Aproximaciones al estudio de la narración: aportes principales



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6.3.5. Evaluación funcional


Como ya se revisó en el marco teórico, resulta fundamental evaluar el impacto del deterioro neurocognitivo sobre la actividad funcional del sujeto. La población de residentes del Hogar está en condiciones distintas que la de los ancianos que viven en sus propios hogares. Muchos de ellos no conocen bien el entorno de la residencia por provenir de localidades distantes. En ocasiones han salido con escasa frecuencia, lo que puede implicar que el entorno urbano pueda haber sido modificado en alguna área de la ciudad, contribuyendo a la desorientación de la persona respecto del conocimiento del estado anterior del lugar. La gran mayoría (por no decir todos) son de escasos recursos. Muchos de ellos no mantienen relación con parientes o amigos fuera de la residencia o no son visitados, lo cual impide el reporte de un conocido respecto de la disminución o afectación de diversas capacidades previamente adquiridas. Por razones socioculturales, algunos no realizaban ocupaciones laborales formales o sistemáticas. Lo anterior se relaciona con el hecho que los criterios de evaluación de funcionalidad ya revisados, dependen en parte de la apreciación subjetiva de estos aspectos y del reporte de familiares o personas cercanas al sujeto que lo conocen bien, en oposición al conocimiento (o desconocimiento) general que posee el personal respecto de los residentes. Además en el hogar muchas de las actividades diarias están modificadas, simplificadas, asistidas o no realizadas directamente por los residentes (por ejemplo solo comen con cuchara, por lo que no se puede saber su pueden utilizar todos los utensilios). En este sentido los residentes que nunca salen del hogar, solo están exigidos a actividades de autocuidado que de no ser capaces de realizar, implica su traslado a pabellones especiales. Los residentes que se desplazan a otras localidades requieren resolver exigencias cognitivas y sociales más complejas, y deben estar bien orientados espacialmente para poder ir y volver de un lugar distante.

Se aplicó la escala de afectación FAST (Reisberg, 1988), que corresponde a los criterios GDS (Reisberg, 1982), y es homologable con los criterios de deterioro cognitivo CDR (Huges, Berg y Danzinger,1988) ya revisadas en el marco teórico. Por las condiciones especiales ya descritas, en las que se encuentran los residentes, fue difícil aplicar con objetividad los niveles específicos. Sin embargo la escala sí permitió diferenciar a los casos en al menos dos grupos en relación con el nivel de complejidad de la actividad social y la capacidad para el autocuidado. La CDR y la GDS, permitieron una valoración más precisa del nivel funcional de los sujetos que la FAST.



6.3.6. Evaluación neurológica


Posteriormente a la evaluación neuropsicológica, los sujetos fueron evaluados por la neuróloga que atiende habitualmente a los residentes La evaluación neurológica es un procedimiento necesario para la determinación del diagnóstico de síndrome demencial. Se consideró la síntesis diagnóstica vertida por la profesional en las fichas médicas respectivas. Esta evaluación fue indicada por las directoras de ambos hogares, especialmente para esta investigación, por lo que coincidió temporalmente con la evaluación neuropsicológica y funcional de los sujetos.

6.3.7. Sujetos seleccionados


Los criterios de exclusión y selección de los casos de estudio estuvieron determinados por el objetivo de tener casos homogéneos en todas las variables relevantes que pueden afectar el estado cognitivo, psiquiátrico y de salud biológica que puedan afectar la producción narrativa. Como vimos en el marco teórico, las demencias secundarias y mixtas muchas veces tienen a la base enfermedades orgánicas que afectan de diversas maneras el cerebro. Con esto se pretendía que la clase de deterioro cognitivo fuese primario y no secundario, es decir relacionado con el deterioro propio de las estructuras neuronales.

Los criterios de exclusión fueron aplicados durante todas las fases ya que en muchas ocasiones se “filtraron” sujetos a las fases siguientes. Por ejemplo se evaluó neuropsicológicamente a sujetos que prácticamente no eran evaluables, pues no comprendían las consignas, no eran capaz de repetir dígitos, o sencillamente carecían de lenguaje mínimamente comunicativo. Otras personas poseían diagnóstico o características clínicas de deficiencia mental, sintomatología depresiva, demencia por sífilis, alteraciones motoras que hacían el lenguaje muy poco inteligible (aunque conservara la memoria y la capacidad de narrar), personas actualmente consumidoras excesivas de alcohol, pasivo-agresiva, personas desconfiadas o reticentes, sujetos con esquizofrenia, parkinson, esclerosis múltiple, trastorno por ansiedad, persona no longeva, personalidad histriónica. Incluso a algunos de ellos se les tomó la entrevista episódica, sin embargo siempre estuvo alterada o menos motivada respecto de los casos seleccionados. Por lo anterior las narraciones obtenidas corresponden a sujetos “ideales” respecto de otras variables contaminantes.

Aplicando los criterios de exclusión e inclusión, se llegó a un número de seis casos de hombres, con diversos niveles en su estado de deterioro neuropsicológico y funcional, desde un deterioro benigno asociado al envejecimiento, hasta sujetos en estado de demencia moderada con afectación funcional. Todos los casos poseían, desde un nivel mínimo de auto valencia (capacidad para vestirse, alimentarse y realizar las labores de aseo e higiene personal pos sí mismos), hasta sujetos valentes en su comportamiento social. Los distintos casos poseen tres niveles de funcionamiento cognitivo y distintos grados de conducta funcional (criterios CDS y CDR).
Tabla 31: Descripción de los casos seleccionados.


Variables sociodemográficas

A

B

C

D

E

F

Edad

76

86

70

69

78

87

Escolaridad

primaria

superior

primaria

primaria

secundaria

sin

Actividad previa

gásfiter

administrador

cerrajero

mueblista

secretario

jefe de

banda


Enfermedades

problemas físicos



no

espasticidad

uso de andador



parálisis congénita

amputación dedos de pie

amputación piernas

no

La tabla 31, expone la descripción de variables sociodemográficas de los sujetos seleccionados en el estudio. La escolaridad, no mostró poseer relación con el nivel de deterioro neuropsicológico, y para poder mantener al menos dos casos por nivel, se optó por no contemplar la escolaridad como criterio de selección de los casos. Se tomó como criterio para estimar el nivel intelectual previo, la ausencia de retraso mental, que la actividad laboral que el sujeto había realizado fuera de una complejidad suficiente (comparada con las de los demás casos), además todos los casos demostraron haber adquirido lectura y escritura. El único sujeto sin escolaridad poseía el mejor nivel neuropsicológico, en cambio un sujeto con enseñanza superior (de arte), se encontraba en el nivel de demencia.



6.3.8. Entrevista narrativa de episodios autobiográficos


En primer lugar es conveniente definir brevemente el tipo de entrevista diseñada para la presente investigación. Los datos se obtienen en el contexto de una entrevista, por lo que también se consideran las intervenciones del entrevistador y las narraciones están insertas en un intercambio comunicacional. Se estimula al sujeto a narrar episodios autobiográficos, esto es experiencias acaecidas puntualmente o de manera única en la biografía del hablante, es decir no sucesos genéricos, practicas habituales tipo guiones (Schank y Abelson, 1977).

La técnica desarrollada para obtener las narraciones para el análisis inspirada en dos procedimientos metodológicos y evidencia investigativa. El primero de ellos es la Entrevista narrativa de Flick (2004), procedimiento que consiste en un método para generar narraciones como fuente de datos cualitativos. El segundo corresponde al Test de memoria autobiográfica desarrollado como una técnica para evaluar la memoria autobiográfica y personal semántica (AMI test) en pacientes con amnesia de Kopelman, Wilson y Baddeley (1989). En esta técnica se le pide al sujeto que responda preguntas de tres épocas de su vida: niñez y juventud, adultez media y época reciente. La evidencia relevante demuestra que tanto personas con demencia como sujetos de edad normales recuerdan proporcionalmente más información de su infancia y adolescencia, como asimismo del último período de su vida. Por lo que se requería obtener episodios de estos tres grandes momentos vitales para controlar el efecto de lo remoto o próximo del recuerdo evocado.

La entrevista desarrollada en esta investigación consta de dos fases. En un primer momento, el entrevistador realiza indagaciones respecto de información autobiográfica genérica, con preguntas tales como: ¿Fue usted a la escuela? ¿Dónde nació?, ¿Se casó usted?, ¿En qué trabajó? Luego el entrevistador indaga un poco más sobre estos hechos para obtener un conocimiento panorámico de la vida del sujeto. El objetivo de esta primera fase es que luego, en la segunda, el entrevistador pueda hacer preguntas más específicas a fin de obtener al menos un episodio para cada época de la vida del sujeto. La segunda fase comienza intentando obtener la narración de un episodio autobiográfico de cualquier época con preguntas tales como: ¿Me podría contar alguna anécdota de su vida? ¿Me podría contar algo interesante que le pasó alguna vez? o ¿Tuvo usted algún problema en la escuela? Si el sujeto responde con una información genérica (no episódica), el entrevistador insiste con señalamientos como: Sí, pero cuénteme algo que le paso un día, una vez en particular. El entrevistador debe mantener una actitud normal o natural, haciendo el mínimo de preguntas durante la enunciación de la narración, sin embargo debe demostrar interés a través de su lenguaje y paralenguaje. Una vez que el episodio ha concluido con alguna evidencia de coda (eso, eso no más), o sencillamente una pausa de finalización, el entrevistador puede hacer preguntas al entrevistado respecto de algún aspecto que no haya sido suficientemente informativo haya sido ambiguo o aparentemente incoherente. El entrevistador deberá continuar solicitando otro episodio de una época distinta al narrado previamente. Finalmente el entrevistador deberá intentar que el sujeto narre un episodio del período de vida faltante para completar las tres épocas. Los términos usados para referir las distintas épocas son: de niño/cabro/joven, en la escuela, para la primera época; de adulto/hombre, para la segunda; de su vida más reciente, más de mayor, de ahora último, para el período más reciente. Si el sujeto presenta dificultades para evocar el recuerdo episódico, y dado que el entrevistador posee conocimiento de la vida del sujeto, podrá realizar preguntas más específicas tales como: ¿Tuvo alguna vez algún problema, le pasó algo importante en la escuela?, ¿Estuvo en algún momento en peligro su vida? Si el sujeto desea espontáneamente contar más de un episodio correspondiente a alguna época, el entrevistador lo debe permitir demostrando el mismo interés cuando, normalmente, el sujeto anuncia que va a narrar espontáneamente otro episodio.

Estas entrevistas fueron obtenidas en los lugares en que naturalmente se desenvolvían los residentes pudiendo ser interiores o exteriores. En dos casos hubo otra persona durante la entrevista: una hija del sujeto en un caso y otra residente amiga en otro. En el primer caso, esto fue positivo por cuanto la hija colaboró en la primera fase para obtener un poco más de información biográfica del sujeto ya que este poseía dificultades de evocación desde su memoria remota. En el segundo, la entrevista se desarrolló en una especie de plazuela estando presente ya la otra residente cuando se inició la entrevista, actuando como audiencia. En ambos casos, la situación resultó natural.

La segunda fase, en que se obtenían las narraciones episódicas autobiográficas, fue grabada magnetofónicamente y transcrita de manera integra incluyendo todos los fenómenos especiales y el registro del entrevistador, constituyendo esta transcripción el corpus de análisis.

Es fundamental considerar la entrevista narrativa autobiográfica, un procedimiento estandarizado, que determina la calidad y cantidad de los datos obtenidos. Solo en función de este principio es posible comparar las producciones narrativas episódicas de los sujetos de este estudio, como asimismo debe utilizarse la misma técnica estándar para replicar el mismo u obtener datos en futuras investigaciones que pudiesen compararse o contrastarse con la presente.

PARTE III

RESULTADOS Y DISCUSIÓN





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