Aproximaciones al estudio de la narración: aportes principales


Preguntas de investigación



Descargar 1.5 Mb.
Página17/24
Fecha de conversión16.12.2018
Tamaño1.5 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   24

6.1. Preguntas de investigación

En la revisión del marco teórico, pudimos constatar la escasez de investigaciones que relacionaran narraciones de experiencia personal y deterioro neuropsicológico asociado al envejecimiento. Además, las investigaciones existentes, en algunos casos descuidaban descripciones lingüísticas en función de caracterizaciones cognitivas o, en ocasiones resultaban algo simples para poder clasificar los datos tanto lingüísticos como de la estructura narrativa. Las investigaciones experimentales recurrían a técnicas de producción lingüística no equiparables a una narración de experiencia autobiográfica.


A pesar de lo anterior, era evidente la sensibilidad al deterioro de la memoria episódica y operativa en las fases iniciales de patologías neurodegenerativas, y debido a la relación existente entre memoria operativa y complejidad de la estructura narrativa, se puede esperar un deterioro de la estructura narrativa, que no se observaba en adultos mayores normales. Por otro lado el deterioro de le memoria episódica y la distinción de aspectos episódicos y semánticos en la memoria autobiográfica llevó al investigador a utilizar narraciones de episodios autobiográficos en oposición a narraciones más generales (anales, biografías).

De esta manera se hacía necesario crear una técnica que actuase como contexto de producción de este tipo de narraciones de episodios autobiográficos para obtener el corpus que pudiese tomar una muestra de episodios de las distintas épocas de vida del sujeto, para controlar el efecto de la época sobre el recuerdo.

Además, se hacía necesario un modelo de análisis propiamente lingüístico, que pudiese dar cuenta, en un estudio exploratorio de aspectos relevantes emergentes de diversa naturaleza (no solo relacionados con la historia), dada las limitaciones de las investigaciones consultadas en este ámbito.

De esta manera podría observarse la afectación que produce el deterioro neuropsicológico sobre las narraciones y su descripción mediante un análisis lingüístico.

Pareciera obvio que si las narraciones dependen de capacidades cognitivas y lingüísticas, con el deterioro de dichas capacidades, la narración también se afectará. Sin embargo, esta conjetura, no solo debe ser demostrada, sino que debe ser descrita con precisión y objetivamente, tanto en los parámetros concernientes al grado de deterioro neuropsicológico, como sus efectos en distintas dimensiones y aspectos del discurso narrativo. Es decir: qué sucede en cada nivel o estadio de funcionamiento neuropsicológico y cuál es el patrón de afectación que va conformándose en distintos aspectos lingüísticos narrativos, de tal modo de poder describir con mayor sensibilidad o robustez estos aspectos del deterioro.

Las preguntas que deben ser resueltas para satisfacer los objetivos de la presente investigación son:



  1. ¿Es sistemática la relación entre nivel neuropsicológico y el estado de las estructuras narrativas?

  2. Si (1) es cierto, ¿cuál es la relación entre los parámetros neuropsicológicos y los narrativos?

  3. ¿Es sistemática la afectación diferencial de los distintos aspectos de la narración y sus componentes lingüísticos?

  4. Si (3) se cumple, ¿qué aspectos son más resistentes y cuales más sensibles al deterioro?



6.2. Objetivos



6.2.1. Objetivos generales

  1. Desarrollar un modelo de análisis lingüístico de narraciones de episodios autobiográficos sustentado teóricamente, que se ajuste a todos los datos efectivamente y permita el tratamiento metodológico de los mismos

  2. Realizar una evaluación del nivel de deterioro neuropsicológico y funcional de los casos de estudio.

  3. Analizar y describir aspectos relevantes de las narraciones de episodios autobiográficos de adultos mayores en relación con su grado de deterioro neuropsicológico.


6.2.2. Objetivos específicos

  1. Describir fenómenos lingüísticos y narrativos obtenidos a través del análisis de la narración que se asocien directamente con deterioro cognitivo y funcional.

  2. Relacionar aspectos específicos del análisis de narraciones con aspectos del funcionamiento neuropsicológico y funcional.

  3. Explorar las posibilidades de la narración de episodios de experiencia personal, en el contexto de la entrevista narrativa y la evaluación neuropsicológica como un indicador global del nivel de funcionamiento neuropsicológico y comportamiento funcional de los sujetos.

6.2.3. Objetivos metodológicos

  1. Desarrollar una técnica de obtención de datos cualitativos: narraciones de episodios autobiográficos

  2. Desarrollar un marco y técnica de análisis de los datos lingüísticos, relevante al ámbito del estudio.



6.3. Diseño metodológico

6.3.1. Procedimientos


Se intentó obtener el mejor nivel posible de narración, controlando al máximo posible todas las variables que pudiesen afectar, que no fueran el deterioro neurodegenerativo primario (variable independiente del estudio).

Se ha observado que las características del ambiente afectan la producción de narraciones de episodios autobiográficos (Ramanathan, 1995). Para obtener una muestra con las características y el ambiente adecuados para una producción algo más “naturalista”, se solicitó autorización a una institución de residentes ancianos con una población de suficiente tamaño para poder seleccionar los casos y así configurar los grupos de estudio. Se obtuvo la autorización de la institución con alta cantidad de residentes ancianos de la región, en dos hogares de la misma (ver tabla 29). Se optó por que el entrevistador se involucrara en el hábitat natural de los sujetos que era el hogar o residencia en que ellos viven. Las entrevistas fueron tomadas en el lugar que el sujeto prefiriera (su habitación, la sala de estar, el patio, una plazuela). Los sujetos entrevistados fueron conociendo gradualmente al investigador, a través de los distintos pasos, sabiendo de antemano cual era el objetivo de todo el proceso aceptando colaborar mientras ellos quisieran.

Los dos hogares diferían en el nivel promedio y los rangos de salud y estado de deterioro físico y mental. El Hogar de la localidad de Belloto, que era más numerosa (57% de la población), está conformado por una población más autovalente. Posee cabañas dispuestas en una ladera con caminos peatonales que comunicaban los distintos lugares del hogar. Las habitaciones de cada cabaña cuentan con uno o dos camas. También existe una cabaña especial con mayor apoyo y asistencia de personal permanente para los ancianos más afectados física y mentalmente. La mayor parte de los residentes es autovalente y asiste a almorzar a un comedor general. El hogar de los sujetos menos autovalentes, ubicado en Hogar de Peña Blanca, posee sujetos con niveles avanzados y terminales de deterioro neuropsicológico y funcional. La primera vez que el investigador saludó a los ancianos, muchos no respondieron, había unos en sillas de ruedas o sentados. Algunos no pueden salir de sus habitaciones por sus medios, ni de sus camas. Había sujetos en cada una de las fases terminales de la demencia, de hecho en este lugar la gran mayoría de ellos muere. Este hogar está ubicado en un llano plano. Las superficies de los corredores son lisas para permitir el desplazamiento de distintos rodados. Es un edificio de un piso con forma cuadrada que conforman los pasillos de las habitaciones, con un patio al centro y otros exteriores. Había dos salones grandes, un comedor y un gimnasio donde muchos residentes practicaban ejercicios con un kinesiólogo. También posee una enfermería, y un ala para las personas con más deterioro. En general las habitaciones de las personas más afectadas es individual.

Tabla 29: Población según hogar de residencia.



Hogar en Belloto

(mejor nivel de salud)



Hogar en Peñablanca

(mayor grado de deterioro)



Población total

N = 115

N = 86

N = 201



6.3.2. Selección de los casos, criterios de inclusión y exclusión


El proyecto de este estudio, contemplaba tres grupos de casos. Los grupos debían ser homogéneos y diferenciarse solo por el nivel de deterioro cognoscitivo. De esta manera de los 201 residentes, solo 114 resultaron evaluables según los criterios y conocimiento que el personal de enfermería poseía de los residentes del hogar. Posteriormente se evaluó neruopsicológicamente a 25 casos. Finalmente se llego al número de seis casos para constituir afortunadamente tres grupos distintos en cuanto al estado neuropsicológico, y equivalentes en los demás aspectos.
Tabla 30: Criterios de inclusión y exclusión de los casos.

Criterios de exclusión

Criterios de inclusión

Criterio

Fuente

Criterio

Fuente

Sujetos no evaluables por grado de deterioro sensorial, mental o físico.

Personal de enfermería.

Leer en voz alta texto breve.

Texto especialmente diseñado tipo periodístico, con letra 26 puntos

Sujetos con estado depresivo leve o definitivo.

Entrevista o durante la administración de instrumentos.

Escritura.

Escribir una frase: MMSE (1975)

Patología psiquiátrica, neuropsiquiátrica o posible retraso mental previo. Otros trastornos neurológicos.

Fichas, reporte de personal o evidencia clínica durante la evaluación.

Conservación de la audición y visión. Uso de lentes durante la aplicación de pruebas, si los requería.

Entrevista y observación de estímulos visuales de la batería

Trastornos orgánicos que pueden afectar estado cognitivo: diabetes, hipertensión arterial y accidentes vasculares cerebrales.

Ficha, reporte de personal, sujetos.

Haber realizado ocupación u oficio.

Ficha, entrevista.

Consumo problemático de alcohol actual.

Personal, reporte del sujeto, ficha.

La escolaridad no se consideró como criterio de inclusión o exclusión dado que no se observó relación entre esta variable y el deterioro o la narración y para poder incluir más casos en el estudio.

Los criterios de selección ye exclusión fueron aplicados a través de todo el proceso, ya que la información incluida en la ficha no coincide en un cien por ciento con otras fuentes (reportes, observación clínica). En la tabla 30, se sintetizan los criterios de exclusión e inclusión aplicados a lo largo de las diferentes fases.



6.3.3. Evaluación general

En un inicio, se descartó a los sujetos que, según el reporte del personal institucional, no eran evaluables por su condición de deterioro sensorial, mental o físico. La evaluación general estuvo conformada por la administración de dos instrumentos de tamizaje, debido a la falta de información sistemática, psicométrica u objetiva del estado cognitivo y afectivo de los sujetos de las residencias de la institución, en relación con dos variables fundamentales en la determinación: su estado de deterioro neurocognoscitivo y su estado anímico. Se observó y registró cualitativamente aspectos del lenguaje como fluidez, pausas y parafasias. Luego del descarte inicial se aplicó los dos instrumentos breves para una clasificación inicial a 144 residentes. Uno de los instrumentos fue el Cuestionario mental breve portátil (SPMSQ), de Pfeiffer (1975). Este instrumento entrega una indicación gruesa del estado cognitivo del sujeto. Contiene 10 ítemes y mide: orientación espacial y temporal, memoria, lenguaje, y atención y cálculo. Se valoran los errores en una escala de 0 a 10. La prueba considera el nivel educativo del sujeto. Los resultados clasifican al sujeto en las siguientes categorías: sin alteración cognitiva, alteración cognitiva leve, alteración cognitiva moderada y alteración cognitiva severa.. También se aplicó la Escala de Depresión Geriátrica abreviada, versión española (GDS V-E, Martínez, Oñis, Dueña y Colomer, 2002) con la finalidad de obtener evidencia de posibles trastornos anímicos. Se trata de una serie de quince preguntas que estiman un posible trastorno anímico. Sus posibilidades de clasificación son: sin depresión, depresión leve y depresión definitiva. La detección de un posible estado depresivo, ya sea leve o grave, resulta fundamental ya que existe evidencia que los trastornos depresivos mayores producen déficit neuropsicológicos significativos en el funcionamiento del cerebro, en ocasiones difusos, aunque principalmente en los lóbulos frontales (Veiel, 1997). La evidencia apunta a que a los sujetos depresivos, les afecta más el aprendizaje de conocimientos procedurales, antes que los declarativos, a la inversa que los sujetos con demencia (Sabe, Jason, Juejati, Leiguarda, y Starkstein, 1995). También se aplicó la Escala de Depresión Geriátrica abreviada, versión española (GDS V-E, Martínez, Oñis, Dueña y Colomer, 2002) con la finalidad de obtener evidencia de posibles trastornos anímicos.



6.3.4. Evaluación neuropsicológica


La evaluación neuropsicológica está constituida por el conjunto de métodos y técnicas que permiten definir en forma clínica y en parte estandarizada el estado de las capacidades cognitivas de los sujetos. La utilidad de este tipo de evaluación, de características psicométricas en el caso de este estudio (neuropsicometría clínica), depende en cierta medida de la posibilidad del clínico de acceder a información del nivel cognitivo intelectual previo del sujeto para lo cual se requiere de un informante. Ello se hace más difícil en un hogar de residentes con carencias familiares y sociales, como es en el caso de la presente investigación. Existen pruebas que permiten estimar este nivel de CI previo que se centran en el lenguaje como la NART (Nelson, 1982) o Vocabulario de WAIS (Wechsler, 2002). La escolaridad de los sujetos y la actividad desarrollada durante la adultez, también sirven como criterio general para esta estimación.

En esta fase, se realizó una evaluación neuropsicológica a los sujetos que aparecieron sin depresión y que no poseyeran alteraciones orgánicas que pudiesen comprometer su funcionamiento cognitivo. También se consigno la presencia de trastornos neuropsiquiátricos y psiquiátricos que pudiesen sesgar los datos del estudio a través del reporte del personal, la ficha, o la observación clínica durante la evaluación.



La batería neuropsicológica fue diseñada especialmente para el presente estudio en colaboración con el Doctor José Barroso, director del doctorado en Neuropsicología de la Universidad de la Laguna. Esta batería fue desarrollada en sesiones regulares de trabajo en la Facultad de Psicología de la mencionada universidad1. Se conformó sobre la base de dos instrumentos, la CERAD y el WAIS III estandarizados y validados para la evaluación neuropsicológica, en poblaciones y propósitos representativas para los casos de estudio, más los test de Fluidez fonológica, de rastreo y de razonamiento conceptual.

La batería del Consorcio para el establecimiento y registro de la enfermedad de Alzheimer (CERAD) ha desarrollado un instrumento para medir el grado de afectación neurocognitiva, no solo en pacientes con Alzheimer, si no que permite evaluar el grado de afectación de las demencias en general, poseyendo validez discriminante entre demencias leves y estados depresivos (Satger, Hampel, Padberg, Bürger, Nolde, Ingrassia, Engel, 2001). Dentro de la CERAD, está incluido el mini examen de estado mental o MMS de Folstein, Folstein y McHugh (1975). El MMS (posteriormente MMSE), a sido utilizado en diversas investigaciones del lenguaje que incluyen a adultos mayores y pacientes con Alzheimer (Satger et al. 2001) lo que le brinda una buena validez de criterio. Asimismo, es la medida “resumen” más válida para estimar el nivel de funcionamiento neurocognitivo del sujeto. Evalúa cinco áreas orientación temporal y espacial (5 puntos cada una), memoria inmediata (3 puntos), atención y cálculo (5 puntos), recuerdo (3 puntos), lenguaje (8 puntos) y praxias (copiado de pentágonos, 1 punto). El resto de la CERAD, esta compuesta por diversas pruebas. Fluencia verbal mide la fluidez semántica que es estimada en función de la cantidad de palabras que el sujeto puede decir correctamente dentro de la categoría de “animal” durante el lapso de un minuto. El Test de nombrado de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1996) abreviado que consiste en una serie de quince láminas con diversos elementos que el sujeto debe nombrar, si no acierta, se le da una pista semántica (categoría semántica al que pertenece) y luego una fonológica (la sílaba con que empieza la palabra), este último procedimiento permite distinguir problemas de acceso semántico (agnosia) o fonológico. El test de nombrado abreviado, para niveles leves a moderados presenta una baja discriminación por poseer un piso muy alto (es decir es muy fácil). Luego viene el test de Aprendizaje de palabras, en el cual el sujeto va escuchando y leyendo una lista de diez palabras al fin de la cual debe ser capaz de recordar el máximo posible. Se realiza tres intentos y el puntaje total es la suma de estos. Con este test se evalúa memoria anterógrada y curva de aprendizaje, es decir la capacidad de adquirir información nueva y el efecto de la repetición en la memorización. Posteriormente se aplica una prueba de copiado de una serie de cuatro figuras. Este procedimiento evalúa las Praxias constructivas, es decir la mantención de conocimientos procedurales y visoespaciales. Posteriormente, se aplica la prueba de Recuerdo de palabras, en la cual se le solicita al sujeto que sea capaz de evocar todas las palabras que recuerde de la lista aprendida anteriormente. Este procedimiento evalúa la capacidad de retención y evocación de cierto material aprendido. La última prueba de la CERAD, consiste en Recuerdo de praxias constructivas, en la cual se le pide al sujeto que realice nuevamente los dibujos previamente copiados, pero esta vez de memoria. Este procedimiento, evalúa la capacidad del sujeto para retener y evocar material visual y procedimientos conductuales.

El deterioro está función de un nivel cognitivo intelectual alcanzado previamente por el sujeto, esta estimación se denomina postdicción Para estimar el coeficiente intelectual (CI) premórbido del sujeto. Para realizar dicha estimación se ha utilizado la Prueba nacional de lectura para adultos (NART, Nelson 1982). Por no contar con una prueba equivalente de esta prueba estandarizada para el español, se optó por el test de Vocabulario del WAIS-III que además de estar estandarizado hasta los 90 años, ha demostrado la mayor validez postdictiva (Shmad, Geerlings, Jonker, y Lindeboom, 1998), incluso sobre la NART, aunque la combinación de Vocabulario y NART, posee la mayor validez. (Carswell , Graves, Snow y Tierney, 1997). Es importante señalar que la estimación del CI premórbido, mediante este tipo de procedimientos, solo posee valor para los niveles iniciales y leves del deterioro o demencia ya que en niveles moderados y severos, estas medidas también son afectadas.

De la Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS-III, 2003), se aplicaron dos subtest, el primero de ellos fue Vocabulario, que consiste en una lista de 33 palabras cada una de las cuales debe ser definida por el sujeto. También se aplicó la subprueba de Dígitos en la que el sujeto debe resolver dos tipos de tarea. La primera, Dígitos directos, mide la cantidad de dígitos de la serie más larga que el sujeto es capaz de retener o digit span, siendo la amplitud de los dígitos una estimación válida de la MCP. Luego se administra Dígitos inversos, tarea en la cual el sujeto debe invertir el orden de una serie de dígitos leída por el examinador, también en amplitud creciente. Dígitos inversos, es una estimación válida de MO ya que implica que el sujeto deba mantener dos informaciones activas en la resolución de un problema (Wechsler, 2003).

Dado que Vocabulario por ser una medida de habilidades verbales, menos afectables o sensibles al deterioro, es un estimador válido del CI premórbido del sujeto, al menos en los estados leves, en cambio dígitos, y especialmente dígitos inversos, es una medida válida para estimar la afectación en MO, ya estudiada en el marco teórico. De este modo, además de los resultados de la CERAD y el MMSE que nos indica el grado actual de deterioro y la posible clasificación del sujeto, el nivel de Vocabulario, nos permite estimar cuál fue el nivel intelectual alcanzado por el sujeto, representado por Vocabulario que estima el CI verbal previo y su diferencia con Dígitos directos y Dígitos inversos que representa el estado de afectación de la MO, mientras mayor sea la diferencia comparativa entre estas puntuaciones estándar, mayor será el deterioro. Es importante señalar que en los estados no leves de la demencia, el subtest de vocabulario también baja su nivel.



Se aplicó también un Test de razonamiento conceptual, para estimar la capacidad de abstracción, razonamiento y juicio a partir de un material verbal. Estas capacidades funciones también se ven afectadas por el deterioro. Este test consistió en la formulación de dos preguntas de semejanzas entre términos simples (colores y animales) y la extracción del sentido de un refrán de uso común. Se aplicó también el Test de fluencia fonológica (FAS) que consiste en que el sujeto diga todas las palabras que conoce con los fonemas f, a y s otorgándose un minuto por cada una. El puntaje equivale a la suma total de intentos exitosos, siendo el criterio ser una palabra que fonológicamente inicie con el fonema correspondiente. No cuentan palabras ya dichas o derivaciones de éstas, ni nombres propios o de lugares. La batería contó con el Test de rastreo o Trail Making (extraído del Individual Army Test) que consiste en dos tareas. En la primera de ellas (Trail A), el sujeto debe ir conectando con un lápiz, una serie de números que se encuentran distribuidos de manera desordenada sobre una hoja de papel. El segundo (Trail B) el sujeto debe realizar una tarea similar, pero alternando una letra y un número. La medida es el tiempo en que el sujeto es capaz de ir conectando en orden los elementos en la hoja. Este segundo subtest no se consideró ya que la mayoría de los sujetos no era capaz de terminarlo o ni siquiera realizarlo. El test de rastreo, se utiliza para estimar el daño en lóbulos pre-frontales. Mide funciones de secuenciación simple y alternada, atención y monitoreo de una actividad sostenida. El material y procedimientos correspondientes a los instrumentos de descritos en este párrafo, fueron proporcionados personalmente por el Dr. Barroso para la implementación de la batería neuropsicológica del presente estudio.




Compartir con tus amigos:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   24


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

    Página principal
Universidad nacional
Curriculum vitae
derechos humanos
ciencias sociales
salud mental
buenos aires
datos personales
Datos personales
psicoan lisis
distrito federal
Psicoan lisis
plata facultad
Proyecto educativo
psicol gicos
Corte interamericana
violencia familiar
psicol gicas
letras departamento
caracter sticas
consejo directivo
vitae datos
recursos humanos
general universitario
Programa nacional
diagn stico
educativo institucional
Datos generales
Escuela superior
trabajo social
Diagn stico
poblaciones vulnerables
datos generales
Pontificia universidad
nacional contra
Corte suprema
Universidad autonoma
salvador facultad
culum vitae
Caracter sticas
Amparo directo
Instituto superior
curriculum vitae
Reglamento interno
polit cnica
ciencias humanas
guayaquil facultad
desarrollo humano
desarrollo integral
redes sociales
personales nombre
aires facultad