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Formulario de Solicitud 2017

Programa de Exención de Autismo

División de Autismo del Departamento de Servicios de Desarrollo

Por favor, llénelo a maquinilla o escriba en letra de molde con un bolígrafo que se pueda leer claramente


Nombre del Niño




Fecha de Nacimiento del Niño



Número del Seguro Social del Niño. OBLIGATORIO




Número del MassHealth del Niño




Tipo de Seguro del Niño: (Standard, Premium Assistance, CommonHealth, etc.)




Sexo del niño: Por favor escriba – Masculino o Femenino




Dirección Postal:




Ciudad, Código Postal




Nombre del Padre/guardián




¿En qué idioma usted prefiere hablar de su niño?*




¿En qué idioma usted prefiere recibir los materiales escritos acerca del cuidado de su niño?*




Números de Teléfono del Padre (Celular y alternativo)




Dirección de Correo Electrónico del Padre



* Las traducciones e interpretaciones son gratis para los participantes.

Usted necesitará un diagnóstico por escrito de un Desorden del Espectro de Autismo por un doctor o psicólogo.

¿Tiene el niño un diagnóstico verificado de un Desorden del Espectro de Autismo? No


Por favor, indique otras condiciones médicas, cognoscitivas o psiquiátricas relacionadas que afectan a su niño:






Yo (el padre/guardián del niño antes mencionado) he llenado este formulario con exactitud

y he contestado la verdad según me mejor entender


Se requiere la firma del padre/guardián: Fecha:


Cómo participar en el proceso de elegibilidad:

SOLO UNA SOLICITUD POR NIÑO—Se descartarán las solicitudes múltiples
Envíe el formulario de solicitud: por correo

  • Todas las solicitudes tienen que tener un matasellos que esté fechado entre el 17 de octubre de 2017 y el 31 de octubre de 2017.

  • Por favor, llene el formulario con bolígrafo y escriba en letra de molde que se pueda leer claramente.

  • Por favor, envíe por correo el formulario a: (La División de Autismo no acepta formularios entregados a mano)

AUTISM DIVISION of DDS, Att. Autism Waiver Program Open Enrollment

500 Harrison Avenue, Boston, MA 02118
Envíe el formulario de solicitud: por correo electrónico

  • Todas las solicitudes tienen que enviarse a: AutismDivision@state.ma.us

  • Todas las solicitudes tienen que enviarse por correo electrónico entre el 17 de octubre de 2017 y el 31 de octubre de 2017.

  • Todas las solicitudes tiene que enviarlas directa y solamente el padre/guardián.

  • El formulario puede llenarse electrónicamente o a mano, debe llenarse claramente en bolígrafo y escanearlo en un correo electrónico.

  • Los formularios que estén en un documento adjunto pueden enviarse en los siguientes formatos: en PDF (preferiblemente) o en JPG, si puede leerse claramente.

    • Si llena el formulario en un teléfono inteligente/una tableta -baje una aplicación gratuita para escanearlo y envíelo en un documento PDF.

Spanish: Application Renewal Request Form AWP OE 2017



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