Aproximaciones al estudio de la narración: aportes principales


Deterioro cognitivo ligero



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4.4. Deterioro cognitivo ligero


Existe, desde el punto de vista clínico un estado o estadio de deterioro “intermedio” entre el envejecimiento normal o benigno. Esto es se refiere a la descripción de un nivel de funcionamiento, que puede representar distintas realidades. En unos el paso por un estadio en un proceso neurodegenerativo patológico, y en otros una condición más “estable”. En cualquier situación, la afectación “todavía” de la conducta funcional no es “significativa”, aunque algún indicador psicométrico sí lo sea (Peña Casanova, 1998)


Sujetos de edad normales

Trastorno cognitivo leve

10 a 15 %

Demencia

1 ó 2 %

Figura 21: Esquema de relación trastorno cognitivo leve y demencia (Peña Casanova, 1998).


Se trata de un conjunto de alteraciones cognitivas intermedias entre la normalidad y la demencia, principalmente relacionadas con la memoria

“Esta categoría puede usarse cuando el objeto de la atención medica es un deterioro de la capacidad cognoscitiva demostrado objetivamente a consecuencia de la edad y que está dentro de los límites normales de esa edad. Los individuos con este déficit pueden tener problemas para recordar nombres y citas, y experimentar problemas para solucionar problemas complejos. Esta categoría solo debe usarse tras haber determinado que el deterioro cognoscitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o una enfermedad neurológica”(DSM IV: 699).


La asociación psico-geriátrica internacional (IPA) y la Organización Mundial de la Salud, amplían el concepto a trastorno cognitivo ligero (CIE-10, OMS, 1992) (tabla 20) o trastorno neuro cognoscitivo ligero de la American Psychiatric Association (DSM-IV, 1995).
Tabla 20: Criterios diagnósticos IPA-OMS de deterioro cognitivo asociado a la edad

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO COGNITIVO LIGERO (CIE-10)

No tiene restricción de edades.

1) Deterioro de la capacidad cognitiva afirmada por el paciente o un informante.

2) Decremento gradual y duración mínima 6 meses.

3) Afectación de cualquiera de los siguientes aspectos:

a) Memoria y aprendizaje

b) Atención y concentración

c) Pensamiento

d) Lenguaje

f) Función viso espacial

4) Disminución de la puntación de estado mental o de test neuropsicológicos a una desviación estándar por debajo del grupo de referencia.

5) El trastorno no tiene la suficiente intensidad para establecer el diagnóstico de demencia, ni tampoco existe delirio (perdida del juicio de realidad).

6) No existen procesos cerebrales sistémicos o psiquiátricos que puedan explicar el cuadro.




4.5. Estudios en sujetos centenarios


Los estudios normativos revisados llegan hasta el rango de edad de 80 a 90 años. Estudios normativos y epidemiológicos en personas de cien años son recientes dado el envejecimiento actual de la población.

Ritchie y Kildea (1995) realizaron un meta análisis de 9 investigaciones epidemiológicas, concluyendo que no existiría un aumento exponencial de la demencia en función de la edad, sino que más bien se produciría una meseta, ya que un porcentaje de individuos resulta “indemne” por la relación entre estresores y su constitución genética. Este grupo sobrevive al porcentaje que muere, lo que tiende a la estabilización del porcentaje de sujetos con demencia. La demencia está asociada a la edad, pero no agentivizada por ella.

En un estudio epidemiológico con 43 personas centenarias confirmadas, Silver, Jilinskaia y Perls (2001), encontraron los siguientes resultados expuestos en la tabla 21.
Tabla 21: Resultados de evaluaciones en sujetos centenarios (Silver, Jilinskaia y Perls 2001).

Clinical dementia rating (CDR)

Descripción

N/%

0

Sin demencia

7 (21%)

0,5

Diagnóstico incierto

4 (12%)

1

Demencia leve

3 (9%)

2

Demencia moderada

10 (28%)

3

Demencia severa

7 (21%)

4

Demencia profunda

1 (3%)

5

Demencia terminal

2 (6%)

Silver, Newel, Brady, Hedley-White y Perls (2002), en un estudio epidemiológico con 74 con ancianos centenarios que estableció relaciones neuropsicológicas, neuropatológicas con enfermedades neurodegenerativas y sin enfermedad, encontraron los siguientes resultados:

Sin demencia: 16%

Diagnóstico incierto: 8%

Demencia leve: 14%.

Demencia moderada: 30%

Demencia severa: 19%

Demencia profunda: 5%.

Demencia terminal: 8%.

La correspondencia entre estado cognitivo (con o sin demencia) y el estudio neuropatológico es parcial, ya que en el estudio post mortem de los cerebros, solo en ocho, de los catorce casos hubo correspondencia entre el estudio neuropatológico y la medición cognitiva y funcional. Además el diagnóstico etiopatogénico, proporcionado por la evidencia de los estudios neuropatológicos, no coincidía (o solo lo hacía parcialmente) con el diagnóstico sindromático de la enfermedad. Algunos sujetos con demencia, no poseían evidencia anatómica significativa. Otros, con evidencia patológica a nivel de tejido cerebral, no poseían déficit cognitivos significativos. Una explicación de estas discrepancias sería la reserva cognitiva previa de los sujetos que, poseyendo alteraciones neuropatológicas no se veían suficientemente afectados. Por otro lado existe un porcentaje importante que preserva su estado cognitivo en ausencia de enfermedad (Silver, Newel, Brady, Hedley-White y Perls, 2002).



CAPÍTULO 5

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS DEMENCIAS


5.1. Definición de demencia

Las demencias corresponden a un tipo de trastorno mental que implica una marcada pérdida de las funciones cognitivas previamente alcanzadas por un sujeto. Esta afectación cognitiva es de tal nivel que acarrea consecuencias significativas para el desempeño social y laboral.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) la demencia es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica y progresiva. En ella se producen fallas en múltiples funciones cerebrales superiores, tales como: la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. Estos problemas cognitivos se acompañan, o son precedidos, por un deterioro en el control emocional, el comportamiento social o la motivación. El trastorno afecta la vida cotidiana del enfermo (aseo personal, vestirse, comer, las funciones excretoras, como asimismo la actividad social).

La American Psychiatric Association, (1995) plantea que las características esenciales de una demencia son los múltiples fallos cognitivos que incluyen un deterioro de la memoria y, al menos, dos de los siguientes déficit: afasia, apraxia, agnosia o a una afectación en la capacidad de ejecutiva (de ejecución). Éstos son consecuencia de una enfermedad médica o se deben a etiologías múltiples.

Dentro del conjunto de áreas que pueden fallar, el deterioro en la memoria es la que, frecuentemente, aparece de manera más precoz. Esta alteración de la memoria incluye la capacidad para aprender información nueva como asimismo utilizar información aprendida previamente. Las dificultades o incapacidad para aprender información nueva se manifiesta en problemas de registro, retención y recuerdo. La información aprendida previamente se relaciona con la memoria a largo plazo asociada a información personal o acontecimientos públicos remotos.

Los especialistas de la Sociedad Española de Neurología (SEN), García de la Rocha y Olazarán, (2003) definen la demencia del siguiente modo:


“La demencia es un síndrome clínico plurietiológico, que implica deterioro intelectual respecto de un nivel previo, por lo general crónico, pero no necesariamente irreversible ni progresivo. Este deterioro intelectual implica una afectación de las capacidades funcionales del sujeto, suficiente para interferir sus actividades sociolaborales” (García de la Rocha y Olazarán, 2003: 3)
Los autores enfatizan que el deterioro de la memoria como de pensamiento y el razonamiento deben ser corroborados mediante una exploración neuropsicológica y ser testimoniados por un informador.

En las tablas 21, 22 y 23 se exponen, respectivamente, los resúmenes de los criterios diagnósticos para la demencia de la Asociación Psiquiátrica Americana , la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Española de Neurología .

Tabla 21: Criterios para el diagnóstico de las demencias (American Psychiatric Association, 1995)

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DEMENCIA DE LA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (DSM-IV)

  1. Desarrollo de déficit cognitivos múltiples que se manifiesta por

1) Alteración de la memoria (capacidad de aprender nueva información o recordar información previamente aprendida)

2) Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

a. Afasia

b. Apraxia

c. Agnosia

d. Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y planificar, iniciar, secuenciar, monitorear y detener un comportamiento complejo)



Los defectos cognitivos de los criterios A1 y A2 deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.

Tabla 22: Criterios para el diagnóstico de las demencias (Organización mundial de la salud, 1992)



CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (CIE-10)

  1. Deterioro de la memoria.

Alteración de la capacidad de registrar almacenar y recuperar información nueva

Pérdida de los contenidos de memoria relativos a la familia o al pasado



  1. Deterioro del pensamiento y del razonamiento

Reducción del flujo de ideas

Deterioro en el proceso de almacenar información:

Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez

Dificultad para cambiar el foco de atención



  1. Interferencia en la actividad cotidiana

  2. Conciencia clara. Posibilidad de la superposición delirio/demencia

Síntomas presentes durante al menos seis meses.

Tabla 23: Criterios para el diagnóstico de las demencias (Sociedad Española de Neurología, 2003)



CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUROLOGÍA (SEN)


I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:

    1. Atención/concentración

    2. Lenguaje

    3. Gnosias

    4. Memoria

    5. Praxias

    6. Funciones viso-espaciales

    7. Funciones ejecutivas

    8. Conducta

II. Estas alteraciones deben ser:



  1. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador confiable o mediante evaluaciones sucesivas.

  2. Objetivadas en la exploración neuropsicológica.

  3. Persistentes durante semanas o meses y constatadas por el paciente con nivel de conciencia normal

III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.


IV. Las alteraciones cursan sin trastorno de conciencia hasta fases terminales, aunque puedan ocurrir perturbaciones transitorias y recurrentes.


Tabla 24: Comparación de criterios diagnósticos para las demencias.

CUADRO COMPARATIVO DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA




DSM-IV

CIE-10

SEN

Alteración de memoria

*

*

*

Lenguaje y razonamiento

Afasia


*




*

*

*




Apraxia

*




*

Alteración de función ejecutiva

*




*

Agnosia

*




*

Pensamiento y razonamiento

Flujo de ideas



*

*

*




*




Funciones viso-espaciales







*

Trastornos de atención




*

*

Concentración







*

Actividad cotidiana (Función de la vida diaria)




*

*

Conciencia conservada




*

*

Duración de los síntomas (6 meses)




*

*

Alteraciones deben ser adquiridas







*

Objetivadas con exploración neuropsicológica







*

Afectación de vida social y laboral

*

*

*

De la revisión y comparación de criterios (ver tabla 24), es posible constatar que si bien es cierto, no existe una uniformidad absoluta, hay coincidencia en cuanto a las alteraciones de la memoria, el pensamiento y razonamiento, el lenguaje y la afectación de la vida sociolaboral. La lista más exhaustiva corresponde a los criterios de la SEN. Podemos definir de manera más general una demencia, como una perdida de funciones cognitivas (memoria, pensamiento-razonamiento), comunicativas (lenguaje) y socio-laborales. Estas alteraciones básicas pueden ir acompañadas de o manifestarse también en alteraciones de la atención y la concentración, las funciones viso-espaciales, agnosia, apraxia, alteraciones de la función ejecutiva y otras funciones corticales superiores tales como el cálculo. El trastorno cursará normalmente sin compromiso de conciencia.

Un elemento central del diagnóstico, es el deterioro del nivel cognitivo (intelectual) previo del sujeto. Lo que implica una evaluación o post dicción (medir lo que ya se perdió). Un método es la anamnesis de la historia previa a la instauración de la patología. Variables sociodemográficas como la escolaridad y la profesión son buenos estimadores del nivel intelectual pre-mórbido. En cuanto a las pruebas psicométricas, frecuentemente se utiliza la Nacional adult reading test (NART, Nelson, 1982), que se basa en el supuesto de la conservación de la habilidad de lectura, lo cual solo tendría validez para niveles leves y moderados de demencia (Schmad, Geerlings, Jonker y Lindeboom, 1998). En nuestro medio es posible usar razonablemente la subescala de Vocabulario del WAIS (Carswell, Graves, Show, Tierney, 1997), como estimador del coeficiente intelectual previo.

5.2. Clasificaciones de demencia


Existen dos criterios generales para clasificar las demencias (tabla 25). El primero de tipo etiológico, es decir, relacionado con el origen o causa de la enfermedad; y el segundo de tipo topográfico, esto es de acuerdo a las manifestaciones clínico-sindromáticas relacionadas con la ejecución de tareas asociadas a la fisio-topografía cerebral.

Tabla 25: Enfoque etiopatogénico y topográfico y sus clasificaciones



Enfoque clasificatorio

Etiopatogénico

Topográfico

Primarias

Secundarias

Mixtas


Cortical

Subcortical

Mixtas


5.2.1. Enfoque etiopatogénico

Desde este punto de vista, los especialistas de la SEN consideran en términos generales a la demencia como un síndrome multietiológico causado por una disfunción cerebral, que puede ser focal, multifocal o difusa. (Robles, Carnero, Pascual, Alom, Dobato, Romero, Latorre, Sevilla, Fernández y Peña, 2003).

Desde esta perspectiva, se puede considerar tres grandes categorías etiológicas:
a) Demencias degenerativas primarias: Con mayor frecuencia demencia tipo Alzheimer y otras.

b) Demencias secundarias: Demencia vascular y otras.

c) Demencias combinadas (o de etiología múltiple): Enfermedad de Alzheimer con enfermedad vascular asociada y otras.


5.2.1.1. Demencias degenerativas primarias

Corresponden a aquellas demencias causadas por un trastorno que afecta directamente al sistema nervioso central cuya etiología, en la actualidad, es objeto de una intensiva investigación. En la mayoría de ellas se produce la acumulación de material proteico de índole diversa, por lo que en muchos casos una proteinopatía cerebral puede ser la causa de muchas demencias. Sin embargo, la manifestación clínica de la demencia se relacionaría, principalmente, con la distribución neuroanatómica de las lesiones, más que con la naturaleza de las mismas. La más frecuente de las demencias primarias corresponde a la enfermedad de Alzheimer, formas familiares a la de Alzheimer, demencia frontotemporal, forma familiar asociada al Parkinson y otras formas familiares y la demencia con cuerpos de Lewy.



5.2.1.2. Demencias secundarias

Se denominan habitualmente demencias secundarias, las producidas por algún proceso patológico intracerebral o extra cerebral de etiología definida no degenerativa. (Sevilla y Fernández, 2003). El concepto de etiología no degenerativa se refiere a que la causa no corresponde a una degeneración propia del sistema nervioso central, sino que a diversas causas: origen vascular, infeccioso, traumático, tóxico, debido a medicamentos, carencial, desmielinizante, asociadas a alteraciones psiquiátricas, a alteraciones de líquido cefalorraquídeo, a tumores o metástasis y de origen metabólico (entre las que se encuentran las por hipoxia).



5.2.1.3. Demencias combinadas

Corresponden a la combinación de lesiones neurodegenerativas y otras causas (secundarias). La más frecuente es la demencia mixta (del Ser Quijano, 2003).


5.2.2. Enfoque topográfico

El enfoque topográfico corresponde a una catalogación clínica de las demencias en función de sus variaciones sindromáticas asociadas a las zonas y estructuras del cerebro que están comprometidas. Poveda (1998) propone la clasificación de demencia cortical, subcortical y mixta (ver tabla 27).



        1. Demencia subcortical

Corresponden a demencias que comprometen estructuras cerebrales subcorticales y se caracterizan por el enlentecimiento de los procesos mentales, los cambios en la conducta y la personalidad (apatía, abulia, falta de motivación), dificultades en la manipulación del conocimiento adquirido, la formación de conceptos y resolución de problemas.

        1. Demencia cortical

Esta clase de demencias que comprometen zonas de la corteza cerebral, afecta esencialmente el lenguaje, la memoria, las capacidades prácticas (praxias), la capacidad de reconocimiento, abstracción y raciocinio. La variante cortical es dividida en fronto temporal y temporo parietal, con las siguientes características sindromáticas diferenciales (ver tabla 26)

        1. Demencias mixtas

Se trata de demencias en que existe la topografía lesional compromete tanto de estructuras corticales como subcorticales.

Tabla 26: Opciones de clasificación de demencias corticales y elementos sindromáticos.



TEMPOROPARIETAL

FRONTOTEMPORAL

Anomia

Afasia


Amnesia

Orientación muy afectada

Praxias muy afectadas

Percepción muy afectada

Personalidad y conducta tardíamente afectada


Lenguaje reducido

Lenguaje esteriotipado

Memoria preservada

Orientación levemente afectada

Praxias levemente afectadas

Percepción levemente afectada

Personalidad y conducta tempranamente afectada




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