Batería de exámenes medico-psicológico



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BATERÍA DE EXÁMENES MEDICO-PSICOLÓGICO

Fecha de emisión:

01/08/ 2012



Sistema de Gestión de la Calidad

Rev. 00

Página de





ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS





NOMBRE

EDAD:

SEXO:

DOMICILIO:

POBLACION:

ESTADO:

TELEFONO:

FECHA DE NACIMIENTO:

CARRERA:

NO. AFILIACIÒN:

TIPO DE SANGRE (si lo conoces):

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

NOMBRE DEL CONYUGE:

EN CASO DE ACCIDENTE LLAMAR A:



ENFERMEDADES QUE HAS PADECIDO

(Subráyalas)


DIABETES, HIPERTENSIÒN, HIPOTENSIÒN, CARDIOPATÌAS. DENGUE CLÀSICO O HEMORRAGICO, OSTEOPOROSIS, DISPLASIAS, CANCER MAMARIO, CANCER CERVICOUTERINO, BRONQUITIS, EPILEPSIA, ENDOMETRIOSIS, LABERINTITIS, INFECCIÒN VIAS URINARIAS, APENDICETOMIA, OTITIS, SALMONELOSIS, AMIGDALITIS, ANEMIA, HERPES, HERNIAS, HEPATITIS, ULCERAS, COLITIS, GASTRITIS, PARASITOSIS, OBESIDAD, ANOREXIA, BULIMIA, ARTRITIS, CONJUNTIVITIS, VARICELA, VIRUELA, EXANTEMAS, ENFISEMA, GASTROENTERITIS, NEUMONÌAS, TUBERCULOSIS, GOTA, MIOPIA, ASTIGMATISMO, FARINGITIS, AMIGDALITIS, RINITIS, LARVA MIGRATORIA, SINUSITIS, SIFILIS, GONORREA, INFECCIONES VAGINALES, SARAMPION, ALOPECIA, CANDIDIASIS, GINGIVITIS, NEUROSIS, ALCOHOLISMO, OTRAS DROGAS, PROBLEMAS PSICOLÒGICOS. OTRAS_____________________________________________________________________________
¿ERES ALERGICO (A)?________________________________________________________

¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD ACTUALMENTE?____________________________

ESPECIFICA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RECIBES ALGUN TRATAMIENTO: ______________________________________________
¿COMO CONSIDERAS TU ESTADO DE SALUD GENERAL?

BUENO ( ) MALO ( ) REGULAR ( )


¿COMO CONSIDERAS TU ESTADO EMOCIONAL O PSICOLÒGICO?

BUENO ( ) MALO ( ) REGULAR ( )


¿TE GUSTARIA TENER UNA CONVERSACIÒN CON EL PSICÒLOGO (A)?

SI ( ) NO ( )


ALGÙN TEMA QUE DESEES TRATAR EN PARTICULAR:

_____________________________________________________________________



ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO TU FAMILIA
(DIABETES, HIPERTENSIÓN, HIPOTENSIÓN, EPILEPSIAS O CONVULSIONES, CÁNCER, ALZHEIMER, PARKINSON, DEMENCIA, ESQUIZOFRENIA, DEPRESIÓN, ALCOHOLISMO, NEUROSIS, ETC)
PADRE_________________________________________________________________

MADRE_________________________________________________________________

HERMANOS_____________________________________________________________

ABUELOS PATERNOS____________________________________________________

ABUELOS MATERNOS____________________________________________________

OTROS FAMILIARES_____________________________________________________


ACCIDENTES O CAUSAS POR LAS QUE TE HAN HOSPITALIZADO
¿POSEES ALGUNA LESION, FRACTURA O TRAUMATISMO?
RESPONDE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS COLOCANDO UNA X

¿ALGUNA VEZ HAS CONSUMIDO ALCOHOL? SI ( ) No ( )

¿CON QUE FRECUENCIA?
_______________________________________
SI TU RESPUESTA ES “SI” RESPONDE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:


  1. ¿Hs sentido alguna vez que debes beber menos?

Si ( ) No ( )

  1. ¿Te ha molestado que la gente te critique por tu forma de beber?

Si ( ) No ( )

  1. ¿Alguna vez te has sentido mal o culpable por tu manera de beber?

Si ( ) No ( )

  1. ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior?

Si ( ) No ( )

A continuación por favor responde los siguientes reactivos colocando una X en la línea que sigue del número que corresponde a cada pregunta solo si tu respuesta es afirmativa; de no ser así, déjalo en blanco y continua con la siguiente pregunta.



1.___ Generalmente me siento ansioso en situaciones sociales nuevas donde no se que se pueda esperar de mi.

2.___ Me resulta difícil escuchar críticas sobre mí.

3.___ Temo que me hagan parecer un tonto.

4.___ Tiendo a magnificar mis errores y minimizar mis éxitos.

5.___ Soy muy critico conmigo y con los demás.

6.___ Hay periodos en los que me siento devastado y/o deprimido.

7.___ Estoy ansioso o temeroso la mayor parte del tiempo.

8.___ Cuando alguien me maltrata pienso que debo haber hecho algo para merecerlo.

9.___ Tengo dificultad para saber en quien confiar y cuando confiar.

10.___ A menudo siento que no se decir o hacer lo correcto.

11.___ Me preocupa mucho mi apariencia.

12.___ Me avergüenzo con facilidad.

13.___ Creo que los demás se concentran mucho en lo que digo o hago, y lo critican.

14.___ Temo cometer un error que los demás puedan ver.

15.___ He evitado realizar cambios en mi vida por que tuve miedo de cometer un error o fracasar.

16.___ A menudo estoy a la defensiva y contraataco cuando percibo que me critican.

17.___ No he logrado lo que soy capaz debido al miedo y la evitación.

18.___ Tiendo a permitir que el miedo y la ansiedad controlen muchas de mis decisiones.

19.___ Suelo pensar en forma negativa la mayor parte del tiempo.

20.___ Me resulta difícil actuar en forma adecuada o sin turbación en lo que se refiere al sexo.

21.___ Soy una de dos cosas: una persona que revela mucha información personal o una persona que rara vez revela información personal.

22.___ A menudo estoy tan ansioso que no se que decir.

23.___ Postergo a menudo.

24.___ Trato de evitar conflictos y confrontaciones.

25.___ Me han dicho que soy muy sensible.

26.___ De niño me sentía inferior o inadecuado.

27.___ Suelo creer que tengo estándares mas elevados que los demás.

28.___ A menudo creo que no se lo que se espera de mi.

29.___ A menudo me comparo con los demás.

30.___ Con frecuencia tengo pensamientos negativos sobre mí y los demás.

31.___ A menudo siento que los demás me maltratan o sacan ventaja de los demás.

32.___ De noche con frecuencia examino mi día, y analizo lo que dije o hice o lo que los demás dijeron o me hicieron ese día.

33.___ A menudo tomo decisiones en base a lo que agradara a los demás antes que en base a lo que yo deseo o incluso sin siquiera considerar lo que yo deseo

34.___ A menudo creo que los demás no me respetan.

35.___ A menudo me abstengo de compartir mis opiniones, ideas y mis sentimientos en grupos.

36.___ A veces miento cuando siento que la verdad podría resultar en críticas o rechazo.

37.___ Temo decir o hacer algo que me hará sentir estúpido o incompetente.

38.___ No establezco objetivos para el futuro.

39.___ Me desaliento con facilidad.

40.___ No soy muy consiente de mis sentimientos.

41.___ Crecí en un hogar disfuncional.

42.___ Creo que la vida es mucho mas dura para mí que para los demás.

43.___ A menudo evito situaciones en las que creo que me sentiré incomodo.

44.___ Tengo tendencia a ser perfeccionista, necesitando parecer perfecto y hacer las cosas en forma perfecta.

45.___ Me siento incomodo si salgo solo a comer fuera, o si voy al cine o realizo otras actividades solo.

46.___ A menudo me siento enojado o herido por el comportamiento o las palabras de los demás.

47.___ A menudo estoy tan ansioso o tan molesto que experimento lo siguiente: el corazón acelerado o que palpita, sudor; me siento lloroso, me sonrojo; siento dificultad al tragar o nudo en la garganta; tiemblo, tengo poca concentración, mareos, nauseas o diarrea; nervios.

48.___ Temo mucho las criticas la desaprobación o el rechazo.

49.___ Siento pena o vergüenza cuando me ven comiendo.

50.___ Confío en la opinión de otros para tomar decisiones.

Suma el total de aciertos: ________




A continuación responde las siguientes preguntas colocando una X a la respuesta (no, poco, regular o mucho) que según corresponda. Las respuestas deberán ser con relación a un momento “reciente”, esto es con la finalidad de conocer tu estado de ánimo actual.

Por favor responde a las preguntas de la manera mas honesta o sincera posible.







NO

POCO

REGULAR

MUCHO

¿SE HA SENTIDO TRISTE O AFLIGIDO?













¿LLORA O TIENE GANAS













¿DUERME MAL POR LA NOCHE?













¿EN LA MAÑANA SE SIENTE PEOR?













¿LE CUESTA TRABAJO CONCENTRARSE EN LO QUE HACE?













¿LE HA DISMINUIDO EL APETITO O HA AUMENTADO SIGNIFICATIVAMENTE?













¿SE SIENTE OBSESIVO O REPETITIVO?













¿HA DISMINUIDO SU INTERÉS SEXUAL?













¿CONSIDERA QUE SU RENDIMIENTO EN EL TRABAJO ES MEJOR?













¿HA SENTIDO PALPITACIONES O PRESIÓN EN EL PECHO?













¿SE SIENTE NERVIOSO ANGUSTIADO O ANSIOSO?













¿SE SIENTE CANSADO O DECAÍDO?













¿SE SIENTE PESIMISTA, O PIENSA QUE LAS COSAS LE VAN A SALIR MAL?













¿LE DUELE CON FRECUENCIA LA CABEZA O LA NUCA?













¿SE SIENTE MAS IRRITABLE O ENOJÓN (A) QUE ANTES?













¿SE SIENTE INSEGURO, O COMO SI LE HACE FALTA CONFIANZA EN SI MISMO?













¿SIENTE QUE LE ES MENOS ÚTIL A SU FAMILIA?













¿SIENTE MIEDO DE ALGUNAS COSAS?













¿HA SENTIDO DESEOS DE MORIRSE?













¿S SIENTE APÁTICO O COMO SI LAS COSAS QUE ANTERIORMENTE LE GUSTABAN AHORA YA NO LE MOTIVAN?













NO ______ X 1 = ______

POCO ______ X 2 =______

REGULAR______ X 3 =______

MUCHO______ X 4=______

TOTAL=





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