Anwar Notas de Neumo semiologia respiratoria



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SEMIOLOGIA RESPIRATORIA


  • Antecedentes

    • Tabaquismo (sumamente importante, q ha modificado la neumología)

    • Exposicion a humo de biomasas (EPOC, antes humo de leña nada más)

    • Exposicion a excremento de aves (alveolitis alérgica, neumonitis)

    • Ocupación (Neumoconiosis, enfermedad de los mineros, asbestosis, asma ocupacional)

    • Lugar de residencia (primera causa de enfermedad granulomatosa crónica en Mexico es Tuberculosis pulmonar, si vivo en monterrey es coccidiodomicosis, y si vivo en el sur es otra)

    • Patologías pulmonares previas (una de las causas mas comunes de bronquitis son las bronquiectasias, o cicatrices pulmonares, y la causa mas común de esto en el país es la tuberculosis)

    • Otras patologías (enfermedades de la colágena, que además de las articulaciones involucran los pulmones, AR, neumonitis lupica, etc.)

  • Sir William Osler (papá de la medicina interna)

  • Tabaquismo

    • Paquetes año (antes era con +++, pero era muy subjetivo)

    • # de cigarros x año / 20 (FORMULITA)

    • 10 paquetes año (línea de corte para EPOC)

      • El diagnostico de EPOC se realiza con espirometría / pruba de función pulmonar, en la primera fase de la enfermedad NO DA SINTOMAS

    • 20 paquetes año (línea de corte para cáncer)

  • Humo de biomasas

    • 2nda causa de EPOC

    • Horas/humo (forma de cuantificar)

    • Línea de corte 200 horas/humo (5-6 horas por 10 años?)

      • Hay quienes dicen que desde 150

    • Formula: numero de horas x numero de años

  • Síntomas

    • Tos

    • Expectoración

    • Hemoptisis

    • Disnea

    • Dolor torácico

  • Tos

    • Reflejo caracterizado por la expulsión súbita de un flujo de aire turbulento en respuesta a diferentes estimulos

    • 1: SEÑAL DE ALARMA, ALGO ANDA MAL

    • 2: ES UN MECANISMO DE DEFENSA

    • No hay doctor bueno que de antitusígenos

    • Hay que saber por que tose y tratar en especifico esa causa

    • En fisiología pulmonar, la presión atmosférica es de 0

      • Uno respira por la diferencia de presiones

      • Habiendo presión negativa (con respecto a la atmosférica) en espacio pleural, que se transmite al alveolo (LLAMADA PRESION TRANSPULMONAR)

      • Coexisten luchando estas presiones

    • Cuando hay tos

      • Hay presión negativa, entra el aire, sube la presión pero la epiglotis esta cerrada, hasta que se abre y expulsa el aire

  • Componentes del reflejo de la tos

    • Receptor para la tos

    • Via aferente (epitelio pulmonar, vago)

    • Centro de la tos (tallo, no sabemos exactamente donde)

    • Via eferente (vías autónomas como voluntarias, estimula los musculos)

    • Musculos efectores

  • Localizacion del receptor para la tos (PARTE IMPORTANTE DE ENTENDER)

    • Conducto auditivo externo

    • Nariz

    • Vías aéreas

    • Pleura

    • Faringe y estomago

    • Intersticio pulmonar

    • Pericardio y diafragma

    • CUALQUIERA DE ESTAS AREAS PUEDE PROVOCAR CUADRO DE TOS

  • Etiología

    • Irritantes exógenos

    • Irritantes mecanicos

    • EPOC

    • Enfermedad restrictiva

    • Infecciones

    • Neoplasias

    • Enfermedad vascular pulmonar

    • Psicógena

  • Articulo NEJM, 2003-2004: Chronic Cough – Richard Irwing, big shock en el mundo de tos, evaluación fisiológica en ese articulo, propuesta de división de la tos en aguda, subaguda y crónica (<3 semanas, 3-8 semanas, >8 semanas), vienen las causas etiológicas, las agudas son mas fáciles de encontrar (infecciones, irritantes, rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, neumonía), subagudas (pertussis), crónicas (#1 síndrome de descarga postnasal ocasionado por sinusitis crónica, #2 Reflujo gastroesofagico, #3 ASMA con presentación de tos, #4 uso de IECAS)

  • Evaluacion diagnostica

    • Historia clínica

    • Evaluación radiológica

    • Evaluación fisiológica

    • Estudios invasivos

    • Tiempo de evolución

    • Antecedentes

    • Productiva o irritativa

    • Características de expectoración

  • Evaluación radiológica

    • Tele de torax y lateral

    • Serie de senos paranasales

    • Esofagograma

  • Estudios invasivos

    • Broncoscopia

    • Medición de Ph esofágico 24 hr (gold-standard de ERGE es phmetria)

  • Tratamiento de la tos

    • Protrusivo (mecanismo de defensa)

      • Descarga retronasal

      • Reflujo GE

      • ASMA

      • Medicamentos

    • Antitusígeno

      • #1 en cáncer

      • #2 enfermedad pulmonar intersticial

      • SOLO SE DARAN cuando la tos sea la principal molestia en estos dos casos, para paliar

  • Hemoptisis

    • Expectoración de sangre por debajo de la laringe originada

    • Hemoptisis masiva: expectoración de 200 cc de sangre en una sola ocasión o 600 cc en 24 horas (TENERLO BIEN CORROBORADO)

    • Causas de hemoptisis masiva: TB (aneurismas de Rasmusen) y Cancer

      Hemoptisis

      Hematemesis

      Ausente

      Nauseas y vomito

      Ph alcalino

      Ph acido

      Esputo hemoptoico

      Ausente

      Macrófagos y PMN

      Restos de alimentos

      Antecedentes pulmonares

      Antecedentes gastrointestinales

      Choque raro

      Choque común

      Asfixia

      No asfixia

      1 vez tras otra tras otra

      1 vez y ya

    • Etiología

      • Infecciones

      • Neoplasias

      • Cardiovasculares

      • Congénitas

      • Inmunológicas

      • #1: Bronquiectasias

      • #2: Bronquitis crónica

      • #3: Tb (cada vez menos frecuente)

      • Ca pulmonar, estenosis mitral (que es la mas disneizante, embolizante, hemoptizante, entre otras)

    • Dx

      • Historia clínica

        • Antecedentes

        • Tiempo de evolución

        • Síntomas acompañantes

        • Datos físicos

      • Radiología

        • TELE DE TORAX Y LATERAL

        • TAC de torax (INICIALMENTE no sirve para nada)

        • Angiografia (Bronquial y pulmonar)

        • Ecocardiografia (si sospechas de patología cardiovascular)

        • Broncoscopia: ver el sitio de sangrado y ver la magnitud como primera intención… el factor etiológico hasta después… en HU: embolizacion de arteria pulmonar para detener el sangrado

        • Angiografia: arteria espinal anterior da muchas bronquiales a veces, si la bloquean XX=S

      • Laboratorio

        • Exámenes generales

        • Inmunológicos

        • Coagulación

    • Tx

      • Oxigenación (si esta hipoxemico, sino no)

      • REPOSO

      • Tx de la enf. De base

      • Catéter de Fogarty (globo en la punta, aisla las partes que sangran)

      • Embolizacion de las arterias bronquiales

      • Cirugia (excepcional que se haga en hemoptisis)

      • *Antitusigenos para nada, puede inundarse de sangre

      • Sangrado + Bronquiectasias = Infeccion (Tb o cocci)

  • Disnea

    • Sensación de falta de aire

    • Semiología

      • Tiempo de evolución

      • Intensidad

      • Síntomas acompañantes

      • Antecedentes

      • Ej. Agudas:

        • ASMA bronquial

        • Neumotórax expontaneo

        • Aspiración de cuerpo extraño

        • Tromboembolia pulmonar

      • Ej. Crónicas:

        • Discernir entre enf. Pulmonar / cardiaca (disnea paroxística nocturna + ortopnea, casi seguro es cardiaca)… ciclo circadiano disminuye esteroides…

        • Derrame pleural

        • EPOC

      • Intensidad BIEN IMPORTANTE:

        • Pequeños, medianos, grandes esfuerzos

        • RELACIONANDOLOS CON LA ACTIVIDAD DIARIA DE LA PERSONA

    • Etiología

      • Pulmonar

      • Cardiovascular

      • Hematológica (rara en consulta primaria)

      • Psicógena

    • Dx

      • Historia clínica

      • Evaluacion radiológica (AP Y LATERAL)

      • PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

        • Muy importantes: espirometria (tamizaje: obstructiva o restrictiva?)

        • Los otros métodos al principio pueden salir normales)

        • Difusion de Monoxido de Carbono para enfermedad intersticial incipiente

      • Pruebas de ejercicio

        • Capaz de diferenciar lo respiratorio de lo cardio, cuando el único síntoma es disnea y no se sabe su causa

    • Tx

      • Enf. Precipitante

  • Dolor torácico

    • No es común en neumo

    • Fibras de dolor en bronquios principales, traquea y pleuras parietales, lo demás no

    • Si es de origen pulmonar:

      • Patología pleural

        • Dolor pleurítico: tos, inspiración profunda

        • LOCALIZACION IMPORTANTE

      • Dolor opresivo retroesternal asociado a tromboembolia pulmonar central (la periférica da dolor pleurítico)

    • Dolor de la pared torácica SE PROVOCA CON EL DEDO, el dolor interno no…

  • Exploracion de torax

    • Inspección

    • Palpación

    • Percusión

    • Auscultación

    • EL orden no importa mucho, pero siempre hay que hacerlo igual, para hacerlo rutina

  • Inspección

    • Frecuencia respiratoria (todo el minuto e intensidad)

      • Taquipnea

      • Polipnea

      • Trepopnea (disnea al decúbito lateral)

      • Ortopnea

      • Platipnea ( en cirrosis)

    • Tipo de respiración

      • Kussmaul (acidosis metabolica, similar al bloqueo neurogenico)

        • IIIIIII

      • Cheyne-Stokes (como bloqueo AV, lesión en tallo)

        • iiIIIii…..iiIIIiii….

      • Biot (lesión en bulbo, como la fibrilación, totalmente irregular)

        • IIiiiiII……….iiii…..IIIII…IiiiiiiIIIIIIII….

    • Cambios dérmicos

      • Red venosa colateral

      • Empiema necessitatis

    • Uso de musculos accesorios

    • Forma de torax

      • Deformidades congénitas y adquiridas

    • Cianosis

  • Palpación

    • Amplexion superior e inferior y Amplexacion

    • Fremito vocal o vibraciones vocales

      • USAR TODA LA PALMA DE LA MANO DOMINANTE

    • Dolor

    • Deformidades de la pared

    • Crepitación de la pared

    • Posición de la traquea

  • Percusión

    • Digito-digital de Geradt, es la mas útil (en silueta cardiaca y escapular no)

    • Claro pulmonar

    • Matidez: condensación pulmonar, derrame pleural, atelectasia

    • Hiperresonancia: enfisema, neumotórax

  • Auscultación

    • Ruidos respiratorios normales

      • Murmullo vesicular /^

      • Bronquio vesicular ^

      • Bronquial /^

      • Traqueal /\

    • Ruidos respiratorios adventicios

      • Discontinuos

        • Crepitantes finos

        • Crepitantes asperos o húmedos

        • CREPITANTES: Ruido inspiratorio por roce de paredes alveolares o si hay liquido por ahí…

      • Continuos

        • Sibilancias vías aéreas pequeñas

        • Roncantes vías aéreas mayores

        • DISMINUCION del calibre de la via aérea en ambas

    • NUNCA TERMINAR AUSCULTACION SIN HACER TOSER AL PX!!!

    • Ruidos provocados por la tos:

      • Egofonia

        • Broncofonía

          • Voz mas intensa y resonante

          • Condensación pulmonar

        • Pectoriloquia

          • Voz articulada

          • Condensación pulmonar

    • Otros ruidos:

      • Frote pleural

      • Crunch mediastinal (neumomediastino)

  • Sindromes pleuropulmonares

    • Condensacion pulmonar

      • < movilidad

      • > fremito vocal

      • Matidez

      • Ruido respiratorio bronquial

      • Crepitantes

      • Egofonía

    • Atelectasia pulmonar

      • < movilidad

      • 0 fremito vocal

      • Desviación traqueal ipsilateral

      • Matidez

      • 0 ruidos respiratorios

    • Derrame pleural

      • < movilidad

      • 0 fremito vocal

      • Desviación de traquea contralateral

      • Matidez

      • 0 ruidos respiratorios

      • *Matidez cambiante si el liquido libre

    • Neumotórax

      • < movilidad

      • 0 fremito vocal

      • Hiperresonancia, timpanismo

      • 0 ruidos respiratorios

    • Rarefaccion pulmonar

      • Típico enfisema

      • < movilidad en todo el torax (Hiperinflacion dinámica)

      • Torax en tonel

      • < fremito vocal

      • Hiperresonancia

      • < ruidos respiratorios


FISIOLOGIA RESPIRATORIA




  • Intercambio gaseoso

    • Procesos involucrados en la respiración serán platicados, la idea final es el intercambio gaseoso… producto final del metabolismo = CO2, sea eliminado por la respiración

  • Procesos involucrados en la respiración

    • Ventilación

      • Cantidad de aire que es inspirado

    • Distribucion

    • Difusión

    • Perfusión

      • Ponerse en contacto con la sangre

    • PRODUCTO FINAL: intercambio gaseoso

  • Volumen tidal (volumen corriente)

    • Al aire que entra y sale en cada respiración

    • En promedio 450 ml

  • 2 componentes de volumen tidal:

    • Espacio muerto anatomico

    • Ventilación alveolar

  • Espacio muerto anatomico

    • 150 ml en el adulto

    • Es elaireque se queda en la traquea y bronquios y que no intercambia gases con la sangre

    • En los niños depende de la estatura

  • Ventilación alveolar

    • Es el aire que llega al alveolo para intercambiar gases

  • Ventilación alveolar efectiva

    • Es el aire que llega al alveolo CON OXIGENO para intercambiar gases

    • El aire corriente del ambiente tiene solo 21% de oxigeno, y casi todo el resto de nitrógeno…

  • Se explica que entran 3 paquetes de 150 ml de aire fresco, y que antes llega al alveolo el aire viejo (150 ml) de espacio muerto anatomico… la ventilación alveolar va a ser de 450 ml… porque se quedan 150 ml de los paquetes de aire fresco en el espacio meurto anatomico… por lo tanto solo 300 ml de aire que llega al alveolo será aire fresco con oxigeno… a estos 300 ml se les conoce como Ventilacion Alveolar Efectiva…

  • Volumen tidal – final del intercambio gaseoso

    • Antes de que ocurra la espiración, quedan en el alveolo 450 ml desoxigenados, o con CO2, y el espacio muerto anatomico sigue con 150 ml de aire fresco que se habían quedado… aire fresco que no participa en el intercambio gaseoso…

    • Saliendo ese aire en la espiración, se quedara en el espacio muerto anatomico 150 ml de aire que no tiene oxigeno…

  • Hipoventilacion alveolar

    • Se disminuye el volumen tidal

    • Ejemplo: se inspiran 150 ml de volumen tidal (suponiendo que lo van a operar de algo y el anestesista lo induce, o que tuvo un traumatismo cerebral, o se cedo de mas con pastillas)… entonces la ventilación alveolar será de 150 ml, y la ventilación alveolar efectiva sera de 0 ml...

  • Qué le pasará al paciente?

    • No habrá oxigeno en el alveolo, NO ENTRA OXIGENO…

    • Disminuirá la presión arterial de oxigeno = HIPOXEMIA

    • A nivel tisular / celular no hay oxigeno = HIPOXIA

    • Metabolismo celular se vuelve anaeróbico, sus productos = acido láctico y acido piruvico

    • Aumentara la concentración de CO2 = HIPERCAPNIA

    • Que producirá ACIDOSIS RESPIRATORIA…

    • Pero también se empieza a acumular el acido láctico y piruvico = ACIDOSIS METABOLICA

    • Y finalmente si esto persiste lo llevara a la MUERTE

  • El tratamiento es?

    • VENTILACION

    • Y de esta manera va a entrar aire y la ventilación alveolar efectiva recuperara sus 300 ml…

  • Espacio muerto fisiológico

    • Se refiere al aire que llega a los pulmones pero que no intercambia gases con la circulación pulmonar. También se conoce como ventilación desaprovechada “wasted ventilation”

    • Ocurre por ejemplo cuando hay perfusión anormal resultando en espacio muerto fisiológico (por ejemplo en un embolismo pulmonar)

  • El oxigeno se transporta

    • Libre en el plasma = Pa02

    • Y unido a la hemoglobina = Saturacion de oxigeno (SaO2); Carboxihemoglobina…

  • Pruebas de función respiratoria

    • Idealmente son 2:

      • Espirometría

      • Pletismografía…

    • Espirómetro: hay de varios tipos, portables, grandes, etc…

    • Tenemos 4 volúmenes:

      • VT = Volumen tidal

      • VRI = Volumen de reserva inspiratoria

      • VRE = Volumen de reserva espiratoria

      • VR = Volumen residual

    • Y 4 capacidades:

      • CV = Capacidad vital

      • CRF = Capacidad residual funcional

      • CI = Capacidad inspiratoria

      • CPT = Capacidad pulmonar total

  • Volumen tidal

    • Aire que entra y sale al sistema respiratorio en cada respiración normal

  • Volumen de reserva inspiratoria

    • Máxima cantidad de aire inspirado con esfuerzo, después de una inspiración normal (SIN ESPIRAR)

  • Volumen de reserva espiratoria

    • Máxima cantidad de aire espirado con esfuerzo, después de una espiración normal

  • Volumen residual

    • Cantidad de aire que queda dentro del alveolo o pulmon, después de una espiración forzada o capacidad vital, lo que evita que se colapse

  • Capacidad inspiratoria

    • Máxima cantidad de aire que se inspira con esfuerzo, después de una espiración normal

    • NO CONFUNDIR VRI CON CI

  • Capacidad vital

    • Aire espirado con esfuerzo, después de una inspiración profunda máxima, quedando volumen residual

    • Existe la capacidad vital forzada

  • Capacidad residual funcional

    • Suma del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual

  • Capacidad pulmonar total

    • Suma de todos los volúmenes y capacidades

    • A la inspiración máxima se alcanza



  • Espirograma

    • 1) Espirograma Volumen – Tiempo



      • Se refiere a la capacidad vital, o capacidad vital forzada

      • Capacidad vital forzada: máxima cantidad de aire que una persona puede exhalar, con esfuerzo, después de una capacidad inspiratoria



      • Lo ideal es que alguien exhale en 6 SEGUNDOS

      • Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1): Cantidad de aire exhalado en el primer segundo de la capacidad vital forzada



    • Relación VEF1/CVF

      • Relación del volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada

      • Si VEF1=3, y CVF=5; 3/5=60%

      • Hay rangos de valores normales o llamados PREDETERMINADOS

        Prueba

        Medida

        Predeterminado

        %

        CVF

        N

        X

        80-100

        VEF1

        N

        X

        80-100

        VEF1/CVF

        N

        X

        >70

      • Ejemplo: CVF=5, VEF1=3; VEF1/CVF=60

        • El 60 se compara con predeterminado y sobre eso se trabaja

        • N vs. X

        • Este ejemplo es anormal

  • Procesos obstructivos

    • Son debidos a disminución de la luz bronquial como en BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA PULMONAR, BRONQUIECTASIAS, ASMA BRONQUIAL (YA NO SE LE LLAMA ASMA)

      Prueba

      Grado 1 / Leve

      Grado 2 / Moderado

      Grado III / Grave

      Grado IV / Muy grave

      VEF1

      >80

      50-79

      30-49

      <29

      VEF1/CVF

      <70

      <70

      <70

      <70

    • VEF1/CVF = <70 = Proceso obstructivo

    • VEF1 = Grado de obstrucción

  • Pletismografía

    • Medición de la CPT y del VR

    • Un equipo mayor

    • 50,000 dls es el costo

  • Rango de valores normales

    • Prueba - %

    • VR - Hasta 150%*

    • *(Niveles mayores indican atrapamiento de aire)

    • CPT - 90-120%*

    • *(Niveles >120 indican hiperinflación pulmonar, niveles <90% indican defectos restrictivos)

  • La CPT y los procesos obstructivos y restrictivos

    • Procesos restrictivos por lesiones:

      • Alveolares (Neumonía, secreciones por aire), intersticiales (fibrosis), vasculares, linfáticas, pleurales, de la pared, de la caja torácica

    • La CPT y los procesos restrictivos

      • Normal >95%

      • Leve 90-94%

      • Moderada 80-89%

      • Marcada 70-79%

      • Severa <69%

  • Gases arteriales

    • Utilidad clínica de los gases arteriales

      • Valora

        • Oxigenación (intercambio gaseoso)

        • Equilibrio ácido-base

    • Símbolos en neumología

      • P = Presión parcial de un gas (mmHg)

      • F = Fracción (% o decimal) de un gas

      • I = Inspirado

      • A = Alveolar

      • a = Arterial

      • O2 = Oxígeno

      • CO2 = Dióxido de carbono

      • H20 = Agua o vapor de agua

      • B = Barométrica

      • S = Saturación % de hemoglobina al O2 o CO2

      • Hgb = Hemoglobina

    • Combinación de símbolos

      • PB = Presión barométrica

      • FIO2 = Fracción inspirada de oxígeno

      • PAO2 = Presión alveolar de oxígeno

      • PaO2 = Presión arterial de oxígeno

      • PaCO2 = Presión arterial de CO2

      • SaO2 = Saturación arterial de oxígeno

      • SvO2= Saturación venosa de oxígeno

    • Oxigenación

      • El oxigeno se transporta en 2 formas:

        • Libre en el plasma y medido como PaO2

        • Unido a la hemoglobina y medido como SaO2

      • PIO2 = (PB-PH2O) FIO2 FORMULA IMPORTANTE

      • A nivel del mar la PB es de 760 mmHg

      • PH2O = 47 mmHg

      • FIO2= 21%

      • PIO2 = (760-47).21

        • (713).21= 150mmHg (Presión inspirada de O2 a nivel del mar)

      • A 5000 pies de altura, la PB= 560 mmHg

        • (560-47).21= 108 mmHg

      • A nivel del mar pero con FIO2 al 60%

        • (760-47).60= 428 mmHg

      • ES IMPORTANTE LA HUMIDIFICACION (100%) Y EL CALENTAMIENTO DEL AIRE (36.5ºC)

  • Ecuación del gas alveolar

    • PAO2 = PIO2 – (PaCO2/R)

      • R = Producción de CO2 del cuerpo (cc/min) = 200cc/min / Consumo de O2 (cc/min) = 250 cc/min

      • R = 0.8

      • PACO2 = PaCO2

    • Cuando se respira O2 al 100% la ecuación quedaría:

      • PAO2 = PIO2 – PaCO2; YA NO HAY R

    • *46 PCO2 llega la sangre a los pulmones y sale con 40 PCO2 (en arterias normalmente)

    • Ejemplos

      • 1) A nivel del mar, respirante aire ambiente:

        • FIO2 = 21%

        • PaCO2 = 40

        • PAO2 = PIO2 – PaCO2/R

          • = 150 (del primer problema) – 40/.8

          • = 100mmHg (Cantidad de oxígeno disponible en los pulmones de una persona sana a nivel del mar)

      • 2) A nivel del mar, respirando FIO2 100%

        • PaCO2= 40

        • PAO2 = PIO2 – PaCO2

          • = 713-40

          • = 673mmHg

      • 3) A nivel del mar, respirando aire ambiente

        • (FIO2) 21%

        • PAO2 = PIO2 – PaCO2/R

          • = 150 – 80/.8

          • = 50 mmHg

      • 4) A 5000 pies, respirando aire ambiente

        • PaCO2 = 40

        • PAO2 = PIO2 – PaCO2/R

          • = 108-40/.8

          • = 58 mmHg

  • Presión arterial de oxígeno

    • 1) Depende de la integridad funcional pulmonar

    • 2) Es medida directamente

    • 3) La diferencia (A-a) O2 se obtiene restando el PaO2 medido del PAO2 calculado

    • 4) Los valores normales son:

      • A) en aire ambiente: <10mmHg

      • B) En FIO2 del 100%: <100mmHg

    • 5) La presencia de una (A-a) O2 elevada indica una alteración en el intercambio gaseoso

    • Ejemplos:

      • 1) A nivel del mar, respirando aire ambiente

        • PAO2 = 100mmHg

        • PaO2 medido: 92 (A-a) O2 = 100-92 = 8 = NORMAL

      • 2) A nivel del mar, respirando FIO2 100% PaCO2 = 49

        • PAO2 = 673 mmHg

          • PaO2 medido: 600 (A-a) O2 = 673-600 = 73 = NORMAL

      • 3) A nivel del mar, respirando aire ambiente PaCO2 = 80

        • PAO2 = 50mmHg

        • PaO2 medido: 43

        • 50-43 = 7 = NORMAL

  • Causas de hipoxemia

    • Respirando aire ambiente: FIO2= 21%

      • 1) Con gradiente (A-a) O2 normal: 0-10 mmHg en aire ambiente

        • A) Altitud (Tx: regresarla)

        • B) Hipoventilacion alveolar ( Tx: ventilar)

      • 2) Con gradiente (A-a) O2 elevado: >11 mmHg

        • A) Trastornos en la V/Q ( neumonía, EPOC, ASMA, etc.)

        • B) Alteraciones en la difusión de los gases (Fibrosis o edema)

        • C) Corto circuito absoluto (niño azul, comunicación auriculoventricular, Fallot, etc.) (Tx: quirúrgico)

  • Curva de disociación de la Hemoglobina

    • Efecto del pH sobre la curva de disociación de la oxihemoglobina


EQUILIBRIO ACIDOBASICO



  • Conservación del balance ácido-básico

    • Depende de la siguiente ecuación:

      • CO2 + H2O = H2CO3 = [H+] + [HCO3-]

    • Puede ser analizada en 2 componentes (puede hablarse de uno respiratorio y otro metabólico):

      • A) PaCO2 = (Producción de CO2 / Ventilación alveolar) x .85

      • B) [HCO3-] primariamente controlado por regeneración o reabsorción renal

    • *No exhalamos todo el CO2

    • A nivel renal también se encuentra CO2

    • El PCO2 es indirectamente proporcional a la ventilación y viceversa

  • Conservación del balance ácido básico

    • Para expresar numéricamente ésta relación se usa la ecuación de Henderson Hasselbalch

      • pH = pKa + Log ([HCO3-]/CO2) (Riñones/Pulmones)

    • La cantidad de CO2 en la sangre está determinada por su presión parcial y su constante de solubilidad

      • [CO2] = PaCO2 x 0.03

    • *Para que haya una homeostasis, un control interno funcionalito y normal, hay que saber que el CO2 es producido por las células y que en un momento dado junto con el agua que se produce puede formar H2CO3, que a su vez puede formar iones hidrógeno y bicarbonato

  • Conservación del Balance Ácido-básico

    • Los valores normales son:

      • pH = 7.40 (7.35-7.45)

      • [HCO3-] = 24 nM/Lto (22-26)

      • PaCO2 = 40 mmHg (35-45)

      • pKa [HCO3-] = 6.1 (el ácido carbónico*** es siempre constante)

    • Por lo tanto la ecuación será:

      • pH = 6.1 + Log 24 / (40 x 0.03)

      • 7.40 = 6.1 + Log 20 / 1

    • Como el pKa es constante, la reacción se simplifica:

      • pH = Log ( [HCO3-] / (PaCO2 x 0.03) ) 20/1

    • Es evidente que cambios en el CO2 causan mayores cambios en el pH que cambios en el [HCO3-]



  • Definiciones




    pH

    PaCO2

    HCO3-




    Acidosis RESPIRATORIA

    



    

    




    Aguda

    Crónica


    Alcalosis RESPIRATORIA

    



    

    




    Aguda

    Crónica


    Acidosis METABOLICA

    

    

    




    Alcalosis METABOLICA

    

    /

    