Algunas definiciones Término: de 37 a 41,6 semanas. Aborto



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Prematuridad Dra. Robles
Algunas definiciones


  • Término: de 37 a 41,6 semanas.

  • Aborto: menos de 20 semanas o menos de 500g. Hay bebés de 23-24 semanas que pueden pesar menos de 500g porque asociaron una restricción y no necesariamente es un aborto.

  • Prematuro: entre las 20 y las 37 semanas.

    • Inmaduro: 20 a 27 semanas.

    • Pre término: de 27,6 a 37 semanas.

    • Pre término tardío: entre las 34 y las 37 semanas. Se hizo la subclasificación ya que después de las 34 semanas las complicaciones disminuyen mucho, las morbilidades son ínfimas. La ACOG indica que si la madre tiene alguna patología importante y bebé tienen más de 34 se debe hacer cesárea, porque es un bebé que tiene pulmones maduro, bueno peso y va a responder bien a lo que es manejo neonatal.

También se puede clasificar por el peso.



  • Peso extremadamente bajo al nacer: si pesa entre 500-1000g. La doctora menciona que el bebé mas pequeño que ella recuerda en el HSJD fue de 680g, actualmente tiene 2 años y casi no tiene secuelas.

  • Peso muy bajo al nacer: entre 1000-1500g.

  • Bajo peso al nacer: menos de 2500g.




  • Post término: más de 42 semanas.



Mortalidad asociada con prematuridad
Los bebés que nacen antes de tiempo pueden tener un montón de complicaciones que un bebé de término no va a tener. Entre todas las muertes de los neonatos, un 66% o 2/3 (como les guste más) está asociado a prematuridad. La mortalidad está asociada de la EG al nacimiento y de cuánto pesó el bebé al nacer. Es muy difícil que un bebé de mas de 37 semanas tenga problemas de membrana hialina o síndrome de distress respiratorio o cualquier otra complicación que si tienen los bebés pre término.

Si se atienden dos bebés de 27 semanas y uno pesó 600g y el otro 800g éste último va a tener menos complicaciones. Sin embargo lo más importante es le edad gestacional y no el peso al nacer, es decir, si hay dos bebés de 800g es preferible que pese eso por RCIU y que tenga mas de 37 semanas a que pese eso por ser pre término.



En algunos países muy desarrollados han podido sacar adelante a bebés de 24 semanas, aunque a largo plazo tengan complicaciones. En CR la viabilidad se da a partir de las 26 semanas, por las condiciones que tenemos actualmente.
Complicaciones
Tienen complicaciones en varios niveles ya que son inmaduros en general.

  • Las principales son las pulmonares y la insuficiencia respiratoria, riesgo de infección, a largo plazo enfermedades broncopulmonares como asma.

  • A nivel del TGI, hay riesgo de hiperbilirrubinemia, intolerancia a la lactancia, enterocolitis necrotizante. También se asocia fallo en el crecimiento.

  • Estos bebés pretérmino, sobre todo menores a 34 semanas, les van a dar un seguimiento en Neonatología a ver cómo van evolucionando (en altura como en peso, ya que los aumentos son menores que en los nacidos a término).

  • Hay problemas inmunológicos. Son niños hospitalizados por largos períodos de tiempo que están expuestos a infecciones nosocomiales.

  • Retinopatía.

  • Problemas cardiovasculares, sobre todo lo que es la persistencia del ducto arterioso, por eso siempre se les hace tamizaje con ecocardiografía.

  • A nivel de SNC, la hemorragia intraventricular.

  • También se pueden complicar mucho con infecciones.

  • A nivel renal: problemas hidroelectrolíticos, alteraciones en el equilibrio ácido base. Si son bebés que fueron sacados por algún problema de restricción y tuvieron sufrimiento fetal, pueden nacer con academia.

  • Problemas endocrinológicos: hipoglicemia.


Etiología del parto pretérmino


  • Indicación de suspensión del embarazo, por problemas de bebé en el útero o por complicación materna. Lamentablemente la medicina no ha avanzado lo suficiente para permitir la viabilidad de bebés en estos casos. Aquí la doctora cuenta su caso y lo importante es que hay que comprender y tratar bien a los y las pacientes porque en cualquier momento podemos ser nosotros o algún familiar. Y a una paciente embarazada hay que escucharla y estudiar cualquier dolor raro que tenga o edemas o cualquier otro síntoma sospechoso.

  • Embarazos múltiples por técnicas de reproducción asistida se asocian mucho con prematuridad.

  • Inicio labor de parto pretérmino, la investigación lo asocia mucho a infecciones.

  • Desprendimiento de placenta.

  • Indicación materna (alteración renal, cáncer por ejemplo) o fetal (restricción) de interrupción embarazo.

  • Inexplicada labor de parto pretérmino con membranas íntegras.

  • Ruptura prematura de membranas idiopática.

  • Parto de gestación múltiple, normalmente entran en labor antes del término.



Factores de riesgo


  • La amenaza de aborto: si la paciente tuvo sangrado en el primer trimestre, hay más chance de que el bebé nazca antes de tiempo. Sin embargo, el hecho de que las pacientes estén ingresando por APP (amenaza de parto pretérmino) a cada rato no se asocia tanto a la prematuridad. El 30% de las pacientes ingresadas por APP, tendrán el PP. Muy importantes también las contracciones uterinas.

  • Estilo de vida: fumado, bajo peso materno, drogas, factores laborales y psicológicos (estrés), estado socioeconómico (pacientes que no se cuidan con un control prenatal adecuado, no consultan cuando hay alguna molestia).

  • Raza, las no caucásicas, principalmente las de raza negra.

  • Defectos fetales: cromosomopatías o malformaciones. La anencefalia no se asocia a parto prematuro ya que no tiene los ejes correctos para iniciar los cambios que activen la labor, sino más bien se quedan después del término.

  • Parto pretérmino previo: es el factor de riesgo más importante.

  • Infección: vaginales y a nivel urinario

    • Ureaplasma urealyticum

    • Mycoplasma hominis


Diagnóstico amenaza parto pretérmino


  • Scoring de riesgos: no han sido útiles. Se han intentado desarrollar tablas para que las pacientes llenen casillas (ha tenido contracciones, sangrado, etc.) Pero este tamizaje no fue realmente beneficioso. Entonces se utiliza la clínica:




  1. Contracciones 4 en 20 min ó 8 en 60 min más cambios progresivos cervicales. Regulares, de buena intensidad.

  2. Dilatación cervical mayor de 1cm. Si se tacta y se siente de 1 cm, se observa y en un par de horas tiene 2cm de dilatación--es sugestivo de amenaza de parto pre término. Si tiene 2cm desde el ingreso igual.

  3. Borramiento cervical igual o superior a 80%. No es tan estricto.

Entonces para definir APP: borramiento, contracciones y cambios cervicales.
¿Tiene que cumplir los 3 criterios para el Dx?

Para definir amenaza parto pre término (APP) debe tener los 3. Pero hay que individualizar el paciente. Si una paciente presenta contracciones sin cambios cervicales, pero tiene múltiples factores de riesgo sociales sí se puede internar aunque no con Dx de APP. Las guías de Barcelona definen un subtipo de APP que tienen contracciones sin cambios cervicales y ellos dicen que NO tiene riesgo aumentado del PP. Estas pacientes se observan en un servicio de Emergencias alrededor de 6 horas. Si todo está normal la egresan, y dependiendo de la edad gestacional le dan tratamiento VO.

Pero, ¡lo más importante son las contracciones más cambios cervicales!
Si ven en emergencias del hospital una paciente con 26 semanas con mucha dinámica, como no hay observación, estas pacientes se internan. Lo más conveniente es el manejo ambulatorio. Se busca que no haya infección ni otra condición asociada. Lo que NO está indicado en esta paciente sería el uso de esteroides. Sólo se usan para una AMENAZA REAL.


  • Historia clínica completa. AGO muy importante, antecedente de bebé anterior pretérmino, infecciones, ITUs, secreciones, fiebre, diarrea. La hidratación es importante, aunque no hay estudios que lo avalen. Si la paciente llega deshidratada (por vómitos o diarrea) y con dinámica, al hidratarla puede disminuir las contracciones. Algún antecedente que se pueda relacionar con alguna deficiencia placentaria o RCIU.

  • Examen físico: altura uterina acorde a la EG, tono uterino, revisar por sangrado o hidrorrea, dinámica uterina manual, altura uterina acorde con EG.

  • Monitorización de FC del bebé. Si es posible realizar un perfil biofísico del bebé. Se puede usar solo el toco para ver las contracciones aunque las enfermeras se enojan porque dicen que no confían en las dinámicas que hacen ellas.

  • Laboratorio y gabinete: Hemograma, EGO, US, frotis y cultivo vaginal (si hay flujo), frotis de heces (si la pte tiene diarrea). Hay que enfocarse en lo que la paciente está contando.

Factores que realmente se han asociado con APP son:



  • niveles de fibronectina: que es un glicoproteína que se produce en muchos tejidos y se produce a nivel fetal, y sirva para adherir las membranas a la desidua, entonces cuando la paciente empieza con contracciones y cambios cervicales la fibronectina se libera en cérvix y vagina y ahí es donde la podemos detectar. No puede estar más 50 nanogramos/dl. En el HSJD no se hace.

  • la longitud cervical: menor de 3 cm nos va a alertar de que más adelante es posible que haya un parto pre término.

La longitud cervical varía dependiendo de la EG. En pacientes de menos de 32 semanas no tiene por qué estar menos de 3cm. Es útil también en la disfunción cervical. La paciente que tiene antecedentes de parto pretérmino anterior sin contracciones, se le pregunta a la paciente si ha tenido abortos tardíos (18 sem), si ha sido expulsión en bloque (que sale todo incluso membranas y placenta de una vez), es característico de disfunción cervical. También que la paciente haya tenido un bebé a las 28 semanas, sin contracciones pero SÍ con dilatación. Esto también se relaciona a disfunción cervical. Entre las 28 y las 32 semanas menos de 3 cm es anormal. Entre las 32 y las 34 semanas menos de 2 cm es anormal.
No es lo mismo insuficiencia cervical que Amenaza de Parto Pretérmino.

La insuficiencia cervical es: dilatación cervical NO dolorosa, Hx de parto en segundo trimestre, recurrente, en ausencia de ruptura de membranas, sangrado o infección. La paciente estaba bien y de pronto tuvo la pérdida.

Las membranas en reloj de arena. El cuello se va agudizando, se hace muy corto y las membranas protruyen. Dependiendo de la edad gestacional, se podría pensar en realizar un cerclaje. Se deben introducir primero las membranas. Se puede introducir una sonda e inflar el baloncito para que las membranas no se salgan mientras se realiza el cerclaje, lo hace un cirujago experto. El cerclaje se contraindica en una paciente que tenga APP porque tendría contracciones y se puede desgarrar el cuello.



En la imagen se ve un cuello normal, el primero. El resto con cuellos cortos.


Insuficiencia cervical

Cerclaje


La técnica más común es la de McDonald. Se entra al cuello en el eje de las 12, luego a las 10 a las 8, de las 7 a las 5, de las 4 a las 2 y se vuelve a salir ya casi a las 12. Lo ideal es que sea a 1cm del orificio cervical externo. Se apreta ahí para darle soporte al cuello. Se deben cumplir ciertas condiciones: menos de 26 semanas, no placenta previa ni marginal, que la paciente no haya tenido sangrado vaginal, que no sea un embarazo gemelar, no haya tenido contracciones, que no tenga infección vaginal en el momento. El cerclaje tiene riesgo de ruptura prematura de membranas, riesgo de infección y otras complicaciones. Se quita a las 37 semanas o si hay ruptura, sangrado o dinámica antes de tiempo. Si hay desgarro o desplazamiento también se quita.

En el embarazo gemelar no se recomienda el cerclaje porque hay más riesgo de prematuridad, de ruptura de membranas, útero distendido, el cuello per se tiene más riesgo de ser insuficiente.




El pesario no lo tiene la CCSS, se utiliza sobre todo en Europa. Es como una dona de hule. Como que se atornilla la rosquita en el cuello. Funciona similar al cerclaje pero menos invasivo y con menos riesgos de lesión. Sí se puede utilizar en embarazo múltiple.



Tratamiento
Lo que más se ha asociado a que la paciente no tenga un parto pretérmino es que haya tenido un adecuado control prenatal. Se ha tratado de buscar medidas para disminuir las tasas de bebés que nacen muy pequeñitos y lo que se ha visto más que funciona es el control prenatal: al detectar disfunción cervical, infecciones etc.

La progesterona se utiliza en mujeres con antecedente de parto pretérmino y en mujeres con insuficiencia de cuerpo lúteo, en el 1er trimestre. Se ha visto que en la APP, se utiliza y sobre todo funciona en las insuficiencias cervicales tardías. Pacientes que no llegan a las 30 semanas, cuello corto que no se le puede hacer cerclaje, se benefician con progesterona. En la CCSS hay inyectable. Afuera: VO es de 200mg al día o intravaginal tiene menos efectos adversos.



Ruptura prematura de membranas
El diagnóstico se realiza con la historia de la paciente. Que haya secreción de líquido. Se debe hacer especuloscopía. Se puede realizar la maniobra de Valsalva y la de Tarnier (haciendo TV presionar el cuello para desplazar la cabeza fetal y con la otra mano hacer presión sobre el fondo para ver si hay salida de líquido, ya que el bebé puede estar haciendo un sello).

  • Hacer diagnóstico de RPM y Edad Gestacional

  • Manejo depende de la edad gestacional.

    • Mayor de 34 semanas: se interrumpePARTO

    • Entre 32 y 34 semanas: Maduración pulmonar (corticoesteroides) y vigilancia. Antibióticos (Penicilina y eritromicina) (CCSS ampicilina y amoxacilina). Se utilizan como profilaxis.

  • Antes de 32 semanas: esteroides, manejo expectante, laboratorios seriados (hemograma con leucos en más de 21mil, PCR), ver clínica (fiebre, contracciones, taquicardia, sensibilidad uterina, fetidez al tacto vaginal, hipertermia marginal), antibióticos.

  • Buscar indicios de corioamnioitis. Al primer signo de corioamnioitis, se debe interrumpir.

  • Si es muy muy alejada del término: el bebé puede tener problemas pulmonares ya que los pulmones pueden no crecer lo suficiente. Bridas amnióticas. Además, por disminución del líquido amniótico el espacio donde se desarrolla el feto se ve limitado y por ende puede ocurrir un aumento de deformaciones.

  • Por lo general, si la edad gestacional es menor a 24 semanas el pronóstico es muy sombrío, sin embargo hay casos anecdóticos de hidrorrea a las 18 semanas, sin embargo persistió hasta las 33 semanas el embarazo con un buen pronóstico, pero es excepcional ese caso.


Amenaza Parto Pretérmino con membranas íntegras

  • Amniocentesis. Se utiliza para ver si hay infección, el 10% de las pacientes tienen una coriamnioitis asociada, sin embargo no está protocolizado.

  • Reposo.

  • Hidratación.

  • Tocolíticos. Si hay contracciones. Se usan para lograr maduración pulmonar.

  • Antibióticos: Profilaxis contra Strep. B (labor)

  • Corticoesteroides

    • Un solo curso de betametasona 12mg cada 24 horas (ACOG 2008)/dexametasona 6mg cada 12horas, los dos 4 dosis.

    • Considerar dosis rescate si han pasado más de 7 días desde dosis inicial. No abusar de ellos por eventuales complicaciones fetales.

Tocolíticos

  • Β agonistas

    • Ritodrina (aceptado por FDA)

    • Terbutalina. Acá se utiliza salbutamol. Tener precaución en pacientes con arritmias, puede provocar nauseas vómitos, tremor, hipokalemia, de precaución en diabéticas (mejor no utilizar). No es el medicamento ideal, pero es lo que hay.

  • Sulfato de magnesio

    • Dosis carga 4g en 20min, mantenimiento 1-2g/h.

    • Vigilar por hipermagnesemia. Meta terapéutica es mantener el Mg en sangre entre 5-7 mEq/L, cerca de los niveles tóxicos (9 mEq/L). Alrededor de 12 mEq/L hay abolición de reflejos y de 15/mEq/L hay distress respiratorio. El antídoto es gluconato de Calcio.

    • Neuroprotección.

  • Inhibidores de prostaglandinas:

    • Indometacina por no más de 48 horas, se asocia con oligoamnios por uso prolongado, el líquido se repone al cesar su uso. Se ha descrito IR en feto o madre, en pacientes con enfermedad acido péptica.

    • Menores de 32 sem EG.

  • Calcio Antagonistas. Nifedipina dosis de carga de 20 mg, y después cada 6 horas.

  • Atosiban. Antagonista de oxitocina, más útil cerca del término.

Vía de parto

  • Según indicación obstétrica. Si hay cuello favorable, condición de la madre.

  • Comentar con servicio neonatología. Bebes menos de 1 Kg prefieren cesárea, aunque se discuten los casos.

  • Control estricto de bienestar fetal. Durante la labor, con más de 5 cm, ya no se puede uteroinhibir. Con 4 cm o menos usar tocolíticos.

  • Según peso fetal neonatólogos recomiendan vía alta.



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