Aplicación de programas conductuales en la adquisición de repertorios básicos en un niño autista”



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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Facultad de Letras y Ciencias Humanas

Escuela Académico-Profesional de Psicología

APLICACIÓN DE PROGRAMAS CONDUCTUALES EN LA ADQUISICIÓN DE REPERTORIOS BÁSICOS EN UN NIÑO AUTISTA”

caso para optar el título profesional de

Psicólogo

presentado por el Bachiller en Psicología

Augusto Frisancho León

Lima - Perú

1987




A mis padres.

Mi más profundo y sincero agradecimiento a todas aquellas personas, amigos y amigas míos, quienes con su ayuda y apoyo han hecho posible la terminación de este trabajo.
ÍNDICE DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 6


Capítulo I. MARCO TEÓRICO 8
1.1. Historia 8

1.2. Definición 10

1.3. Diagnóstico 14

1.4. Etiología 25

1.5. Análisis conductual aplicado en el autismo 29

- Investigaciones realizadas en el Perú 32


Capítulo II. PRESENTACIÓN DEL CASO 35
2.1. Datos de identificación 35

2.2. Presentación del problema 36

2.3. Historia del sujeto 36

2.4. Análisis del problema actual 39

2.5. Evaluaciones realizadas 43
Capítulo III. MÉTODO 46
3.1. Definición del objetivo de intervención 46

3.2. Diseño de investigación 47

3.3. Programas de entrenamiento 48

3.3.1. Programa de atención 48

3.3.2. Programa de imitación 54

3.3.3. Programa de seguimiento de instrucciones 61


Capítulo IV. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 69
4.1. Programa de atención 69

4.2. Programa de imitación 72

4.3. Programa de seguimiento de instrucciones 76
RESUMEN Y CONCLUSIONES 79
BIBLIOGRAFÍA 81

INTRODUCCIÓN



La investigación sobre el autismo infantil se ha visto incrementada considerablemente a partir de la década del 60, sobre todo en países como Estados Unidos e Inglaterra, que es de donde proceden la mayoría de los trabajos que se conocen sobre el tema. De aquella época datan las investigaciones de Ferster (1961), Ferster y DeMyer (1962), la de Wolf, Risley y Mees (1964), la de Davison (1964), la de Hewett (1965), la de Tate y Baroff (1966), la de Loovas, Berberich, Perloff y Schaeffer (1966) y la de Wolf y Risley (1967).
En nuestro medio, por el contrario, la investigación sobre el autismo es aún muy escasa, y se reduce en gran parte a aportaciones personales. En la Escuela Académico-Profesional de Psicología de la Universidad de San Marcos, por ejemplo, los únicos trabajos de investigación que emplearon sujetos autistas son los presentados por Mayo (1978), Luna (1980), Torres (1980), Segura (1982) y el más reciente de Oyama (1985). Estos trabajos, utilizando los principios del condicionamiento operante, lograron resultados positivos en el tratamiento de niños autistas que carecían de conductas académicas y sociales, o que, por el contrario, presentaban en exceso comportamientos sociales inadecuados.
El presente trabajo –empleando también los procedimientos del análisis conductual aplicado– tendrá como objetivo principal el de crear repertorios conductuales básicos de atención, imitación y seguimiento de instrucciones en un niño de nueve años de edad que presenta el síndrome de autismo infantil. De más está decir que la importancia de desarrollar repertorios básicos en el niño, reside en que estos constituyen la base para la adquisición de conductas sociales y académicas más complejas.
En el capítulo I, se expondrá el marco teórico que sustenta la presente investigación; tratará sobre la problemática del autismo infantil y sobre como el análisis conductual se aplica al tratamiento de este síndrome. La presentación y análisis del problema, así como la historia del sujeto, se tratarán en el capítulo II. El capítulo III expondrá la metodología del presente trabajo de investigación. Aquí se plantearán los objetivos de intervención y se presentarán los programas de entrenamiento: el de atención, el de imitación y el de seguimiento de instrucciones. Por último, en el capítulo IV, se presentarán los resultados del tratamiento y se procederá al análisis y discusión de los mismos.
Capítulo I.

MARCO TEÓRICO

1.1. HISTORIA
Eugen Bleuler, en 1911, emplea por primera vez el término “autismo” para referirse a una alteración del pensamiento, específica de los pacientes psicóticos, consistente en referir a sí mismo cualquier acontecimiento que sucediese. Según Bleuler, estos pacientes también huían o evitaban cualquier estímulo de tipo social.
En 1943, Leo Kanner emplea el mismo término para designar un síndrome infantil muy complejo que hasta entonces no se había identificado. Según Kanner, los niños con este síndrome presentaban una serie de rasgos comportamentales, entre los cuales figuraban la incapacidad para establecer relaciones con las personas, retraso en la adquisición del habla, utilización no comunicativa del habla una vez adquirida, ecolalia retardada, inversión pronominal, “insistencia en la identidad”, carencia de imaginación, buena memoria mecánica y aspecto físico normal. Además, estas anormalidades eran ya evidentes en la primera infancia.
Reformulaciones posteriores de este cuadro, mucho más precisas, fueron realizadas por su descubridor (Kanner, 1946; Kanner y Eisenberg, 1956) y por otros muchos autores (Despert, 1951; Darr y Worden, 1951; Van Krevelen, 1952; Bosc, 1953; Bakwin, 1954).
Hasta la década de los setenta, dos son los síntomas principales que sirven como criterios para la inclusión o no de un sujeto en el diagnóstico de autismo: la soledad extrema o dificultad para desarrollar conductas de interacción personal y la “insistencia en la identidad” que se refleja en modalidades de juego estereotipadas, preocupaciones anormales y resistencia al cambio.
De 1960 a 1970 se inicia un fecundo periodo de observación, y posterior decantación, de la sintomatología autista. Tinbergen (1962) enfatizará la falta de contacto ocular (sostenimiento y fijeza de la mirada) de estos niños; Loovas (1965) hará hincapié en el retraso intelectual; Makista (1966) se detendrá en la observación de la edad en que comienzan estas alteraciones. Rutter y Lockyer (1967) sintetizan los síntomas criteriales del autismo en tres grandes núcleos: a los apuntados en la década anterior (la soledad extrema y la “insistencia en la identidad”) añaden el retraso del lenguaje, caracterizado sobre todo por la disminución de la comprensión, ecolalia e inversión pronominal. Ornitz y Ritvo (1968) sistematizan las alteraciones de la percepción y de la psicomotricidad autistas. Rendle-Short (1969) reelabora los aspectos criteriales que deben tenerse en cuenta para el diagnóstico del autismo infantil, resumiéndolos en los siete siguientes: elevación del umbral de sensibilidad ante las situaciones peligrosas, muecas abundantes, hiperactividad, risas estereotipadas sin conexión con la situación, dificultades para jugar con otros niños de la misma edad, irresponsividad ante estímulos familiares (por ejemplo, llamarles por su nombre) y gran resistencia a cualquier tarea de aprendizaje.
Por último, durante los años 1970 a 1980 se incorporan las investigaciones neurológicas pormenorizadas y sistemáticas (Corbett, 1977); se analiza la relevancia que pueda tener la dimensión del desarrollo sobre la patología de esta enfermedad (Kanner, 1972; DeMyer, 1973); se estudian las posibles relaciones entre autismo y epilepsia (Lotter, 1974); se incorporan las investigaciones metabólicas, psicofarmacológicas y de las técnicas de modificación de conducta al diagnóstico y al tratamiento del autismo. Gracias a ellas, estos dos horizontes –sobre todo el terapéutico– se han dilatado con una eficacia que jamás se había soñado. La psicología del aprendizaje ha introducido –también aquí– su nuevo enfoque, suscitando el optimismo y creando nuevas expectativas que ya comienzan a ser algo más que fundadas.
Investigaciones neurofisiológicas sobre el autismo, como las de Hutt (1975), McQuaid (1975), Ornitz (1978) o Shagass (1979), trabajando sobre todo con potenciales evocados, han generado conclusiones que, además de indiscutibles, sitúan al autismo en otras cotas muy diferentes de las que estamos familiarizados.

1.2. DEFINICIÓN
Fue el psiquiatra norteamericano Leo Kanner el primero en describir, en 1943, el síndrome de autismo infantil. Y lo hizo luego de observar minuciosamente el comportamiento de 11 niños que, a su juicio, integraban un grupo bien diferente de otros en cuanto a la combinación de síntomas que presentaban.
Su descripción de 1943 –la primera– enumera una serie de características distintivas de los niños autistas, las cuales se mencionan a continuación (en el orden en que Kanner las presentó:

1ro. Incapacidad para vincularse de la manera ordinaria con personas y situaciones a partir del comienzo de sus vidas… Existe, desde un principio, una extremada soledad autística que, siempre que es posible, deja de tener en cuenta, ignora o se cierra a todo lo que llega al niño desde fuera. (Kanner considera que este es el trastorno patognomónico fundamental).

2do. Incapacidad para tomar una postura anticipatoria de cuando van a alzarlo.

3ro. Ningún lenguaje o incapacidad para emplear el lenguaje de manera que resulte significativo para los demás.

4to. Excelente memoria mecánica, mientras que el lenguaje desciende de manera considerable y se convierte en un ejercicio de memoria burdamente distorsionado o autosuficiente, sin valor semántico y en cuanto instrumento para la conversación.

5to. Los pronombres personales se repiten tal como se los oye, con lo que el niño habla de él diciendo “usted” y de la persona a quien se dirige diciendo “yo”.

6to. Se conservan no solamente las palabras sino también la entonación (de la persona que habla con el niño).

7mo. Rechazó de la comida. La mayoría de los niños estudiados por Kanner “después de luchar sin éxito… acabaron por ceder… y de pronto comenzaron a comer bien”.

8vo. Otra intromisión es la que procede de los ruidos fuertes y de los objetos que se mueven, ante los cuales el niño reacciona con horror.

9no. Los ruidos que produce el niño denotan ansiedad y toda su actuación es tan monótonamente repetitiva como sus expresiones verbales… La conducta del niño aparece regida por un deseo ansiosamente obsesivo de mantener las cosas siempre iguales.

10mo. El niño autista tiene una buena relación con los objetos, le interesan y puede jugar con ellos durante horas.

11vo. Todos ellos (los de su grupo original de 11 niños) están sin duda dotados de buenas potencialidades cognitivas. Todos tienen fisonomías sumamente inteligentes. Sus caras… dan una impresión de seriedad y, en presencia de los demás, muestran una tensa ansiedad.

12vo. Físicamente los niños eran esencialmente normales.

13vo. Todos ellos provienen de familias sumamente inteligentes.


Posteriormente, en el trabajo realizado en colaboración con Eisenberg (1956), Kanner reduce a solo cinco las características esenciales del autismo. Estas son:

1ro. Extremo desinterés por las relaciones humanas (en este párrafo mencionan la incapacidad para adoptar una postura anticipatoria).

2do. Incapacidad para emplear el lenguaje con propósitos de comunicación.

3ro. Deseo ansiosamente obsesivo de mantener sin cambios las cosas, lo que da como resultado una marcada limitación en la variedad de las actividades espontáneas.

4to. Fascinación por los objetos… que manejan con destreza de movimiento.

5to. Buenas potencialidades cognitivas.


Eisenberg y Kanner notan además que “a la luz de la experiencia con un material clínico diez veces mayor (para 1955 habían observado más de 120 niños con diagnóstico de autismo) aislaríamos ahora… dos características patognomónicas que deben estar presentes: el aislamiento extremo y la insistencia obsesiva en mantener iguales las cosas, elementos que deben ser considerados como primarios”. Más adelante agregan que “las vicisitudes del desarrollo del lenguaje… han de considerarse como derivadas de la perturbación fundamental existente en lo que hace a relaciones humanas”.
Hamblin, Ferritor, Kozloff y Blackwell (1976) consideran que el autismo, por lo menos en algunos casos, puede ser el resultado natural de una aculturación muy defectuosa y que los niños autistas han adquirido extrañas incapacidades de aprendizaje, problemas comportamentales sutilmente acumulativos.
Según estos autores, los niños autistas presentan dos síndromes fundamentales:

1ro. La reclusión autista. El niño autista está aislado en el sentido de que se aparta de los demás.

Esta reclusión en su forma extrema, se manifiesta de varias maneras:

a) por la aversión a las miradas,

b) por preocupación sólo por sí mismo,

c) evitando la compañía de otras personas,

d) por la falta de imitación normal,

e) por la falta de habla funcional,

f) por el negativismo.

De las seis, las tres últimas son las más patógenas, porque constituyen graves incapacidades de aprendizaje.

2do. Conducta ilícita de llamar la atención. Todos los niños autistas parecen casi totalmente preocupados por actuaciones repetitivas extrañas, la mayoría de las cuales se pueden describir así:

a) movimientos ritualizados de las manos, b) posturas estereotipadas, c) ruido repetitivo, d) mecerse, e) baile estereotipado, f) introducción en la boca de objetos indiscriminados, g) movimientos desacostumbrados de los ojos, h) extrañas preferencias en cuanto a comida, i) salivación, j) sorbimiento de los mocos, k) lloro sin lágrimas, l) tacto lento de las cosas, m) alineamiento de objetos, n) risa o sonrisa sin motivo, ñ) daños causados a sí mismo.

La función de estas pautas de conducta es la de llamar la atención
Lorna Wing (1978) menciona que los niños autistas presentan las siguientes dificultades de conducta:

1ro. Alejamiento y retraimiento social.

2do. Resistencia al cambio.

3ro. Temores especiales (y, a la recíproca, no advertencia de los peligros reales).

4to. Conducta socialmente embarazosa.

5to. Incapacidad de jugar.


Según la autora, estas dificultades son una consecuencia de la incapacidad de estos niños para comprender y enfrentar al mundo, incapacidad que consiste en:

a) dar respuestas desusadas a los sonidos;

b) dificultades en la comprensión del lenguaje;

c) dificultades en el habla;

d) deficiencias en la pronunciación y en el control de la voz;

e) problemas en la comprensión de lo que ven;

f) problemas en la comprensión de los gestos;

g) preferencia por los sentidos del tacto, el gusto y el olfato;

h) movimientos poco usuales del cuerpo; y

i) torpeza en los movimientos que requieren habilidad.


Se presenta seguidamente una de las más completas definiciones de autismo infantil de que se dispone actualmente. Ha sido elaborada por Michel Rutter (1978) y como se apreciará, constituye un resumen de las definiciones y descripciones del autismo anteriormente citadas.
Dice el autor: “La expresión ‘autismo de la infancia’ se emplea para designar los trastornos que comienzan antes de los treinta meses de edad, con los que pueden estar o no asociados un retraso intelectual o una disfunción neurológica, pero en los que los rasgos clínicos claves son una forma particular de desarrollo de desarrollo social y lingüístico alterado (que ha de tener ciertas características especificadas y que no ha de corresponder al nivel intelectual general del niño), junto con una insistencia en la identidad que se refleja en modalidades de juego estereotipadas, preocupaciones anormales y resistencia al cambio”.

1.3. DIAGNÓSTICO
Rutter y Lockyer (1967) no señalan ningún síntoma patognomónico del autismo infantil, pero consideran suficientemente específica la triada sintomatológica siguiente, hasta el punto de constituirse en criterio que discrimine la incorporación o no de un sujeto en esta entidad diagnóstica. Esta triada está constituida por:

1ro. Retraso en el lenguaje;

2do. Fracaso en el desarrollo de destrezas para el contacto social; y,

3ro. Espontáneas conductas rituales.


Sobre este triplete debe tenerse en cuenta otra tétrada sintomatológica que, aunque menos específica y selectiva del autismo infantil –puede estar ausente en el autismo y presente en otras muy variadas alteraciones psicopatológicas comportamentales– muy frecuentemente va a él asociada y consiste en:

1ro. Conductas autolesivas,

2do. Inatención,

3ro. Estereotipias sonoras y motoras distales, y

4to. Lentitud en la adquisición de control esfinteriano.
Clancy, Dugdale y Rendle-Short (1969), después de haber estudiado clínicamente a un grupo de niños perturbados, llegaron a la conclusión de que la presencia de siete de las siguiente catorce conductas eran importantes indicios de autismo infantil:

1ro. Gran dificultad para tratar y jugar con otros niños.

2do. Actúa como sordo. No reacciona al habla ni a los ruidos.

3ro. Se resiste a aprender cualquier cosa, ya sean nuevas conductas o nuevas destrezas.

4to. Falta de miedo a peligros reales; puede jugar con fuego, saltar desde alturas peligrosas, correr a media calle o internarse en el mar.

5to. Se resiste a cambiar de rutina. Los más pequeños cambios pueden producir ansiedad aguda, excesiva y, al parecer ilógica; por ejemplo, rechaza todas o casi todas las comidas desconocidas para él.

6to. Prefiere indicar sus necesidades mediante ademanes. Quizás hable, quizás no.

7mo. Se ríe y carcajea sin motivo evidente.

8vo. No se deja mimar como los niños normales. O se pone rígido o completamente suelto.

9no. Muestra marcada hiperactividad física. El niño puede despertar y jugar durante horas enteras en la noche y, sin embargo, estar lleno de energías al día siguiente.

10mo. No mira directamente a los ojos. Presenta tendencia persistente a mirar de lado o a volverse, especialmente cuando se le habla.

11vo. Se aficiona extraordinariamente a un objeto u objetos determinados. Se preocupa exageradamente por detalles o rasgos especiales de tal objeto, y no lo usa para lo que sirve en realidad.

12vo. Le da vuelta a los objetos, especialmente a los redondos. Puede llegar a absorberse totalmente en esta actividad hasta angustiarse si se le interrumpe.

13vo. Se dedica repetida y sostenidamente a juegos raros: por ejemplo, sacude pedazos de cuerda, hace sonar piedras dentro de una lata, hace tiras de papel.

14vo. Se muestra completamente indiferente. Se comunica muy poco con los demás. Trata a las personas más bien como a objetos que como a gente.
Más interesantes parecen –por más actualizados y por incorporar nuevos criterios etiológicos– los intentos de Coleman (1978) por construir una nosología del autismo infantil, eficaz y práctica. A continuación se sintetiza dicha propuesta.
CLASE I: SÍNDROME PRIMARIO DE AUTISMO INFANTIL (AUTISMO INFANTIL DE KANNER O AUTISMO PROPIAMENTE DICHO)
1. Criterios sintomatológicos esenciales:

1.1. Aparición temprana (antes de los treinta meses).

1.2. Profunda incapacidad para relacionarse con otras personas (aislamiento autista de Kanner o carencia de contacto afectivo de Chess).

1.3. Retardo en la adquisición y alteraciones del lenguaje (comprensión, ecolalia, inversión pronominal).


2. Criterios sintomatológicos accidentales:

2.1. Conducta compulsiva y ritual.

2.2. Estereotipias y alteraciones de la motilidad.

2.3. Respuestas anormales a la percepción de estímulos auditivos, visuales y táctiles. La respuesta a los estímulos olfativos permanece conservada –o incluso aumentada– en la mayoría de los niños autistas. Repárese en que esta modalidad sensorial es la única que no es procesada a través del tálamo.

2.4. Persistencia de otras áreas y funciones completamente normales, a pesar de que el comportamiento infantil global se asemeja mucho al de los niños retrasados.

Para la inclusión en la clase I, deben existir, al menos, dos de los tres síntomas esenciales y algunos de los accidentales. La aparición de crisis convulsivas en estos niños al llegar a la adolescencia es del todo irrelevante en relación con su inclusión o no con este diagnóstico.


CLASE II: SÍNDROME DE ESQUIZOFRENIA INFANTIL AL QUE SE ASOCIAN SÍNTOMAS AUTISTAS
Se incluye aquí a los sujetos que, además de las condiciones descritas en el epígrafe anterior, reúnen las características siguientes:

  1. Evidencia de alteraciones cuya etiología se inscribe en cuadros como la fenilcetonuria (Friedman, 1969), la rubeola (Chess, 1971), etc.

  2. Evidencia de un desarrollo evolutivo normal hasta los treinta meses de edad.

  3. Evidencia del comienzo de los síntomas autistas en un periodo evolutivo posterior a los treinta meses de edad.

CLASE III: AUTISMO ASOCIADO A LESIONES NEUROLÓGICAS.


En este grupo se incluye a los pacientes en los que son evidentes alteraciones neurológicas de cierta importancia, anormalidades en los registros electroencefalográficos y frecuentes crisis comiciales, antes o durante la adolescencia. La sintomatología autista es aquí más descolorida y suele estar vinculada a la lesión neurológica que está en la base de este proceso.
Como puede apreciarse, la nosología propuesta por Coleman tiene enormes ventajas para el estudio del autismo y/o la discriminación selectiva entre dicha entidad y otras afines.
La tercera edición de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de desórdenes mentales) DSM III, publicado en 1978 bajo el epígrafe de “Trastornos invasores del desarrollo”, incluye el autismo infantil y la psicosis infantil atípica. Justifica la nueva denominación de “trastornos invasores del desarrollo” en lugar de “psicosis infantiles” ya que, según dicha publicación, aparentemente estos trastornos no están relacionados con los trastornos psicóticos de la vida adulta, por lo cual el término psicosis no es aplicable en el título de este tipo de condiciones. Y continúa diciendo: “la elección del término ‘Trastornos invasores del desarrollo’ ha sido seleccionada por describir muy exactamente el núcleo del trastorno clínico, cuyas áreas básicas del desarrollo psicológico están afectados al mismo tiempo y en un grado severo”.
El DSM III considera para el autismo infantil las siguientes características:

1. Falta de capacidad de respuesta con otros seres humanos (autismo),

2. Gran deterioro en las habilidades comunicativas, y

3. Respuestas extrañas a varios aspectos del ambiente, desarrollándose todas ellas en los treinta primeros meses de edad.


Por último, Rutter (1978) considera que el mejor procedimiento para definir el autismo de la infancia, consiste en hacerlo con arreglo a cuatro criterios esenciales en relación con la conducta del niño. Estos cuatro criterios son los siguientes:

1. Comienzo antes de los treinta meses de edad.

2. Desarrollo social alterado, que tiene varias características especiales y que no corresponde al nivel intelectual del niño.

3. Desarrollo lingüístico retrasado y anómalo, que también tiene ciertos rasgos definidos y que no corresponden el nivel intelectual del niño.



4. “Insistencia en la identidad” que se refleja en pautas de juego estereotipadas, preocupaciones anormales o resistencia al cambio.
Sin embargo, anota el autor que no basta con utilizar esta definición, sino que también hay que describir los cambios en función del nivel de C. I. y del estado neurológico o médico, pues los estudios de clasificación de los trastornos psiquiátricos han demostrado repetidamente las ventajas de utilizar un enfoque multiaxial en que se codifiquen (o describan) en ejes independientes separados el síndrome comportamental, el nivel intelectual, las condiciones médicas y la situación psicosocial (Rutter, 1969; Tarjan, 1972; Rutter, 1975).

1.3.1. Criterios para el diagnóstico del autismo
a) Edad de comienzo
Es útil considerar la distribución por edades del comienzo de las psicosis en la infancia. Los estudios realizados en Gran Bretaña (Kolvin, 1971), el Japón (Makita, 1966) y la Unión Soviética (Vrono, 1974) coinciden en presentar una distribución bipolar. Hay un valor muy alto para los niños cuyos trastornos comienzan antes de los tres años de edad y otro valor muy alto para los niños cuyas psicosis se manifiestan por primera vez en el principio de la adolescencia o poco antes. Las psicosis que comienzan en la infancia intermedia son mucho más raras.
Otro enfoque consiste en determinar si los casos de comienzo temprano y de comienzo tardío difieren en cuanto a la sintomatología, la etiología o los resultados. Los minuciosos estudios de Kolvin (1971) indican claramente que estos dos grupos difieren en muchos aspectos importantes…
Sin embargo, hay más dificultades para decidir si deben hacerse diferencias dentro del grupo de condiciones semejantes al autismo que se manifiestan antes de los tres años, entre aquellas en que aparentemente ha habido un periodo previo de desarrollo normal y aquellas en que no lo ha habido. Uno de los problemas es la mayor dificultad que existe en cada caso concreto para decidir si el desarrollo inicial ha estado o no carente de problemas en todos los aspectos. En la práctica, salvo que el niño haya avanzado claramente hasta la utilización operacional del habla y al juego imaginativo, la distinción es de dudosa validez. Además, las limitadas pruebas de que se dispone indican que, por debajo de los tres años, la edad de comienzo no tiene valor predictivo. Por otra parte, como algunas psicosis desintegradoras comienzan alrededor de los tres años, existen algunos motivos para considerar que el límite de la edad de comienzo para el autismo es algo inferior a los tres años de edad. En el proyecto de glosario de la Organización Mundial de la Salud se considera la edad de treinta meses como límite para el comienzo del autismo y, a falta de datos, esta solución parece razonable.
b) Relaciones sociales alteradas
Diversos estudios han demostrado que el desarrollo social de los niños autistas tiene varias características muy peculiares. En primer lugar, hay una falta de conducta de apego y un fracaso relativo en el establecimiento de vínculos, que es más marcado durante los primeros cinco años. A diferencia de los niños normales que aprenden a dar sus primeros pasos, los niños autistas no suelen seguir a sus padres por la casa ni salen corriendo a abrazarlos cuando regresan al hogar. No suelen buscar consuelo en sus padres cuando se hacen daño o no se encuentran bien, y casi nunca se acostumbran a dar besos ni hacer caricias al irse a dormir, como suelen hacer los niños normales. Sin embargo, normalmente no se apartan físicamente de las personas y pueden gustarles a veces las cosquillas o jugar a pelearse. En el primer año es muy frecuente que no adopten una postura anticipatoria ni alcen los brazos para que les levanten, como hacen los niños normales. Por otra parte, especialmente en los niños autistas más inteligentes, las anormalidades sociales pueden no ser evidentes hasta bien entrado el segundo año de vida.
Suele decirse que la ausencia de mirada cara a cara es particularmente característica de los niños autistas. Sin embargo, la observación clínica sugiere que lo característico no es tanto la cantidad de miradas cara a cara (que puede ser normal), sino la forma en que usa la mirada cara a cara (esto aún ha de confirmarse mediante estudios sistemáticos). El niño normal, como el adulto normal, usa la mirada cara a cara de un modo muy discriminativo; mira a las caras de las personas cuando desea captar su atención, cuando desea que lo levanten, cuando es agresivo con alguien o cuando se le habla. Lo notable en el niño autista es que no usa la mirada cara a cara de esas formas.
Puede ocurrir que alrededor de los cinco años de edad ya no sean evidentes muchas de las alteraciones sociales (al menos, no en el mismo grado), pero continúa habiendo fuertes dificultades sociales que se ven más claramente en (i) falta de juego colectivo cooperativo con otros niños, (ii) fracaso en el establecimiento de amistades personales, y (iii) falta de empatía y fracaso para percibir los sentimientos y las respuestas de otras personas. Esta última dificultad suele dar lugar a que el niño diga o haga cosas socialmente inadecuadas.
c) Destrezas lingüísticas
Los niños autistas no solo suelen presentar un retraso notable en la adquisición del habla, sino que, además, su modalidad de desarrollo lingüístico y su utilización del lenguaje son muy distintas de los niños normales y de los niños con otros trastornos lingüísticos.
Aproximadamente la mitad de los niños autistas, especialmente los que además son mentalmente retrasados, no llegan a utilizar nunca el habla de manera útil. Sin embargo, en los que aprenden a hablar hay diversas anormalidades características. En primer lugar, la ecolalia inmediata y la repetición retardada de frases estereotipadas es normal durante un periodo bastante largo después de adquirir el habla. Es característico que esto vaya acompañado de una inversión pronominal Yo - Tú (por ejemplo, “Tú quieres una galleta”, en lugar de “Yo quiero una galleta”). En segundo lugar, el habla tiende a no ser utilizado de la forma habitual para la comunicación social. Así, el niño autista tiende a hablar mucho menos que el niño normal de nivel comparable de desarrollo lingüístico. Su habla se destaca por la ausencia de intercambios y de interacción recíproca que es tan característico de la conversación normal. Lo que dicen no suele tener relación con lo que han oído; dan la impresión de hablar a alguien en lugar de con alguien. También suelen hablar muy poco sobre todo lo que esté fuera de la situación inmediata; por ejemplo, no cuentan a sus padres lo que han hecho en el colegio durante el día.
d) Insistencia en la identidad
La expresión “insistencia en la identidad” (“insistence on sameness”) no es muy satisfactoria, ya que en ella hay inferencias implícitas. Sin embargo, desde que Kanner la empleó en su descripción original, se ha utilizado ampliamente para designar diversas conductas y rutinas estereotipadas. Es característico que en la primera infancia existan pautas de juego rígidas y limitadas, sin variedad ni imaginación. Así, los niños pueden hacer líneas interminables de juguetes, o colocar de determinadas formas los objetos de la casa, o reunir objetos curiosos, como latas o piedras de formas especiales. En segundo lugar, puede haber un intenso apego a esos objetos; por ejemplo, a veces los niños tienen que llevar a todas partes una piedra sujeta ente el pulgar y el índice, o tienen que ponerse a todas horas un cinturón determinado. El apego se dirige hacia un objeto concreto, y el niño protesta si se le quita el objeto. Pero, si después de cierto tiempo no se le devuelve el objeto, surge un apego a otro objeto. En tercer lugar, especialmente en la infancia intermedia y en fases posteriores, muchos niños autistas tienen frecuentes obsesiones que los absorben hasta excluir otras actividades. En los casos típicos, esas obsesiones se refieren a cosas tales como trayectorias de autobuses, horarios de trenes, colores, números y ciertas pautas. En cuarto lugar, son muy comunes los fenómenos ritualistas o compulsivos. En la primera infancia y en la infancia intermedia, estos fenómenos suelen tomar la forma de rutinas rígidas, pero en la adolescencia no es infrecuente que lleguen a ser síntomas claramente obsesivos, con compulsiones táctiles y análogas. En quinto lugar, a veces existe una marcada resistencia a los cambios del entorno, de tal modo, que lo cambios de lugar de los muebles u objetos decorativos de la casa produce una gran angustia en el niño.
e) Funcionamiento intelectual
Todas las evaluaciones coinciden en probar que el C.I. en los niños autistas funciona de un modo muy semejante a como lo hace en cualquier otro grupo de individuos. Los niños autistas con C.I. bajo están tan retrasados como cualquier otro con C.I. bajo, y la puntuación tiene un significado muy semejante. Esto es, el autismo y el retraso mental coexisten con frecuencia. Esta observación tiene consecuencias muy importantes para el diagnóstico y la investigación. En primer lugar, implica que para evaluar el comportamiento hay que tener en cuenta la edad mental. No es suficiente basar el diagnostico de autismo en la falta de respuesta social y las dificultades de lenguaje solo pueden considerarse como indicadores de autismo si las dificultades no corresponden a la edad mental del niño y si esas dificultades presentan los rasgos especiales característicos del autismo y no del desarrollo normal. En segundo lugar, los estudios que pretenden comparar niños autistas y no autistas tienen que controlar la edad mental, así como la edad cronológica. El no hacerlo entrañará que el investigador no podrá determinar si las diferencias que observe están relacionadas con el retraso mental.
f) Trastorno neurológico
Los estudios de seguimiento a largo plazo han indicado claramente que una proporción considerable de niños autistas que no presentan pruebas de trastorno neurológico sufren acceso epilépticos en la adolescencia (Rutter, 1970; Creak, 1963; Lotter, 1974). Así, de los nueve niños de los once casos originales de Kanner que siguieron estudiando hasta la edad adulta, dos sufrieron accesos (Kanner, 1971). Algunos también llegaron a presentar signos de enfermedades, tales como la esclerosis tuberosa, que ya tenían que estar presentes cuando comenzó el autismo, aun cuando el examen neurológico fue normal (Lotter, 1974). El efecto neto de estas observaciones es que muchos niños autistas, a quienes se diagnostica que no tienen enfermedades cerebrales orgánicas en la primera infancia, resultaran tener después un trastorno neurológico que, cabe presumir, habrá desempeñado un papel importante en la etiología del autismo.
Los datos disponibles indican que no sería acertado tratar de definir el autismo en función de la ausencia de disfunción cerebral orgánica. Esta definición tendría inevitablemente una validez muy escasa. Por otra parte, la presencia de una enfermedad cerebral diagnosticable, debe señalarse en toda clasificación satisfactoria.


1.3.2. Diagnóstico diferencial

a) Autismo y retraso mental


Hermelin y O’Connor (1970), en una serie de estudios psicológicos bien planificados, demostraron que los niños autistas diferían en numerosos aspectos de grupos emparejados de niños retrasados. Los niños autistas utilizaban menos el significado en sus procesos memorísticos, presentaban una alteración en la utilización de los conceptos y, en general, tenían facultades limitadas de codificación y categorización. Otros investigadores también han comprobado que el autismo está asociado con déficits cognitivos concretos (por ejemplo: Guillier, 1965; Tubbs, 1966; Schopler, 1966). Todas las observaciones indican que los niños autistas, a diferencia de los niños mentalmente retrasados, tienen un déficit cognitivo particular, que afecta al lenguaje y a los procesos centrales de codificación.
b) Autismo y esquizofrenia
Aquí es mejor plantear la cuestión en función de si las psicosis que comienzan en los tres primeros años de vida (la mayoría de las cuales se ajustan a los criterios del autismo) difieren de las psicosis que comienzan durante o después de la pubertad (la mayoría de las cuales se ajustan a los criterios de la esquizofrenia).Los estudios fundamentales a este respecto son los de Kolvin y sus colegas (Kolvin, 1971). Estos autores comprobaron que los niños con psicosis de comienzo temprano y tardío diferían significativamente en lo relativo a la clase social, el historial familiar en cuanto a la esquizofrenia, las evidencias de disfunción cerebral, las pautas de síntomas y el nivel inteligencia. Al igual que Makita (1966) y Vrono (1974), también observaron que la edad de comienzo de la psicosis seguía una distribución marcadamente bipolar, con un valor muy alto en la primera infancia, y otro en la adolescencia. La evolución del autismo es distinta de la de la esquizofrenia: la esquizofrenia se caracteriza mucho más que el autismo por una evolución episódica con remisiones y recaídas (Rutter, 1968), y los estudios de seguimiento han indicado que en los individuos autistas raramente se presentan delusiones y alucinaciones cuando llegan a la edad adulta (Rutter, 1970).





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