Comer o no comer ¿es esa la cuestión



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NARRATIVAS SOBRE ALIMENTACIÓN, GÉNERO Y CULTURA: EL CASO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Mabel Gracia-Arnaiz (mabel.gracia@urv.cat)

Universitat Rovira i Virgili


Resumen
En esta comunicación se plantea la pertinencia de aplicar una mirada socioantropológica al estudio de los denominados trastornos alimentarios con el objetivo de ofrecer medios/vías para comprender y tomar conciencia de la trama social que sustentan prácticas alimentarias en apariencia singulares, y a menudo calificadas desde la biomedicina, de extremas e ilógicas. En este sentido, el texto discute sobre el interés de incorporar abordajes cualitativos que permitan analizar fenómenos emergentes como los TCA a partir de articular subjetividades y contextos. Las herramientas puestas en juego para contestar a las preguntas que motivan nuestras investigaciones –por qué la comida, por qué el cuerpo y por qué las mujeres - han sido los relatos biográficos, las entrevistas grupales, los blogs de internet y la observación directa de las interacciones entre profesionales y pacientes principalmente en los centros asistenciales, aunque no únicamente en estos espacios. Se muestra que la principal aportación de esta aproximación etnográfica es la proximidad establecida con los diversos actores y las situaciones que les afectan y el valor que ésta adquiere en la interpretación contextualizada y relacional de sus prácticas sociales, discursos y experiencias.
Palabras clave: alimentación, etnografía, anorexia nerviosa, cultura, género.

Introducción
En campos como los denominados trastornos de la conducta alimentaria (TCA), como sucediera también un par de décadas antes en el de las drogodependencias (Romaní, 1995), se ha producido un fenómeno de medicalización, es decir, de inclusión en el modelo médico de determinadas prácticas dándole un estatus de enfermedad mental. Estas entidades clínicas son, junto a las adicciones a sustancias psicoactivas, las que mayor alarma social producen en la sociedad española. Los trastornos alimentarios se conciben como psicopatologías caracterizadas por la alteración de la conducta ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos extremos de control de peso provocadas, principalmente, por el miedo a engordar. En la medida que afectan a mujeres jóvenes y que, en casos extremos, pueden ser graves e incluso causar la muerte de las pacientes, a lo largo de las dos últimas décadas se ha ido estableciendo criterios de asistibilidad muy específicos para, en base a esa particularidad sintomática, darles cobertura dentro del proceso asistencial.

Sabemos, sin embargo, que las experiencias colectivas respecto a lo que en un momento dado se concibe como enfermedad se construyen a partir de vivencias en contextos específicos en los que se mueven los actores sociales, de tal forma que los significados dados y las interpretaciones hechas sobre las prácticas alimentarias y corporales son, en realidad, múltiples. En cierto modo los procesos de salud/enfermedad/atención son como los actores sociales los ven, escuchan y viven. Esta diversidad de concepciones y experiencias contradice o cuestiona las pretensiones de universalidad que a veces se sostiene desde el sector salud. Significa, ciertamente, una producción constante de categorías clasificatorias, de taxonomías y de descripciones de síndromes; también de procesos colectivos de toma de decisiones, de desarrollo de saberes y experiencias colectivas específicas que pueden ser transmitidas de una generación a otra y, en algunas sociedades como la nuestra, a profesionales especializados y dispositivos institucionales y modelos complejos de organización de la atención (Comelles, 1988).

Esta comunicación muestra la necesidad de (re)conocer esta diversidad interpretativa como medio para mejorar la comprensión y abordaje de los TCA. Para ello, en la primera parte del texto se propone, desde la etnografía, aplicar una mirada distinta, que no distante planteando qué oportunidades de estudio proporciona la anorexia nerviosa a la antropología y, al revés, qué puede ofrecer su aproximación holística, comparativa y diacrónica al conjunto de las disciplinas biomédicas que se han ido legitimando para atenderlas. La construcción de los TCA como enfermedades mentales ha implicado, a menudo, centrar la atención en la causalidad individual -factores biopsicológicos- en detrimento de las razones socioculturales responsabilizando al sujeto de su aflicción y recuperación a menudo a través de actitudes monológicas (Martínez-Hernáez, 2009). Frente a un modelo centrado en establecer qué síntomas son característicos de cada trastorno y qué rehabilitación psicológica y nutricional es la más adecuada para normalizarlos, la etnografía propone analizar las prácticas alimentarias y corporales en apariencia extremas –comer mucho, poco o nada- dentro las situaciones en que toman sentido. Para ello, incorpora una doble mirada desde dentro y desde fuera de la red asistencial, así como instrumentos de análisis que permiten observar los diversos espacios de interacción, escuchar a los distintos actores sociales y articular subjetividades y contextos.

(Re)conocer la diversidad interpretativa permite evidenciar en la segunda parte de este texto las limitaciones derivadas de una comprensión reduccionista del concepto de cultura y proponer, en base al trabajo etnográfico y particularmente las narrativas, qué aspectos de ésta no se deben desconsiderar o dejar en segundo plano. Con frecuencia, para la biomedicina los factores socioculturales se entienden sólo como agentes específicos causantes de enfermedad/muerte que pueden ser abordados aisladamente. En el caso de la anorexia nerviosa se concretan, sobre todo, en las dietas restrictivas y una actividad física excesiva con el objetivo de adelgazar o no engordar. Los factores culturales quedan definidos exclusivamente en torno a los apremios que la sociedad lipófoba exige a las mujeres para mantenerse en la delgadez corporal, y todos los esfuerzos, cuando se dan, están orientados a conseguir el normopeso, la incorporación de la dieta óptima y la modificación de los modelos de “belleza saludable”. En este texto se muestran algunas de las dificultades que tiene la biomedicina en aprehender la cultura más allá de esta concepción limitada del entorno y articularlos con las experiencias vividas y contadas por las personas diagnosticadas. Finalmente, en la última parte de la comunicación, se relacionan las dificultades en interpretrar de forma relacional y contextualizada las prácticas alimentarias y corporales con el relativo éxito terapéutico de estas dolencias.




  1. Una mirada distinta, pero no distante

Trataremos de dar cuenta sobre qué oportunidades de estudio proporcionan los TCA a algunas ciencias sociales apuntado una primera constatación. La antropología se ha interesado por aquellas enfermedades o malestares cuyas causas se han vinculado e incluso explicado, de una forma más o menos precisa, por la influencia del contexto.

1.1. De disciplinas y abordajes

Los TCA, aún reconociéndose su carácter histórico (Brumberg, 1988; Bell, 1988), se plantean como patologías relativamente “nuevas” donde la cultura adquiere un papel explicativo relevante. Se considera que el origen de la anorexia o bulimia, o mejor su incremento está vinculado con determinados cambios sociales, económicos y culturales acaecidos en las sociedades occidentales contemporáneas. Dicha vinculación, lógicamente, ha favorecido en los últimos años nuevas oportunidades de estudio y un aumento de la literatura socioantropológica dando lugar a diversos abordajes analíticos. Aún tratándose de estudios con intereses dispares han servido, cuando menos, para relativizar el carácter anómalo de comer mucho/poco/nada, así como también para evidenciar que el cuerpo no es nunca simplemente biológico o social. Del mismo modo, ponen de manifiesto la necesidad de contextualizar la emergencia y la evolución de los problemas de salud según las variables tiempo/espacio y, finalmente, son útiles para preguntarse por qué, en un momento dado, ciertos fenómenos se problematizan y otros no.

En base a esta literatura se pueden establecer cuatro tipo de aproximaciones dependiendo de los énfasis dados y los recursos teóricos y metodológicos empleados (Poulain, 2009; Gracia-Arnaiz et. 2012). En primer lugar, están aquellos trabajos que asumen los presupuestos epidemiológicos sobre el origen causal y la evolución de los TCA, aportando a la biomedicina técnicas de análisis utilizadas por las ciencias sociales para profundizar en lo que, desde ese ámbito, se consideran factores sociales determinantes. Por otro lado, se encuentran las investigaciones que ponen énfasis en la comparación y el enfoque histórico, dedicándose principalmente a dar cuenta de la variabilidad de representaciones, significados y prácticas en torno al cuerpo y la comida en contextos culturales y épocas distintas. En tercer lugar, están los trabajos que se han interesado en analizar, por una parte, la distribución desigual de la delgadez o de la gordura en función de variables como el género, la clase social o el origen étnico y en relacionarla, por otro, con los factores estructurales que afectan a los sistemas alimentarios, las relaciones de poder que determinan el acceso a la comida y las condiciones de vida de los grupos sociales. Finalmente, aparecen aquellos otros estudios que abordan las concepciones biomédicas, las praxis clínicas y las políticas públicas sobre los trastornos alimentarios, analizando su impacto sanitario y social.

Estos últimos trabajos señalan que la investigación sobre TCA ha crecido sustancialmente de la mano de la medicina, en sus vertientes epidemiológica y clínica, y de la psicología. Del análisis de esta literatura, tan profusa como diversa, destacan cuatro aspectos. Por un lado, la virulencia del fenómeno. Habiendo ocupado más que un interés relativo en salud, los trastornos alimentarios se presentan desde los años ‘80 como afecciones que avanzan con rapidez: las tasas se duplican o triplican en numerosos países occidentales en apenas dos décadas (Gordon, 2000). Por otro, se destaca la casi total unanimidad mostrada por expertos y autoridades sanitarias a la hora de considerarlas enfermedades provocadas casi exclusivamente por el miedo a engordar. Sorprende, en tercer lugar, la incongruencia entre las principales causas apuntadas (sobre todo cambios culturales) y las medidas adoptadas (modificación de conductas individuales). Y, finalmente, se constata una rápida medicalización: en los últimos treinta años se multiplican exponencialmente las actividades científicas (congresos, foros, revistas especializadas, organizaciones), los tratamientos clínicos y farmacológicos y los servicios sanitarios especializados.

Si bien la literatura biomédica sobre los TCA es extraordinaria no ha resuelto, sin embargo, el problema de su causalidad (Gracia y Comelles, 2007) . No solo porque la explica parcialmente, sino porque con frecuencia parece no comprenderla. Quizá parte de esa incomprensión venga de la misma construcción del concepto de TCA, traducido del término en inglés eating disorder, que quiere conceptualizar clínicamente conductas que, por alejarse más o menos de los patrones alimentarios aceptables, se etiquetan de desordenados o directamente de patológicas. Cuesta dar cuenta de los motivos estructurales relativos al género y la cultura que están detrás de estas prácticas y que originan incertidumbres subjetivas en general mal resueltas en la red asistencial. En este sentido, se han señalado no pocas dificultades para la valoración de la efectividad de las intervenciones terapéuticas, empezando por las críticas hechas al uso de términos como “abandono”, “adherencia” o “cumplimiento” en tanto que muestran connotaciones pasivizantes sobre el papel que juegan pacientes en el tratamiento (Sirvent, 2009). Así, muchas veces la eficacia a la que alude la psicología clínica de corte cognitivo-conductual se basa generalmente en los pacientes que terminan el tratamiento sabiendo que, sin embargo, entre el 65% y el 80% de quienes lo inician no lo aceptan o lo abandonan (Bados López et al. 2002). En el caso de la anorexia nerviosa, el fracaso del tratamiento psicológico se ha cifrado entre el 25 y 40% (Bulik, 2007), lo cual explicaría, en parte, por qué muchas personas diagnosticadas buscan soluciones fuera del itinerario asistencial.

Fuera de la clínica se ponen en evidencia las paradojas asociadas al comer mucho, poco o nada, y se proyectan de modo más transparente metáforas y valores sobre ciertas formas de comportarse con la comida y con el cuerpo: el cuerpo como prisión, la vida como un menú, el ayuno como autocastigo, la gordura como epidemia… Por eso, cobra interés aplicar una mirada distinta que aborde los sentidos dados a ciertas prácticas y que vaya más allá de considerarlas síntomas de enfermedades multicausales que responden arbitrariamente a un sinfín de factores biopsicosociales, muchas veces fáciles de formular pero menos de demostrar.


El modo más elemental de conocer y analizar el proceso salud/enfermedad/atención pasa por la reconstrucción, mediante la observación, el relato o la documentación de los procesos asistenciales o itinerarios terapéuticos de casos e individuos concretos. Esta es la técnica que utiliza la medicina desde la Antigüedad clásica y no es muy distinta a las que los científicos sociales hemos elaborado en las últimas décadas (Haro, 2000). Sin embargo hay una diferencia sustancial entre la aproximación clínica y la de los antropólogos: a los clínicos actuales el contexto no parece decirles nada puesto que se rigen hoy por teorías de la causalidad individuales y biológicas, mientras que para los antropólogos el contexto es el que permite comprender, interpretar y aún explicar cuanto concurre en torno a una situación de enfermedad.

Es muy importante este punto, puesto que las herramientas puestas en juego para contestar a las preguntas que motivan los estudios socioantropológicos no se limitan a la curiosidad intelectual, sino que la doble mirada externa/interna que se pretende obtener mediante instrumentos metodológicos específicos tiene un valor indudable en la evaluación crítica de las prácticas que se investigan. La distancia crítica es particularmente relevante cuando se manejan instrumentos cualitativos, y se refuerza, como es este el caso, mediante el empleo de metodologías comparativas que intervienen en distintos planos: la comparación entre afectados o afectadas de trastornos distintos dentro de la esfera de los TCA, la comparación entre instituciones de asistencia y profesionales del sector público y privado, la comparación entre las perspectivas de distintos profesionales: psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales, enfermeras y aun gestores y finalmente, la comparación con los datos procedentes de la investigación clínica y socio-sanitaria internacional.




    1. Aportaciones etnográficas para el estudio de los TCA

Como hemos apuntado ya en otros lugares (Gracia et al. 2005; Gracia y Comelles 2007; Gracia et al. 2007, Gracia et al. 2012), la antropología supone una aproximación diferente a un tema dominado en España por aportaciones procedentes de la psiquiatría, la psicología clínica y la nutrición, en general poco abiertas a las ciencias sociales. Decimos en España, puesto que en la literatura internacional las aportaciones interdisciplinares con participación de antropólogos o sociólogos son legión. Eso se refleja tanto en los diseños de investigación como en las metodologías empleadas. Por eso, el perfil final de nuestro abordaje no se aleja en exceso de las aportaciones anglosajonas a esta problemática (DiNicola, 1990; Gordon 2000) pero difiere de los diseños clínicos o epidemiológicos publicados por investigadores españoles (Fernández y Turón, 1998; Chinchilla, 2003). La razón de esta discrepancia en los perfiles entre la investigación española y la internacional tiene que ver con los criterios monodisciplinares de los comités de evaluación españoles, que tienden a compartimentar los diseños y son, en su mayoría, reacios al despliegue de metodologías cualitativas. Esta sola razón justifica que los estudios interdisciplinares en España sean terriblemente escasos, y que la limitación de los resultados a ofrecer información sobre detección y diagnóstico, instrumentos de cribado o tratamientos sea la norma en muchos estudios cuantitativos que, por otro lado, se dedican a reproducir diseños rutinarios desarrollados en otros ámbitos sin ni siquiera proceder estados de la cuestión y discusión comparativa con los resultados de otros diseños.

Por eso nuestra propuesta metodológica consiste en incorporar aquello que habitualmente se obvia en este tipo de estudios. La revisión bibliográfica siempre debe plantearse como un punto de partida en cualquier investigación y es imprescindible cuando se trata de saber qué se ha convenido sobre la emergencia de los TCA o su causalidad. Conviene, en este sentido, tener en cuenta no sólo lo que dice la literatura biomédica o psicológica acerca de la falta de apetito, el hartazgo, la purga o la pérdida de peso corporal como síntomas de enfermedad, sino también las aportaciones que las ciencias sociales han efectuado en los últimos veinte años acerca de los lenguajes del cuerpo y la comida y del embodiment de las experiencias culturales. Ello facilita una aproximación transhistórica que relativiza el carácter enfermizo de ciertas prácticas, vislumbra el reduccionismo del discurso biomédico y determina el valor de las distintas variables sociales y culturales involucradas.

Dentro de las técnicas de análisis cualitativas que permiten al etnógrafo aplicar una mirada en profundidad están las historias de vida (Pujadas, 2002). Los relatos biográficos obtenidos en base a diversas entrevistas son herramientas muy útiles cuando lo que se persigue es conocer las experiencias y representaciones de las personas diagnosticadas durante un tiempo determinado y averiguar cómo éstas incorporan e interpretan sus padecimientos junto a otros aspectos de orden contextual. Esta información puede complementarse con otro tipo de entrevistas individuales o grupales, hechas a los mismos actores u a otras personas con las que se interactúa y cuyas narrativas pueden ser de interés para el estudio.

Considerar las experiencias de aquellas personas que han sido y son consideradas como anoréxicas creemos que una vía óptima para tratar de comprender el porqué del autoayuno o el hartazgo y los límites del “retrato robot” con que la biomedicina homogeniza a menudo a sus pacientes. En el caso de los TCA, la literatura biomédica perfila a las afectadas como mujeres adolescentes, de clase media, blancas, inteligentes, inmersas en ciertos tipos de familias (hiperprotectoras o conflictivas) y con ciertos perfiles psicológicos (perfeccionismo, obsesión, autocontrol…). Sin embargo, aunque este retrato sirve para delimitar qué mujeres, de las que autoyunan, están enfermas no deja nada claro por qué otras, que también autoayunan, no lo están. El modelo, arropado con todos los instrumentos de detección, sirve también para intuir quienes son pre-anoréxicas y decidir cuáles son ex-anoréxicas –una etiqueta que las perseguirá toda su vida- en base a la presencia o ausencia de síntomas concretos. Incluso, aunque con bastantes más dificultades clasificatorias, qué hombres sufren este trastorno y cuáles no. La biomedicina es muy contundente a la hora de idear los “verdaderos” marcos interpretativos de estas aflicciones, pero dicha ideación se hace al margen de escuchar muchas voces disonantes.

Eso se vislumbra en las historias de vida. Los relatos bibliográficos muestran que algunas de pacientes se niegan a salir de su condición de anoréxica, en tanto que interiorizan hasta tal punto su “trastorno” que evitan cualquier mecanismo de recuperación que pudiera extraerlas de su estatus de enferma. En el otro extremo, otras mujeres anoréxicas, una vez comprendida y reconocida la situación límite en la que se encuentran, buscan salida o se "dejan ayudar" no tanto a través de las instituciones de atención médica, en donde se resuelven los aspectos más formales del trastorno, como a través de sus propias redes sociales, las cuáles incluyen tanto a familiares, amigos y compañeros de estudio y trabajo, grupos de ayuda mutua, como a las propias amigas anoréxicas que, en mayor o menor medida, han superado las fases más críticas de la aflicción y han salido de la espiral en la que estaban. En numerosas ocasiones, las unidades de atención dan de alta a pacientes cuando todavía siguen teniendo las mismas ideas sobre comida, cuerpo y salud que antes de ingresar o iniciar la terapia. Lo único que las “saca” de su enfermedad y de su ingreso es el haber aumentado el peso hasta los límites de normalidad y demostrar que la distorsión de la imagen es menor que cuando empezaron el tratamiento.

Ciertamente, las historias de vida muestran que una parte significativa de los mecanismos utilizados por las mujeres para superar estos malestares se generan al margen de las unidades de atención y en las redes sociales informales o se producen de forma espontánea. De ahí, que sea oportuno conocer cómo funcionan estas vías de apoyo y autoayuda, al igual que plantearse una profundización sobre la construcción de las propias categorías nosológicas y de los procesos asistenciales, y, como no, de las relaciones entre pacientes y terapeutas. Esto puede hacerse incorporando, a pesar de las conocidas dificultades para aplicarla en el ámbito asistencial, la observación directa o participante. Junto a los relatos biográficos, las entrevistas en profundidad o los grupos focales, y complementándolos, esta herramienta se hace imprescindible para sistematizar el contenido de las interacciones. El objetivo de la etnografía es conocer también cuáles son las opiniones de los equipos de expertos que tratan con ellas, cómo definen estas enfermedades y a sus enfermas, cómo valoran sus métodos de diagnóstico y sus tratamientos, sus éxitos o fracasos. En este sentido, todos estos instrumentos permiten focalizar la atención en las relaciones entre personas diagnosticadas y profesionales sanitarios dentro de los espacios en los que se producen y toman sentido (la consulta, los comedores, los talleres, las asociaciones, etc.), y escuchar, de diferentes maneras, todas las voces.

Para contextualizar la diversidad de narrativas hay que saber qué se está haciendo en las redes de atención sanitaria, tanto a nivel público como privado: si los criterios de diagnóstico se están o no diversificando, si se incluyen otras técnicas de tratamiento que vayan más allá de la farmacología o la terapia individual o grupal, si se están creando unidades de tratamiento diferenciadas de otros trastornos mentales y por qué. Sabemos, por ejemplo, que la terapia narrativa que se están aplicando en centros asistenciales de otros lugares del mundo apenas tienen presencia en la sanidad pública española. Solo algunos centros, la mayoría de orientación sistémica, han incorporado tratamientos que van más allá de prescribir farmacología o de hacer entrevistas terapéuticas individuales o familiares. Nos preguntamos si la razón de esta ausencia se debe, precisamente, a que es una herramienta que busca el acercamiento dialógico e interactivo de la terapia, y reconoce a los pacientes como personas expertas de su propia vida. Para la etnografía, el análisis de los marcos interpretativos de los TCA, de sus síntomas y de su abordaje, se constituyen en un objeto de estudio relevante. Es muy interesante contrastar las ideas que unas y otros tienen del mismo problema. En relación con las mujeres con TCA hay que saber si ellas perciben que están enfermas o no, cómo definen e interpretan su enfermedad, de qué modo les afectan los tratamientos administrados, si les alivian o agravan sus malestares, si las hacen sentir anormales y culpables, por qué intentan engañar a sus terapeutas o evitar las normas. En este sentido, es importante abordar los procesos que se dan en torno al antes, el durante y el después de la anorexia o bulimia nerviosa, y ver cómo van posicionándose las mujeres y los expertos en toda esta caracterización.

El contraste entre las narrativas de los profesionales de la salud y las de las pacientes evidencia las dificultades y las limitaciones que el modelo biomédico tiene no solo para definir y clasificar los trastornos del comportamiento alimentario, sino también para interpretar la lógica que rodea a ciertas prácticas sociales. Esto da lugar a dificultades reconocidas por los clínicos para tratar a los pacientes y, lo que es más importante, para prevenir la incidencia de estas enfermedades. Por eso, una tarea a hacer es valorar las consecuencias de la falta de diálogo entre esas dos lógicas narrativas. A pesar de las limitaciones, hay que tratar de soslayar las visiones más estereotipadas y recurrentes se ofrecen desde la literatura médico-psiquiátrica o psicológica, y buscan alternativas que den respuesta a los diversos porqués que rodean estas aflicciones. Y eso solo puede hacerse discutiendo acerca de los límites y ventajas que proporcionan ciertas herramientas aproximativas como las entrevistas o la observación que todos usamos, aunque sea de muy distinta manera.

El auge de testimonios diagnosticados de TCA en la red (Ledo, 2013) coincide con el hecho que para el modelo hegemónico, y a diferencia de otros enfoques como el sistémico o el psicoanálisis, las pacientes apenas si tienen voz y sus narrativas orales y/o escritas no son para estos terapeutas primordiales aunque, en ocasiones, las inciten a escribir. Sus diarios son escritos para ser leídos por ellas mismas y para que eso les sirva de ejercicio autoreflexivo y menos para ser tomados como una herramienta interactiva en la terapia. Sin embargo, los relatos biográficos dispuestos en los blogs de Internet muestran claramente que estas mujeres tienen una necesidad de “hablar” con los demás, incluso con sus propios terapeutas a los que refieren a menudo. Pero necesitan hablar fuera del espacio institucional, comunicar experiencias y emociones que raramente son explicadas en las sesiones terapéuticas. Las mujeres dicen que la red les otorga la libertad de expresión que no tienen o sienten en las consultas.

Estas son algunas de las aportaciones del método etnográfico al estudio de los TCA. Cuando el interlocutor que se interroga sobre la lógica que subyace en ciertas prácticas alimentarias y corporales no está sentado tras la mesa de un despacho en una institución sanitaria las miradas recíprocas son distintas, pero no distantes (Gracia y Comelles, 2007). Nuestras interlocutoras, casi todas mujeres, se han sentado ante nosotras en sus casas, en el bar de la esquina, en su lugar de trabajo o delante de su ordenador, y algunas veces también hemos compartido con ellas la mesilla y las sillas de fórmica de las instituciones que decoran las residencias y las instituciones en las que viven su problema, entre visillos. Algunos por desconfianza, nos prohiben entrevistarlas fuera de las instituciones y algunos profesionales se quedan cerca durante las entrevistas. Llegamos a ellas con mayores o menores dificultades y obstáculos. Entre unas y otras rompen las barreras que nos separan y, finalmente, nos sentamos con ellas, nos presentamos, les pedimos permiso para abrir la grabadora digital y ellas cuentan su versión de su historia de adolescentes, de adultas, o sus recuerdos de cuando ellas eran como las adolescentes con las que compartimos algunos retazos de sus experiencias de vida. Nos hablan de la adolescencia, de cómo construyen sus identidades, de cómo transitan a la adulta, de cómo perciben la transformaciones de sus cuerpos, cómo construyen su ideal corporal o pasan al acto de autolesionarse. Hablan también de las actitudes y las conductas que las conducen a ser “clientes” de instituciones que atienden personas anoréxicas y bulímicas. Estamos con ellas y ellos en establecimientos en las que buscan recobrar cierta normalidad. Conversamos también con sus padres, amigos y familiares. No nos interesa diagnosticar, solo escuchar y tratar de comprender para aprender y transmitir sus razones, sus sentimientos, sus peregrinaciones del psiquiatra al psicólogo, del centro de día a la institución, del centro de atención primaria a la consulta especializada, del centro de día a casa, y vuelta a empezar.
2. La cultura: una china en el zapato

Si la aproximación etnográfica pone en evidencia el interés de (re)conocer la diversidad de las experiencias y los significados de los actores sociales, también permite reflexionar sobre el papel de la cultura en tanto que factor causal de los trastornos alimentarios. En la medida que la etnografía se define por el esfuerzo de desgranar las tramas de significación construidas entre sujetos y contextos a través del uso de herramientas cualitativas, podría convertirse en un recurso compartido entre quienes se dedican al estudio integral de los TCA. Consideramos que la desconsideración de lo cultural en ciertas explicaciones, se debe a que existe una desconexión importante entre las diferentes aproximaciones científicas, principalmente entre ciencias biomédicas y socio-sanitarias y, porque sólo las primeras pretenden estar legitimadas científicamente para definir y abordar las enfermedades y a sus pacientes. Nos preguntamos hasta qué punto los profesionales sanitarios pueden, deben o saben hacer diagnósticos sobre la realidad social y sobre su supuesta notable influencia en la emergencia de estas aflicciones, hasta qué punto los diagnósticos realizados sobre las causas culturales de los TCA son acertados y hasta qué punto formulan/ofrecen soluciones plausibles para su modificación.



2.1. De sujetos y contextos
Como señalábamos al principio, buena parte de los profesionales sanitarios reconocen unánimemente –y a veces retóricamente- el papel de la “cultura” en la causalidad de los (Garner y Garfinkel, 1980), un modo que no puede emplearse como concepto analítico ni recoge su complejidad. Esto es así porque la concepción de “cultura” que maneja la biomedicina oscila entre un sinónimo de “educación” –de aprendizaje de competencias académicas o cívicas -, y una ingenua y anacrónica definición como conjunto de rasgos que, articulados unos a otros, etiquetan una determinada identidad “étnica” (afro-americano), o “cultural” (francés). Con dificultades para ir más allá, la retórica biomédica se fija en lo que conoce, las trayectorias clínicas, y desde la clínica valora la responsabilidad del paciente en su enfermedad.
En la actualidad, considerar patología cualquier forma de desviación o transgresión social exculpa de su causalidad a los agentes socioeconómicos o políticos, permite abordarla individualmente y culpabilizar a la víctima de su propio mal, unas veces por su constitucional vulnerabilidad, otras porque “se lo ha buscado”. En las narrativas de los clínicos es muy común que se responsabilice al paciente o a su entorno más inmediato de sus males. Comer mucho o poco es una elección personal, hacerlo ordenada o desordenadamente también. Si enferman, es su responsabilidad. Esta idea también es recurrente en los relatos de las mujeres que reciben tratamiento.
Las personas diagnosticadas de TCA se presentan como sujetos que no saben que están enfermos hasta que el médico las diagnostica. A partir de aquí, una conciencia de anormalidad muy bien delimitada se instaura en sus vidas y el discurso de la enfermedad empieza a adquirir forma en su mente y en su cuerpo, hasta tal extremo que se buscan y se recrean en ella: sus dolencias están más o menos definidas clínicamente, y las consecuencias de la malnutrición aun mejor. También las vías para solventar sus problemas. La mayoría de sus agobios y manías se explican como consecuencia del no comer o del comer compulsivamente porque, efectivamente, tiene consecuencias devastadoras psíquicas y físicas. Y sobre estas consecuencias se actúa en la mayoría de consultas observadas.
Articular la experiencia clínica con procesos estructurales y dinámicos vinculados a las desigualdades sociales y de géneros, o al despliegue y a las estrategias comerciales de la industria alimentaria, farmacéutica, cosmética y al desplazamiento en los países industrializados o a las estrategias a largo plazo del propio capitalismo, es demasiado abstracto para un diagnóstico clínico y una orientación terapéutica sobre un paciente singular. El enfoque hegemónico se centra en el sujeto y en los aspectos físicos y psicológicos que deben ser tratados. Entonces establece los recursos terapéuticos mediante una combinación de rehabilitación nutricional, recuperación de peso y psicoterapia a largo plazo (Turón, 1996). Algunos centros se consideran ya efectivos si logran hacer que sus pacientes ganen peso. No se consideran las relaciones entre los aspectos disfuncionales individuales y el entorno más o menos inmediato. Si para un científico social ir del contexto al caso es relativamente fácil, al clínico le es muy difícil pasar del caso al contexto, puesto que los más carecen de los instrumentos metodológicos indispensables para comprenderlo. Por eso la biomedicina acepta esa concepción difusa de “la sociedad” o “la cultura” como algo lejano, inconcreto, argumento final cuando fallan las interpretaciones biológicas.

Esa actitud impide un análisis profundo de los efectos del sistema sobre los individuos. Cuando en las primeras décadas del s.XIX los efectos colaterales del capitalismo eran la insalubridad, las enfermedades infecto-contagiosas, las enfermedades laborales o los accidentes de trabajo, la respuesta médico social fue asumir su responsabilidad para cambiar las condiciones de trabajo o de vivienda. Lo hizo meritoriamiente (Comelles, 1988). En el s.XX y en el XXI, esos profesionales parecen incapaces de reubicarse ante una demanda de enfermedades crónico-degenerativas o de malestares que responden más a una causalidad contextual basada en la interacción entre los seres humanos y el medio que a la biología. Por eso asombra una sociedad opulenta en la que algunos deciden ayunar para tener “buen tipo”, o hartarse y luego vomitar o purgarse para lo mismo. Durante la actual fase de capitalismo post-fordiano, la biomedicina – y la psiquiatría-, se ven incapaces de analizar sus efectos colaterales puesto que en él son fundamentales la producción de bienes y servicios simbólicos, y no materiales como antes. Por eso hay una discrepancia profunda entre la actitud de la biomedicina ante las enfermedades de raigambre biológica, entre las que se siente segura, y su desconcierto ante las que solo parcialmente puede reducirse a ello.

Carecer de una mirada que permita una lectura global de las variables implicadas, y rechazar las teorías que lo hacen –como por ejemplo la psicoanalítica- por su carácter puramente especulativo, impide a la biomedicina dar cuenta de esta interacción. Atrapados por la lógica utilitarista del modelo médico y por una práctica, cada vez más basada en protocolos diagnósticos y terapéuticos rígidos, los discursos de psiquiatras, psicólogos y en general de los profesionales del “psy” deben formularse de modo aparentemente neutral y ser impermeables a los juicios morales y a los valores culturales y lo más próximos posibles a la lógica discursiva de la biomedicina (Martínez-Hernáez, 2000: 207). Así pueden diseñarse protocolos afines, nutridos por un imponente dispositivo diagnóstico y terapéutico. Su inconveniente es que ignoran la causalidad y no tratan de comprender, sino solo de identificar para “tratar”. Esto les exime de involucrarse en la subjetividad del paciente, de controlar las relaciones de intersubjetividad entre ambos y de cualquier forma de compromiso social o político con las condiciones o factores que pudieran producir esos trastornos. Las variables sociales y culturales implicadas, la “circunstancia” del paciente, no es necesario identificarla en su vida cotidiana, solo etiquetarla desde fuera mediante proyecciones y valores comunes que los profesionales comparten con el conjunto de la ciudadanía. Los TCA, que se construyen sobre prácticas específicas (comer mucho, comer poco o no comer, por ejemplo), se inscriben en esa misma lógica discursiva. Se da por hecho que el trastorno existe y que su causalidad es independiente del observador. Al final se alude nuevamente a una vaga etiología multicausal.

La confusión se hace mayor cuando la biomedicina y la psiquiatría proponen modelos de síntesis para comprender la génesis de los trastornos y orientar los tratamientos. Invocan el carácter bio-psico-social de los trastornos, pero solo alientan investigación en la esfera de lo bio, y algo en lo psico. Más allá carecen de interlocutores –si exceptuamos los trabajadores sociales y de las escuelas sistémicas- que puedan proponer, seguir o evaluar intervenciones. Les cuesta por eso reconocer que “comer poco” o “comer mucho” son hechos sociales con significados culturales que pueden ser distintos en contextos locales (Gracia et al., 2005). Para hacerlo, deberían tener en cuenta la polifuncionalidad de las prácticas alimentarias y enterderla en contextos culturales, experienciales y emocionales locales, aquellos que Appadurai (2001) llama etnoscapes y que, lejos de ser rígidos y estables, son el producto de las permanentes hibridaciones culturales.


2.2. Una concepción limitada de la alimentación, el cuerpo y el género
El tipo de causalidad cultural que la biomedicina reconoce en los TCA apenas tiene en cuenta esa complejidad. Se limita a reconocer factores que, como la lipofobia o temor a ganar peso, y la distorsión de la imagen corporal sostienen el edificio de la nosografía (Toro et al., 2005), ignorando los sesgos de género que han influido en ella. Se establece así un feed-back entre las categorías nosológicas construidas (los trastornos mentales) y la aceptación social de las enfermedades, reforzándose mutuamente. Si, como hicieron Brumberg (1988), Bordo (1993) o Hepworth (1999), se analizaran los discursos históricos y sociales sobre el género y las experiencias sobre dejar de comer en las entrevistas clínicas, se podría observar cómo los hombres son candidatos improbables a los TCA. A menudo se habla de la anorexia masculina como mucho más severa, diferente a la femenina, a pesar de la similitud en los síntomas. Pero en ellos la anorexia se explica como resultado de una malnutrición severa asociada a depresiones endógenas. En cambio, la identidad de la mujer anoréxica o bulímica sería producto de una crisis perpetua origen del conflicto, y por eso prevalece la terapia individual.

El pragmatismo del modelo biomédico le lleva a limitarse a ofrecer protocolos consensuados de diagnóstico basados en manifestaciones clínicas, y a diseños de investigación dirigidos a conocer las bases biogenéticas o de personalidad que predisponen a enfermar y a perfeccionar las metodologías psicométricas y antropométricas destinadas a cuantificar el tipo, el grado y la intensidad del cuadro clínico: distorsión de la imagen, insatisfacción corporal, obsesión por el peso, miedo a engordar, ansiedad ante la comida… (Fernández-Aranda y Turón, 1998). Estos criterios traducen, así, una concepción de cultura taxonomista que no tiene en cuenta los componentes estructurales y dinámicos de las prácticas alimentarias (Sánchez, 2004). Incluso las tesis culturalistas recogidas por la psiquiatría considerando que la cultura lipófoba tiene un papel predisponerte, precipitante o mantenedor de los TCA (Toro, 1996) son utilizadas, sobre todo, para “cerrar” las fronteras o los límites de los trastornos alimentarios, no sólo para ajustar unas taxonomías aparentemente neutrales, sino sobre todo, porque delimitando los síntomas únicamente a las sociedades modernas y occidentales y a las mujeres se han podido perfilar mejor los factores y grupos de riesgo, enfatizando de una forma casi fácil el origen de todos “males sociales” en torno al desmesurado culto al cuerpo delgado.

Estas tesis no se han utilizado, sin embargo, para modificar las relaciones de poder y desigualdad que en estas sociedades se producen y que, en buena parte, podrían estar explicando la incorporación (embodiment) de ciertas prácticas corporales (dieting) y ciertos consumos alimentarios (restrictivos), por otro lado muy generalizados en el conjunto de la población femenina. Referirse al “entornosignifica, nada más y nada menos, que a la organización misma de una sociedad, es decir, a los condicionantes económicos, culturales y políticos, en este caso, de un capitalismo de consumo que afecta a todo y a todos: a las relaciones de género, a los valores que priman el individualismo y el consumo, a las estructuras familiares a las formas de entender la salud y la enfermedad, a la cosificación del cuerpo (Gracia 2010). Estas características son, en su totalidad, de un orden cultural muy específico: el que se va desarrollando en los países industrializados desde principios del siglo pasado y cuyo modelo, por otro lado, se ha ido extendiendo por todo el mundo acompañando el fenómeno de la globalización económica y cultural auspiciada por el sistema capitalista. Una visión más amplia del “entorno” (de las culturas) y un enfoque holista y comparativo (de las prácticas alimentarias y corporales) permiten constatar que ciertos síntomas, como el dejar de comer, restringir la comida o hacerlo hasta hartarse, no son sólo conductas propias de las sociedades industrializadas (Bernal, 2011), ni particularmente de las mujeres, sino adaptativos o simbólicos, según las circunstancias.

Tras la decisión del autoayuno o de las prácticas alimentarias compulsivas no siempre hay un deseo de ser o permanecer delgada. Ciertamente la lógica cultural que subyace los TCA es mucho más compleja que todo eso. Quienes sufren TCA acostumbran a tomar el cuerpo como expresión de aflicción y como vehículo para manifestar malestares de diferente índole. También, de forma contraria, el cuerpo puede ser adoptado como expresión de control y éxito personal (Van Dongen, 2000). La extensión de estos malestares a otros tramos de edad no circunscritos a la adolescencia, a todas las clases sociales e incluso a sociedades no desarrolladas así como entre las mujeres inmigrantes de diferentes grupos étnicos obliga a reformular estas hipótesis vigentes en el modelo biomédico e incluso en los modelos culturales. Las causas principales de los TCA tienen que ver con modelos de género que se han ido construyendo en la sociedad que se define con la hegemonía del capitalismo a partir de transformaciones de modelos de género que ya existían anteriormente, muy en particular, con la posición diferencial que las mujeres han ocupado respecto a los hombres en relación a la construcción de la identidad social y sexual, la imágenes corporales y, lo que es muy importante, en relación con las responsabilidades y valores asumidos respecto a la comida y las formas de ayuno. Lo que es definitivo para el autoayuno es el anteproyecto sociocultural cambiante en el que se produce. En nuestra cultura, las mujeres nutren, abastecen, educan, sirven… a los demás a través de la comida. Esta relación particular con la alimentación atraviesa el sistema de género, las relaciones interpersonales, la comunicación afectiva e , incluso, la aprehensión del riesgo, de tal forma que se convierte, si así se ha aprendido o se permite, en una herramienta con para expresar emociones, sentimientos y dificultades de índole diversa.

Así pues, hay que considerar la compleja encrucijada sociocultural en la que se sitúan los TCA con el objeto de disponer de elementos de juicio distintos que permitan redefinir algunos campos de intervención tanto en la esfera de la promoción de la salud y en general de la prevención, como en la intervención terapéutica y el seguimiento. Es primordial comprender cómo las mujeres perciben e interiorizan la comida, el cuerpo, la identidad de género y por qué dicha percepción puede dar respuestas más o menos lógicas y previsibles a las exigencias del entorno a través de las prácticas alimentarias extremas. Las dificultades expresadas las mujeres responden a parámetros generados desde fuera de ellas mismas, pero en relación con ellas mismas. El contexto cultural genera presiones de gran intensidad para todas, aunque sólo una parte acaban desarrollando conductas definidas clínicamente como psicopatológicas. Las factores individuales, tanto biológicos como psicológicos, pueden explicar parcialmente esta variabilidad, por más que en la mayoría de casos depende de cómo las personas perciben e interpretan los mensajes y los discursos de su entorno y de cómo los conciben. El conjunto de ideas y pensamientos se presenta de diferentes maneras y en diferentes momentos según la situación y según los actores. De ahí el valor de incorporar aproximaciones analíticas que permitan dar cuenta de las relaciones entre subjetividades y contextos, y reflexionar sobre ellos.

Conclusiones

La etnografía muestra que el trasfondo psicológico y biológico de los síntomas descritos por la biomedicina respecto a los TCA no se puede desligar del contexto en el que han sido elaborados. Asociados principalmente a mujeres jóvenes en las sociedades modernas, unas veces se han explicado por su mayor dependencia personal y emocional, por su falta de autoestima, por su incapacidad de comunicarse, por su inseguridad en sí mismas y, otras, por su inclinación a acatar más estrictamente los dictámenes de marketing y la moda. En ningún caso, se definen esas pacientes por sus maneras de ser y entender la vida o por su capacidad de “usar” algo tan significativo, y con tanto valor económico y simbólico en nuestra sociedad, como el cuerpo y la comida en tanto que formas de resistencia, de contestación o de desacato ante la profusión de normas familiares, culturales y/o sanitarias. Hemos visto que las experiencias de los y de las pacientes, sus narrativas emic de síntomas, tampoco caben en este modelo. Tanto se han regulado y minimizado las causas contextuales, que se evitan investigar, por ejemplo, los significados personales/sociales del "dejar de comer" o “del hacerlo en exceso”. En los protocolos epidemiológicos o en los cuestionarios no se incluye realmente la multicausalidad de la que tanto se habla. Lo que suele hacerse es adaptar las técnicas a los resultados (modelos preconcebidos) que se quieren encontrar, proponiendo cuestionarios y entrevistas cuyas preguntas ya implican una respuesta condicionada hacia el diagnóstico previamente construido.

El análisis de aquello que expresan los TCA debe hacerse de forma holística. La hegemonía del ideal de delgadez corporal puede explicar, también en parte, el incremento de estos trastornos, pero no sólo o no siempre. El modelo no sirve para curar a corto plazo o medio plazo, o sólo lo hace, como hemos señalado, en porcentajes bajos. Los expertos en trastornos alimentarios deberían proponerse, en consecuencia, buscar en y conocer a quienes ellas definen como “grupos de riesgo” -cada vez grupos más diversos de mujeres y aún de hombres- y saber qué les pasa antes que lleguen a sus consultas o cuando ya las han abandonado. Pero no sólo se debe conocer a las pacientes durante y después, sino la arena social y cultural en la que están inmersas y con la que interactúan. De ahí la relevancia y la necesidad de abordar ciertos problemas desde perspectivas interdisciplinares. Si el medio social y cultural en que se mueven los ciudadanos y las ciudadanas aparece como un factor altamente condicionante en la emergencia e incremento de los TCA, su comprensión y abordaje debe hacerse contando también con la colaboración de los científicos sociales y empleando metodologías cualitativas que permitan comprender las lógicas, no siempre evidentes, que operan en ellos.

Agradecimientos

Agradezco muy sinceramente el soporte ofrecido por el Grupo de Sociología de la Alimentación (Universidad de Oviedo) para participar en este congreso, así como los apoyos institucionales recibidos para desarrollar este trabajo (La emergencia de las sociedades obesogénicas o de la obesidad como problema social (I+D: CSO2009-07683, 2010-12 y I+D: Comer en tiempos de crisis: “nuevos” contexto alimentarios y de salud en España (CSO 2012-31323 2013-15).



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