Análisis del espacio



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ANALISIS DEL HABITAT EN HOSPITAL PSIQUIATRICO O

Arq. Alfredo Moffatt y Dr. Alberto Casal ( Investigación del año 1982)


Entendemos como hábitat, el mundo circundante que al configurarse como un campo psicológico induce, desalienta y exige determinadas conductas que quedan condicionadas o pautadas por la estructura del ambiente físico. En algunos casos las consignas de cómo comportarse para quien está incluído en determinado hábitat, estarán definidas en forma explícita por carteles o señalizaciones, pero la mayoría de los condicionamientos del ambito son percibidos a través de una gestalt (una configuración) no explicitada. Para aclarar esto, adelantaremos que todo hecho cultural (y los hábitat humanos lo son) tiene impreso o expresa los conflictos y mecanismos defensivos del grupo social que los construye, y así veremos que se puede hablar de hábitats depresivos, esquizofrenizantes, obsesivos, etec. y que la aprehensión de esta cualidad del hábitat se hace a través de una gestalt global y no de detalles aislados. Para usar una imagen más cotidiana, diremos que los ámbitos en que nos movemos e interactuamos adquieren, al reflejarse en ellos los conflictos del grupo que los habita, algo así como un “olor” a esquizofrenia, a neurosis obsesiva, a depresión, etc.

Primero haremos algunas consideraciones generales respecto al Hospital de Día como institución específica. Si consideramos, como lo estamos haciendo a lo largo de toda esta tesis, las dos puntas de la contradicción en la dialéctica disria del paciente Hospital-Hogar, vemos que es necesario para que este modelo de Hospital de Día sea realmente el de un Hospital de Familias, que en la vivencia de percibir el ambiente estén incluídos los dos términos de la contradicción, es decir que sea un hospital y que sea un hogar, para lo cuál deben analizarse y sopesarse todos los elementos de la comunicación no verbal, es decir todos los objetos-símbolos que se incorporan al Hospital de Día.

Qué conjunto de elementos hacen que un ámbito se viva como hospital: diremos que cualquier lugar que tenga azulejos blancos, carteles de especialidades, guardapolvos, olor a desinfectante, etc., es un hospital, y cualquier lugar que tenga sillones blandos, cortinas floreadas, cuadros, colores cálidos, etc. Va a dar sensación de un hogar . Todo esto quiere decir que debemos controlar en la puesta a punto de un hospital de día, que estas dos series de mensajes no verbales existan en equilibrio, pues tampoco es conveniente que lo familiar (hogareño) “tape” lo institucional, lo terapéutico, diremos que lo correcto en este punto es que, refiriéndonos a la teoría de la Gestalt (figura-fondo), el hospital sea el fondo (lo más importante) y existan algunos elementos de hogar que se recorten como figura.

En relación, ahora, a otro problema que es la diaria transición del paciente de su hogar (donde duerme) al hospital, veremos que también el hábitat debe ayudar a ese pasaje interno del paciente. Nosotros proponemos la existencia de un espacio intermedio entre la calle y la sala de terapia comunitaria.

Est espacio, que recomendamos que se organice como un bar o cantina, va a permitir el warming o calentamiento (usando un término del psicodrama) para facilitar el pasaje psicológico interno del paciente, del ámbito de su casa al ámbito del hospital.

Otra recomendación tiene que ver con la imagen arquitectónica del hospital de día hacia la comunidad, es decir la presentación arquitectónica-semántica, o sea de la resolución de la fachada, de la entrada. Pensamos que el conjunto debe dar una sensación de permeabilidad, una entrada amplia con marquesina (techo que sobresale), grandes ventanales, etc., la impresión debe ser de estar “abierta a la comunidad”. También es conveniente cuidar el mensaje explícito, nombre y frases que indiquen claramente la función del hospital de día en la comunidad.

Entraremos ahora en el análisis de lo más importante respecto a una psicología del hábitat en el hospital de día, que se refiere al control de las perturbaciones que se puedan generar en el hábitat a consecuencia, y como reflejo, de los conflictos grupales de la institución. Esto se refiere más al control de la patología institucional que al proyecto inicial, que respecto al hábitat puede tener numerosas soluciones de ambientación igualmente correctas.

Según el hospital de día va funcionando y como todo hecho social puede atravesar momentos críticos. Nuestra experiencia es que éstos se reflejan inmediatamente en las sutiles, pero muy perturbadoras modificaciones de la districución de muebles, la aparición de mamparas, la superposición de carteles que se contradicen ,etc., todo lo cuál va modificando las consignas no verbales que rigen la instrumentación de ese espacio grupal.

Estas modificaciones (que luego analizaremos) a través de las cuáles se ejerce generalmente la lucha por el poder entre los subgrupos dentro de la institución, provocan mucha confusión en el paciente, pues tiene que operar con un espacio que está al servicio de otros fines que su proceso terapéutico.

Seguidamente analizaremos las tres patologías básicas en la configuración de un hábitat institucional de este tipo: la primera posibilidad es la falta de organización y déficit en la dirección, esto se refleja como resultado en un hábitat confusional, donde al paciente le es difícil saber qué hacer y qué se espera de él. Carteles que no coinciden con la función que se realiza en el lugar señalado, objetos que se encuentran en un espacio incongruente con lo que significan, en general todo desorden masivo, etc. (por ejemplo alimentos en un baño, un pasillo como depósito, la entrada por una puerta indirecta, etc.).

Una patología opuesta a la anterior (que a veces es reactiva a ésta) es el hábitat obsesivo donde todo está ritualizado, donde es complejísima la minuciosa correspondencia entre el acto y donde es prescripto realizarlo. En este caso la simetría está al servicio de la inmovilidad y la instrumentación del lugar es muy penosa, pues cualquier movimiento espontáneo puede transgredir lo pautado a través de carteles, disposición de muebles, rituales de uso, etc. Si la ansiedad que produce al paciente el hábitat confusional es la inseguridad, y en grados mayores el pánico, el espacio obsesivo lo lleva a la inmovilidad y la rigidez, pues cualquier equivocación lo lleva a la transgresión de lo pautado en forma no verbal.

La tercera perturbación corresponde a la materialización en el hábitat de las situaciones de fractura entre las partes que constituyen la institución. Se puede llamar el hábitat esquizofrenizado o fracturado y se da cuando el proceso que se produce es de aislamiento, de creación de “pequeños feudos”. Esto se materializa por la aparición de mamparas y divisiones que hacen laberíntico el espacio y que facilitan rincones y recovecos que favorecen la tendencia al aislamiento del propio paciente, con la soledad y la depresión consiguiente. En general podemos decir que esta última patología del hábitat es la característica de la burocracia estatal, que por otra parte, es la materialización de la filosofía del expediente.

Por último, podemos citar la posibilidad de hábitats depresivos (típicos de los hospicios y cárceles) y espacios histéricos que serían los que, por medio de luces, consignas novedosas, colores, movimiento, crean una situación de “seducción” con la que “venden” una institución que no existe (estos son, por ejemplo, los llamados servicios “vitrinas” en los hospitales mentales.)

Para terminar, rceomendaremos en general mantener el nivel de estimulación ambiental en un umbral óptimo, evitando los dos extremos: por un lado la deprivación sensorial que induce paralización y depresión, y por el otro, la sobre estimulación ambiental que conduce al agotamiento de los órganos receptores y a dificultar la interacción interpersonal. También podemos agregar que se debe cuidar que no se constituyan mensajes contradictorios, a veces de carácter paradójico o paralizantes entre el ámbito (mensajes no verbales) en que se lo sumerge al paciente y las consignas verbales que se le dan, Por ejemplo: se le pide que se autoperciba y al mismo tiempo se lo bombardea con estímulos. Por eso, lo básico que debemos tener en cuenta es que hábitat del Hospital de Día está dirigido al psicótico y éste no admite (no puede instrumentar) un espacio que no sea claro, medianamente estimulante, sin contradicciones.


Análisis y recomendaciones directivas

para el hábitat del paciente en su hogar


Debido a que los condicionamientos que los entornos ambientales producen en el paciente dentro del hospital también actúan, aunque de otra forma, en su casa y en la calle, vamos a dar algunas recomendaciones generales para este nivel de realidad del paciente no perjudique o neutralice el re-aprendizaje a que se lo somete en el Hospital de Día. Con esto queremos decir que es posible y conveniente el control terapéutico de la vida del paciente fuera de las horas de internación.

Para esta parte de la terapia y rehabilitación del paciente psicótico es necesario efectuar en los primeros días de internación una visita a la casa de la familia para hacer un rápido diagnóstico del hábitat, especialmente de la forma en que está materializado el vínculo con el miembro que la familia propone como enfermo. Es necesario observar dónde duerme, cuáles son sus pertenencias, cómo está reglamentado por el grupo familiar es uso del espacio por el paciente.

Lo más importante en este diagnóstico del hábitat es si el paciente tiene lo que en psicología del hábitat se llama el espacio-del-Yo, o sa la porción de espacio que él siente referida a su Yo. También puede hablarse del espacio de la individuación, esto tiene que ver con la proyección del esquema corporal al lugar donde habita. Los límites de nuestro Yo social se extienden más allá del cuerpo físico y están determinados por todos los objetos que nos son privativos, es decir, el sentimiento de propiedad de ciertos objetos básicos (su ropa, su cama, sus instrumentos de higiene, etc.) permite discriminar el Yo espacializado y también la autoafirmación en la acción.

Si se observa que al miembro que la familia elige como “el paciente” se le asigna un espacio de uso ambiguo y compartido (por ejemplo, duerme en un pasillo), y no tiene objetos de uso personal, es probable que parte del esfuerzo realizado en el hospital de día acerca de que se autoafirme y se individue, van a ser neutralizados. En este sentido creemos que es pertinente la indicación directiva a la familia de que se le asigne un espacio que el paciente viva como propio ( y pueda realizar con los objetos circundantes el juego proyectivo-introyectivo de partes de su Yo).

También es importante detectar a nivel de la significación de los objetos que circundan al paciente (especialmente en su cuarto) si tienen un carácter descalificatorio, tal por ejemplo como objetos inútiles (que se toma su cuarto como el “cuarto de las cosas viejas”) o se lo rodea de objetos de su infancia, que confunden su edad cronológica. Todos estos elementos, aunque la orientación terapéutica en nuestro medio debido a que privilegia la intervención conceptual no los toma generalmente en cuenta, son de gran importancia pues constituyen mensajes no-verbales, que justamente por su nivel implícito (oculto) son difíciles de controlar terapéuticamente.

Por último, una visita a la casa familiar sirve, para el ojo atento, como un riquísimo test proyectivo, pues cada grupo familiar no puede evitar de disponer los objetos e instrumentar el espacio de acuerdo a su particular lucha por el poder entre los miembros de la familia, y también es fácil percibir cuáles son los mecanismos de defensa básicos que emplea la familia en su complejo y a veces patológico equilibrio. Podemos recordar aquí, para no tener que repetir lo dicho, lo analizado respecto ámbitos confusionales, obsesivos, esquizofrenizantes, depresivos,etc.

Sólo nos falta para completar todos los ámbitos que el paciente debe afrontar, uno que especialmente ansiógeno y que es la calle, el espacio del viaje de su casa al hospital y viceversa.. Es obvio que no nos es posible ejercer ninguna corrección de ese hábitat, que por otra parte en la ciudad moderna tiene un alto nivel de stress. Lo que sí es posible es ayudar al paciente a enfrentar este ámbito en las mejores condiciones. Para el paciente la calle es el espacio más temido generalmente, pues es donde puede sobrevenir la despersonalización o la alucinación sin que el entorno tenga la capacidad de contención, y es el espacio donde sería “insólito” que él tenga comportamientos insólitos, pues en los otros dos espacios, el hospital y la casa, es ya aceptado que él tenga comportamientos insólitos.

Aclaramos que estas observaciones las hacemos desde la generalidad registrada en nuestra experiencia, pero también existen casos, en que esto se da a la inversa, siendo el viaje de la casa al hospital el momento del día donde el paciente se sienta mejor, pues puede que viva al hospital como muy peligroso porque le exige una intensa movilización, y su casa como un espacio donde se lo controla, inmoviliza o sofoca.


ANALISIS DEL TIEMPO
Control terapéutico del ciclo diurno del paciente
Al igual de lo que ocurre respecto a los espacios, también el Hospital de Día le ocupa al paciente sólo un sector del ciclo del día, en general la mañana y la primera parte de la tarde. De modo que queda fuera del Hospital de Día, para enfrentar dos momentos ansiógenos para los enfermos mentales, la entrada y salida de la noche.

La noche es, tradicionalmente por las pautas culturales y también por razones metabólicas, el “espacio de los fantasmas”, es decir, donde se producen las vivencias más regresivas. Pichon Riviere sostiene que la mayor probabilidad de una emergencia psquiátrica está en las horas de la noche, pues es cuando la angustia de muerte tiene “su hábitat”.

Todo este análisis nos lleva a proponer la necesidad de estructurar, no solo el tiempo en que el paciente permanece en el hospital, sino todo su horario, su ciclo diario.

Este análisis tiene importancia en nuestra cultura, las distintas horas del día están pautadas en relación a distintas tareas, es decir, tienen correlación con estados de ánimo: así, la madrugada es el momento de salir del reposo, del sueño y enfrentar el día, donde se pasa del mundo de las fantasías oníricas a la realidad concreta y además el organismo debe acelerar su metabolismo para enfrentar la actividad. Esto es un momento de pasaje y por lo tanto ansiógeno.

Luego viene la mañana, que es el espacio psicológico de la interacción instrumental, con un ritmo energético intenso y poco lugar para procesos psicológicos íntimos. Este ritmo va descendiendo en intensidad durante el día para perder su cualidad instrumental (fáctica, laboral, concreta) y comenzar el viaje hacia la noche, atravesando el atardecer como un pasaje de coloración depresiva. Con ésto se llega al momento más ansiógeno para la familia, con graves perturbaciones psicológicas, que es el momento de enfrentar el sueño, el dormir. En general, la cena es el momento de las tensiones máximas, pues se acumulan las tensiones sufridas durante el día y es el momento de mayor fatiga.

Es además muy común que el psicótico invierta el ciclo diurno de vigilia-reposo y utilice la noche como un espacio donde puede hacer sus manipulaciones bizarras sin ser molestado, con lo cuál crea un desfasaje perturbador de sus relaciones con el grupo familiar.

En síntesis, consideramos que es necesario intentar controlar terapéuticamente de algún modo la estructuración del día del paciente, a través de los horarios que se le propone para cada tarea. Por ésto es necesario considerar varios Hospitales de Día, modificando su ubicación en la secuencia temporal, es decir, desplazarlo durante el día (y por lo tanto las tareas psicológicas que se correlacionan) que “quedan afuera” y por lo tanto para ser resueltos por el paciente sin la ayuda del equipo del Hospital de Día. Dicho en otras palabras, según los horarios en que se ubique el Hospital de Día va a resultar en que momento del día, el paciente interacciona con su familia, ésto tiene básicamente dos soluciones: o enfrenta a su familia en la cena (la entrada de la noche) o la interacción temida se produce en el desayuno (la entrada del día).

Si el paciente se retira del Hospital de Día a las 17 horas debe afrontar la tarde y la cena con su familia y fundamentalmente la preparación para el dormir, que al ser una familia perturbada, va a resultar una operación ansiógena y con rituales complicados, y luego al despertar, con la higiene personal y el desayuno para viajar inmediatamente al Hospital de Día.

En cambio, si el paciente se retira a las 21 horas, deberá afrontar el viaje a su casa en las primeras horas de la noche y llegará cuando ya su familia haya cenado, de modo que comerá algo y se acostará, para levantarse a la mañana y luego de la higiene y compartir el desayuno va a interactuar durante la mañana, tal vez ayudando en las compras o haciendo pequeños trabajos en el hogar.

Como ya lo señalamos, esta interacción con la familia (durante la mañana) va a tener una distinta cualidad, pues estará inmersa en el momento fáctico del día, cuando las ansiedades psicóticas pasan por un mínimo.



También este desplazamiento horario del Hospital de Día va a permitir, por dejar la mañana libre, las condiciones que facilitan la reintegración laboral del paciente, cuando su mejoría lo permita.

Como una última parte del análisis del proceso temporal respecto al ciclo diario del paciente, vamos a proponer un modelo en tres etapas de la internación: primero, un período en el que el paciente pueda recibir una ayuda intensa, un buen marco de contención, desde las 13 horas hasta las 21 horas, prácticamente toda la tarde y parte de la noche (8 horas). El segundo período, como una etapa de su internación en el Hospital de Día, donde le queda libre también parte de la tarde (concurre de 16 horas a 21, es decir, 5 horas), esto le permitirá buscar una ocupación más ambiciosa que le demande más horas (puede ser de 8 a 14 horas ) donde el paciente se vaya reencontrando con sus hábitos laborales y que luego de un tiempo le permita el paso a la tercera etapa. En ésta, el sector del día ocupado por el Hospital de Día es mínimo, puede ser vespertino de 19 a 21 horas, actuando como una “escuela para adultos”, que le permita una jornada laboral convencional, que usualmente termina a las 18 horas. Esta última etapa serviría para consolidar al paciente en su rehabilitación laboral pues tiene esas dos horas vespertinas, que culturalmente son las horas de mayor socialización (la hora de ir al café con los amigos) para ir a la “Escuela para aprender a vivir”, que para nosotros, es en esencia el Hospital de Día.


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