Como vencer el dolor de espalda


Un diagnóstico profesional



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6 Un diagnóstico profesional


Previo el tratamiento médico convencional es esencial un diagnóstico correcto. La persona más adecuada para iniciar el proceso es el médico de cabecera: no sólo tiene acceso a todas las herramientas de la exploración, sino que puede referirle al especialista o terapeuta apropiado. En Gran Bretaña al menos, el inconveniente principal de los internistas es que muchos no tienen el suficiente tiempo, interés o conocimientos acerca del dolor de espalda y sus orígenes, y tal vez no obtenga la ayuda que precise.

Por otro lado, facultativos «alternativos», como son los osteópatas y los quiroprácticos no pueden ofrecer una variedad tan grande de exploraciones. Por tanto, si se dirige primero a uno de estos facultativos, puede que no le diagnostiquen bien su problema. También es importante que encuentre a un facultativo en quien confíe, y cuya cualificación sea completa.

Encontrar a un terapeuta cualificado es más fácil en países como Estados Unidos, donde facultativos como los osteópatas se aceptan como parte del sistema médico general. El ideal sería que todos los médicos de medicina general recibieran una adecuada formación respecto de los métodos de la medicina ortopédica, incluido el examen de articulaciones, diagnóstico de desarreglos musculares, de ligamentos, de articulaciones de la columna y de discos, y el reconocimiento de los estados que responden mejor a la manipulación y al masaje. Se estima que ha una cuarta parte de los pacientes q consultan al internista saldrían beneficiados de un tratamiento en este sentido.

Por el momento, la solución pragmática es que empiece por el medico de cabecera —sobre todo si es su primer ataque de dolor de espalda— obtenga el beneficio del diagnóstico su médico además del acceso a ulteriores reconocimientos a la fisioterapia y medicación. Si ya ha pasado por esta fase y resultó insatisfactoria, siéntase libre para consultar a cualquier facultativo de su elección, de medicina alternativa o no, aunque puede que tenga que llegar a ellos a través del internista, y es prudente tenerle a él al corriente.

Debe dirigirse al médico de cabecera si tiene mucho dolor, o si se encuentra en alguna de las categorías enumeradas en las páginas 66 y 67. Si desea consultar a otro facultativo que no se internista, yo aconsejo los siguientes pasos, dependiendo del tipo e intensidad del dolor.

• Si el dolor es soportable, pero no se va calmando tras diez o catorce días, o si tiene prisa por recuperarse, consulte a un manipulador médico o un ortopeda, un osteópata, quiropráctico o terapeuta manipulador.

• Si tiene tendencia al dolor de espalda o cuello, vaya a un fisioterapeuta con formación en los métodos del Bach School (véase pág. 91, Escuelas

de la Columna), para la prevención del dolor de espalda y cuidados generales de la misma, o consulte a un ortopédico.

• Si tiene dolor de espalda crónico, vaya a un especialista en ortopedia o

reumatólogo, o a un Centro del Dolor; si ninguno puede ayudarle consulte a un ortopédico, un acupuntor, homeópata u otro terapeuta. (Estas terapias se analizan todas en capítulos posteriores.)


LA CONSULTA AL MEDICO DE CABECERA

Cuando vaya al médico de cabecera probablemente le pida que responda a las siguientes preguntas; hágalo lo más clara y ampliamente que pueda, a fin de ayudarle a hacer un diagnóstico exacto.

• ¿Qué estaba haciendo cuando se inició el dolor?

• ¿Le sobrevino el dolor de repente o de forma progresiva?

• ¿Dónde siente el dolor y hacia dónde se extiende?

• ¿Cómo es el dolor —punzante, sordo, pesado, quemante?

• ¿Es constante?

• ¿Qué posturas o movimientos lo alivian y cuáles lo agravan?

• ¿Tiene zonas de entumecimiento u hormigueo?

• ¿Ha tenido ataques parecidos antes?

• ¿Qué tipo de trabajo lleva a cabo?

• ¿Qué acciones diarias lleva a cabo que repercutan en su espalda?


Descripción del dolor

Es importante describir el tipo de dolor que siente así como la intensidad, puesto que ello ayudará al médico a diagnosticar correctamente. Hay infinidad de adjetivos que pueden expresar la cualidad y la intensidad del dolor. Algunos de ellos describen la sensación física, por ejemplo, palpitante, punzante, agudo. Tal vez el dolor sea lacerante, quemante, penetrante o sienta como si le tiraran de esa zona. Quizá descubra que palabras que reflejan el sentimiento emotivo que se asocia al dolor son más descriptivas, como, por ejemplo, agotador, espantoso, asqueroso, miserable. Otras palabras evalúan la intensidad del dolor, como, por ejemplo, horrible, insoportable, terrible, torturante.

Los diferentes tipos de dolor tienen distintos orígenes. Un dolor generalizado y sordo a menudo viene producido por músculos en tensión o irritación en la parte interna de las articulaciones de la columna, mientras que un dolor agudo y punzante puede producirlo un nervio pinzado y —al igual que en la ciática y la braquialgia— puede no notarse en el lugar de la lesión. Un dolor agudo pero claramente definido que no se extiende a otras zonas viene provocado por tejidos pinzados como la piel o cobertura de un hueso. Una sensación de ardor difuminado a menudo es producto de un desarreglo de los nervios simpáticos, que controlan funciones involuntarias y subconscientes como la circulación y la transpiración. Estos nervios no controlan actos voluntarios de manera que no se notaría ninguna debilidad que acompañara al dolor.
Tratamiento preliminar

El médico le examinará a fondo físicamente, y debería poder hacer al menos un diagnóstico preliminar. Casi seguro que le recomendará reposo, quizá con una tabla debajo del colchón, aunque si tiene una cama dura no necesitará de la tabla (véase pág. 68). Tal vez le recete algún analgésico, antiinflamatorio o relajante muscular o una combinación de todos ellos. Quizá le dé una lista de cosas que debe y no debe hacer.

Los relajantes musculares y ciertos analgésicos pueden afectar su nivel de atención. No se alarme si se siente soñoliento mientras los toma, pero de ser así, evite conducir y otras actividades que precisan un alto grado de concentración. Por lo general dormirá bastante bien, pero no mezcle la medicación con el alcohol. Tal vez el médico también le recete un laxante ya que algunos analgésicos fuertes, sobre todo los narcóticos, pueden producir estreñimiento.

Si el dolor es muy severo probablemente necesite un analgésico fuerte tomado con regularidad. Desgraciadamente, un facultativo que no ha padecido dolor de espalda o ciática fuerte tal vez no aprecie el grado de dolor que experimenta un paciente y por tanto no recete un analgésico que le alivie lo bastante. No tenga miedo de pedir calmantes más fuertes: por lo general no hay por qué temer convertirse

en un adicto al calmante, aunque sea un derivado del opio. Si le inquieta el problema de la adicción, consúlteselo al médico.

Si la espalda le duele recurrentemente y su trabajo implica levantar o acarrear objetos de peso, el médico le aconsejará que no vaya a trabajar en tanto no se haya recuperado del todo. Alternativamente, si los ataques van siendo más fuertes y tienen mayor duración, quizá baraje la posibilidad de un trabajo más descansado o incluso un cambio total de labor.


EXAMEN FÍSICO

Cuando haya contestado a las preguntas del médico, le hará un examen físico. Probablemente le pida que se desnude a

fin de poderle ver la espalda mientras usted se mueve o inclina y le tocará la columna en busca de zonas sensibles.

El médico observará su postura de pie y le pedirá que se incline hacia delante, hacia detrás y hacia los lados. Al hacerlo, debe indicarle en qué punto le aumenta el dolor.

Comprobará los reflejos de las rodillas y tobillos y la respuesta del pie; tal vez use un alfiler para detectar entumecimiento en la piel. Puede que compruebe la fortaleza de los músculos de las piernas pidiéndole que levante el pie mientras lo sujeta.

Le pedirán que se tumbe de espalda y el médico le levantará las piernas de una en una hasta que sienta dolor.

Tumbado boca abajo, buscará las áreas sensibles de la columna apretando con las manos sobre la misma.
OTRAS INVESTIGACIONES

Si el dolor es muy fuerte o prolongado, o recurre con frecuencia, puede que el médico quiera hacer una investigación a fondo. Probablemente lo primero que haga sea:

- Análisis de sangre

- Velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos

- Radiografía.

Análisis de sangre

De una muestra de sangre el médico puede hacer un recuento y comprobar la velocidad de sedimentación. El recuento sanguíneo completo, que revela el número de los diversos tipos de células sanguíneas, puede mostrar infección o anemia, indicando que tal vez haya una enfermedad soterrada.

La velocidad de sedimentación es un indicador general de que existe inflamación crónica, infección o un tumor. En las enfermedades inflamatorias de la columna, la velocidad a la que se depositan las células es más alta. Ejemplos de tales enfermedades incluyen la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoide, que debería ser evidente por las otras articulaciones involucradas, e inflamación de la articulación sacroilíaca, que en la mayoría de los casos se asocia a inflamación del intestino y otros desarreglos del resto del organismo.


Radiografías

El grupo estándar de radiografías para el cuello y zona baja de la columna incluye tres proyecciones separadas, tomadas con el paciente tumbado. Las radiografías pueden revelar causas específicas del dolor, como una fractura, espondilolistesis/espondilolisis (véase pág. 54), un tumor, una infección o espondilitis anquilosante avanzada (véase pág. 63). Pueden mostrar cambios degenerativos, incluyendo estrechamiento de discos, formación de osteofitos (véase pág. 59) o estrechamiento de los forámenes (los espacios intervertebrales) que pueden no estar relacionados con el dolor que se padece.

Los tejidos blandos, que incluyen músculos, ligamentos, cartílagos y discos, no salen en las radiografías y puesto que suelen ser éstas las estructuras que ocasionan el dolor, las radiografías a menudo sólo proporcionan información negativa. En el 95 por 100 de los pacientes, las radiografías excluyen la posibilidad de lesiones óseas o enfermedades serias de los huesos, pero no muestran la verdadera causa del problema.

En los mayores de treinta años puede verse degeneración articular, pero esto puede no estar relacionado con el dolor. De evidenciarse en las radiografías cambios degenerativos relevantes, el médico seguramente se las interpretará como «desgaste» normal de la columna producido por el paso de los años.


LA CONSULTA AL ESPECIALISTA

Si el dolor no disminuye tras cuatro o seis semanas de tratamiento convencional y las radiografías no muestran causas óseas o simplemente muestran cambios degenerativos, puede que el médico le envíe a un especialista —por lo general un especialista ortopédico o reumatólogo. Alternativamente puede mandarle a un departamento de fisioterapia para tratamiento. En algunas regiones del Reino Unido hay facultativos ortopédicos que tratan estos problemas.

El médico de cabecera le dará una carta para el especialista con el historial médico, la naturaleza de su dolencia, los medicamentos que le haya recetado y el progreso experimentado. Incluirá también el resultado de los análisis de sangre o radiografía que ya le hayan hecho.

La mayoría de los especialistas quieren ver radiografías de la columna del paciente. Algunos las querrán de toda la espalda inclinada hacia detrás, hacia delante y hacia los lados, a fin de determinar si alguna de las vértebras se está ligeramente desplazando. Si se ve una sombra extraña en o cerca del hueso, se precisarán radiografías más

específicas de esa zona: éstas se denominan tomografías o tomografía axial computarizada (TAC) (véase pág. 81).

Dependiendo de los resultados de las radiografías, el especialista le mandará una serie de tratamientos tradicionales, incluida la fisioterapia, la tracción, un corsé para la columna, un corsé de escayola o más reposo en cama. Sin embargo, si hace varias semanas que tiene mucho dolor, hace tiempo que falta al trabajo y hay claras muestras de lesión nerviosa en una o más de las raíces del nervio ciático, puede que el especialista se incline por tomar medidas más urgentes.


PRUEBAS DEL ESPECIALISTA

Si lleva tiempo con dolor de espalda crónico y el especialista le sugiere que se someta a alguna de las siguientes pruebas, no se desanime por el hecho de que alguna de ellas entrañe el uso de inyecciones. Aún en el caso de que la prueba implique cierto dolor o incomodidad, éste puede eliminarse con anestesia local. A la larga, todo aquello que ayude a descubrir su verdadero mal e indique la solución del problema, merece la pena probarse. Para la mayoría de estas pruebas tendrá que dirigirse a las consultas externas de un hospital, pero para una mielografía habrá de ingresar un par de días.



Análisis de sangre

Además del análisis de sangre completo y de la velocidad de sedimentación, el especialista quizá quiera comprobar el grado de calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas y vitamina D que hay en la sangre: si estos datos son anormales, tal vez pueda tener una enfermedad ósea.

Si el especialista piensa que es una inflamación, como espondilitis anquilosante, puede que le pida otro análisis de sangre, conocido como HLA-B27 que comprueba la existencia de un marcador de tejido encontrado en un 93 por 100 de las personas que se encuentran afectadas por la espondilitis anquilosante.
Radiografías especiales

Si la primera tanda de radiografías no fue de gran utilidad, habrá que considerar otras radiografías más especializadas. Estas incluirán estudios dinámicos, que son radiografías del paciente inclinándose hacia delante, hacia atrás y hacia los lados cuanto pueda a fin de mostrar si algún segmento de la columna no se mueve lo suficiente o es poco estable y por tanto se mueve demasiado.

Puede que el especialista quiera tan bien ver planos inclinados para lo cual el paciente debe tumbarse en una pnancha inclinada. Este tipo de radiografia es útil para delinear vértebras aisladamente, espacios discales y para evaluación post-operatoria.

Si tiene alguna deformidad de columna y dolor lumbar o en la pierna, puede que le manden una radiografía de columna entera y no sólo de la zona visiblemente deformada, ya que una deformación evidente puede surgir para compensar otra no evidente en otras zonas y esto se verá claramente en una radiografía de la espalda entera. Por ejemplo, una joroba en la espalda alta puede desarrollarse para compensar una curva menos visible en la zona lumbar.

Las radiografías tomadas de pie muestran mejor que las tomadas tumbado si una vértebra se ha desalineado hacia delante o hacia detrás (véase pág. 54, espondilolistesis).
Mielografía

Esta es un tipo de radiografía en la que se inyecta un líquido de contraste en el canal espinal. A veces se denomina radiculografía, y normalmente solo se lleva a cabo si el especialista está sopesando la posibilidad de operar. La mielografía y la electromiografía son particularmente útiles para determinar con exactitud el grado de lesión del disco.

Para una mielografía le ingresarán alrededor de veinticuatro horas o cuanto tiempo sea necesario para que los efectos secundarios, que pueden incluir dolor de cabeza, náuseas y vómitos en un 10 ó 12 por 100 de las personas, desaparezcan.

Bajo anestesia local, se inyecta un contraste en el canal espinal a través de una punción lumbar directa a través del saco dural protector que reviste el interior del canal. Esto se lleva a cabo mientras el paciente está tumbado sobre una mesa móvil de forma que se pueda inclinar para que el contraste baje a los manguitos durales en torno a los nervios de la zona lumbar o suba hacia la zona alta de la espalda. Durante este proceso se toman radiografías frontales y laterales para detectar «defectos de relleno», donde el disco u otra obstrucción presiona el saco dural. Es un proceso incómodo, de unos veinte o treinta minutos de duración, pero la anestesia local impide que resulte demasiado doloroso.

En Gran Bretaña y Estados Unidos se utilizaba antes el aceite iodado, pero se ha sustituido por un contraste soluble en agua. Esto se debe a que las exploraciones obtenidas con estos aceites resultaron en algunos casos menos exactas y también porque en ocasiones el aceite produjo una aracnoiditis dolorosa.
Electromiografía

Esta técnica se utiliza como una herramienta de diagnóstico para medir la actividad de varios grupos de músculos cuando la columna está en reposo o en movimiento. Señala la raíz nerviosa lesionada al revelar un deterioro en la actividad de los músculos unidos a esa raíz. Esto da otras pistas sobre la situación de una hernia discal. La electromiografía supone insertar agujas de fino calibre en un músculo de la pierna, pie o pantorrilla y detectar los impulsos eléctricos que desprende. El proceso dura unos treinta minutos. No hay efectos secundarios y el único dolor es un cosquilleo como el de una vacuna.


Venografía epidural

Es muy reciente y puede resultar un accesorio útil a la mielografía.

Es un proceso muy lento aunque se puede practicar sin necesidad de ingresar en el hospital. No es cómodo, pero tampoco resulta especialmente doloroso. Se inyecta un contraste a través de la vena femoral, en la ingle, a una vena que sube por la columna lumbar. En la radiografía se reflejan las venas vertebrales epidurales, que forman un patrón regular de forma romboidal aplicado al dorso de las vértebras y discos. Si este patrón está distorsionado, puede que padezca una hernia discal.
Epidurografía

Es otro tipo de radiografía en la que un contraste se inyecta en el espacio epidural —la zona entre las paredes óseas del canal espinal y el saco dural— con el fin de que se refleje cualquier hernia de disco. No es doloroso y dura unos treinta minutos. La desventaja de este procedimiento es que después de una operación o de hernia de disco recurrente, el espacio epidural puede estar lleno de tejido cicatricial y por tanto no se verá claramente.


Discografía

Pueden mandarle esta prueba si no tiene un patrón típico de dolor. El proceso puede llevar bastante tiempo. Le darán una anestesia local y luego le inyectarán con una aguja larga una pequeña cantidad de contraste en el centro del disco que se sospecha produce los síntomas. Puede ser doloroso y le pedirán que explique cualquier síntoma que este procedimiento provoque. Quien le esté practicando la discografía puede identificar una hernia discal sospechada si la mielografía no dio nada. También señala la degeneración de un disco y es útil cuando vuelve el dolor de espalda o pierna tras una operación de hernia discal.


Artrografía de las pequeñas articulaciones

Indica si el dolor de espalda, cadera, ingle o pierna viene originado por una inflamación o una osteoartritis de las carillas articulares. La prueba dura unos treinta minutos y puede resultar un poco dolorosa. Bajo anestesia local se inyecta una pequeña cantidad de contraste en la articulación para comprobar que ésta encaja como debiera. Si la anestesia local alivia los síntomas, que puede incluir dolor en la espalda o la pierna, limitado levantamiento recto de la pierna, restricción de la elevación de la pierna estirada y reflejos tendinosos lentos, puede aplicarse una inyección terapéutica (véase pág. 108).



Scaner isotópico de los huesos

Una solución conteniendo una minúscula cantidad de materia radioactiva se inyecta en una vena y se fija en el hueso de forma que las áreas hiperactivas (áreas que se están renovando con demasiada rapidez) se pueden identificar en pocas horas. Un aumento de la producción ósea puede deberse a diversas razones, como pueden ser una fractura que consolida, una infección o un tumor. Las fotos obtenidas revelan «puntos calientes» hasta unos tres meses antes de lo que podría detecta con una radiografía normal. Este procedimiento no es doloroso y carece de efectos secundarios, pero dura varias horas, puesto que hay que esperar dos o tres horas entre la inyección y la exploración.


TAC (Tomografía axial computarizada)

También conocida como la tomografía computarizada, ha empezado a utilizarse durante los últimos diez años y supone un tremendo avance en la investigación de los desarreglos de la columna. Por el momento sólo se dispone de él en algunos hospitales principales. Es totalmente indoloro y dura unos veinte o treinta minutos. Básicamente, es una sofisticada técnica de rayos X que puede realizar cortes o secciones a lo largo y a lo ancho de la columna y proporcionar información tridimensional. Muestra no sólo el tejido óseo, sino el tejido blando como los músculos y visceras adyacentes, como el estómago, vejiga e hígado. También identifica con mayor precisión que los rayos X convencionales, la posición de los huesos y las carillas articulares y su relación con el canal espinal y los espacios intervertebrales. Su combinación con la mielografia permite un estudio más detallado del tejido nervioso y los procesos que lo afectan.


Ecografía (exploración por ultrasonidos)

Esta técnica implica el reflejo de ecos de ultrasonido. Cuanto más densa sea la estructura, como por ejemplo el hueso, mayores son los ecos. Es una prueba exenta de todo riesgo y que dura sólo unos quince minutos. Se aplica a la espalda una cabeza de metal, y sobre la piel se extiende una gelatina que ayuda a la transmisión de las ondas ultrasonoras. En la columna se emplea para medir la anchura del canal espinal, y así detectar a los pacientes con canales estrechos que corren mayor riesgo de padecer dolor de espalda o ciática. También puede ayudar a los cirujanos ortopédicos que planean operaciones especiales, como la fusión espinal (véase pág. 114), para evitar ciertas complicaciones.


7 La fisioterapia

La fisioterapia, con su enfoque combinado de ejercicio, masaje y manipulación (ajuste manual de las articulaciones), puede ser una de las formas más efectivas de tratar el dolor de espalda. Por lo general se prefiere a la cirugía y en muchos casos produce mejores resultados que los medicamentos.

Su primera cita probablemente venga concertada a través de su médico después de haber hecho el diagnóstico, ya que un fisioterapeuta no puede mandar radiografías o ciertas otras pruebas. Aunque todos los fisioterapeutas cualificados han hecho tres o cuatro años de prácticas de hospital, sus técnicas varían mucho dependiendo de dónde se hayan formado. Su médico le indicará el departamento más idóneo en el hospital local o el terapeuta más apropiado para su dolencia. Si ya ha sido tratado por un fisioterapeuta y el problema ha vuelto a presentarse, no hay motivo para no consultar directamente al fisioterapeuta.
CUANDO CONSULTAR AL FISIOTERAPEUTA

Antes de iniciar el tratamiento, el fisioterapeuta le hará un reconocimiento a fondo de la columna y sus funciones. Muchos son reacios a aceptar a un paciente con problemas de columna sin una radiografía, pero la importancia de las radiografías como procedimiento visual para detectar el origen de los dolores de espalda baja va declinando a medida que mejora la evaluación a base de un examen físico, de manera que si un fisioterapeuta no le exige radiografía, puede que sea porque tiene más confianza en sí mismo.


Diagnóstico

Como en toda consulta médica, el diagnóstico se inicia en el momento en el que el paciente entra en la consulta. El fisioterapeuta le hará un historial completo y luego le examinará. Observará cómo camina, cómo se sienta, cómo permanece de pie, y le pedirá que se incline hacia delante, detrás y los lados. Su examen preliminar será muy parecido al que le hiciera el médico, descrito en la página 76. También palpará la columna, comprobando el movimiento de segmentos individuales, y buscando puntos sensibles o tensos en los músculos.


TRATAMIENTO PRELIMINAR

Las herramientas de un fisioterapeuta son sus manos: puede que le sea posible tratar su problema simplemente utilizando el masaje y la manipulación. Todo terapeuta tiene formación en algunos de los métodos de manipulación y masaje, si bien las técnicas pueden variar de un terapeuta a otro. El método Maitlands (véase ilustración) es uno de los más comunes. Hay también cada vez más medios electrónicos disponibles para los terapeutas, tanto para el tratamiento como para el diagnóstico; esto se describe en la sección siguiente.


Masaje

Es más que un simple tratamiento placentero, relajante y auxiliar. Puede ser terapéutico cuando se aplica a músculos tensos y, puesto que es relajante, es un importante preludio para la manipulación.

El masaje dado por un terapeuta probablemente incluya fricción profunda transversal, durante la cual se da el masaje con los dedos por las fibras de ligamentos y músculos a fin de romper el tejido cicatricial, mejorar el riego sanguíneo y aumentar la movilidad. Puede que también emplee masaje del tejido conectivo, técnica muy reciente que supone estirar la piel a base de pasar las puntas de los dedos por ciertos recorridos para estimular el riego sanguíneo y hacer que los músculos se relajen. Este método hace uso de las múltiples interconexiones entre los nervios que abastecen la piel y aquellos que abastecen los músculos de la misma zona. Puede que actúe a través de varios recorridos reflejos en la médula espinal. Otros métodos de masaje incluyen palmaditas, movimientos de «amasamiento», movimientos vibratorios y petrissage (pellizcar y estirar áreas adyacentes a los músculos), todos los cuales ayudan a reducir los líquidos en el tejido muscular. Un buen fisioterapeuta habrá desarrollado sus técnicas propias.
Movilización

Hoy en día todos los fisioterapeutas en Gran Bretaña aprenden y utilizan el método Mailands para movilizar las articulaciones de la columna y otras zonas. El método implica movimientos suaves y rítmicos de una articulación espinal próximos al límite de su movimiento normal a fin de estirar los ligamentos. No se va más allá del «ámbito normal de articulación». Esto significa que si resulta doloroso, el paciente se puede resistir en cualquier momento, simplemente apretando los músculos, de modo que una de las ventajas de este método es que el paciente controla lo que le están haciendo. También es más suave que algunas otras técnicas, está rodeado de menos mística y por tanto los círculos ortodoxos tienen menos prejuicios contra él. Sin embargo, es probable que resulte más lento y menos efectivo que la manipulación.


Calor y hielo

Casi cualquier dolor de espalda mejora temporalmente con el calor y el ejercicio y hay ocasiones en las que el terapeuta emplea hielo. Ya he comentado el empleo de éstos como medidas de auto-ayuda (véase pág. 70) y no tiene mucho sentido el que el terapeuta siga aplicando calor como terapia, calor en cualquiera de sus variantes: rayos infrarrojos, baños de cera, almohadillas calientes o botellas de agua caliente. Todas estas variantes tendrán un efecto temporalmente calmante, ayudando a relajar los músculos tensos y fomentando el riego sanguíneo local. Puede que de este modo disminuya la rigidez articular.


EQUIPOS ELECTRÓNICOS

Desgraciadamente, un gran número de personas con formación médica opinan que el masaje y la manipulación son poco científicos. Sus creencias han inducido a algunos fisioterapeutas a abandonar estas técnicas en favor de equipos electrónicos a fin de granjearse el beneplácito del sector más convencional. Sin embargo, yo personalmente creo que el masaje y la manipulación pueden resultar muy beneficiosos y que los inventos electrónicos modernos a menudo sólo reportan un alivio temporal.


Ultrasonido

Una de las herramientas técnicas favoritas de los fisioterapeutas, el ultrasonido se emplea para el tratamiento de lesiones del tejido blando, como son los músculos, ligamentos, tendones o cápsulas articulares. También se puede emplear para tratar fenómenos de puntos gatillo (véase pág. 49) al hacer que las contracciones localizadas de los músculos se relajen. Se utiliza en el tratamiento de los músculos dañados, pero éstos no son los principales causantes del dolor de espalda.

Este tratamiento goza de mucha popularidad en las unidades de lesiones deportivas y se puede usar para introducir una solución de crema antiinflamatoria o de cortisona a través de la piel para disipar la inflamación en las carillas articulares.

El ultrasonido consiste en ondas sonoras de alta frecuencia creadas pasando una corriente eléctrica por un cristal. Estas se enfocan directamente sobre el tejido dolorido a través de una «cabeza» metálica redondeada que sostiene el físioterapeuta. Sobre la piel se extiende una gelatina que ayuda a la transmisión de las ondas a través de la epidermis. La intensidad y penetración del rayo ultrasonido lo puede controlar el físioterapeuta alterando la frecuencia de la onda. Normalmente el tratamiento es por completo indoloro y no produce sensación alguna. El físioterapeuta puede elegir entre una transmisión continua o discontinua. Se suele emplear la última porque genera menor calor. El único peligro del ultrasonido surge si se enfoca un rayo continuadamente sobre una lesión muscular reciente que aún sangra, en cuyo caso puede provocarse un aumento de la hemorragia. Si las ondas ultrasónicas se aplican directamente sobre una superficie ósea durante un largo período de tiempo, puede resultar muy doloroso, debido al reflejo que desprende la superficie del hueso, pero este riesgo es mínimo si lo emplea alguien experimentado.

El tratamiento con ultrasonidos se da sobre una camilla con la espalda desnuda en la zona pertinente. El alivio no será inmediato pero lo normal es dar un tratamiento de dos o tres sesiones semanales durante unas cuantas semanas.

A pesar de que el ultrasonido se lleva empleando muchos años, la investigación respecto de su eficacia a menudo ha producido resultados poco concluyentes porque es difícil estar seguro de un diagnóstico preciso tratándose de problemas de espalda y el proceso curativo es igualmente complicado de cuantificar. Investigaciones recientes, no obstante, sugieren que cura a base de acelerar las diferentes fases en los procesos de inflamación y curación de las células del cuerpo afectadas.


Diatermia con onda corta

Es una onda electromagnética de alta frecuencia que puede favorecer una actuación curativa sobre los tejidos. Reduce la hinchazón, estabiliza las membranas celulares y estimula el riego sanguíneo. La conjunción de estos factores da como resultado una relajación muscular, una disminución de la rigidez articular y una reducción del dolor. Para evitar que los tejidos se calienten demasiado, la onda corta también se puede aplicar en dosis, discontinuas, lo que permite que los tejidos se enfríen entre una y otra dosis. Este tratamiento se ha empleado para curar fracturas no soldadas con la implicación de que sus efectos son más duraderos que los del simple tratamiento con calor.

La diatermia, procedimiento indoloro, se aplica sobre la camilla del terapeuta con el área afectada de la espalda expuesta. La mejoría es inmediata pero puede que no dure mucho, de modo que probablemente se necesiten dos o tres sesiones semanales durante varias semanas. No tiene efectos secundarios, sobre todo desde que las máquinas más modernas dan automáticamente un calor discontinuo que carece de efectos de calentamiento profundo. Esto permite que el tratamiento se haga sobre una lesión reciente, incluso aunque exista un poco de hemorragia local.
Terapia interferencial

Esta es otra forma de electroterapia en la que se produce una onda «interfe-

rente» de baja frecuencia donde coinciden dos corrientes alternas de frecuencia media.

El fisioterapeuta puede variar la frecuencia de la onda interferente con mucha precisión entre uno y 150 ciclos por segundo dependiendo de que quiera influir la actividad de los nervios, los músculos o vasos sanguíneos. Esta terapia ayuda a reducir la inflamación en las articulaciones o los músculos y alivia mucho el dolor, aunque sea sólo temporalmente. También es útil en la cura de fracturas no soldadas.

La terapia interferencial se aplica en ocasiones a través de esponjas húmedas sobre electrodos, pero también se da con ventosas. Puede que el paciente experimente una sensación como de cosquilleo, producto de la corriente eléctrica, y los músculos pueden dar un tirón involuntario si durante el tratamiento se emplean campos de baja frecuencia. El alivio del dolor puede ser inmediato pero desgraciadamente a menudo dura poco, y debe seguirse dos o tres veces semanales durante varias semanas. No se conocen efectos secundarios. La terapia interferencial está muy de moda en todos los departamentos de fisioterapia, pese a que hay pocas pruebas de su validez a largo plazo.
Estimulación nerviosa transcutánea

Este tratamiento, ENT, se emplea con pacientes que padecen mucho dolor. Se pasa una corriente eléctrica por entre dos electrodos de superficie aplicados a la epidermis en los lugares de dolor más álgido. La corriente de impulsos bloquea la transmisión del dolor por la espalda y por ende anula su percepción en la mente. ENT se emplea mundialmente en centros de dolor y se comenta en la página 183.


LA TRACCIÓN

Este tratamiento se viene empleando desde hace muchos siglos. Hay diagramas y descripciones de aparatos de tracción que datan de la época de Hipócrates e incluso antes en el Extremo Oriente. Durante los últimos cincuenta años, se ha empleado la tracción para separar suavemente las articulaciones de la columna. Esto permite que los músculos de la espalda se relajen por completo, reduce así la presión dentro del disco y permite que retrocedan las partes del disco que se han salido. Estirar de esta forma la espalda también es beneficioso si las carillas articulares se han irritado debido a la compresión de la columna por el peso del cuerpo al estar de pie. Todo ello puede aliviar el dolor e incluso acelerar la recuperación.

Pese a la fuerte vinculación entre los efectos físicos de la tracción y las causas comunes de dolor de espalda, la investigación no ha producido por el momento descubrimientos dramáticos, si bien la tracción a la parte cervical en casos de dolor de cuello ha demostrado ser valiosa y se usa mucho en los departamentos de fisioterapia.

Si la tracción se aplica debidamente, utilizando correas torácicas y pélvicas sobre una mesa de tracción lumbar, la única incomodidad que se experimenta obedecerá a la presión de las correas. Sin embargo, si lleva unos veinte minutos de tracción, puede que note pequeñas sacudidas de dolor al acabar. Si siente dolor al iniciarse la tracción y a medida que ésta va aumentando, dígale al fisioterapeuta que pare de inmediato. Esto puede ser una indicación de. que la hernia está siendo presionada aún más contra la raíz nerviosa, sobre todo si el dolor es mayor en la pierna, y la tracción sería entonces una forma de tratamiento no indicada en su caso.

Lo mejor es que, de ser posible, la tracción sea diaria, a fin de que los efectos acumulativos aceleren la recuperación. Puede que experimente alivio tan pronto como se inicie la tracción, y aunque el dolor puede volver parcial o incluso totalmente, se irá reduciendo con tratamientos sucesivos. Por otra parte, puede que tarde una semana en empezar a notar bienestar. Si su estado no mejora después de dos semanas, es poco probable que pueda confiar en que este tratamiento le alivie.
Terapia de inversión

Existen nuevas variaciones en el tema de la tracción y de ellos la terapia de inversión parece la más natural y prometedora. Existen diversas máquinas que le permiten el tratamiento en casa o incluso en el trabajo, sencillamente atándose los tobillos a un armazón que se inclina permitiéndole ponerse boca abajo. La terapia de inversión es útil para una gama parecida de dolores de espalda a la que se trata con tracción horizontal.

Una vez se haya acostumbrado a que la sangre le baje a la cabeza, la tracción inversa resulta muy cómoda. A diferencia de la tracción horizontal no hay correas torácicas o pélvicas que restrinjan la respiración o la circulación. Uno mismo puede manejar la máquina simplemente moviendo los brazos y se puede utilizar tanto tiempo como se quiera, cuando se quiera, y en nuestra propia casa.
Los músculos se relajan con bastante rapidez en la postura de completa inversión y la longitud de la columna aumenta palpablemente tras sólo pocos minutos. Parte del efecto de alargamiento se obtiene mediante la reabsorción de líquido al centro del disco, lo que nutre el cartílago del mismo. Empleada durante tiempo, puede retrasar el proceso degenerativo debido al «resecamiento», aunque hasta el momento no hay pruebas concluyentes que avalen esta teoría. La terapia de inversión puede que también ayude al drenaje de las venas del canal espinal, reduciendo la congestión y acelerando el proceso curativo.

En Gran Bretaña son relativamente pocos los departamentos de hospital que emplean esta forma de tracción, pero numerosos facultativos y fisioterapeutas privados disponen de este equipamiento. En los Estados Unidos es una forma de terapia bastante más extendida. Si su médico o fisioterapeuta decide que es adecuada, supervisará las primeras sesiones y, siempre y cuando no surjan complicaciones, el paciente puede llevarse el aparato a casa y utilizarlo a su conveniencia.

Dado que el dolor de espalda es un problema típicamente recurrente y el disco degenera con la edad, hay razones para recomendar el uso regular en casa de una máquina portátil de tracción inversa durante unos diez o quince minutos diarios.

Aunque el tratamiento es absolutamente seguro siempre y cuando no tenga la tensión alta, un historial de ataques cerebrales o glaucoma (tensión alta en el globo ocular) se desaconseja invertir en este equipo sin consulta previa al médico o físioterapeuta.


Tracción continua en la cama

Esto se hace con personas con graves hernias discales y ciática más que con aquellas que padecen fuertes dolores de espalda por otras razones menos dolorosas. Implica estancia en el hospital y normalmente viene recomendada por un especialista, pero un fisioterapeuta también toma parte en la planificación del tratamiento. La cabecera de la cama se inclina hacia abajo y en los pies se cuelga un peso del extremo de una cuerda sostenida por una polea. Puesto que proporciona muy poca fuerza real sobre la parte lumbar de la espalda, los más realistas admiten que no es más que una forma efectiva de reforzar el reposo en cama. Descansar la espalda durante veinticuatro horas al día puede aliviar el dolor, pero resulta incómodo. El paciente no puede levantarse para comer ni siquiera para llevar a cabo las cotidianas funciones del cuerpo. Normalmente resulta difícil orinar y el estreñimiento es frecuente, a menudo como resultado combinado del dolor y la inmovilidad. Esto se trata con relajantes musculares y laxantes. Si tras dos semanas no hay mejoría, es improbable que pueda esperarla y puede ser que requiera una mielografía (véase pág. 78) con vistas a la cirugía (véase más adelante, en el capítulo 10).


Tracción de cuello

Al igual que en la tracción en la cama, será un físioterapeuta el que coloque la tracción. Si tiene mucho dolor en el brazo provocado por un disco que presiona sobre el nervio en el cuello, puede que la tracción de cuello le alivie un poco. Por lo general le tratarán en la cama, un poco incorporado, con una banda —normalmente de piel o lona con forro almohadillado para mayor comodidad— que sujeta el cuello y, mediante una polea, se une a un peso que cuelga detrás de la cabecera de la cama. También puede darse tracción de cuello en posición sentado como paciente ambulante.

Puede que el dolor sea tan severo que el médico le recete calmantes muy fuertes (derivados de la morfina) en combinación con sedantes fuertes. Afortunadamente, este gran dolor sólo suele durar unas semanas como mucho, salvo que lo origine un traumatismo violento en la parte superior del brazo, ocasionando un arrancamiento de la raíz nerviosa de la médula espinal.

Autotracción

Desarrollado en Suecia, este método permite un mayor control y ajuste del ángulo de tracción horizontal en tres planos. Se emplea en el tratamiento de dolores lumbares y ciática producidos por hernias discales.

El paciente se tiende sobre una camilla especial que tiene un armazón móvil a los pies. Este armazón puede deslizarse arriba y abajo de la camilla de forma que, con los pies, se puede empujar hacia el final de la misma.

Una banda une el armazón a una correa que rodea las caderas, de forma que cuando se empuja el armazón hacia abajo, la columna queda sometida a tracción. Siempre está muy vigilado por un fisioterapeuta o un médico.

Parece que la autotracción da buenos resultados y evita la cirugía en algunas personas.

Como en el caso de la terapia por inversión, los inventores de este tratamiento aseguran que puede retrasar la degeneración de los discos.


COLLARINES Y CORSÉS

El cuello o la espalda doloridos pueden necesitar un soporte, de modo que el fisioterapeuta tal vez le diga que lleve temporalmente un collarín o un corsé. Esto puede aliviar el dolor agudo y acelerar la recuperación aunque los médicos difieren en cuanto a su eficacia. Un corsé reduce la presión en la espalda sujetando el abdomen, y a pesar de que se dice que restringe el movimiento, algunos estudios demuestran que la zona lumbar de la columna se curva aún más si se lleva un corsé alto por la espalda. Un collarín ayuda a sujetar la cabeza y por tanto reduce la tensión en el cuello.

Además de proporcionar un soporte para el cuello y la espalda, un collarín

o corsé conserva el calor en esa zona, estimula las terminaciones nerviosas de la epidermis que son muy sensibles a la presión (un efecto similar al del masaje), le recuerda que ha de moverse e inclinarse con cuidado y ayuda a que los músculos se relajen. Puede que no le guste la idea de un corsé o collarín, pero le proporcionará alivio a corto plazo y le ayudará a evitar una recaída.



Collarines cervicales

Los collarines se llevan con frecuencia para aliviar estados de mucho dolor en el cuello. Los blandos suelen estar hechos de esponja con un cierre velero, mientras que los duros son de un material sintético más rígido.

Tanto si el dolor en el cuello le ha surgido de pronto al levantarse una mañana como si es el resultado de una lesión de latigazo (véase pág. 48), un collarín a menudo le aliviará el dolor restringiendo los movimientos del cuello y ayudando a sujetar la cabeza. Es sólo una medida temporal que permite que la inflamación o magullamiento en torno a las articulaciones espinales desaparezca; tal vez no sea necesario que lleve el collarín todo el tiempo y en todo caso es probable que no tenga que usarlo más de quince días.

Si tiene más de cincuenta y cinco años y padece dolor de cuello crónico debido a alteraciones degenerativas graves, puede que le sugieran el uso permanente del collarín durante el día, pero son muy pocas las personas que precisan medidas tan drásticas.

La arteria vertebral que sube por el cuello a través de un canal óseo creado por las vértebras a ambos lados, puede resultar comprimida o estrechada en determinadas posturas cuando giramos la cabeza o estiramos el cuello. Esto acarrea repentinas sensaciones de mareo y en ocasiones incluso pérdida de conocimiento cuando miramos hacia arriba, nos volvemos o trabajamos con los brazos levantados al pintar el techo, por ejemplo. Esto se denomina el síndrome vertebro-basilar y es, en parte, un efecto del endurecimiento de las arterias que tiende a darse con el paso de los años. Si padece esta enfermedad generalizada de la circulación, unido a un estrechamiento del canal vertebral en el cuello, tal vez haya de controlar los síntomas mediante la utilización constante de un collarín duro que limite los movimientos del cuello.
APARATOS ORTOPÉDICOS Y ESCAYOLAS DE ESCOLIOSIS

El tratamiento no quirúrgico de la escoliosis depende del grado de curvatura. Si la desviación es mínima puede que no sea necesario tratamiento. La tracción y los ejercicios de inclinación (ver págs. 85 y 159) mejoran la flexibilidad y la postura, si bien no impiden la desviación. Son útiles en la escoliosis leve y en casos algo más graves que precisan aparatos ortopédicos. También se recomienda el ejercicio para aumentar la flexibilidad antes de la cirugía. El empleo de aparatos ortopédicos es usual para

desviaciones más pronunciadas. Se llevan veintitrés horas al día y se quitan tan sólo para bañarse o para hacer los ejercicios prescritos.. Una vez se ha detenido el crecimiento, o la desviación ha mejorado, pueden llevarse durante períodos más reducidos.

A los bebés con escoliosis se les puede introducir en unos aparatos de escayola con almohadillas de presión internas y una ventanilla abierta en el lado cóncavo que permita que las costillas se desarrollen normalmente.


Aparato Milwaukee . El paciente tiene la columna lumbar desviada hacia la izquierda y la parte torácica se desvía hacia la derecha. La almohadilla sobre el omóplato derecho está contrarrestada por el cabestrillo bajo el brazo izquierdo para corregir la curvatura de la columna dorsal. La almohadilla sobre la parte izquierda de la cintura endereza la zona lumbar.
Aparato de perfil bajo

(der.) Tiene almohadillas en el interior, para que corrijan la desviación de la columna. Se pueden añadir soportes para los hombros.

Almohadillas de presión para los hombros
Corsés

Los corsés de columna se utilizan en el tratamiento de problemas de espalda de muy diversa índole. Los físioterapeutas recomiendan el uso del corsé sólo como medida a corto plazo, tal vez unas semanas después de un fuerte ataque de dolor a fin de que pueda volver al trabajo sin riesgo de una recaída temprana. Son muy pocas las personas a favor de un uso prolongado, dado que las articulaciones vertebrales pueden anquilosarse.


OTROS TRATAMIENTOS

Probablemente el fisioterapeuta le aconseje sobre las posturas y las técnicas de levantamiento y manipulación esbozadas en la página 145. Tal vez le recomiende seguir un curso sobre el cuidado de la espalda y le enseñe algunos de los ejercicios terapéuticos descritos en el capítulo 14. Ciertos tipos de dolores de espalda se alivian haciendo suaves ejercicios de estiramiento e inclinación en agua caliente.


Hidroterapia

Tradicionalmente. la gente adinerada buscaba el alivio de su malestar y su dolencia en balnearios de aguas termales o que contenían minerales especiales. El ingrediente común de estos tratamientos es el efecto de la ausencia de peso al flotar sobre el agua; lo que haya en el agua, sea sal, barro o sulfuro, probablemente tenga una importancia mínima.

La mayoría de los departamentos de fisioterapia en los hospitales disponen de una piscina para tratamiento controlado; igualmente ocurre en las clínicas privadas bien equipadas. Es un tratamiento provechoso para muchas formas de lesiones de músculos y articulaciones. Se puede hacer ejercicio para fortalecer y estirar los músculos, al tiempo que, como el agua le mantiene, queda reducida la presión sobre las articulaciones. Se pueden lograr flexibilidad y movilidad sin riesgo de exceder el arco «normal» de movimiento, porque la resistencia que ofrece el agua limita los movimientos. La natación también puede tener efectos terapéuticos definitivos, siempre y cuando no se arquee la espalda al nadar a braza en el intento de mantener la cabeza por encima del agua.

E1 enfoque de las «Escuelas de la Columna»

Este enfoque se inició en Suecia hace unos quince años y se utiliza hoy día, con variaciones, en Gran Bretaña, Europa, Estados Unidos y Australia. No es apropiado si se tiene un ataque fuerte de dolor de espalda, ya que su finalidad es ayudar a quienes tienen un problema a largo plazo. Cada «Escuela de la Columna» es diferente, pero los componentes principales del tratamiento son:

• Consejos sobre la postura —al sentarse, estar de pie y tumbado

• Ejercicios de fortalecimiento específicos de los músculos del abdomen, espalda y piernas

Hidroterapia

• Educación —la mecánica de la espalda, su anatomía y fisiología; técnicas de levantamiento y manipulación; ergonomía (elección de herramientas, equipos, mobiliario así como la forma, tamaño y pesos de los objetos a acarrear con la finalidad de minimizar el esfuerzo de la espalda)

• Desarrollo de la fe en uno mismo. Las ventajas principales de asistir a una Escuela de la Columna es que ofrece un programa comprensivo sobre los cuidados de la espalda que incluye un examen clínico a fondo; una valoración funcional para ver cómo los asistentes se enfrentan a su quehacer diario; un tratamiento terapéutico apropiado; clases en grupo. Este programa se acompaña de un tratamiento de seguimiento y apoyo por parte de un grupo de expertos, especialistas ortopédicos, psicólogos y especialistas en tratamiento vocacional.

Un estudio sobre su efectividad demuestra que los síntomas tienden a desaparecer al poco del inicio del tratamiento. Aquellos que asisten a una Escuela de la Columna pierden menos horas de trabajo y, dado el énfasis que se pone en el hecho de estar en forma, muchos participantes hacen más ejercicio tras haber pasado por la Escuela.

Un creciente número de departamentos de fisioterapia ofrece algo de esta índole, si bien, desgraciadamente, el programa está muy recortado. En algunos casos lo único que se ofrece es una clase práctica de ejercicios para los pacientes de espalda, aunque esto apenas puede llamarse una Escuela de la Columna cuando omite factores importantes como puede ser un examen clínico a fondo del estado del paciente. Para unos resultados a largo plazo no hay duda que es de suma importancia el mejorar la postura y aprender técnicas correctas de levantamiento y transporte de objetos, unido a la adaptación del entorno laboral. Lamentablemente la mayoría de las fábricas y empresas siguen ajenas a la importancia de las condiciones de trabajo a la hora de evitar problemas de salud.

Las Escuelas del Cuello seguramente serían igualmente útiles y algunas se han abierto en Suecia. El enfoque es similar al de las Escuelas de la Columna, con énfasis en cómo ayudar a personas con dolencias crónicas y enseñarles a vivir con su problema.






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