Comandante manuel fajardo



Descargar 0.61 Mb.
Página1/6
Fecha de conversión12.05.2019
Tamaño0.61 Mb.
Vistas55
Descargas0
  1   2   3   4   5   6




FACULTAD “COMANDANTE MANUEL FAJARDO”
POLICLÍNICO “MÁRTIRES DEL CORYNTHIA”

TÍTULO
BAJO PESO AL NACER: ALGUNAS CONSIDERACIONES
EPIDEMIOLÓGICAS
EXPERIENCIA DE DIEZ AÑOS

AUTOR: Dr. GIL VICENTE SARMIENTO BROOKS

Especialista de Segundo Grado en Ginecología y

Obstetrícia

Prof. Auxiliar Fac. “Cmdte. Manuel Fajardo”
Dra. CECILA MARGARITA CASTAÑEDA GARCIA

Especialista de Primer Grado en Pediatría

Máster en Atención Integral al Niño
Dra. HILDA BIANCA PUPO RODRIGUEZ

Especialista de Primer Grado en MGI



Dra. TERESA DE JESUS PADRON GONZALES

Especialista de Primer Grado en MGI



Resumen



Se realizó un estudio observacional analítico, con un modelo de diseño del tipo CASOS Y CONTROLES en 756 mujeres pertenecientes al área de salud del policlínico Mártires del Corynthia, en el período comprendido entre Enero de 1998 y Diciembre del 2007. Se conformaron dos grupos de trabajo, un Grupo Estudio (GE) con 108 casos considerados Recién Nacidos con Bajo Peso y otro grupo de 648 Recién Nacidos Control (GC), los cuales tuvieron un peso de 2500 gramos o mayor, cuya selección fue de forma aleatoria. Se analizaron factores que pudieran estar relacionados con el bajo peso al nacer. Como instrumento epidemiológico utilizamos el Riesgo Relativo y su Intervalo de Confianza en cada factor.
Entre las condiciones conductuales, la mujer con 35 años o mayor fue más frecuente en el GE (26.8% vs 7% en el GC) probabilidad menor 0,005; de igual modo la que refirió hábitos tóxicos (32.3% vs 11,3% en el GC) p menor 0,005. La mal nutrida por defecto y la que tuvo poca ganancia de peso durante el embarazo se comprobaron con más frecuencia en la que tuvo un niño con bajo peso.
La que tuvo dos o más abortos previos y la que tenía antecedentes de nacidos con bajo peso (NBP) fue más frecuente en el GE con significación estadística. Lo mismo ocurrió con la que parió mediante un parto distócico.
Entre las condiciones o enfermedades de la madre o el niño, se comprobó con más frecuencia, la hipertensión, la anemia, la urosepsis, la modificación cervical, las gestorragias, la rotura prematura de las membranas en el GE.
Con respecto a la sepsis vaginal: la moniliasis, la vaginitis bacteriana y la trichomoniasis se asociaron con frecuencia a un NBP.
La primiparidad, el período intergenésico menor de un año fue superior también entre las madres que aportaron NBP.
El antecedente de haber concurrido una o más veces al hospital con un tiempo gestacional menor de 34 semanas con síntomas o signos de parte pretérmino fue más frecuente en el GE; con un Riesgo Relativo de 9,1 y una probabilidad de error menor de 0,005.
Esta investigación no incluyó gestantes con más de un niño, las muertes fetales, ni las malformaciones incompatibles con la vida.


INDICE DEL CONTENIDO

RESUMEN
INDICE………………………………………………………………………….................4
INTRODUCCION…………………………………………………………………………..6

Antecedentes

Situación Problémica

Hipótesis

Campo de Aplicación de la Hipótesis

Objetivos Generales

Objetivos Específicos

Resultados que se presentan

Novedad Científica de los resultados

Estructura de la Tesis

Importancia Científica Social y Económica

Ética Médica

Nivel de presentación y difusión de los resultados

Nivel de Introducción en la Práctica

CAPITULO I GENERALIDADES………………………………………………….16

  1. Recién Nacido Pretérmino

    1. Crecimiento Intrauterino Retardado

    2. Manejo del Flujo vaginal de gestantes en Atención Primaria de Salud

    3. Rotura prematura de membranas y Corioamniomitis


CAPITULO II MATERIAL Y METODO…………………………………………...47

2.1 Diseño de la Investigación

2.1.1 Obtención de la Muestra

2.1.2 Criterios de Exclusión

2.1.3 Procesamiento de la Información y Análisis de los Datos
CAPITULO III ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS...............54

Tabla 1 hasta la 18
CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………...88

4.1 Conclusiones

4.2 Recomendaciones
ANEXOS…………………………………………………………………………………..92

Anexo I Abreviaturas más utilizadas

Anexo II Referencia Bibliográfica

Anexo III Bibliografía Consultada



Introducción:
A pesar de la llegada del siglo XXI, el nacimiento de niños con bajo peso al nacer (BPN) continúa siendo una problemática de carácter universal 1-21
Desde el comienzo del pasado siglo, en 1910, el escosés Ballantyne llamó la atención sobre la existencia de recién nacidos, cuyo peso era mucho menor que el correspondiente para su edad gestacional. 22 Gruenwald en 1963 reconoció que un tercio de los recién nacidos que pesaban poco se debía a sufrimiento fetal crónico o insuficiencia placentaria y no a prematuridad. 23 En 1967, Battaglia y Lubchenco publicaron tablas de peso según edad gestacional para establecer el diagnóstico del retraso de crecimiento intrauterino. 24
Hoy se define como Recién Nacido con Bajo Peso al Nacer (RNBPN) a todo recién nacido, cuyo peso sea inferior a 2500 gramos. 25
La importancia de este tema radica en la evidencia de que al menos la mitad del total de muertes perinatales ocurren en recién nacidos con bajo paso, constituyendo el BPN de esta manera, el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil. 25 Además la tasa de mortalidad de estos pacientes es de 4 a 10 veces mayor que los niños de peso adecuado, tienen más riesgo de asfixia perinatal, aspiración meconial, hipocalcemia, hipotermia, hipoglicemia neonatal, policitemia, hiperviscosidad, malformaciones congénitas e infecciones neonatales; así como de la aparición de alteraciones del desarrollo físico y mental durante la infancia temprana 26, 27. De los sobrevivientes se calcula que entre el 13 y el 24 % padecen disturbios neurológicos y entre el 6 y el 13 % déficit intelectual, influyendo en la adaptación social y calidad de vida 28, 29. Y por último, en cuanto a costos hospitalarios directos se calcula que más de la mitad de éstos están relacionados con los cuidados a los neonatos con bajo peso 28, 1.
Se ha realizado estudios dirigidos a precisar los factores que intervienen en el advenimiento de un recién nacido de bajo peso, y se ha observado que este problema tiene etiología multifactorial 3, 4, 6, 21, 29.
Existen dos causas fundamentales de BPN: Haber ocurrido un nacimiento antes del término de la gestación (parto pretérmino) o tener el feto una insuficiencia de su peso en relación con la edad gestacional (desnutrición intrauterina) 2, 6. 10, 30.

El espectro del RNBP abarca las tres variantes siguientes:
1.- Recién nacido muy pequeño o de muy bajo peso: es todo aquel con un peso menor que 1500g al nacer.
2.- Recién nacido extremadamente pequeño: el que presenta un peso menor que 1000 g al nacer.
3.- Recién nacido pequeño para su edad gestacional: aquel que debido a causas fetales, maternas o placentarias nace con un peso menor que el establecido para el tercer percentil según la edad gestacional, sea pretérmino, a término o postérmino 28.30.
El comportamiento del BPN varía según el grado de desarrollo de cada país, encontrándose en los países desarrollados entre un 6 y un 7%, con países escandinavos y Japón al frente, donde alcanza hasta el 4%. Esta cifra es tres veces mayor en los países de menor desarrollo socioeconómico, en Asia en general es de un 17,9%, en África 14% y América Latina de un 10% 31
En Cuba gracias a la política de salud de nuestro gobierno la incidencia de BPN ha ido disminuyendo progresivamente, desde 11,7% en 1974 29,31 hasta 6,4% en 1999 16. En el año 2003 alcanzó la cifra de 6% 32.

Es por tanto una problemática prevenible en un gran porcentaje si las acciones de salud se inician desde antes de la concepción 26.
Nuestro Ministerio de Salud Pública se ha dado a la tarea de enfrentar los problemas de salud con tecnologías apropiadas, dirigidas al individua, la familia, la comunidad y el medio ambiente, mediante un enfoque clínico, epidemiológico y social para mejorar aún más los indicadores de salud.
Esto ha generado un programa de atención materno infantil que tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige profundización en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno-infantil. 21
Algunos autores plantean que para lograr tasas de mortalidad infantil inferiores a

10 x 1 000 nacidos vivos, es indispensable un índice de BPN inferior al 6 %, del cual el 60 % debe corresponder a los nacidos entre las 21 y las 37 semanas de gestación y un 40% a los que nacen con un peso inferior al que le corresponde para su edad gestacional. 1, 2, 6, 19, 28
Considerando todo lo anteriormente planteado y por ser el BPN un indicador con posibilidades de ser modificado nos motivamos a realizar la presente investigación.
Situación Problemática
Desde hace mas de 10 décadas el parto pretérmino sigue constituyendo el ¨gran problema¨ para obstetras y neonatólogos, tanto por las dificultades relacionadas con la fisiología, patología y atención de los pretérminos como por el pronostico a largo plazo de estos niños (profesor consultante José A Oliva en temas de Obstetricia y Ginecología) 6

Una gran incertidumbre se centra con relación al desarrollo posterior de estos niños. Psiquiatras y Psicólogos infantiles en numerosos estudios realizados, han reportado cifras tan alarmantes como un 60 % de prematuros con daño cerebrar de mayor o menor intensidad, por lo que cada día se centra mas la atención sobre la profilaxis del parto pretermino. 1, 2, 4, 8, 10, 11, 17, 18, 19

Cuando se analizan las causas de mortalidad peri natal en diferentes países, las complicaciones que en el periodo neonatal precoz afectan al prematuro hacen que estos engrosen el numero de fallecidos, dado que las dos terceras partes de las muertes neonatales ocurren en dichos recién nacidos. 1, 2, 6
Se han hecho evidentes en los últimos años, en los servicios de prematuro, que el problema de los mismos puede solucionarse cuantitativamente solo dentro de límites realmente estrechos. Por tanto, el obstetra debe anticiparse y reconocer aquellas condiciones prenatales que con frecuencia influyen tanto en el inicio del parto Pretérmino como en el desarrollo y supervivencia de los recién nacidos. Existen factores de riesgo que se pueden detectar en la etapa preconcepción inclusive y podrían ayudarnos a prevenir este tipo de nacimiento. 2, 10, 14, 15

HIPÓTESIS

Es posible identificar mediante el conocimiento de indicadores de factores de riesgo, grupos bien definidos de mujeres embarazadas cuyos hijos tienen posibilidad de nacer con un peso inferior a los 2500gm en comparación con otras que no posean tales atributos.


Las gestantes capaces de aportar recién nacidos con bajo peso, poseen factores de riesgo que la distinguen del resto de las embarazadas, si tal cosa acontece en las gestantes mencionadas será mas frecuente la ocurrencia de este tipo de parto.
CAMPO DE APLICACIÓN DE LA HIPÓTESIS
El campo de aplicación de la hipótesis se relaciona con las mujeres que por tener factores de riesgo identificados nuestro equipo de salud puede verificar y realizar sus acciones sobre ellas, con la cooperación de los organismos políticos y de masa por las características de nuestro sistema social.

OBJETIVO GENERAL
Identificar el comportamiento de algunos factores de riesgo, que con más frecuencia incidieron en las gestantes que aportaron recién nacidos con bajo peso, en el periodo comprendido entre enero del 1998 y diciembre del 2007, en el área de salud correspondiente al policlínico docente Mártires del Corynthia.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS


  1. Determinar la asociación del RNBP con algunos factores demográficos y psicosociales, así como los hábitos tóxicos practicados por las madres.

  2. Relacionar el RNBP con antecedentes obstétricos y con algunas enfermedades o sucesos asociados al embarazo.

  3. Relacionar la asociación del NBP con los factores nutricionales maternos y las condiciones de vida de las gestantes.

  4. Evaluar la importancia de las gestantes remitidas al hospital y las semanas de gestación en relación con el NBP.



RESULTADOS QUE SE PRESENTAN
Los resultados que se presentan muestran un grupo de 756 gestantes y la importancia de los factores de riesgo para la ocurrencia de un NBP. Este estudio abarcó un periodo de diez años. Aquí se evalúa la importancia de los casos remitidos al hospital y la forma de terminar el embarazo en el grupo de estudio.
NOVEDAD CIENTÍFICA DE LOS RESULTADOS
La importancia radica en realizar una serie de investigaciones que cooperen en identificar los factores de riesgo en los diferentes lugares de nuestro país y del mismo modo tratar de llegar a conclusiones de conjunto.
Además contribuir a disminuir la incidencia de este tipo de nacimiento, nuestro ministerio de salud publica tiene organizado a nivel nacional un programa para la reducción del bajo peso al nacer, del cual ya se han obtenido resultados alentadores.
La importancia social de esta tesis es que complementa una acción de salud que ha prestado mucha ayuda para evitar que nazcan niños con severos daños intelectuales cerebrales y psicomotores y que más tarde puedan ser inadaptados en su medio social.
En el aspecto económico, en cuanto a costos hospitalarios directos se calcula que más de la mitad de estos están relacionados con el cuidado de los neonatos con este peso. 1
ESTRUCTURA DE LA TESIS
Su contenido se distribuye de la siguiente manera:

RESUMEN

Presenta una descripción breve del contenido de la tesis.

INTRODUCCION

Brinda una visión del problema de salud que representa, un niño con bajo peso al nacer en nuestro país y en el mundo.



CAPITULO I

Trata sobre generalidades sobre el niño pretérmino y el que nace con un peso inferior al que le corresponde por la semana de gestación.


CAPITULO II

Contiene los datos sobre el diseño de la investigación y la selección de la muestra.


CAPITULO III

Análisis de las tablas y discusión de los resultados.


CAPITULO IV

Contiene las conclusiones y recomendaciones


ÉTICA MÉDICA
La presente tesis cuenta con la aprobación de la comisión de ética médica del policlínico universitario docente Mártires del Corynthia por cumplir con los elementos necesarios para poder realizar las mismas cuando se relaciona con los seres humanos, la atención médica adoptada por las 18 asambleas médicas mundial en Helsinki, Finlandia. Junio 1964 y enmendada por las,
29 Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón octubre 1975.

35 Asamblea Médica Mundial Venecia Italia octubre 1983.

41 Asamblea Medica Mundial Hong Kong septiembre 1989.

48 Asamblea Médica Mundial Somerset West, Sudáfrica octubre 1996.

52 Asamblea Médica Mundial Edimburgo, Escocia octubre 2000.

NIVEL DE INTRODUCCIÓN EN LA PRÁCTICA
Los resultados presentados han sido de mucha utilidad para la estrategia y conducta a seguir con las gestantes que tienen factores de riesgo, del mismo modo se han realizado tres tesis de terminación de la residencia con resultados satisfactorios.
En la revista de Medicina General Integral pudimos publicar una parte de esta investigación.
En los diez años de estudio hemos logrado un promedio de 5 % de RNBP, utilizando las medidas de tendencia central no paramétrica como la media la mediana y la moda.

CAPITULO I: GENERALIDADES
CONCEPTOS
La Organización de la Salud (OMS) sugirió primero y acordó ( Bristol 1972 ) que el término parto prematuro no debería ser empleado y recomendó la designación de parto pretérmino entendiendo como tal el que se produce antes de las 37 semanas de la gestación ( menos de 259 días a partir del primer día de la última menstruación 1, 2, 6
Igualmente se aconseja que todos los niños que pesen al nacer menos de 2500gm se denominan como Recién Nacidos de Bajo Peso o de Bajo Peso al Nacer. En estos últimos habrá unos pretérminos y otros a término. 1, 2, 6
El parto pretérmino constituye, entre nosotros, el principal problema Obstétrico actual, pues aunque se presenta entre el 8 y el 9% de los nacimientos está relacionado con más del 75% de la mortalidad perinatal. Por otro lado a pesar de los avances en perinatología, continúan presentes las interrogantes sobre el futuro de muchos nacidos en el aspecto neuropsíquico. Está plenamente justificado hacer todo lo posible porque desaparezcan las condiciones que predisponen al parto pretérmino e intentar la inhibición del trabajo de parto cuando sea razonable. 1, 2, 6

CAUSA DE PARTO PRETERMINO 2, 5, 6, 10, 11
Desde el punto de vista práctico, conviene dividir los partos pretérminos en 4 grupos que reúnan las principales condiciones maternas y fetales que predisponen a su ocurrencia.

CONDICIONES O ENFERMEDADES DE LA MADRE O DEL FETO QUE SE ASOCIAN AL PARTO PRETERMINO 2, 6, 10, 11, 18



  1. Enfermedad hipertensiva

  2. Abruptio placentae

  3. Placenta previa

  4. Anemia

  5. Polihidramnios

  6. Enfermedades febriles

  7. Toxoplasmosis

  8. Colestasis

  9. Hepatitis

  10. Sífilis

  11. Infecciones urinarias

  12. Leiomioma uterino

  13. Defectos estructurales uterinos congénitos o adquiridos

  14. Incompetencia cervical

  15. Diabetes Mellitus

  16. Neuropatías

  17. Cardiopatías

  18. Enfermedad de las glándulas tiroides

  19. Rotura prematura de las membranas

  20. Corioamnionitis

  21. Dispositivos intrauterinos

  22. Cirugía abdominal


PARTOS PRETÉRMINOS ESPONTÁNEOS SIN CAUSA EVIDENTES 2, 6
En el 50 % de los casos no se conoce la causa del parto pretérmino, aunque en más de la mitad de estos (cerca del 30%) se supone que sea por una infección donde se encuentran presentes algunos factores como:


  1. Partos pretérminos espontáneos anteriores

  2. Primiparidad precoz

  3. Baja Talla

  4. Malas condiciones socio económicas

  5. Hábito de fumar

  6. Períodos intergenésicos cortos

  7. Abortos espontáneos previos, sobre todo del segundo trimestre, o abortos inducidos previos


PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO MULTIPLE
El embarazo gemelar es el responsable de más del 10% de los nacidos pretérminos 1, 2, 6
PARTOS PRETÉRMINOS INDUCIDOS O PROGRAMADOS
Se ha indicado la extracción fetal porque se considera que está en peligro la vida del feto, de la madre o de ambos. En algunas ocasiones puede ser de naturaleza yatrogénica, como puede ocurrir en cesáreas anteriores practicadas electivamente sin confirmación de la edad gestacional. 2
RIESGO DE PARTO PRETERMINO 2, 6
Una vez identificadas en un embarazo las condiciones que pueden predisponer al parto pretérmino, este adquiere la categoría de embarazo de alto riesgo y la atención obstétrica debe concentrarse en ese sentido.

PROFILAXIS PRECONCEPCIONAL 1, 2, 6, 19


  1. Educación sexual ( evitar el embarazo precoz )

  2. Disminuir en lo posible el aborto voluntario

  3. Lucha contra el tabaquismo

  4. Tratamiento de las infecciones Cérvico vaginales


TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA CON RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO 1, 2, 6



  1. Captación precoz

  2. Diagnóstico correcto del tiempo de gestación

  3. Dieta bien orientada y balanceada desde el primer trimestre de la gestación

  4. El reposo es muy importante en la mujer trabajadora

  5. Determinar el peso ideal y tratar de alcanzarlo, sobre todo en las gestantes con menos de 100 libra.

  6. Diagnóstico precoz y tratamiento de la incompetencia cervical

  7. Limitación de las relaciones sexuales

  8. Tratamiento de las infecciones de la vagina y cuello uterino

  9. Proscripción de fumar

  10. Criterio amplio de ingreso

  11. En las consultas a partir de las 28 semanas, reevaluar el riesgo de parto pretérmino

  12. Mantener actualizado al personal facultativo sobre su causa

  13. Profilaxis del parto pretérmino

  14. Cumplir con lo orientado sobre el parto gemelar

  15. Educación a la embarazada sobre los cuidados de la gestación y la profilaxis del parto pretérmino durante sus visitas a la consulta prenatal, las efectuadas en el terreno, así como la estancia en el hospital o en el hogar materno.

  16. La gestante con riesgo de parto pretérmino deberá ser instruida sobre como se inicia el trabajo de parto y la amenaza de parto pretérmino, el patrón contráctil normal y la alerta que significa la pérdida de líquido o sangre para poner inmediatamente en práctica las medidas de tratamiento.



CAPITULO I Cont. GENERALIDADES
1.1 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO 2, 4. 11

CONCEPTOS
La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional expresada en percentiles, refleja la calidad del crecimiento fetal y actualmente constituye el criterio empleado para definir las alteraciones de éste.
Se considera que hay un retardo del crecimiento fetal (hipotrofia o distrofia prenatal) cuando se produce un déficit general del crecimiento corporal durante la vida intrauterina. El peso de estos niños es inferior al normal y se encuentra por debajo del 10mo percentil o la 2da desviación estándar para su edad gestacional, en las curvas de peso aceptadas como normales. 2
CLASIFICACION

En la evolución del crecimiento fetal se presentan 2 tipos de retardo


  • DISARMÓNICO o ASIMÉTRICO

Comprende aproximadamente el 75% de todos los caso. Los recién nacidos tienen aspecto distrófico (parece que han perdido peso, les sobra piel) o hipermaduro.


Se les llama así porque la cabeza es desproporcionadamente grande para su tronco, EL NÚMERO DE CÉLULAS DE SUS ÓRGANOS ES NORMAL, aunque la masa celular es reducida (el hígado pequeño no puede producir la glucosa suficiente para su cerebro normalmente desarrollado y se producen hipoglicemias). 2, 12, 14

Los trastornos neurológicos que pueden presentar son por hipoxia perinatal. Este feto al ser sometido al examen ultrasonográfico muestra una curva definida por Campbell como de aplanamiento tardío. APARECE GENERALMENTE EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO. 6, 2
Su origen parece estar en relación con el aporte inadecuado de substratos y de oxígeno como consecuencia de la deficiencia del riego placentario. Los principales trastornos y afecciones que lo causan aparecen a continuación.
ALTERACIONES PLACENTARIAS 2, 6, 10



  1. Disminución de la presión de perfusión

    1. Enfermedades renales

    2. Cardiopatías

    3. Enfermedad hipertensiva

    4. Diabetes mellitus grave

    5. Colagenopatías



  1. Incremento de la resistencia vascular

    1. Enfermedad hipertensiva

    2. Insuficiencia placentaria



  1. Disminución de la superficie vascular de intercambio

    1. Desprendimiento parcial

    2. Insuficiencia placentaria por embarazo prolongado

    3. Anomalías de implantación (inserción baja)

DESNUTRICIÓN MATERNA 11, 18


  1. Déficit de ingestión de alimentos

  2. Dieta desequilibrada

  3. Tabaquismo

  4. Hiperinsulinismo Materno

  5. Anemia severa (drepanocitemia)


SIMÉTRICO O ARMÓNICO 2, 10
Al realizar el examen ultrasonográfico se reconoce un déficit del crecimiento que aparece generalmente antes de la semana 28. Por su inicio precoz están afectados el peso, la talla y el perímetro craneal, con una morfología general armónica, todos los órganos incluida la placenta, aparecen reducidos en igual proporción.
Cerca de la mitad muestra graves alteraciones o malformaciones congénitas que dificultan su vida. Presentan un número de células reducidas en sus diversos órganos (en el cerebro esto motiva una evolución cerebral anormal) También sufren un desarrollo físico y psicomotor inadecuados. Campbell denominó esta curva como de perfil bajo de crecimiento y se estima su frecuencia en el 25% del total de casos con CIUR.

LAS PRINCIPALES AFECCIONES QUE LO CAUSAN SON. 2



  1. Herencia

  2. Cromosomopatías

  3. Infecciones TORCHS

  4. Tóxicas como (drogadicción y alcoholismo)

  5. Radiaciones

En dependencia del criterio diagnóstico, del 3 al 7% de los embarazos se ven complicados por un retardo del crecimiento fetal. Estos fetos tienen una tasa de mortalidad de 4 a 10 veces mayor que los de peso adecuado, tienen más riesgo de asfixia, hipoglicemia neonatal, policitemia, y trastornos neurológicos y del desarrollo.
FACTORES DE RIESGO 4, 10, 11, 19


  1. Gestantes menores de 16 y mayores de 35 años

  2. Multíparas con intervalos cortos entre las gestaciones ( menos de 1 año)

  3. Infertilidad de causa uterina

  4. Productos de bajo peso al nacer en partos anteriores

  5. Fumadora habitual

  6. Estado socio económico bajo (trabajo duro)

  7. Enfermedades maternas anteriores al embarazo o dependientes de este antecedente de amenaza de aborto en el embarazo actual

  8. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

  9. Mal estado nutricional

  10. Infecciones TORCHS

  11. Factores genéticos (talla pequeña de la madre)

  12. Malformaciones congénitas fetales

  13. Embarazo múltiple

  14. Fibroma uterino

  15. Drogadicción y alcoholismo

  16. Vivir a grandes alturas

  17. Exposición a radiaciones

  18. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo


AUNQUE LOS PROCESOS ÍNTIMOS SON DESCONOCIDOS, el crecimiento puede estar influido por numerosos factores. EN ALREDEDOR DEL 60% DE LAS GESTANTES CON CIUR SE ASOCIAN FACTORES DE RIESGO. Estos pueden ser subdivididos en: 2, 4, 8, 18, 19


  1. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONAL

  2. RIESGOS DETECTADOS DURANTE EL EMBARAZO

  3. RIESGOS AMBIENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO


ES MUY IMPORTANTE QUE LAS ACCIONES MÉDICAS ESTÉN DIRIGIDAS A REVERTIR LOS FACTORES MODIFICABLES DESDE ANTES DEL EMBARAZO, siempre que sea posible o a buscar el mejor momento para éste. 1, 2

DIAGNÓSTICO
Se realizará teniendo en cuenta los factores preconcepcionales, el examen clínico y los medios auxiliares
Por clínica; Pesquisa del signo de menos, Ganancia inadecuada de peso, Disminución o detención del crecimiento intrauterino, impresión clínica de la existencia de líquido amniótico escaso. 1, 2, 13
POR ULTRASONOGRAFíA 6
LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL. Es uno de los mejores parámetros cuando el crecimiento es menor de 10mn en 15 días, surgiere fuerte retraso del crecimiento. Es la variable que se afecta con mayor frecuencia
COCIENTE LONGITUD FEMORAL/ CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL. (LF/CA por 100. Es independiente de la edad gestacional / su valor normal es de 22 + o menos 2% ayuda a identificar el tipo de retardo. Cuando es igual al 24% se debe sospechar un CIUR asimétrico
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIOTICO. El CIUR guarda relación con el oligohidramnios. Por ultrasonografía se determina el índice del líquido amniótico (sumando la medida longitudinal de los bolsones de líquido de los 4 cuadrantes del útero y dividiéndola entre 4. Valores menores de 5 son sugestivos de riesgo fetal importante.
La flujometría dopler, puede ser útil en CIUR, sobre todo asimétrico en términos generales se considera como normal:


  • Índice de pulsatibilidad menor de 1

  • Índice de resistencia menor de 0.5

  • Relación S/D menor de 3



Se consideran anormales: Ausencia de diástole, inversión de la diástole, evaluación de la madurez placentaria.6
GENERALIDADES I.2

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL MANEJO DEL FLUJO VAGINAL EN GESTANTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / DIRECCIÓN NACIONAL MATERNO INFANTIL


En mujeres en edad fértil las INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS). Constituyen un importante problema en la morbilidad y mortalidad materna infantil, debida entre otras causas a abortos espontáneos, muerte fetal o materna, partos prematuros, bajo peso al nacer, infección ocular y pulmonar de los neonatos y sífilis congénita.10, 11
La OMS ha estimado que las ITS constituyen a escala mundial la causa de enfermedad más importante entre hombres de 15-44 años y la segunda causa más importante (después de las causas maternas) en mujeres jóvenes de países en vías de desarrollo. 17

Síntomas o signos más importantes

  • Secreción Uretral

  • Secreción Vaginal

  • Ulcera genital

  • Dolor Abdominal

UN PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ITS, es una estrategia común que permite EVITAR RESULTADOS ADVERSOS DEL EMBARAZO Y EL PARTO entre otros no deseables. 2, 6, 11, 16, 17


Tradicionalmente en nuestro país, las ITS han sido manejadas sobre la base de un diagnóstico etiológico, es decir identificando el agente causal de la enfermedad.
Se conocen las desventajas de este tipo de manejo, entre ellas, costos, eficiencia, necesidad de equipamiento de laboratorio y de personal altamente especializado en la Atención Primaria de Salud. (APS).
El manejo sindrómico de las ITS representa una alternativa de abordaje eficiente en este problema en la APS. Dicho enfoque se basa en la identificación de los principales grupos de síntomas y signos (síndromes) comúnmente asociados a ciertas infecciones.
Las tres infecciones más frecuentes asociadas al síndrome del flujo vaginal son:


  • La trichomoniasis

  • La vaginosis bacteriana

  • Candidiasis

Con menor frecuencia la infección por neisseria gonorrhoae y chlamydia tracomatis. Las diferencias más importantes entre la vaginitis y la cervicitis son:


  • Vaginitis: Es causada por trichomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana, es la causa más común de flujo vaginal.

  • Cervicitis: Causada por gonorrea y clamidia. Es causa menos frecuente de flujo vaginal su diagnóstico es difícil.

Para el diagnóstico diferencial entre cervicitis y vaginitis el médico de asistencia debe realizar una anamnesis y un examen ginecológico completo. 2


Existen algunos factores que incrementan la vulnerabilidad de adquirir infecciones que causan cervicitis, por lo que el interrogatorio debe ir dirigido hacia la obtención de información que permita valorar el riesgo individual de la paciente.
La valoración del riesgo se realiza haciendo algunas preguntas que permiten sospechar la presencia de la enfermedad.
Existen 4 factores de riesgos que pueden estar asociados a la cervicitis y con vista a estandarizar su interpretación, a cada uno de ellos se le otorga una puntuación


  1. Su pareja sexual tiene secreción uretral (2)

  2. La paciente es menor de 21 años (1)

  3. La paciente es soltera (1)

  4. La paciente ha tenido relaciones sexuales con más de una persona en los 3 meses anteriores (1)

  5. La paciente ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los 3 meses precedentes (1)

¿Cómo se interpreta la valoración de riesgo?




  • Si el puntaje obtenido en la valoración de riesgo es menor de 2 pero el examen ginecológico es positivo, la paciente debe ser tratada para vaginitis y cervicitis independientemente del examen ginecológico.

  • Si el puntaje obtenido en la valoración de riesgo es menor de 2 y el examen ginecológico es negativo, la paciente debe ser tratada solamente para vaginitis.

Además de la valoración de riesgo es indispensable la realización del examen ginecológico, el que incluye el examen con espéculo con la finalidad de observar las características del cuello uterino sugerente de cervicitis como son:




  • Cuello friable

  • Presencia de mucu pus cervical

  • Dolor a la movilización

Y además observar las características de las paredes vaginales, aspectos que ayudan a diferenciar clínicamente la vaginitis de la cervicitis. Es importante señalar que en una mujer pueden coexistir ambas entidades (vaginitis y cervicitis).


Una paciente con infecciones múltiples debe recibir tratamiento para cada una de ellas, pues de lo contrario, puede desarrollar complicaciones graves.

Sin embargo es importante conocer las características de cada una de las entidades que con más frecuencia causan flujo vaginal,


Vaginosis Bacteriana 6, 16, 17
Es la causa más prevalente de flujo vaginal, sin embargo la mitad de los casos que cumplen los criterios de diagnóstico de laboratorio, son asintomático.
Resulta de un desequilibrio de la flora vaginal normal debido al incremento anormal de bacteria en especial aneróbicas como la Gardnerella Vaginal, micoplasmas y peptoestreptococos, asociados a la disminución o ausencia de los lactobacilos acidófilos que forman la flora vaginal normal.


  • La vaginosis bacteriana ha sido asociada con complicaciones del embarazo y el parto como ruptura prematura de membranas 10, 14

  • Parto pretérmino

  • Endometritis pos-parto

Clínicamente se caracteriza por:




  • Flujo vaginal homogéneo de aspecto cremoso de color blanquecino y de cantidad variable que cubre las paredes vaginales.

  • Mal olor (a pescado) que se acentúan después del coito y de la menstruación.

  • Dolor durante las relaciones sexuales, aunque poco frecuente.



La Trichomoniasis:
Causada por un protozoario, la trichomonas vaginalis, tiene como reservorio el cuello uterino, la vagina y la uretra. Puede transcurrir sin síntomas tanto en las mujeres como en los hombres. Al igual que la vaginosis bacteriana, se ha asociado las complicaciones del embarazo y el parto prematuro.
Clínicamente se caracteriza por:


  • Abundante flujo de color amarillo verdoso

  • Prurito y/o irritación vulvar

  • Ocasionalmente dolor pélvico

  • Disuria, polaquiuria

  • Hiperemia de la mucosa vaginal, Colpitis difusa o focal con aspecto afranbuesado

Candidiasis:
Es una infección de la vulva y vagina causada por un hongo comensal, que habita en la mucosa vaginal y que crece cuando el medio se torna favorable para su desarrollo. El 80 al 90% de los casos se deben a Cándida Albicans y el resto a otras especies de cándida.
Las relaciones sexuales no son consideradas su principal forma de transmisión ya que dichos organismos pueden formar parte de la flora endógena de hasta el 50% de mujeres asintomática.
Entre los factores predisponentes de la candidiasis se encuentran


  • Diabetes descompensada

  • Obesidad

  • Embarazo

  • Uso de anticonceptivos orales

  • Uso de antibióticos y esteroides

  • Habito de higiene o vestuario inadecuado, pues disminuyen la ventilación y aumentan la humedad y el calor local

Alteraciones de la respuesta inmunológica, incluso infección por VIH clínicamente se caracteriza por




  • Flujo de color blanquecino, grumoso, inodoro de aspecto como la leche cortada

  • Hiperemia, edema vulvar, fisuras y maceración de la vulva

  • Paredes vaginales y cuello recubiertos por placas blancas adheridas a la mucosa

  • Prurito vulvo vaginal intenso

  • Ardor y dolor a la micción

  • Relaciones sexuales dolorosas



GENERALIDADES I.3
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 4, 6, 17
CONCEPTO
Se define como la ruptura de las membranas ovulares (RPM) antes del inicio del trabajo de parto. Cuando se produce antes de las 37 semanas, se le denomina rotura prematura de las membranas pretérmino. Cuando la RPM dura más de 24 horas, se considera que existe una rotura prolongada de las mismas.
La incidencia de la RPM varía entre el 2 y el 20 % de todos los embarazos y es la responsable, aproximadamente, del 30% de los partos pretérmino.
En el 80% de las RPM el parto se inicia en las primeras 24 horas, mientras que en las RPM pretérmino el parto comienza dentro de los 3 días siguientes en el 48% de las gestantes.
En el 70% de las gestantes con embarazo no a término; el parto concluye dentro de los primeros 7 días. 6, 10, 11, 14, 16
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA 1, 6, 14
La RPM puede resultar de un amplio rango de mecanismos patológicos actuando individualmente o en conjunto. La RPM puede producirse por: 1) una reducción en la resistencia de las membranas, 2) por un incremento en la presión intrauterina o 3) por otras causas.
De las causas antes citadas, la reducción en la resistencia de las membranas (cuyo mantenimiento parece estar dado por un equilibrio entre la síntesis y la degradación de los componentes de la matriz extracelular) parece ser la mas probable. Se ha propuesto que cambios en las membranas, que incluyen disminución del contenido del colágeno, alteración de la estructura de este e incremento de la actividad colagenolítica se asocian con la RPM. Las membranas pueden debilitarse por el estrés físico, o por acción bacteriana, produciéndose proteasas, elastasas, fosfolipasas, citoquinas y eicosanoides, que producen irritabilidad uterina, maduración cervical, debilitamiento de las membranas y, por consiguiente, su ruptura aún bajo el efecto de una presión normal.
Para algunos investigadores, la RPM representa una aceleración o exageración del proceso que produce la ruptura espontánea de las membranas durante el trabajo de parto.
El mecanismo de la infección ascendente no esta claro. Se considera que una actividad uterina no reconocida. La incompetencia cervical, el coito y los exámenes vaginales repetidos pueden facilitar la infección ascendente.
FACTORES DE RIESGOS 1, 2, 8, 14, 16


  • Nivel socioeconómico.

  • Deficiencias nutricionales (que predisponen a una estructura anormal del colágeno).

  • Hábito de fumar (al disminuir la disponibilidad de cobre y ácido ascórbico, lo que contribuye a una estructura anormal del colágeno)

  • Antecedentes de RPM.

  • Cervicovaginitis (por ETS, incluyendo gonorrea, trichomoniasis, vaginosis bacteriana, clamidiasis y sepsis por Estreptococo Beta-Hemolítico).

  • Incompetencia cervical.

  • Intervenciones sobre el cervix.

  • Cerclaje de urgencia.

  • Amniocentesis.

  • Polihidramnios.

  • Enfermedad del tejido conjuntivo (síndrome de Ehler-Danlos).

En ocasiones, puede producirse una RPM sin factores de riesgo reconocidos. 6



INFECCION Y RPM 6, 21
Hasta el momento actual, ha sido objeto de debate entre los obstetras si la infección intrauterina es causa o consecuencia de la RPM.
Existen evidencias indirectas de que la infección del tracto genital precipita la RPM. Esto viene dado por el hecho de que se han identificado microorganismo patógenos en la flora vaginal en un espacio de tiempo muy corto después de la RPM considerándose, por ello, que la infección bacteriana puede desempeñar un rol en la patogenia de la RPM.
La infección intrauterina puede predisponer a la RPM por varios mecanismos, cada uno de los cuales induce la degradación de la matriz extracelular, varios microorganismos presente de la flora vaginal (Estreptococos Beta Hemolíticos, Estafilococos aureus, Trichomonas, Microorganismos causante de la vaginosis Bacteriana) segregan proteasas, las cuales pueden degradar el colágeno y debilitar las membranas.
La respuesta inflamatoria del huésped a la infección constituye otro mecanismo potencial que interviene en la asociación infección-RPM. Esta respuesta es mediada por los polimorfo nucleares neutrófilos y los macrófagos, los cuales producen citoquinas, metaloproteinasas y Prostaglandinas. Los monocitos estimulados producen citoquinas inflamatorias (incluidas la interleucina 1 y el factor de Necrosis tumoral) las cuales, a su vez, incrementan la expresión del MMP1 (colagenasas intersticial: matriz metaloproteinasa-1) y MMP3 (matriz metaloproteinasa-3) en las células coriónicas humanas.
La infección bacteriana y la respuesta inflamatoria del huésped también inducen la producción de la Prostaglandinas por las membranas fetales lo cual se, piensa, incrementa el riesgo de RPM pretérmino al causar irritabilidad uterina y degradación del colágeno en las membranas. Algunas bacterias producen Fosfolipasa A2, que libera Acido Araquidonico, precursor de las Prostaglandinas, de los fosfolipidos de la membrana del amnios.
Mas aún, la respuesta inmune a la infección incluye la producción de citoquinas por los monocitos activados, los cuales incrementan la producción de Prostaglandinas E2 por las células corionicas, al parecer, al implicar la inducción de la Ciclooxigenasa II, que es la enzima que convierte el Acido Araquidonico en Prostaglandinas. La RPM no esta bien establecida su causa al respecto.

Sin embargo, las Prostaglandinas (especialmente la E2 y la F2 alfa) son consideradas mediadoras del parto en todos los mamíferos. La Prostaglandina E2 actúa disminuyendo la síntesis de colágeno en las membranas fetales y aumentando la expresión de MMP-1 y MMP3 de los fibroblastos humanos.

Otro componente de la respuesta del huésped a la infección es la producción Glucocorticoides que, paradójicamente, incrementan la producción de Prostaglandinas en el amnios, al contrario de otros tejidos, cuya acción antiinflamatoria esta dada por la supresión de la síntesis de Prostaglandinas. Más aún, la Dexametasona reduce la síntesis de Fibronectina y de colágeno tipo III en cultivos primarios de células epiteliales amnióticas. Estos hallazgos sugieren que los glucocorticoides producidos en respuesta al estrés de la infección bacteriana, facilitan las rupturas de las membranas.
Sin embargo, aun no existe una demostración concluyente de que la infección precede a la RPM, aunque es posible que la infección bacteriana y la respuesta inflamatoria del huésped puedan incrementar la actividad de las Metaloproteinasas de la matriz en las membranas fetales y participar en la patogenia de algunas rupturas.
CORIOAMNIONITIS 6, 2
Las infecciones maternas relacionadas con la RPM son la Corioamnionitis y la Endometritis. La primera resulta de la invasión de las membranas por bacterias con inflamación posterior de aquéllas antes del parto.
Las infecciones intraamnióticas son mas frecuentes en etapas avanzadas del embarazo. La terminología empleada para describir estas entidades ha sido hasta cierto punto confusa. La infección puede afectar el útero, membranas, placenta, cordón umbilical y feto.
Los términos Amnionitis y Corioamnionitis han sido aplicados de manera amplia e inespecífica para referirse a la infección localizada en cualquiera de las estructuras intrauterinas o en todas ellas.
En años mas recientes se han venido utilizando el término de la infección intraamniotica, correspondiendo el de Corioamnionitis al diagnostico de células inflamatorias en corion y amnios. En casi el 10% de las placentas hay datos histológicos de corioamnionitis pero la relación con síntomas clínicos es escasa.
La infección intraamniotica generalmente ocurre en gestantes con RPM y después del comienzo del trabajo de parto, en la mayor parte de los casos por vía ascendente, aunque puede presentarse en gestantes con membranas íntegras y sin trabajo de partos, produciéndose en estos casos la infección por vía hematógena o transplacentaria. Se trata generalmente de una infección polimicrobiana.

La Corioamnionitis se presenta en gestante con RPM y una gran parte de las medidas empleadas en la vigilancia de estas pacientes va encaminada a un reconocimiento precoz de esta infección.


La Endometritis comienza con la invasión bacteriana del endometrio antes o después del nacimiento con una reacción inflamatoria que se inicia en la decidua y que puede extenderse al miometrio y a los parametrios. También se define como la presencia de signos clínicos de infección que persisten más de 24 horas después del nacimiento. La Corioamnionitis se convierte en endometritis cuando la infección clínica persiste más de 24 horas después del nacimiento. La endometritis puede, por tanto, ser consecutiva a una Corioamnionitis o presentarse de forma independiente.
INCIDENCIA

La frecuencia de corioamnionitis varía de una población a otra, entre el 10% y el de 4,2%, siendo más frecuentes en poblaciones con bajo nivel socioeconómico, planteándose que dentro de este grupo pudiera existir una disminución del poder antibacteriano del líquido amniótico. 6


Se halla en el 0,5% del total de embarazos. En las embarazadas a término con RPM, la Corioamnionitis se presenta en el 3-5% y en gestaciones no a término en el 15-25%.
El efecto de la RPM y la Corioamnionitis sobre las infecciones perinatales varía con las poblaciones estudiadas y la edad gestacional.
El índice de sepsis en todos los nacimientos a término es alrededor de 1:500, mientras que la RPM aumenta varias ordenes de magnitud y si se produce una Corioamnionitis llega casi a un 3%. La posibilidad de infección es todavía mas alta en prematuros, pudiendo alcanzar el 15-20% de los mismos.
La Corioamnionitis, como cualquier infección, puede complicarse con septicemia. CIV, insuficiencia renal, respiratoria y muerte.
GERMENES MÁS FRECUENTES CAUSANTES DE CORIOAMNIONITIS. 6

(aerobios y anaerobios)




  • Bacterias coliformes aerobios Gran negativos.

  • Anaerobios (bacteroides y fusobacteroides)



MICROORGANISMOS MUY VIRULENTOS RELACIONADOS CON LA CORIOAMNIONITIS.


  • Citrobacter.

  • Enterobacter.


AEROBIOS.


  • Estreptococos Alfa-hemolíticos.

  • Estreptococos Beta-hemolíticos.

  • Estafilococos aureus.

  • Enterococos.

  • E. Coli.

  • Klebsiella.

  • Proteus.



ANAEROBIOS


  • Peptococos.

  • Peptoestreptococos.

  • Clostridiun.

  • Bacteroides.

  • Fusobacteroides.


Factores de riesgos más importantes para el desarrollo de la Corioamnionitis clínica (según Seaward, Estudio Multicentrico Internacional).



  1. Numero de tactos Vaginales.

  2. Fase activa del trabajo de parto prolongado.

  3. Presencia de meconio en el líquido amniótico.


Factores de riesgos para el desarrollo de fiebre en el posparto.


  1. Corioamnionitis clínica.

  2. Fase activa del trabajo de parto prolongada.

  3. Operación cesárea.


DIAGNÓSTICO.
La Corioamnionitis histológica se caracteriza por la infiltración variables de las membranas corioamnionitis por leucocitos polimorfonucleares y mononucleares, siendo mas frecuente que la Corioamnionitis. Clínica.
El riesgo de Corioamnionitis después de la RPM es aproximadamente de un 20%, siendo este riesgo inversamente proporcional a la edad gestacional en el momento de la ruptura, pero es directamente proporcional con el periodo de latencia y el bajo peso fetal. Los factores que favorecen estos hechos están dados por la disminución de la actividad bacteriana del liquido amniótico en gestaciones tempranas así como por la capacidad limitada del recién nacido (RN) prematuro para luchar contra las infecciones.
Gestantes con alto riesgo de infección. 2, 6


  1. Ingestión de drogas inmunosupresoras.

  2. Enfermedad cardiaca reumática.

  3. Diabéticas insulinodependientes.

  4. Siklémicas.

  5. Prótesis valvular.

  6. Inflamación pélvica de repetición.



Clínico.
El diagnostico clínico requiere de la presencia de:


  1. Fiebre mayor de 37,8 oC, para algunos mayor de 38 oC con o cuando no hay explicación para la hiperpirexia, y al menos dos de las siguientes condiciones:

  2. Taquicardia materna.

  3. Taquicardia fetal.

  4. Hipersensibilidad uterina.

  5. Líquido Amniótico fétido.

  6. Leucocitosis materna.

La ausencia de movimientos respiratorios fetales, movimientos intensos del feto y la pérdida de variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal son altamente sugestivos de infección fetal.




Material y Método:
Se realizó un estudio observacional analítico, con un modelo de diseño del tipo Casos y Controles (carácter retrospectivo), para identificar los factores de riesgo que con mayor frecuencia incidieron en las gestantes que aportaron recién nacidos con bajo peso, durante el 1ro de Enero de 1998 al 31 de Diciembre del 2007 en el policlínico Mártires del Corynthia.
Se consideró Recién Nacido Bajo Peso (RNBP) a todo nacido vivo que pesó entre 500 y 2499 gramos, independientemente de la etiología del mismo. Nos referimos a parto pretérmino o crecimiento intrauterino retardado.
Constituyó nuestro universo de trabajo la totalidad de RNBP reportados en el período de estudio (108 casos), estos no podían ser productos de embarazos gemelares ni nacidos muertos ni malformados sin probabilidades de sobrevivir. Se seleccionó un grupo de 648 Recién Nacidos Control (Grupo Control), los cuales se definieron como aquellos nacidos vivos con un peso de 2500 gramos o más y que cumplían con los requisitos para ser incluidos.
El Grupo control se seleccionó empleando un método de muestreo aleatorio a través del cual se reviso el registro de nacidos vivos del policlínico seleccionando 3 madres que tuvieron su parto antes y tres después de cada nacido con bajo peso.

La información se obtuvo a partir de las historias clínicas obstétricas de los casos reportados en hojas de egreso como fuente secundaria y el libro de registros de recién nacidos vivos del policlínico. Las encuestas fueron completadas por el medico de familia que atendió su embarazo y puerperio; previo entrenamiento.
Criterio de exclusión:
Aquellas madres con embarazo gemelares, muertes fetales y malformaciones incompatibles con la vida.

Se confeccionó una planilla básica de trabajo (Ver anexos) para la recogida de datos, los cuales fueron procesados por computación. Las variables dependientes del estudio fueron los RNBP y los RN Control. Las variables independientes se analizaron en relación a las variables dependientes.



Variables Independientes:
1.- Edad materna:

  • Menor de 15 años

  • 15-19 años

  • 20-24 años

  • 25-29 años

  • 30-34 años

  • 35 y más años


2.- Estado civil:

  • Soltera

  • Casada

  • Acompañada

3.- Ocupación:

  • Ama de casa

  • Trabajadora

  • Estudiante


4.-Condiciones o enfermedades de la madre o el feto asociadas al embarazo:

Se consideró:



  • Hipertensión Arterial

  • Cifras tensionales de 140/90 o más, dos veces consecutivas con seis o más horas de diferencia.

Tomando como nivel base el encontrado durante la captación, se consideró (como hipertensión arterial una tensión arterial sistólica por encima de 30 mmHg milímetros de mercurio) y una tensión arterial mínima por encima de 15 mmHg.


Tensión arterial media (TAM) de 105 o más. Se calculó la TAM a través de la siguiente fórmula:

2 tensión arterial diastólica (TAD + tensión arterial sistólica (TAS)/3

5.- Anemia:

  • Cifras de hemoglobina inferiores a 11 g/l y cifras de hematocrito inferiores a 035 Vol.


6.- Sepsis urinaria: Urocultivo positivo a cualquier germen con más de 100 000 colonias. Parcial de orina con bacterias y/o más de 20 leucocitos por campo, con o sin síntomas clínicos.
7.- Sepsis vaginal: Exudado vaginal o evidencia clínica de infección vaginal por monilias, tricomonas, gérmenes productores de vaginitis bacteriana o cualquier otro microorganismo.
8.- Modificaciones cervicales.

9.- Asma bronquial.

10.-Diabetes Mellitas.

11.-Ganancia total de peso durante la gestación: Aumento del peso corporal materno durante todo el embarazo:

  • Menor de 8 Kg.

  • 8 Kg o más.


12.-Valoración Ponderal: Valoración nutricional de la madre al inicio del embarazo, utilizando los valores cubanos de peso para la talla en la evaluación de la gestante2.

  • Bajo peso Peso adecuado Peso alto


13.-Hábitos tóxicos:

Tabaquismo: Se consideró a todas loas gestantes que fumaron en algún momento del embarazo independientemente de la cantidad de cigarrillos diarios y el tiempo que se extendió la práctica del hábito.

Alcohol: A aquellas que en algún momento de su embarazo lo refirió independientemente de la cantidad, tipo de bebida, así como el tiempo que se extendió esta práctica.
14.- Número de abortos previos (espontáneos o provocados).

  • Ninguno

  • 1 aborto

  • 2 ó más


15.- Número de partos anteriores:

  • Ningún parto anterior

  • 1-3 partos

  • 4 ó más partos


16.- Período intergenésico:

Se consideró el intervalo entre el final del embarazo precedente y el momento de la concepción del RNBP.



  • Menor de un año

  • 1-2 años

  • Mayor de 2 años

17.-Ambiente familiar desfavorable:
Aquel donde concurren altercados entre algunos de los componentes de la familia, donde no existe aceptación de la embarazada en su medio social.
18.-Situación económica grave: Aquella donde existe bajos ingresos percápita (menos del 30 %) y alguno de los miembros de la familia puede tener una enfermedad crónica, además alguno pudo o no haber recibido ayuda por parte del servicio de bienestar social.
19.- Antecedentes maternos de NBP o si no tiene:
Una vez obtenida la información se procedió a la cuantificación de las variables y la relación entre las mismas a través del programa estadístico Epi. Info 6, estableciéndose comparaciones que facilitaron el análisis y discusión de los resultados, reflejados en tablas que finalmente permitieron responder a los objetivos trazados.
Aplicamos como instrumento epidemiológico, para tener una medida que cuantifique las fuerzas de asociación entre el daño a la salud y un factor de riesgo, el Riesgo Relativo (RR o razón de disparidad RR=a d/c’b).
Obtuvimos el intervalo de confianza al 95% para el riesgo relativo, el cual resume lo tan cercano que se encuentra el cálculo de riesgo observado en el muestreo, al riesgo verdadero de la población objetivo. Si el límite inferior incluye el valor 1,0, o sea la hipótesis nula, se interpreta que el RR encontrado no es estadísticamente distinto de 1.
Limitaciones del estudio:

La forma más frecuente para el diagnóstico de la sepsis vaginal, fue mediante un exudado vaginal simple o por la clínica valorando los caracteres de la secreción.



Algunas variables se encontraban relacionadas con la respuesta de la paciente.
Instrumento epidemiológico:
a . d

RR = --------------------

b . c
2

2 N (ad – bc)

X = -------------------------------

(a+b)(a+c)(c+d)(b+d)
Z

IC = RR ( 1+- ------------- ) Donde : Z = 1.96

2

Raíz Cuadrada de X

IC = 95 % de Confiabilidad, Si LI > 1. Si LI<=1 NS

Análisis y discusión de las Tablas:
TABLA 1
Distribución del peso al nacer, según la edad materna

Policlínico Mártires del Corynthia Año 1998 - 2007


Edad Materna

RN BAJO PESO

RN CONTROL

No

%

No

%

Menor de 15 años

-

-

-

-

15 - 19

2

1,8

46

7.0

20 24

28

25.9

182

28

25 - 29

23

21.2

186

28.7

30 - 34

26

24

187

28.8

35 - 40

12

11.1

40

6.1

41 y más

17

15.7

7

1.0

Total

108

100

648

100


Fuente: Historias clínicas obstétricas
35 y más: RR = 4,8 Chi cuadrado = 10 p = 0,005.
Intervalo de confianza 95 %; Límite exacto Superior a 10

Límite exacto Inferior a 7,9
Al analizar la distribución del peso al nacer durante el período estudiado por grupos de edades en el análisis del G E (Tabla No. 1), se observa una mayor frecuencia de BPN en el grupo de mujeres con edades comprendidas entre 20 y 34 años, lo cual coincide con la literatura revisada que plantea, que es este grupo en el que, con mayor frecuencia, ocurren embarazos y partos; presentando además, una elevada tasa de fecundidad 33

Comparando ambos grupos entre sí y poniendo atención en las mujeres con 35 y más años de edad, se observa en el GE una mayor frecuencia de NBP (26.8 % vs 7,1 % de niños con buen peso en el GC), de forma tal, que la edad materna referida se comportó como un factor de riesgo estadísticamente significativo, teniendo estas mujeres 4,8 veces más posibilidades de aportar un RNBP, que las gestantes con menor edad.
La mayoría de los autores señalan que, tanto las edades precoces (menores de 18 años) como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de riesgo, ya que producen afectaciones en el peso del neonato 24, 26, 29, 32, 33.
Lo encontrado por nosotros contradice los resultados referidos por Hernández Cabrera y colaboradores 34 ; no obstante, coincidimos en nuestro estudio con lo planteado por otros autores revisados, sobre la predisposición al BPN de este grupo de mujeres, principalmente por la sumatoria de entidades vasculares crónicas 35, 36.
En el caso de las madres adolescentes, se ven incrementados los riesgos de la salud de la madre y el niño, pues no se ha concretado la necesaria maduración biopsico-social, además a la adolescencia se asocian otros factores sociales que repercuten en el BPN, como el embarazo no deseado, la madre soltera, el bajo nivel educacional y el momento de la gestación en que se realiza la captación. 28, 29.
Sin embargo, la edad menor de 20 años no constituyó un problema en nuestro estudio, probablemente debido a que la mayoría de nuestras adolescentes están escolarizadas, más el 90 % de los embarazos son captados en el 1er.

Trimestre y se reciben como promedio 12 consultas prenatales 28, además consideramos que esto guarda relación con el trabajo del Equipo Básico de Salud en el control del riesgo preconcepcional.





Compartir con tus amigos:
  1   2   3   4   5   6


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

enter | registro
    Página principal


subir archivos