce daño a los nervios que desemboca en parálisis, y alrededor de uno entre 50 pacientes padece leves complicaciones temporales, como infección de vejiga. La tasa de mortalidad es baja, un 0,3 por 100, normalmente producida por lesiones serias de la médula dorsal o a un coágulo de sangre en los pulmones.

Si tiene algún recelo sobre la operación, debe discutirlo con el médico o especialista; seguro que podrá tranquilizarle y hacerle tener confianza en que la operación mejorará su estado.

La mayoría de los enfermos de ciática siguen libres de dolor diez años después de la operación, y sólo del 5 al 15 por 100 han de someterse de nuevo a la cirugía. La inmensa mayoría de los pacientes salen beneficiados pero hay algunos problemas que no queda del todo curados con una operación es importante tener expectativas realistas. En torno a una cuarta parte de los pacientes sometidos a discectomía o 1aminectomía (véase pág. siguiente) padecen dolor de espalda residual o incomodidades, si bien esto es mínimo comparado con el dolor experimenta antes de la operación.


Condiciones propicias para la operación.

Las operaciones más frecuentes se llevan a cabo a fin de atenuar el dolor de espalda lumbar o la ciática. Todas se llevan a cabo con anestesia general. Procesos que se pueden tratar quirúrgicamente incluyen hernia discal (sobre todo si ocasiona ciática), estenosis del canal central o lateral, grave inestabilidad en la zona lumbar, grave lesión las carillas articulares y espondilolistesis severa. Seguramente que no le aconsejarán operarse sin antes haber probado, infructuosamente, otros tratamientos, pero hay ocasiones en que es mejor operar inmediatamente para evitar una lesión de la médula espinal. Estas incluyen los siguientes procesos:

• Hernia discal importante que presiona la médula dorsal, lo que produciría dolor muy fuerte, fuerte ciática en una o en ambas piernas, pérdida severa de sensibilidad, músculos débiles en la parte lumbar, así como incontinencia y debilidad intestinal o de la vejiga. Esto no es común, pero sucede cuando la mayor parte de la gelatina del disco se sale hacia el canal espinal. Todo médico y especialista está al corriente de que esto pueda suceder y no sería prudente por parte del enfermo no seguir el consejo de operarse urgentemente.

• Hay veces en que este tipo de hernia sólo produce un profundo dolor en la región sacra o el coxis, en la zona de la ingle, y algunos síntomas de debilidad de la vejiga o incontinencia. Puede que no padezca dolor en la pierna, debilidad muscular y pérdida de sensibilidad. Si los síntomas no desaparecen en breve con el reposo en una cama en el hospital, tal vez precise una mielografía (o una exploración con scanner) y cirugía.

• A veces hay dolor de espalda y/o pierna que dura algunas semanas y que tras algún tiempo produce síntomas progresivos de lesión de los nervios. Siempre y cuando el médico le esté revisando periódicamente para comprobar el grado de debilidad muscular y pérdida de sensibilidad, esto no se le pasará por alto.

• Hay veces en que tumores en las vértebras o infecciones en el espacio interdiscal y en torno a la columna, pueden producir síntomas parecidos. Estos requerirían cirugía urgente o antibióticos.


DISCECTOMIA

Esta operación se emplea en algunos casos de hernia discal, cuando la hernia no regresa a su lugar original y ha de ser extraída quirúrgicamente. En una discectomía, la mayor parte del disco se deja en su lugar y se extrae la hernia. Si su médico le sugiere esta operación, le mandará a un especialista que comprobará su estado, probablemente mediante sofisticadas técnicas de radiografía, incluida la mielografía, electromiografía o un scanner (véase capítulo 6). Estas pruebas le confirmarán al especialista si se beneficiaría el paciente de una discectomía. Si no está del todo seguro del diagnóstico, el cirujano no llevará a cabo la operación.



Procedimiento

El cirujano realiza un corte a través de la piel y los músculos hasta llegar a los ligamentos que cruzan el canal espinal para, a continuación, cortar éstos y dejar expuestos los nervios. Estos se separan suavemente para revelar la hernia discal. Se extrae la parte saliente del disco y los fragmentos sueltos de cartílago y a continuación el cirujano comprobará el ancho del canal lateral para asegurarse que la raíz nerviosa que contiene no sufre presión. Si el canal es demasiado estrecho puede que extraiga minúsculos fragmentos de hueso para ensancharlo (véase operación de descompresión a continuación). Las capas se cosen cuidadosamente y la operación queda terminada.

Hay cirujanos con formación en cirugía microscópica que llevan a cabo la operación a través de una pequeña incisión, no mucho mayor de 2 cm, ayudados de un microscopio binocular.
Recuperación

Le sorprenderá el espectacular alivio de dolor que siente en la pierna si la operación ha tenido éxito. El dolor de la herida a menudo es muy leve comparado con el dolor de ciática que llevaba padeciendo las semanas anteriores. A los dos o tres días, las enfermeras le insistirán para que se levante y camine por la habitación, pero le aconsejarán que no se siente ni se incline durante la primera semana, ya que esto puede abrir la herida. A fin de evitar que se forme en torno a la raíz nerviosa tejido cicatrizante, es conveniente levantar la pierna recta varias veces al día, empezando al tercer día de la operación: túmbese de espalda y levante lentamente la pierna que le dolía, manteniéndola estirada.

Cuando lleve moviéndose una semana aproximadamente, le quitarán los puntos y se podrá marchar a casa. No podrá ni levantar ni llevar pesos y el cirujano le aconsejará el uso de una faja ligera que le sujete la espalda durante las primeras semanas. La mayoría de los pacientes pueden volver a un trabajo sedentario o de oficina, o hacer ligeras tareas domésticas al cabo de dos meses de la operación. Todo trabajo manual pesado debe evitarse durante por lo menos tres meses. Algunos especialistas le aconsejarán no volver a hacer un trabajo manual pesado, pero si es joven y antes de la operación estaba en buenas condiciones físicas, no deberá haber problemas para volver a su trabajo siempre y cuando utilice técnicas adecuadas de levantamiento y manipulación. La discectomía causa poquísimos trastornos al organismo en general y las personas suelen volver pronto a su vida normal. Sin embargo, un disco no se hernia, generalmente, salvo que se haya ido debilitando por lesiones recurrentes. Esto significa que es necesario tener cuidados extras: evite engordar, haga ejercicio a diario (véase capítulo 14) y siga los consejos piados en el capítulo 13.

Ocho o nueve de cada diez personas a las que se les practica una discectomía experimentan un alivio total del dolor en la pierna: de ellos, entre una cuarta parte y la mitad siguen con algo de dolor de espalda. Esto probablemente se deba a una inestabilidad leve de la región lumbar que ya existía antes de la hernia.


LA DESCOMPRESIÓN

Si tiene el canal espinal demasiado estrecho en algún punto (estenosis del canal central o lateral) puede que haya que ensancharlo quirúrgicamente para aliviar la presión sobre los nervios. El canal puede ser estrecho porque una hernia discal lo esté oprimiendo, lo que se cura con una discectomía; sin embargo, puede que sean unas protuberancias óseas (véase Osteofitos en pág. 59) que crecen en las vértebras las que lo estén estrechando, o puede que lo tenga así de nacimiento. Hay veces en que cuando una vértebra se desplaza en la espondilolistesis, presiona sobre los nervios del canal central. En todos estos casos hay que extirpar pequeños trocitos de hueso a fin de aumentar el espacio para la médula espinal. Estos procesos se diagnostican mediante las radiografías especiales y los scanner descritos en el capítulo 6, pero hay veces en las que el cirujano descubre el problema durante una discectomía al hacer la revisión rutinaria sobre la anchura del canal lateral.


Procedimiento

El cirujano hace una incisión para exponer el hueso, y extirpa minúsculas cantidades de hueso de la vértebra. Si el canal espinal es estrecho en más de un lugar, esta operación se puede extender hacia arriba o hacia abajo sin hacer otras incisiones.

Puede que el cirujano compruebe que la circulación sanguínea hasta el saco dural esté lesionada por la presión en el canal espinal. Si esto ha sucedido, ampliará la operación hacia arriba para restablecer mejor la circulación.
Recuperación

A los dos o tres días de la operación, podrá levantarse y caminar un poco. Podrá marcharse a casa a los siete o diez días pero le recomendarán que evite el ejercicio fuerte y levantar pesos hasta pasados tres meses de la operación.


LA FUSIÓN ESPINAL

Si las radiografías demuestran que un segmento de la espalda se mueve demasiado cuando se incurva (inestabilidad lumbar), tal vez le recomienden una fusión espinal. El excesivo movimiento de cualquier parte de la columna puede producir dolor de espalda o ciática intermitente. La operación de fusión le curará estos síntomas, pero, salvo que otros tratamientos hayan resultado infructuosos, los cirujanos son reacios a esta operación, ya que deja rígida una sección de la espalda.

También pueden aconsejarle una fusión si padece una lesión severa de las carillas articulares, lo que ocasiona que las articulaciones de disloquen con facilidad. Sucede frecuentemente cuando la columna degenera con la edad o si ha habido una hernia discal seria que ha hecho que las carillas articulares se fuercen.

La espondilolistesis, o dislocación de vértebra, se puede curar mediante una operación de fusión tanto si el problema viene producido por una fractura o por cambios degenerativos. La operación le será recomendada a adolescentes con espondilolistesis seria que está dañando los nervios y produciendo dolor, hormigueo o entumecimiento en las piernas. Los adultos con espondilolistesis degenerativa pueden tal vez necesitar una operación de fusión, pero si el único síntoma es dolor en la pierna sin que les duela la espalda, se puede tratar con una operación de descompresión.


Recuperación

Esta operación es algo más traumatizante que la simple discectomía. Tendrá que guardar cama dos o tres semanas y luego le permitirán levantarse si se pone un corsé. Puede que el cirujano prefiera que lleve una escayola durante seis u ocho semanas antes de dejarle mover la columna libremente. El objetivo principal de estos cuidados postoperatorios es el que la fusión solidifique. Los efectos totales de una operación de fusión tardan de seis a doce meses en hacerse notar, de manera que no hay que esperar un alivio inmediato.

Anteriormente, la operación de fusión se practicaba a menudo al mismo tiempo que la discectomía de una hernia discal a fin de prevenir ulteriores hernias o dolores de espalda. Hoy en día, sin embargo, se estima que esta combinación no tiene mayor éxito que la simple extracción de la hernia. Algunos cirujanos optan por la operación de fusión cuando, a raíz de otras operaciones de espalda, como la descompresión o la discectomía, el paciente sigue quejándose de dolor en la zona lumbar. Si no hubo en primer lugar claro diagnóstico de inestabilidad, sólo un pequeño porcentaje de fusiones tiene éxito. Hay cirujanos que cuando falla la primera operación prueban otra

fusión, pero este procedimiento no siempre suele ser especialmente beneficioso.



CIRUGÍA PARA LA ESCOLIOSIS

En la mayoría de los casos de escoliosis (inclinación lateral de la espalda) la curva es mínima y puede no doler en absoluto. Sin embargo, una escoliosis estructural grave puede producir una deformidad considerable y tal vez haya que operar para enderezar la columna. La operación se suele hacer en la adolescencia, puesto que es en este momento cuando se producen las mayores curvaturas.

Procedimiento

La forma más común de tratamiento quirúrgico para la escoliosis es la inserción de una barra de Harrington. Esto es una barra metálica telescópica que se coloca a lo largo de las vértebras por el lado cóncavo de la curva. Durante la operación, la barra se alarga

para abrir la curva y a continuación toda la sección curvada se fusiona con partículas óseas tomadas del hueso de la cadera. Si es una escoliosis muy grave tal vez precise una barra de Harrington de compresión al otro lado de la curva.

En otro método, se llega a la espalda por delante y se extirpan los discos intervertebrales que forman la curva. Se insertan transversalmente unos tornillos a través de las vértebras y se enganchan a un cable de acero que baja por el lado convexo. Todo este andamiaje se tensa a continuación enderezando así la espalda.



Recuperación

Con cualquiera de estas dos operaciones, tendrá que permanecer en el hospital alrededor de dos semanas y medía y ausentarse del colegio del trabajo durante un mes. Tendrá que dejar de practicar deportes entre seis y doce meses. La operación deja como resultado una espalda muy rígida y en la mayoría de los casos, una prominencia

de las costillas por un lado. Si es muy visible, se puede realizar cirugía estética para tratar de reducir la prominencia.

CIRUGÍA PARA LA COCCIGODINIA

Si después de algunos meses no ha desaparecido el dolor producido por una caída sobre el coxis, tal vez se precise una operación, que consiste en extraer los últimos dos p tres segmentos del coxis. Si ha habido fractura es posible que no haya soldado y se puede extirpar el fragmento suelto, aliviándose así el dolor.
Recuperación

Es una operación relativamente menor y en pocos días se podrá levantar. Evidentemente no se podrá sentar en tanto no cicatrice la herida, pero podrá volver al trabajo y realizar con normalidad la mayoría de sus labores habituales al cabo de un par de semanas.


CIRUGÍA DEL CUELLO

Los problemas del cuello son muy similares a los de la zona lumbar. Sin embargo, los médicos están más remisos a aconsejar la cirugía ya que cualquier lesión de la médula en la parte del cuello podría resultar fatal o producir parálisis de las cuatro extremidades. No obstante, hay casos en los que se corre peligro de lesión de médula debido a que los nervios están comprimidos, de modo que tal vez precise operarse urgentemente. Estos incluyen una hernia discal que sale hacia el canal central, una dislocación de huesos o picos óseos que oprimen los nervios, o un tumor grande.



OPERACIÓN DE FUSIÓN

Si una hernia discal en el cuello no se recupera tras un año o nueve meses de tratamiento, tal vez necesite cirugía.

Los nervios del cuello se pueden ver oprimidos por espinas óseas de las vértebras (espondilosis cervical). Esto puede lesionar la médula espinal sobre todo si hay segmentos del cuello demasiado móviles. El grado de movilidad del cuello puede comprobarse con una radiografía especializada que demostrará si una operación de fusión mejoraría el estado de la lesión.
Procedimiento

Esta operación la suelen practicar los neurocirujanos; extirpan todo el disco a través de una incisión en la parte delantera del cuello. La mayoría de lo cirujanos practican la operación con microscopio.

Dado que los discos del cuello son mucho menores que los de la zona lumbar, queda mucho menos espacio entre las vértebras una vez se ha extirpado el disco. Los huesos suelen sordar por sí solos y no es necesario un injerto.
Recuperación

Es una operación con muy alto porcentaje de éxitos. A casi un 100 por 100 de los pacientes con hernias discales cervicales les desaparece el dolor y de ella se beneficia casi un 90 por 100 de los pacientes con espondilosis. Sólo hay que permanecer en el hospital tres o cuatro días, aunque debe llevarse un collarín blando unos dos meses. Si tiene un trabajo sedentario, podrá reincorporarse a él al cabo de una o dos semanas pero no debe volver a un trabajo que suponga levantar y manipular pesos antes de los dos meses, a fin de dar tiempo a que las vértebras suelden completamente.


DISLOCACIÓN POR FRACTURA

Tras una fractura hay veces en las que una vértebra cervical se disloca. Si no

vuelve a su sitio de inmediato, se hará necesaria la tracción en el cráneo para evitar daños a la médula espinal. Una vez se ha reducido la dislocación, se practicará una operación, bien para soldar los segmentos lesionados con injertos óseos, o bien para unirlos con un alambre. Tendrá que llevar un aparato cervical al menos durante tres meses.
FRACASO DE LA CIRUGÍA

Si inmediatamente después de la operación no experimenta mejoría, hay diversas razones que pueden explicar porqué la cirugía no tuvo éxito.

• El diagnóstico fue equivocado y la verdadera causa del dolor es un tumor, espondilolistesis o algún proceso inflamatorio, como la espondilitis anquilosante (véase pág. 63).

• Los síntomas tienen un origen fundamentalmente psicológico.

• La operación se llevó a cabo en un nivel incorrecto.

• En las operaciones de hernia, tal vez haya otra en otro nivel, o quizá todavía quede un fragmento del disco en el canal lateral.

Si hubo una mejoría temporal pero los síntomas recurren, varias son las explicaciones posibles.

• Puede haberse infectado la zona operada.

• Puede haberse desarrollado un quiste en la funda de la médula espinal.

• Puede tener aracnoiditis (véase pág. 64).

• Puede tener estenosis del canal lateral (véase pág. 59).

• La zona operada puede haberse vuelto inestable, originando dolor de las carillas articulares.

• Si la operación fue por una hernia, puede haberse desarrollado otra.

• En una operación de fusión, puede que los huesos no hayan soldado bien, puede haberse desarrollado una unión falsa entre dos segmentos de injerto óseo, o puede existir una hernia por encima del nivel fusionado.

Estos problemas sólo se dan en un porcentaje del 5 al 10 por 100 de los pacientes que se someten a cirugía, pero el índice de éxito es menor en algunas lesiones. En torno al 20 por 100 de las operaciones de fusión en la espondilolistesis tienen como resultado la formación de una nueva articulación. Si la cirugía de la columna no cura los síntomas, puede serle útil la información que se da en la sección de cómo enfrentarse al dolor (véase pág. 179-185).

Para insistir, no espere un alivio total y absoluto del dolor tras una operación o probablemente se sentirá defraudado. Si la operación sale bien, y la mayoría sale bien, el dolor se reducirá espectacularmente, y la movilidad será mucho mayor.

Pero para cosechar los mayores beneficios, debe seguir los consejos dados por el cirujano o el fisioterapeuta sobre cómo cuidarse la espalda, así como utilizar las medidas de autoayuda descritas en los capítulos 13 y 14.




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