Aproximaciones al estudio de la narración: aportes principales



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Tabla 27: Clasificación de demencias según enfoque topográfico.

SINTESIS DE CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
CORTICAL

SUBCORTICAL

Temporo parietal


Enfermedad de Alzheimer


Frontotemporal


Degeneración del lóbulo frontal

Enfermedad de Pick

Enfermedad de motoneurona con demencia


Parálisis supernuclear progresiva

Corea de Hungtinton

Enfermedad de Parkinson

Degeneración corticobasal

Atrofia multisistémica

Demencia por cuerpos de Lewy

Hidrocefalia monotensiva

Hematoma subdural

Complejo demencial del SIDA

Esclerosos múltiple

Pseudodemencia

FORMAS MIXTAS


Demencia vascular

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob

Encefalopatías post traumáticas

Neoplasia cerebral

Otras: metabólicas

En estos contextos clasificatorios, el trastorno más frecuente lo constituye la enfermedad de Alzheimer es considerada, desde el punto de vista etiopatogénico, como una enfermedad neuro-degenerativa primaria (OMS, 1992). Como asimismo una demencia temporo-parietal, desde la perspectiva topográfica (Poveda, 1998). Lo cual significa que su origen, corresponde a una patología primaria del sistema nervioso cuya manifestación sindromática se concentra en la memoria, el lenguaje, las praxias, la orientación y la percepción.


5.3. Evaluación del estado de afectación funcional

El diagnóstico de una demencia implica múltiples métodos: Historia clínica, exploración neurológica y física, así como de pruebas complementarias, tanto necesarias como optativas: perfil bioquímico, técnicas de neuro imagen, EEG, potenciales evocados y biopsias. (Galdos y Manubens, 2003). La cantidad de métodos a los que somete el paciente determina la certeza del diagnóstico (posible, probable y definitivo) y su etiología específica. No obstante, resulta fundamental la exploración neuropsicológica en la definición del diagnóstico, existiendo una gran diversidad de instrumentos para el efecto (Peña Casanova, 1998)

La evaluación y el diagnóstico diferencial de las demencias en cuanto a sintomatología considera diversas áreas de funcionamiento y adaptación del individuo a su contexto físico, psicológico, social y laboral (Peña Casanova, 1998) especifica tres áreas principales.

a) Las alteraciones cognitivas: alteraciones en la memoria y otras capacidades cognitivas.

b) Las alteraciones funcionales: alteraciones en las capacidades diarias, tanto en la vida laboral , actividades en la comunidad tiempo libre y auto cuidado.

c) Las alteraciones psicológicas y del comportamiento: alteraciones anímicas como ansiedad y depresión, conductuales (por ejemplo conducta de vagabundeo o agresividad), alteraciones preceptúales o del pensamiento (alucinaciones, delirios).


Un aspecto fundamental en la determinación del deterioro neuro cognitivo, es el grado en que este afecta la conducta funcional del sujeto, es decir, el grado en que el deterioro cognitivo afecta las capacidades funcionales en diversas áreas del individuo, tales como la vida social, laboral y conductual de la persona. El grado de afectación funcional es un criterio recurrente para que, la afectación neurológica, alcance una magnitud de un nivel suficiente como para ser considerada un trastorno.
El DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y el CIE-10 (OMS, 1992) también proveen de criterios de categorización para el nivel de afectación de las demencias.
Tabla 28: Niveles de afectación de las demencias.




DSM-III-R

CIE-10

Leve

Moderada


Severa

Permanece la capacidad para la vida independiente doméstica

No para actividades sociales o laborales


Es preciso cierta supervisión para actividades domésticas
Se requiere supervisión continua

No se puede realizar actividades domésticas complicadas

Solo se conservan actividades muy sencillas en la casa


Dependencia y ausencia de ideación

5.3.1. Escalas de afectación funcional

Los criterios más frecuentemente usados para valorar el grado de afectación, corresponden a la Global Deteriorating Scale (GDS) de Reisberg, Ferris, de León y Crook (1982), y la Clinical Dementia Rating (CDR) de Huges, Berg y Danzinger (1988), validadas para la estimación objetiva de la afectación con criterios neuropsicológicos y neuroanatómicos. La escala GDS da una clasificación para el nivel de deterioro global, la CDR clasifica en nivel de demencia. Los criterios GDS y CDR se exponen en las tablas 29 y 30 respectivamente.



Tabla 29: Global Deteriorating Scale (GDS, Reisberg et al., 1882)

GDS 1. Ausencia de alteración cognitiva

Ausencia de quejas subjetivas.

Ausencia de trastornos evidentes de memoria en la entrevista clínica.



GDS 2. Disminución cognitiva muy leve

Quejas subjetivas de defectos de memoria sobre todo en:

a) Olvido de dónde ha dejado objetos familiares

b) Olvido de nombres previamente conocidos

No existe evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico.

No existe evidencia de defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales

Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.



GDS 3. Defecto cognitivo leve

a) El paciente puede perderse yendo a un lugar no familiar

b) Los compañeros de trabajo son conscientes de su pobre rendimiento laboral

c) El defecto para evocar palabras y nombres se hace evidente para los que lo rodean

d) El paciente recuerda poco contendido de un libro leído

e) El paciente puede demostrar recuerdo disminuido de personas que ha conocido recientemente

f) El paciente puede haber perdido o colocado un objeto de valor en un lugar equivocado

g) Puede hacerse evidente en la exploración clínica un defecto en la concentración

h) Se observa evidencia objetiva de defectos de memoria únicamente en una entrevista intensiva

i) El paciente comienza a negar los defectos

Una ansiedad discreta a moderada acompaña los síntomas


GDS-4. Defecto cognitivo moderado


Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa.

a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes

b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su historia personal

c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en una sustracción seriada de 7

d) Capacidad disminuida para viajar, control de su economía, etc.

Existe incapacidad para realizar tareas complejas, negación como mecanismo de defensa, disminución del afecto y abandono de situaciones más exigentes.

A menudo no existen defectos en las siguientes áreas:

Orientación en tiempo y persona.

Reconocimiento de personas y caras similares.

Capacidad para desplazarse a lugares familiares.


GDS-5. Defecto cognitivo moderado-grave

El paciente no sobreviviría por mucho tiempo sin asistencia.

Durante la entrevista es incapaz de recordar aspectos importantes de su vida personal (dirección, números de teléfono muy conocidos, nombres de familiares próximos como nietos, etc.).

A menudo presenta cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación del año) o en lugar. Una persona con educación formal puede tener dificultad para contar hacia atrás desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2.

Usualmente mantienen el conocimiento de muchos de los hechos de más interés que les afectan a ellos mismos y a otros.

Invariablemente conocen su nombre y el general el de su cónyuge e hijos.

No requieren asistencia ni en el aseo ni en el comer, pero pueden tener dificultades en la elección del vestuario adecuado.


GDS-6. Defecto cognitivo grave

Ocasionalmente puede olvidar el nombre de su esposa o de quien depende para sobrevivir.

Desconoce acontecimientos y experiencias recientes de su vida. Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada pero muy fragmentario.

Generalmente desconoce su entorno (el año, la estación, etc.).

Puede ser incapaz de contar desde diez hacia atrás e incluso a veces hacia adelante

Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede presenta incontinencia, o requerir asistencia para moverse pero a veces tendrá capacidad para ir a lugares familiares y no familiares de su entorno.

Hay cambios emocionales y de personalidad bastante variables que incluyen:

a) conducta delirante

b) síntomas obsesivos

c) abulia cognitiva (falta de desarrollo suficientemente largo de un pensamiento para terminar un acción)

GDS-7. Defecto cognitivo muy grave

En el curso de ese estadio se pierden todas las capacidades verbales. En las fases iniciales se pueden verbalizar palabras y frases, pero el lenguaje es muy circunscrito. En la última fase de este período no hay lenguaje, solo gruñidos.

Existe incontinencia urinaria. Requiere de asistencia en el aseo y la alimentación. A medida que avanza en esta fase, se va perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la capacidad para caminar. El cerebro parece incapaz de ordenar al cuerpo lo que hacer.

A menudo hay signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.


Tabla 29: Clinical Dementia Rating (CDR, Huges et al., 1988)

Grado

Función


Sano

(CDR 0)


Cuestionable

(CDR 0,5)



Demencia leve

(CDR 1)


Demencia Moderada

(CDR 2)


Demencia Grave

(CDR 3)


Memoria

No existe alteración de le memoria. A lo sumo olvidos leves e inconsistentes

Olvidos leves consistentes

Recuerdo parcial de los acontecimientos:

olvidos “benignos”


Pérdida moderada de memoria, más marcada para acontecimientos recientes. Interfiere con las actividades diarias.

Perdida grave de memoria; solamente retiene el material hiper-aprendido, se pierden los nuevos materiales

Grave pérdida de memoria, solamente permanecen fragmentos

Orientación

Totalmente orientado

Leve dificultad en relaciones temporales

Dificultad moderada con las relaciones temporales. Orientado en el lugar. Durante la exploración, puede presentar desorientación geográfica.


Grave dificultad para con las relaciones temporales: generalmente desorientado en tiempo, con frecuencia en lugar.

Solo orientado en persona (en ocasiones tampoco en este aspecto)

Juicio y resolución de problemas

Resuelve los problemas cotidianos, las tareas y las finanzas correctamente.

Buen juicio de realizaciones previas.



Leve afectación en la resolución de problemas, semejanzas y diferencias

Moderada dificultad para manejar problemas, semejanzas diferencias, usualmente se mantiene el juicio social.

Gravemente afectado en manejar problemas de semejanzas. El juicio social usualmente está afectado

Incapaz de establecer juicios o resolver problemas

Función en la comunidad

Normal. Independiente a nivel laboral, compras, grupos sociales, voluntariado, etc.

Leve alteración

Incapaz de actuar independientemente en estas actividades, aunque puede estar implicado en algunas: aparece como normal en una inspección informal

No pretende una función independiente fuera del hogar. Aparente estar lo Suficientemente bien para ser llevado a actividades fuera de la casa


Ausencia de pretensión de una función independiente fuera de la casa.

Se aprecia demasiado enfermo para llevarle a actividades fuera de casa



Casa y aficiones

Mantiene actividades habituales en casa, aficiones, intereses intelectuales

Leve afectación de aficiones e intereses intelectuales

Afectación leve pero definida de la función fuera de la casa. Abandona las tareas más difíciles. Abandona los intereses y aficiones más complicados

Solo están preservados la tareas simples e intereses muy limitados que mantiene precariamente

No existe función significativa fuera de la casa

Cuidado personal

Totalmente capaz de su auto cuidado

-

-

-



-

Necesita estímulos

Requiere asistencia para vestirse, en la higiene y en el cuidar los afectos personales

Requiere mucha ayuda en el cuidado personal: incontinencia frecuente

Lenguaje

Según el sujeto o un familiar (cuidador) no se observa alteraciones

Quejas subjetivas o información de familiar de defectos, generalmente limitado a la evocación de palabras, o denominación.

El sujeto o un familiar informa de alteraciones variables en habilidades como la articulación o la denominación, alteración ocasional del lenguaje durante la exploración

El sujeto o un familiar informan de un trastorno consistente de lenguaje. La alteración es evidente en la exploración

Grave alteración del lenguaje receptivo y/o expresivo: producción de lenguaje ininteligible

Afectos

Según el sujeto o un familiar (cuidador) no se observa alteraciones

Conciencia apropiada en relación con la sintomatología

Cambios infrecuentes en el afecto (ejemplo irritabilidad) según el sujeto o un familiar. Aparece como normal ante un observador objetivo.

Cambios frecuentes en el afecto, informados por el sujeto o por un familiar. Apreciables por un informador objetivo

Continuas alteraciones del afecto: se informa o se observa una alteración del contacto con la realidad


PARTE II

INVESTIGACIÓN



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