Ariel salazar ramírez



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REPÚBLICA DE COLOMBIA

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA



SALA DE CASACIÓN CIVIL




ARIEL SALAZAR RAMÍREZ


Magistrado Ponente

SC13925-2016

Radicación nº 05001-31-03-003-2005-00174-01
(Aprobado en sesión de veinticuatro de agosto de dos mil dieciséis)

Bogotá D.C., treinta de septiembre de dos mil dieciséis.

Decide la Corte el recurso extraordinario de casación interpuesto por Guillermo León Pulgarín Sossa, Cristopher David Pulgarín Román, Marlyn Julieth Pulgarín Román, Ana de Dios Marín y Mario Uribe Betancur, contra la sentencia proferida el trece de diciembre de dos mil doce por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro del proceso ordinario que promovieron frente a Inversiones Médicas de Antioquia S.A. y la Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda.

I. ANTECEDENTES
A. Pretensiones
Guillermo León Pulgarín Sossa, Cristopher David Pulgarín Román, Marlyn Julieth Pulgarín Román, Ana de Dios Marín y Mario Uribe Betancur, solicitaron mediante demanda ordinaria civil que se declare a Inversiones Médicas de Antioquia S.A. y a la Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda., responsables por la muerte de su respectiva esposa, madre e hija, a causa de la deficiente atención médica, quirúrgica y hospitalaria recibida en la clínica demandada entre el 29 de mayo de 2002 y el 23 de junio de ese mismo año.

Como consecuencia de la anterior declaración pretendieron que se condene a las demandadas al pago de las sumas de dinero correspondientes a los perjuicios patrimoniales y morales que dicha muerte les produjo.


B. Los hechos
1. El 29 de mayo de 2002, a eso de las 8:00 p.m., la señora Luz Deisy Román Marín, de 40 años de edad, presentó un fuerte dolor abdominal y calambres en la pierna derecha, por lo que acudió en compañía de su hija Marlyn Julieth y de su madre a la Clínica Las Vegas en la ciudad de Medellín adonde ingresó por el servicio de urgencias. Allí la revisaron, le suministraron líquidos endovenosos y le diagnosticaron “cólicos menstruales”, para lo cual le recetaron analgésicos por vía oral. El dolor se le calmó por el efecto de los analgésicos, por lo que fue dada de alta a eso de la una de la mañana.
2. El 30 de mayo le repitieron los mismos dolores, por lo que regresó al mencionado centro hospitalario donde nuevamente fue valorada, le practicaron algunos exámenes de laboratorio y el diagnóstico de la médica tratante fue de infección renal.
3. El 1 de junio la paciente volvió a la referida IPS en compañía de su madre e hija debido a la persistencia de los dolores abdominales, que cada vez se hacían más fuertes e insoportables. Al ser atendida por la médica tratante, ésta les increpó: “¡otra vez ustedes por acá!”, y su diagnóstico fue que los dolores eran producidos por el dispositivo anticonceptivo que la paciente se había implantado desde hacía más de 10 años, para lo cual le recetó tratamiento farmacológico.
4. El 2 de junio, debido a la persistencia e intensidad del dolor, la señora Luz Deisy regresó a la Clínica por el servicio de urgencias donde el médico les explicó, a ella y a sus acompañantes, que había ocurrido un error de diagnóstico pues se le había prescrito una droga para una enfermedad que no tenía, dado que se encontraba invadida de ‘materia’ y era necesario operarla de inmediato. El diagnóstico previo a la cirugía fue de ‘apendicitis aguda perforada’ y los hallazgos arrojaron una apendicitis aguda con absceso y peritonitis localizada, signos de irritación peritoneal y abundante salida de secreción purulenta fétida.
5. El cuarto día después de la operación le dieron de alta, aun cuando presentaba fiebre y dolor, lo que en criterio del médico era algo normal, según se explicó al esposo. De igual modo le manifestó que ‘necesitaba su colaboración ya que requería la cama para otro paciente’ y le indicó que le comprara seis ‘inyecciones de antibióticos’, ya que Coomeva no cubría medicamentos tan costosos, los cuales le serían colocados por una enfermera domiciliaria.
6. La coordinadora de la EPS preguntó al cónyuge su dirección de residencia, y al contestarle éste que vivían en el barrio Santa Cruz, aquélla le manifestó que para ese lugar no podían enviar una enfermera, por lo que era mejor que la señora Luz Deisy asistiera a la Clínica por las mañanas y por las tardes para aplicarle las inyecciones.
7. El esposo respondió que le quedaba imposible sufragar los gastos de las inyecciones y el transporte, y le expresó que consideraba inconveniente la movilización de la paciente dado su delicado estado de salud, por lo que el médico encargado ordenó que continuara hospitalizada por un día más.
8. Al día siguiente, esto es el 9 de junio, se dio de alta a la paciente y sólo se le recetó Acetaminofén, sin prescribirle antibióticos, ninguna dieta, ni cuidados especiales.
9. El 12 de junio la señora Luz Deisy acudió a una revisión de rutina y el médico tratante, luego de examinarla, le manifestó que se encontraba en muy buenas condiciones.
10. Tres días después, amaneció muy grave con vómito, fiebre alta, dolores abdominales y calambres en las extremidades inferiores. De inmediato fue conducida por sus familiares a la Clínica Las Vegas, en donde el médico que la atendió les informó sobre la necesidad de realizar una nueva cirugía de manera urgente.
11. Debido a su grave estado de salud, la señora Luz Deisy Román fue intervenida quirúrgicamente en cinco ocasiones más durante un lapso de seis días, permaneciendo todo ese tiempo en la unidad de cuidados intensivos.
12. El 23 de junio murió como consecuencia de un choque séptico, previa sepsis abdominal y peritonitis.
13. El deceso de la usuaria se produjo por la deficiente e indebida atención médica, quirúrgica y hospitalaria prestada por la Clínica Las Vegas, toda vez que el error de diagnóstico inicial, la cirugía tardía y los errores médicos posteriores descompensaron el funcionamiento de su organismo y llevaron a la paciente a un estado crítico e insalvable.
14. Tal situación de negligencia médica produjo en los demandantes graves e intensos sufrimientos espirituales tanto durante el padecimiento de la enfermedad de su respectiva madre, esposa e hija, como después del fallecimiento.
15. La señora Luz Deisy laboraba en la empresa Serdan S.A., donde devengaba el salario mínimo legal vigente, del cual se presume que destinaba el 25% para su propia subsistencia, y el resto para el sostenimiento de su hogar.
16. Las entidades demandadas son civilmente responsables de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a los actores con ocasión de la muerte de su ser querido, por lo que están legalmente llamadas a repararlos.

C. Excepciones formuladas por las demandadas

1. La Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda., afirmó en su contestación que sólo atendió a la señora Luz Deisy Román Marín el 29 de mayo y el 1 de junio de 2002, por el servicio de urgencias que estaba a su cargo. Explicó que las otras atenciones que se brindaron a la paciente no fueron su responsabilidad sino de la Clínica Las Vegas, propiedad de Inversiones Médicas de Antioquia S.A.


Como excepción formuló la ausencia de culpa, dado que la atención brindada por su personal a la señora Luz Deisy Román el 29 de mayo y 1 de junio fue oportuna, cuidadosa y diligente, de conformidad con los protocolos médicos y científicos adecuados a la sintomatología que presentaba. [Folio 117, c. 1]
También alegó la falta de nexo causal entre la conducta del personal que estaba a su cargo y los daños ocasionados a la salud de la paciente. De igual modo, esgrimió cobro de lo no debido e indebida tasación de perjuicios. [Folio 118, cuaderno 1]
2. Inversiones Médicas de Antioquia S.A.–Clínica Las Vegas manifestó que la atención recibida por la señora Luz Deisy Román Marín antes del 2 de junio de 2002 no es su responsabilidad, pues el servicio de urgencias por el que consultó estaba a cargo de una entidad distinta denominada Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda. De ahí que no pueden atribuírsele las actuaciones realizadas por un tercero.
Agregó que la muerte fue fruto de un shock séptico posterior a una peritonitis derivada de la condición del tejido intestinal de la paciente, quien tenía predisposición o tendencia a la formación de adherencias intraabdominales o bridas, y en ningún caso se debió a fallas en la atención por parte de su personal médico, por lo que no puede endilgársele culpa. [Folio 126, cuaderno 1]

D. El llamamiento en garantía

La demandada Inversiones Médicas de Antioquia S.A. llamó en garantía a la Compañía Suramericana de Seguros S.A., en virtud de la póliza de responsabilidad para clínicas y hospitales número 0011488-8, con vigencia entre el 11 de enero de 2002 y el 11 de enero de 2003, que amparó hasta un monto de $500’000.000 la responsabilidad «imputable al asegurado por actos u omisiones cometidos en el ejercicio de una actividad profesional médica por personal médico, paramédico, médico auxiliar, farmacéutico o laboratorista bajo relación laboral con el asegurado, en el ejercicio de sus actividades al servicio del mismo (…)». [Folio 38, cuaderno 2]


Señaló que no le constan los hechos en que se fundó la demanda y no se opone a pagar el monto de la condena, siempre y cuando la causa del riesgo asegurado haya sido atribuible al personal asegurado. Como excepciones formuló el descuento del deducible del 15% del valor de la pérdida, pactado en la póliza. De igual modo, adujo que responde hasta el límite del monto asegurado siempre que exista disponibilidad de dicha suma por no haber pagado otros siniestros asegurados. [Folio 40, c. 2]
E. La sentencia de primera instancia
Negó las pretensiones de la demanda, al considerar el juez de descongestión que no se comprobaron los elementos de la responsabilidad civil extracontractual. [Folio 336 reverso, c. 1]
Como fundamento de su decisión, manifestó que a partir del análisis del acervo probatorio se concluye que los médicos que atendieron a la señora Luz Deisy actuaron de acuerdo a la lex artis y en tiempo oportuno, sin que pueda atribuirse culpa a las entidades demandadas porque la paciente no presentaba los síntomas ni “la patología para que le diagnosticaran una apendicitis”, por lo que el diagnóstico y el tratamiento que se hizo fue el adecuado. [Folio 343, cuaderno 1]
Agregó que la muerte de la paciente no se debió a un mal diagnóstico sino a otra circunstancia, «esto es a la obstrucción intestinal por bridas que requirió una resección intestinal en un tejido inflamado, que como complicación presentó una filtración que desencadenó una peritonitis que no se logró controlar causando a la paciente una falla multiséptica y posteriormente la muerte». [Fl. 344, c. 1]
De ahí que además de la ausencia de culpa, el sentenciador a quo considerara que no hubo prueba del nexo de causalidad, porque «la muerte de la señora Luz Deisy se debió no a la mala aplicación de la lex artis por parte de los galenos, sino a una reacción inevitable por parte del organismo de la paciente, una situación que no podía ser evitada por los mismos, así el diagnóstico desde un principio hubiera sido totalmente diferente». [Folio 345, cuaderno. 1]
«En conclusión –afirmó el fallador de primer grado– aun existiendo el daño, no existe nexo entre el hecho alegado y la muerte de la señora Luz Deisy Román Marín, ya que el deceso fue ocasionado por las reacciones del cuerpo de la paciente y no por una negligencia o inoperancia por parte de los médicos de las entidades demandadas».
F. El recurso de apelación
Inconforme con la decisión del juzgador de primer grado, la parte actora la apeló, porque en su sentir las pruebas que obran en el expediente –y especialmente la historia clínica– demuestran que la señora Luz Deisy Román acudió oportunamente al centro hospitalario cuando apenas su dolor llevaba seis horas de evolución.

Según la sintomatología descrita en el aludido documento, el cuadro patológico que presentaba la usuaria era indicativo de apendicitis; y aunque el mismo podía confundirse con otras enfermedades, tal como lo constataron los testigos técnicos y el dictamen pericial, los profesionales que la atendieron tenían la obligación de aclarar el diagnóstico inicial de enfermedad pélvica inflamatoria. [Folio 366, cuaderno 1]


Lo anterior demuestra que desde la primera atención que recibió la paciente, la conducta del personal médico fue negligente y culpable.
Agregó que según lo anotado en la historia clínica y las declaraciones de las testigos, la usuaria fue dada de alta sin ninguna indicación, lo que retardó el diagnóstico que incidió en su agravamiento y posterior muerte.
Según la declaración del médico Carlos Ramírez Suárez, la historia clínica y el médico perito, cuando la paciente consultó por segunda vez presentaba los mismos síntomas, los cuales eran indicativos de apendicitis; no obstante lo cual la segunda médica tratante volvió a errar en el diagnóstico.
A partir del análisis de los testimonios técnicos, el dictamen pericial y la historia clínica, se concluye que la paciente fue diagnosticada de manera errónea, lo cual incidió directamente en su muerte. [Folio 367, cuaderno 1]
Los médicos Carlos Ramírez Suárez y Luz Helena Calderón Adrada manifestaron que el cuadro que presentaba la paciente mostraba claramente un proceso infeccioso que bien podía ser diagnosticado y tratado adecuadamente por cualquier médico general; siendo los desaciertos en ese diagnóstico el factor desencadenante del deceso de la paciente.
Para cuando se hizo el diagnóstico acertado, el proceso infeccioso había evolucionado de tal modo que las múltiples cirugías que se le practicaron no fueron suficientes para lograr la recuperación de su salud; por lo que hay que concluir que los errores negligentes antes reseñados fueron la causa de la muerte de la señora Luz Deisy. [Folio 370, cuaderno 1]

Por todas esas razones, consideró que existen suficientes elementos materiales en el proceso para deducir que las demandadas son responsables de los perjuicios ocasionados a las víctimas por la deficiente y culpable atención médica mencionada.



II. LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL

Afirmó que no es posible juzgar la conducta de los demandados con relación al diagnóstico realizado el 29 de mayo de 2002, por cuanto existe cosa juzgada penal, dado que la investigación que adelantó la Fiscalía General de la Nación contra la profesional que hizo el primer diagnóstico terminó con preclusión de la investigación por no encontrar prueba de su culpa. Por ello, el análisis del caso se circunscribió al estudio del diagnóstico realizado el 1 de junio. [f. 52, Tribunal]


A partir del análisis de algunas pruebas aducidas a la actuación, el Tribunal concluyó que no hubo culpa por parte del médico tratante, toda vez que los síntomas que presentó la paciente fueron difusos y bien pudieron corresponder a varias dolencias, como lo relataron los galenos que declararon en el proceso. [Folio 53, reverso]
Según éstos, debido a que la enferma no presentó signos de irritación peritoneal sino de otro tipo de infección, el médico hizo el diagnóstico que consideró pertinente y la envió a su casa. Como en la historia clínica no aparecía un signo claro de irritación peritoneal, a la vista de los exámenes practicados, el médico concluyó la existencia de una infección, por lo que ordenó el tipo de tratamiento que estimó adecuado con antibióticos; sin que juzgara necesario someterla a otros exámenes, dado el amplio espectro de enfermedades que podían causar la sintomatología que presentaba.
Concluyó que no hay prueba de la culpa del médico que hizo el diagnóstico, pues aquél determinó el tratamiento que correspondía de conformidad con su leal saber y entender. Aunque es cierto que a posteriori se puede establecer la existencia de un error de diagnóstico, tal error no es indicativo, per se, de la culpa del profesional.
Adujo que “aunque existe algún elemento probatorio para deducir culpa, concretamente el dictamen pericial que señala que el diagnóstico debió haber sido aclarado, el mismo no es suficiente para definir responsabilidad, pues se trata de una mirada retrospectiva, y los argumentos del médico que realizó el diagnóstico explican completamente a qué se debió su actuación, pues la paciente no presentaba signos relevantes de la existencia de una apendicitis y por el contrario mostraba otros que llevaban a conjeturar sobre la existencia de una infección de carácter ginecológico”. [Folio 54, Cuaderno Tribunal]
Por esas razones, no halló prueba de la responsabilidad civil invocada.

III. LA DEMANDA DE CASACIÓN
Se formularon tres cargos con apoyo en la causal primera de casación, todos por violación indirecta de la ley sustancial.

PRIMER CARGO
Adujo que hubo violación indirecta de los artículos 1613, 1614, 1615, 1626, 2341, 2343, 2356 y 2357 del Código Civil, a causa de los errores de hecho manifiestos y trascendentes en que incurrió el Tribunal por la indebida apreciación de la prueba documental (historia clínica).
En concreto, afirmó que el sentenciador ad quem no valoró la historia clínica en su materialidad, dejando de apreciar lo que su texto dice acerca de la realidad, dado que en ese documento se consignaron datos que muestran los síntomas de la enfermedad que presentó la paciente.
Señaló que la primera evaluación del 29 de mayo de 2002 no incluyó la anamnesis; la segunda evaluación del 1 de junio no advirtió sobre la grave evolución de la patología a pesar de los antecedentes, ni aparece consignado que se ordenaran imágenes diagnósticas como lo exigen los protocolos médicos. Los médicos tratantes, por tanto, omitieron realizar el interrogatorio y los exámenes físicos completos que hubieran evidenciado de manera acertada la enfermedad que sufrió.

La historia clínica del 2 de junio demuestra el estado de degradación de la salud y la impericia en la atención de la sepsis por apendicitis, peritonitis y abscesos, lo que inexorablemente condujo a la muerte de la paciente.


A partir del análisis de ese documento el Tribunal debió inferir, de conformidad con las reglas de la sana crítica, los indicios que acreditan la negligencia por parte de los profesionales que atendieron a la paciente, los cuales se deducen tanto de lo que en ella aparece consignado, como de lo que debió escribirse y no se hizo.
En sustento de su afirmación citó las opiniones de algunos expertos que aseguran que en el 90% de los casos se puede diagnosticar con certeza la patología que padecía la paciente, sólo con realizar un buen análisis de la historia clínica.
Agregó que el error del ad quem en la apreciación de la prueba documental es ostensible no sólo por las descripciones erradas que se hicieron en la historia clínica sobre la patología de la paciente, sino porque los resultados del equipo médico fueron absolutamente contrarios a lo que lo que mostraba la evidencia científica. [Folio 30]
El Tribunal manifestó que a pesar de que está probado el error en el diagnóstico no se demostró la culpa del personal médico. Sin embargo, en la historia clínica hay evidencias suficientes que acreditan lo contrario, como por ejemplo que la institución prestadora del servicio de salud no ordenó imágenes diagnósticas (radiología, ecografía, resonancia magnética) para precisar la patología de la usuaria, a pesar de la sintomatología que presentó.
El juicio probatorio del sentenciador fue arbitrario, es decir sin ningún sustento racional, por cuanto es absolutamente insostenible concluir que el error de diagnóstico no se debió a la negligencia de los médicos, cuando los síntomas que presentó la paciente el 2 de junio, y que permitieron al médico Carlos Ramírez determinar el diagnóstico de apendicitis, fueron los mismos que manifestó desde un comienzo, es decir desde el 29 de mayo cuando ingresó a la clínica por primera vez. Luego, si no se detectó tal patología desde un principio, fue por pura negligencia de los profesionales de la medicina. [Folio 32]

Lo anterior demuestra que el error del primer diagnóstico fue producto de la negligencia médica, de lo cual los profesionales sólo se dieron cuenta cuando la paciente había sufrido una perforación y sepsis producto de su dolencia, es decir cuando ya era demasiado tarde.


La conclusión probatoria del Tribunal fue errada, además, porque no es lógicamente aceptable que si los síntomas de la paciente indicaban una multiplicidad de posibles enfermedades, los médicos que hicieron las valoraciones iniciales se hubieran conformado con una simple conjetura de “dismenorrea” o “cólicos menstruales”, cuando resultaba forzoso realizar interrogatorios más exhaustivos y exámenes más completos para hacer el diagnóstico diferencial correspondiente.

SEGUNDO CARGO

Denunció la infracción indirecta de las mismas normas sustanciales invocadas en el cargo anterior, por error de hecho en la apreciación de la prueba testimonial, pues el Tribunal no le dio el alcance demostrativo que tienen los testimonios recibidos en la actuación, de conformidad con lo que los mismos dijeron sobre los hechos en los que se sustentó la demanda, tal como ocurrieron en realidad.


El juzgador supuso que las declaraciones de Gloria Patricia Saldarriaga, Piedad Nicolasa Montoya del Valle, Juan Felipe Martínez González, Luz Elena Calderón Adrada y María Isabel Ochoa Tenorio probaron la ausencia de culpa, cuando la verdad es que un análisis racional de los mismos prueba todo lo contrario, es decir la negligencia de los demandados.
En la sentencia impugnada no se mencionaron los testimonios de Omar de Jesús Castaño Quintero, María Isabel Ochoa Tenorio, María Orfilia Torres de Urrego, María Doralba Oquendo de Álvarez, ni de Beatriz Elena Cardona Ruiz, los cuales, de haber sido tenidos en cuenta, habrían demostrado la culpa de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la paciente, pues aludieron a la mala atención que recibió en el centro hospitalario.

TERCER CARGO

Acusó la sentencia por infracción indirecta de las normas sustanciales mencionadas en los cargos anteriores, por error de hecho al dejar de apreciar el contenido de la prueba pericial y no valorarla en conjunto con lo que acreditaron los demás medios de prueba de conformidad con las reglas de la sana crítica.


Citó al perito médico Jimmy Paul León Rodríguez, quien afirmó, con sustento en la historia clínica, que los síntomas que presentó la paciente correspondían a un cuadro clínico de apendicitis. De igual modo el experto manifestó: “la peritonitis de la paciente en cuestión fue consecuencia de un cuadro de varias horas de evolución, por los hallazgos quirúrgicos se evidencia que la causa de la peritonitis fue una apendicitis perforada, para que se dé la perforación del apéndice se espera una evolución habitual mayor de 36 horas.” [Folio 50]
El referido médico también aclaró que “si el cuadro clínico y los hallazgos al examen físico son claros no es necesario realizar exámenes complementarios si éstos no aportan datos adicionales al manejo. Al existir dudas diagnósticas o la evolución no ser la esperada es necesario realizar ayudas diagnósticas”.
Más adelante indicó que en la historia clínica “se menciona que hay mejoría del dolor abdominal, pero no se menciona el tiempo de evolución. Al final de la nota médica se refiere que se dan instrucciones y signos de alarma. El reingreso de esta paciente denota evolución no favorable que amerita observación y estudios complementarios. La nota del 1 de junio no refiere la hora de consulta inicial para determinar si la observación fue adecuada y ya se mencionó que realizaron estudios complementarios básicos que se interpretaron erróneamente asumiendo los hallazgos secundarios a una patología infecciosa ginecológica y no intestinal.” [Folio 51]
El experto fue enfático en sostener que “la demora en el diagnóstico de apendicitis aguda llevó a que el apéndice se perforara y se presentara una peritonitis localizada (…). La causa de la peritonitis fue la perforación del apéndice por una apendicitis aguda”. [Folio 52]
Según el criterio del recurrente, un análisis racional de la prueba pericial arroja las siguientes conclusiones:
1. La muerte se produjo por falla multisistémica, shock séptico e hipovolemia irreversible, secundaria a peritonitis por fístula intestinal.
2. La fístula provino de los procedimientos quirúrgicos realizados a la paciente.
3. Los procedimientos quirúrgicos tuvieron diferentes episodios que trataron de recuperar la salud deteriorada de la paciente: apendicectomía, suturas, lavados de la cavidad abdominal, obstrucción intestinal, ileostomía cecal, etc.
4. Diagnósticos errados del 29 de mayo de 2002 y del 1 de junio del mismo año efectuados por galenos del servicio de urgencias de la Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda.
5. Evolución sin intervención quirúrgica de la apendicitis padecida por la paciente, del 29 de mayo al 2 de junio, cuando se intervino quirúrgicamente y se halló una infección severa.
6. Cinco cirugías practicadas luego de la apendicectomía para desinfectar y curar la peritonitis y los abscesos generados por la tardía intervención.
7. Anamnesis elaborada irregularmente en la primera consulta, donde no se incluyen los antecedentes de la paciente, su estado de sanidad, ocupaciones, vida sexual, etc.
De todo lo referido, concluyó que el Tribunal violó las reglas de la sana crítica al valorar la prueba pericial de manera individual y en conjunto con los demás medios de prueba que obran en el expediente.


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