Alfredo moffatt psicoterapia existencial



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MODELO TECNICO
EL PROCESO TERAPEUTICO

Expondremos ahora cómo el terapeuta lleva al paciente de la enfermedad a la salud, es decir, describiremos las maniobras terapéuticas que le permitirán al paciente hacer ese recorrido difícil y doloroso en que consiste el cambio para llegar a ser “el otro” que él desea ser: el curado. La tarea del terapeuta consiste en sostener el pasaje: su mirada sostiene esa metamorfosis siendo él un vínculo que estructura esa nueva crisis, que es atravesar el trauma hacia la cura. Insistimos en el término sostener, pues el diálogo interno que mantiene el paciente y le permitiría conocer sus partes negadas suele ser muy ansiógeno. Puede que se revivan experiencias muy desoladoras, trabajosamente reprimidas y el terapeuta debe acompañarlo en ese viaje por el tiempo y proteger las partes infantiles que se resisten a entrar en ese espacio terrorífico de las vivencias de abandono y desintegración. Pero no sólo se viaja al pasado, sino fundamentalmente, al reflejo especular del pasado en el futuro. Los recuerdos temidos resultan amenazantes no porque se refieran a hechos que han sucedido, sino porque con recuerdos se construyen las fantasías de futuro. Y ya hemos dicho que se futuran los recuerdos de situaciones inconclusas que contienen la energía psicológica de lo que no cerró.

Toda esta exploración de lo vivido tiene por fin que el paciente pueda estructurar nuevamente su proyecto vital y aceptarse e inventarse a sí mismo. Pero el problema no termina aquí, pues este proyecto no debe ser solitario y delirante: debe insertarse en la cultura, crear vínculos con los demás, como dicen los existencialistas, ser un Mit Da Sein (un-proyecto-con).

Las técnicas que describiremos no son enteramente nuevas: hemos extraído lo fundamental del arsenal de varias psicoterapias. No pensamos que pueda utilizarse un esquema técnico único, como en el caso del psicoanálisis; en éste se hace recorrer al paciente etapas bastante definidas provocadas por el encuadre y el proceso analítico: la posición corporal que se asume en el diván, la prescripción de la asociación libre y el uso de la interpretación, especialmente de la transferencial, hasta la constitución de la neurosis de transferencia, instrumento básico para la exploración de lo histórico en su manifestación presente: el allá y entonces del traumatismo infantil en el aquí y ahora de la reviviscencia transferencial con el analista-espejo. Y la curación se produce cuando el paciente logra tener insight del conflicto que había sido reprimido en el inconsciente.

Para que el paciente pueda ser sostenido por el encuadre psicoanalítico no debe estar descompensado. Si su nivel de ansiedad es elevado, como sucede en el caso de las crisis, aún en las leves, el trabajo de exploración resulta imposible, pues todas las energías psíquicas del paciente deben concentrarse en proteger su yo de la desorganización. Además el encuadre psicoanalítico no puede ser operable en los grupos de riesgo actuales, exige un paciente neurótico, no en crisis aguda, que puede sostener un tratamiento en tiempo y en honorarios.

En las crisis agudas se llega al break-down (quebrantamiento) a que hace referencia Donald Winnicott. Si el paciente no es inicialmente sostenido por la situación terapéutica, no podrá enfrentar sus escenas temidas. Pichón Riviere decía que el terapeuta “le tiene” el miedo al paciente (es decir, le sostiene el miedo, se hace cargo de su angustia) para que éste pueda reorganizar su realidad desde las explicaciones compartidas (la trama cultural).


EL PROYECTO EN LA CULTURA

Para la terapia prospectiva, el proceso terapéutico consiste en re-colocar en la cultura (el espacio de las explicaciones compartidas) lo que se salió de ella y quedó atrapado en la subjetividad, recuperando el sentido prospectivo.

El loco queda solo porque habla de algo que está escondido y negado en todos nosotros. Se “agarró la lepra” que todos tenemos latente (las vivencias de desintegración) y se convierte en leproso y por lo tanto todos le disparan (y lo tratan de aislar). El terapeuta es el que está inmunizado contra esa lepra porque la tuvo y se curó. Sintetizando de otra manera nuestro pensamiento, pensamos que el paciente enfermó porque “su pasado está peleado con su futuro”. A esta mala síntesis la llamamos síntoma y los terapeutas debemos ayudarlo a sintetizar sanamente esa contradicción ayer-mañana por medio de un proyecto, donde construye su futuro con elementos de su pasado (futura-recuerdos) y así puede saltar de uno al otro. A ese salto que se repite eternamente lo llamamos el presente.

La terapia consiste en un pasaje que debe llevarse a cabo en un espacio muy definido: el lugar de lo imaginario, de lo que no está, de lo que fue o lo que será. Como primera medida debemos crear las condiciones para encontrarnos con el paciente en ese ”otro espacio”. Al diálogo terapéutico le es necesario contar con un encuentro “enrarecido”; el aquí y ahora debe dar lugar al allá y entonces, y esto se logra mediante “máquinas del tiempo”, a saber, la dramatización, los diálogos gestálticos, el ensueño dirigido, etc. Con estas técnicas iremos junto con el paciente al encuentro de sus objetos perdidos o temidos, de lo que fue y de lo que será. Preferimos situar lo imaginario doloroso en términos lineales de temporalidad (en un antes y un después) y no como en la concepción freudiana, en términos de lo inconsciente, en un estrato “por debajo” de la conciencia.


Enfoque regresivo y progresivo

En las técnicas psicodramática y gestáltica que son usualmente grupales, se puede trabajar hacia adelante, hacia el futuro, con lo cual es posible analizar en su espacio específico, el miedo, que siempre es anticipación. En el psicoanálisis se trabaja siempre hacia atrás, tratando de armar el rompecabezas arqueológico. En los grupos es posible representar (conjurar, evocar) el pasado, que se hace presente, pues esté ocurriendo en la escena conjurada y, de esta forma, continuar ese pasado, al que la neurosis había vuelto rígido, y representar un nuevo desenlace (futuro), con lo cual se le permite al paciente la construcción de la imagen anticipatoria de una solución sana, más eficiente.

Y sabemos por la teoría temporal que sólo si se conoce (se proyecta) el yo-por-ser, puede la persona instalarse en ese otro que va a ser él, pues de lo contrario se discontinúa la sucesión histórica del yo. Esta actitud más dinámica que atraviesa el presente, desde el pasado al futuro, es muy clara en la manera que Fritz Perls analiza los sueños. En el psicoanálisis el sueño es un enigma propuesto por el paciente en la sesión como cosa pasada cerrada y terminada; en cambio Perls hace que el paciente lo relate en tiempo presente, que lo reviva con los ojos cerrados, que en lugar de decir ”yo me estaba cayendo”, diga ”yo me estoy cayendo”. De modo que cuando el paciente llega al final del sueño por haber despertado, Perls le pide que lo continúe: ”¿ Y ahora qué?, ¿,Qué ves?... ”. Así el paciente puede enfrentar el final temido del sueño (por eso había despertado justo en ese momento) debido a estar acompañado por otro, que es una figura protectora como aparece el terapeuta. De este modo se puede saber qué hay más adelante, cuál es la escena tan temida que antes de configurarse hizo despertar al paciente.

El apuro por clasificar al paciente mental, en diagnosticarlo, tiene que ver más con la necesidad de controlar lo imprevisible, misterioso y azaroso que son las perturbaciones psicológicas, que con una necesidad operativa (que sí es útil en la medicina del cuerpo). Pero sucede que en un proceso terapéutico la relativa verdad entre paciente y terapeuta se logra recién al final del tratamiento, pues ésta reside en lo profundo de la historia de la persona. Encontrar rápidamente un diagnóstico casi siempre lleva a adecuar el camino posterior a ese diagnóstico y que la terapia consista sólo en confirmarlo. Pero debemos tener en cuenta que a todos nos da tentación ser definidos por un terapeuta, padre, poderoso, así nos ahorramos el trabajo y las angustias de recorrer el camino interno para encontrarnos (por esto son a veces exitosos los diagnosticadores, los que otorgan la verdad enseguida). Veremos ahora dos oposiciones que tienen importancia para la clasificación de las técnicas terapéuticas: las terapias de mutación y las de evolución (la catarsis y la rehabilitación) por una parte y, por la otra, la oposición que, más que a las técnicas, se refiere a las actitudes: la identificación y la confrontación. A lo largo de todo el libro se habrá advertido que preferimos pensar recurriendo a esquemas dialécticos; es decir, señalamos los extremos de una gama que se oponen, pero que encierran todas las posibilidades de síntesis. Indicamos los extremos estables del sistema de contradicción y consideramos que la situación sana, esto es, la más eficaz, debe encontrarse en alguna de las síntesis contenida entre los opuestos. Por ejemplo, respecto a las maniobras de identificación y las de confrontación con el paciente, debemos determinar hasta qué punto conviene acompañar a un paciente dado en su delirio y hasta qué punto debe confrontárselo con la realidad. Siempre resulta más fácil (más primitivo) manejarse con los extremos, por ejemplo, aceptar el delirio del paciente o negarle toda veracidad; en cambio, los puntos medios en la maniobra terapéutica, que corresponderán a su necesidad de negar sólo parte de la configuración delirante, son de más difícil manejo, pues toda contradicción tiende a estabilizarse en los extremos.


Mutación - evolución

Las terapias de mutación son las que conducen a un desenlace catártico con alta carga emocional. El psicodrama y especialmente el laboratorio gestáltico son instrumentos de profundidad, verdaderas “máquinas de tiempo” que le permiten al paciente revivir (re-vivir) la escena temida con toda la carga emocional de la escena original. Podríamos llamarlas técnicas mutacionales, pues el insight que provocan constituye una verdadera fractura (mutación) en el sistema de la enfermedad; dan brusco acceso a la concepción de otras estrategias para el enfrentamiento con las angustias arcaicas del paciente. Muchas psicoterapias folklóricas, por ejemplo, la macumba brasileña, crean con el ritmo del baile, la cashasha (bebida) y el charuto (cigarro), un estado de trance que permite reconectarse con vivencias muy arcaicas y descargar el llanto, la rabia o la alegría, que estaban bloqueadas, con gran intensidad emocional. (A veces la escena terapéutica tiene la belleza y la dramaticidad de un verdadero “ballet curativo”). En general puede decirse que todas las terapias grupales tienen algo de shamánicas, de ritos primitivos para conjurar fantasmas comunes. Aún una terapia individual tan escrupulosamente científica como el psicoanálisis tiene algo de operación shamánica cuando la neurosis de transferencia conjura a un padre ya muerto, pero proyectado en la figura del analista; así se crea el clima psicológico como para que una interpretación clave produzca la “visión interior” (insight) con toda la carga emocional que produce una mutación en la percepción de sí mismo.

La otra modalidad son las terapias de evolución: así llamamos al lento trabajo de condicionamiento en las rehabilitaciones. Si las terapias catárticas sirven sobre todo para los niveles neuróticos, éstas sirven más específicamente para resolver el lento reaprendizaje de vínculos y estructuras en las psicosis. Las llamamos de evolución para subrayar de ese modo su gradual recorrido de un lento camino de transformaciones que impide la despersonalización que puede provocar un cambio brusco.

Para aclarar la diferencia entre unas y otras, puede decirse que las mutacionales se relacionan más estrechamente con la estructura histérica, que admite la movilización emocional, pues existe por debajo un yo más consolidado; y las evolutivas se relacionan sobre todo con las estructuras obsesivas que tienen por debajo un yo más cercano a la fragmentación. Por tanto, el pasaje terapéutico tiene que recorrerse como una suma de pequeños escalones para evitar las discontinuidades temporales que llevan a la fragmentación del yo del tipo del extrañamiento de sí mismo.

El alta es el momento en que ambos, paciente y terapeuta, perciben que lo inexplicable logró una explicación, que ya no hay confusión y que sólo quedan las circunstancias dolorosas y placenteras reales. También se concibe que el paciente puede vivir el presente como parte de una historia comprensible.

En adelante es capaz de “recorrer su vida”, pues en general el paciente recurrió a la terapia porque había algo que no era capaz de hacer: salir a la calle, devolver una agresión, permitirse el placer sexual o llorar a un muerto querido. El criterio de alta más seguro es que el mismo paciente sienta sus posibilidades de vida. Continuar la terapia más allá de este punto sería entrar en el juego del “terapeuta-muleta”. Según nosotros lo concebimos, esto no es ya terapia, sino una rama de la ortopedia. Claro que este no es trabajo fácil, pues se hace necesario enfrentar otra separación, pero lo que hace posible que el paciente abandone al terapeuta es conocer y finalmente hacerse amigo y proteger a alguien muy importante en su vida: él mismo.


Terapia situacional

Cuando la operación terapéutica no puede llevarse a cabo en el marco de un consultorio, el encuadre de la tarea debe adaptarse al campo real en que se pueda operar. La urgencia que implica el desencadenamiento de una crisis hace necesaria la intervención in situ (en el campo) que, si se la maneja con eficacia, puede ser más operativa y certera que la operación desarrollada en el contexto del consultorio. Como primera ventaja, la situación ambiental, el hábitat familiar, contiene mucha información útil para entender la sintomatología del miembro enfermo. Puede decirse, con Pichón Riviere, que el paciente expresa y sintetiza como un vaciado en yeso lo que está aconteciendo en el grupo familiar, pues sus síntomas son lo negado por la estructura familiar, lo que falta.

La técnica del tratamiento domiciliario (o en la calle) depende de la posibilidad de instrumentar la estructura del campo. Se diría que nos es posible manejar el proceso grupal en curso si podemos “encabalgar la situación”, para lo cual debemos utilizar, funcionalizar terapéuticamente una parte nuestra que no goza de buena reputación entre los psicoterapeutas de consultorio: la capacidad de manejar una situación real para que cierre para la salud. En el psicoanálisis ortodoxo sólo se admite la funcionalización del núcleo fóbico-melancólico (por la paralización corporal y la regresión), pero no la capacidad de conducir situaciones, de operar terapéuticamente procesos reales. Todo proceso real tiene una escena imaginaria montada sobre él. En el caso en que el miembro de un grupo (familiar, de trabajo, etc.) padece una crisis psicológica, la escena imaginaria es tan intensa que gobierna las acciones reales: el tiempo invade el presente en la escena grupal.

En ese momento la escena cotidiana se transforma en un psicodrama espontáneo; los gritos, los gestos y las palabras corresponden a la escena temida del grupo. El terapeuta se debe transformar entonces en un director de psicodrama que induce maniobras que llevan al cierre de la situación en dirección de la salud, del esclarecimiento de esa escena tan temida que “enloqueció” al grupo (aunque el rol de “enfermo” se le asigne a uno solo de sus componentes).

La tradición terapéutica de consultorio creó reglas de encuadre que sólo se adaptan a la situación de un paciente individual autocontrolado; por eso deben revisarse las reglas de encuadre con criterio creativo para curar la locura “en vivo”. Son necesarias las maniobras del psicodrama y algunas técnicas del teatro de vanguardia (especialmente útiles son las técnicas del teatro de calle y teatro invisible del brasilero Augusto Boal).

Otra disciplina que aportó maniobras es la antropología de campo con las técnicas de observador participante, donde el antropólogo debe incluirse en el grupo cultural que investiga a través de un rol existente en esa cultura, para evitar que al ser sólo observador desde afuera modifique el campo. Las que llamarnos técnicas de auxilio en crisis, que describiremos más adelante, son específicas para intervenciones callejeras o domiciliarias en cuadros de suicidios, brotes psicóticos o conmociones traumáticas (accidentes, emergencias sociales). Carlos Sica opera hace muchos años con el equipo de catástrofes, el EPS (Emergencias Psicosociales) que intervino en el caso de la voladura de la AMIA, la caída del avión de LAPA en Aeroparque, y con los sobrevivientes y familiares de la noche de Cromañón.


SOLUCIONES ALTERNATIVAS

Una terapia situacional es una tecnología psicológica imprescindible si se desea una cobertura asistencial de las crisis en las que la resolución terapéutica debe ser inmediata y realizada en el contexto ambiental donde está sucediendo, porque llevarla al consultorio (en el caso que ello fuera posible) podría resultar una disección paralizadora de la dinámica dramática que impidiera su comprensión.

En los Estados Unidos tuve ocasión de trabajar en un Centro de Crisis (el Maimonides Community Mental Health Center), en el que pude ser testigo de (y yo mismo ejerci­tar) la libertad técnica y la posibilidad creadora de que gozan los terapeutas norteamericanos respecto a soluciones alternativas. Por otra parte, esto era imprescindible por las modalidades de acción (de acting) de los cuadros psico­patológicos de los neoyorkinos. Resultaba interesante y emo­cionante a la vez ver cómo la terapia se mezclaba con la vida en el planteo de la “Street Clinic” (clínica de la calle).

Para utilizar una metáfora ilustrativa, si el psicoanáli­sis convencional es el boxeo con sus reglas guantes, rounds, cuadrilátero, etc., el auxilio en crisis es el karate callejero con toda la creatividad de lo imprevisto.

Proponemos, pues, dos formas de encuadre: el de consultorio (cerrado) y el situacional (abierto). De acuerdo con este último se opera fuera del encuadre terapéutico convencional de consultorio, donde el terapeuta es quien controla la situación espacio‑temporal. En el encuadre abier­to (situacional) el terapeuta debe incluirse en un campo de fuerza psicológico y operar instrumentando lo que está sucediendo; debe acompañar el proceso en curso e intentar que cierre en dirección de la salud.

Denominamos Auxilio en Crisis a una técnica para re­solver situaciones de urgencia fuera del consultorio.

La técnica de Auxilio en Crisis está definida más que por las maniobras que se emplean, por una actitud global, que es la necesidad de realizar la operación terapéutica incluida en la situación de campo, donde a veces el encua­dre debe ser estructurado sobre una situación en curso, a veces dramática y confusa (intentos de suicidio, peleas familiares, accidentes, etc). Por esto el primer paso es detectar cómo está estructurado el campo de fuerzas psicológicas alrededor del paciente. En general se puede de­cir que todos están incluidos en una escena psicodramá­tica espontánea.

El hábitat nos dará la escenografía, deberemos perci­bir los personajes imaginarios (los roles) y el tema encu­bierto de los diálogos, de dónde viene esa historia y cuál es el argumento dramático. Es como si entráramos al tea­tro en la mitad de la obra y debemos intervenir en ella, darle un final esclarecedor, pero respetando el argumento grupal.

Esta técnica tiene necesidad de un alto nivel de creati­vidad y de flexibilidad para buscar los caminos alternativos, dado que cada vez el campo operacional y el encuadre son distintos.

PROCESO TERAPEUTICO

LAS MÁQUINAS DEL TIEMPO

Cualquier técnica de exploración profunda depende de la posibilidad de montar una “máquina del tiempo”, es decir, de crear las condiciones para producir la reviviscencia de los hechos traumáticos pasados o, de lo contrario, poder “adelantar el reloj” y enfrentar la escena temida.

Sólo las terapias de condicionamiento, de reaprendizaje trabajan estrictamente “en el presente”; todas las demás instauran el espacio imaginario (el tiempo) para poder operar.

Lo específico, raro y necesario de la operación terapéutica, es que desde el presente (el espacio instrumental) se resuelva una perturbación que está en los espacios inaccesibles de lo imaginario (de lo que sucedió o sucederá). Debemos conjurar, traer, reflejar esa otra situación en este ahora en el que nunca está la herida psicológica. La herida está allá pero debemos curarla acá. ¿Cómo lograrlo? Por la posibilidad de construir máquinas del tiempo o, de lo contrario, operar por deducciones (interpretaciones) a partir de los indicios en el mundo concreto, del presente, de las perturbaciones que se produjeron en ese otro mundo inaccesible, el pasado o el futuro.

Esto es parecido a los problemas de la astronomía (en el espacio) o la arqueología (en el tiempo), que también estudian lo inaccesible. Recordemos además que estas dos ciencias estudian los confines del espacio y el tiempo y, por ello, los niños, a los que les es necesario ubicar el fin del infinito, se interesan siempre por los planetas y los dinosaurios (los límites del espacio y el tiempo).
Las técnicas que permiten el viaje por el tiempo son fundamentalmente tres:


  • El psicodrama.

  • Las técnicas gestálticas.

  • El ensueño dirigido.

El psicodrama constituye una técnica cuya explicación, debe buscarse donde se originó: el teatro, el cuál, a su vez, se originó en la necesidad de imitar, evocar e imaginar la vida. Aparece como herramienta para rescatar la evanescencia del transcurrir, y también como herramienta de planificación, conjuro y control de lo que vendrá.

Con las técnicas psicodramáticas se consigue evocar esa “otra escena”, la que ya no es o la que todavía no se produjo, mediante la imitación de conductas que vuelven presentes a los ausentes. En un instante dado de la dramatización, ya no hay imitación, se creó la escena, se la conjuró y todos sus componentes, en especial el paciente, viven otro momento, la máquina del tiempo lo transportó a los espacios inaccesibles del pasado o el futuro. Pero esto no constituye todo el proceso terapéutico, pues falta lo más importante: el nuevo final de la historia enferma. La representación de un nuevo final permite concebir otra alternativa para, después de dramatizarla, trasladarla a la vida real, que es el lugar donde termina toda terapia. Esto es a veces posible gracias a la descarga emocional que produce poner fin a una escena incompleta (la situación inconclusa a que se refiere Fritz Perls). La liberación que produce la catarsis es conocida desde el más remoto pasado histórico. Se trata de vomitar los recuerdos que se pudrieron.

Como observación final respecto al psicodrama vemos que la dramatización no sólo aclara el pasado (como lo hace el psicoanálisis) sino que además permite ensayar el futuro, especialmente a través de la técnica de Escena Temida que desarrollaron Pavlovsky, Kesselman y Frydlewsky.

Todo lo dicho para el psicodrama es válido también para la terapia gestáltica, pero Fritz Perls le agregó toda la vertiente que proviene de la filosofía zen; de acuerdo con ella, centra la exploración de lo imaginario en la actualización perceptual, esto es, en el más riguroso aquí y ahora de las sensaciones corporales, donde el tiempo atraviesa el cuerpo. Esto permite nuevas técnicas: diálogos entre diversas partes del cuerpo, entre el yo, las personas y los objetos, y principalmente, la detección de las proyecciones (que él llama asignaciones) con que el tiempo invade el presente. Así se prepara la temporalidad a partir del presente, reconstruyendo la capacidad de ver, oír y sentir con espontaneidad, sin proyecciones.

El ensueño dirigido proviene enteramente de la vieja hipnosis, utiliza la constitución de las imágenes internas para explorar lo que se encuentra alejado de la conciencia (nosotros diríamos lo alejado del presente). Se basa en el hecho de que la relajación excluye al miedo por el principio de la simultaneidad de contracción y miedo y a consecuencia del hipotono muscular se obtiene un estado crepuscular de la conciencia. Se induce al paciente a relajarse en un ambiente silencioso, en penumbra y tendido en el diván con los ojos cerrados, mediante la técnica de Schultz o Jacobson; se le propone luego que permita que esas imágenes internas afloren a la conciencia. Se le indica además que nos transmita la “película interna” que comienza a desarrollarse ante (dentro de) sus ojos y nosotros nos comprometemos a acompañarlo en ese viaje y a protegerlo en especial de las escenas más temidas. Esto en esencia coincide con la regla fundamental de Freud, según la cual el paciente debe decir todo lo que se le ocurra, pero nosotros proponemos la sucesión de imágenes y no la sucesión de palabras. Freud sólo analizaba las imágenes de los sueños pero éstas eran estáticas: habían sido ya soñadas. El ensueño dirigido es especialmente indicado para trabajar con el “niño fantasma”, cuando centramos la reviviscencia en los años de la infancia. Siempre me ha sorprendido el modo en que conservamos verdaderos “noticieros” de nuestra infancia, que asombran por lo cinematográfico de sus detalles. Son verdaderos sueños en conciencia crepuscular (lograda por la relajación), por ello resulta muy correcta la denominación de “en-sueño-dirigido” (o acompañado).




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