30 Años de Psicología Dominicana: Pasado, Presente y Futuro


Parámetros de la Evaluación Neuropsicológica



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Parámetros de la Evaluación Neuropsicológica
El proceso de evaluación neuropsicológica se lleva a cabo en base a una serie de parámetros y herramientas conceptuales algunas de las cuales son idóneas a la neuropsicología, y otras que han sido derivadas de otras disciplinas. Uno de estos parámetros básicos es el de la doble disociación de funciones descrito inicialmente por Hans-Lukas Teuber en 1964 (Walsh, 1985).
Según este concepto, la exploración neuropsicológica establece un patrón de déficits no sólo en base a los hallazgos positivos, si no también en base a los hallazgos negativos. Una vez que se han identificados los hallazgos, estos se interpretan en función de conceptos de lateralización de funciones o asimetría funcional del cerebro (ver Springer y Deutsch, 1993).
Otro parámetro importante de la evaluación neuropsicológica es el concepto de tablas actuariales. Es decir, un instrumento de evaluación psicológica se hace parte del proceso de valoración neuropsicológica cuando se puede establecer claramente el nivel de ejecución que diferencia una muestra de pacientes con lesiones o disfunciones cerebrales identificadas independientemente de otra de pacientes o individuos sin lesiones cerebrales o con lesiones diferentes a las del grupo original (ver Lezak, 1995; Reitan y Wolfson, 1993; Reitan y Davison, 1974).
Como herramienta de diagnóstico, la evaluación neuropsicológica utiliza también el concepto de rangos de severidad para determinar cuan lejos de la ejecución "normal" está la del paciente estudiado. Esto es útil para establecer el nivel de impedimento que se puede esperar del paciente en relación a las funciones corticales superiores valoradas.
El análisis de síndrome es otro concepto importante en el uso de la evaluación neuropsicológica. Al igual que en cualquier otro quehacer del diagnóstico médico, la presentación regular de síntomas se utiliza para definir una entidad nosológica en base a la cual se pueden predecir los tipos de impedimentos o disfunciones que se pueden esperar del paciente.

Evaluación Neuropsicológica y Rehabilitación Cognitiva
La evaluación neuropsicológica del niño con trastornos del aprendizaje incluyendo la dislexia y el déficit de atención e hiperactividad puede servir de base para la confección de un programa de rehabilitación o terapia cognitiva. Se distinguen dos tipos de alternativas en la selección de métodos de intervención.
Presentamos a continuación algunos ejemplos de esta tecnología basada de forma fun­damental sobre las conceptualizaciones neuropsicológicas. El advenimiento de la informática ha contribuido al desarrollo de un número de programas de rehabilitación o terapia cognitiva. Se destaca entre estos el Captain's Log Cognitive Trainig System, el cual incluye una amplia gama de ejercicios con diferentes niveles de complejidad.
El Captains's Log Cognitive Training System (Sanford, 1985) incorpora ejercicios diseñados primordialmente para la corrección de trastornos de la atención representativos de los niveles descritos por Mirsky (1991; 1967). Este programa consiste de cuatro módulos: atención, óculo-motor, conceptual y numérico-memoria.
Por otro lado, el modelo neuropsicológico ha permitido la adaptación de otros programas computarizados a las necesidades específicas de los niños con disfunciones de la integración intersensorial y la función nominativa del lenguaje. A tal efecto, hemos adaptado varios ejercicios del programa Cognitive Prescription (Rainwater, 1986) para el tratamiento de estas disfunciones específicas.
Dentro de las alternativas no informatizadas, el Stabilized Learning System (Lyman, 1986), es, sin duda alguna, el método de rehabilitación o terapia cognitiva para niños con dislexia o déficits de atención con o sin hiperactividad más completo y conceptualmente sólido desde una perspectiva neuropsicológica. Este sistema utiliza el movimiento de los brazos, las piernas y el cuerpo para focalizar la atención del niño o para ayudarle a internalizar la forma de las letras y los movimientos asociados con su escritura.
El Stabilized Learning System está basado en conceptos psicomotores, aunque no se queda en ellos, tal y como fue característico de otros sistemas de intervención psicomotora, tal como los ejercicios para el desarrollo de la lateralidad y la relación perceptual-motora desarrollados por Kephart (1960) hace ya mucho más de 30 años. El Stabilized Learning System utiliza los movimientos para el enriquecimiento de los esquemas internalizados de las letras, contribuyendo el movimiento y las sensaciones propioceptivas que este produce al fortalecimiento de los nexos fonético-gráficos, y su relación con los conceptos representados por la palabra escrita.

Estudio de Casos
Este breve repaso de conceptos y métodos neuropsicológicos prepara el camino para la revisión de algunos casos de niños con trastornos en el aprendizaje del tipo que se asocian con la dislexia y el déficit de atención e hiperactividad. El primer caso es el de M.A un niño de ocho años de edad quien fue traído a consulta por su madre, quien aportó la información obtenida durante la entrevista inicial. Según la mamá de M.A, éste ha estado bajo la atención del Dr. S.P., neurólogo-pediátrico, quien tuvo la gentileza de remitirnos un informe sobre la condición del niño y su evolución.
Según la información aportada en el informe remitido por el Dr. P., M.A, ha sido evaluado y seguido desde el año 1993 con evidencia de presentar el síndrome de déficit de atención e hiperactividad. Recientemente, se le había administrado un instrumento que evalúa primordialmente la capacidad de atención sostenida, uno de los componentes del proceso de atención. Según la información que nos brindó gentilmente el Dr. P., M.A presentaba un cuadro de dificultades de atención, inquietud, inmadurez emocional, impulsividad, así como dificultades en la interacción con otros niños.
La evaluación llevada a cabo por el Dr. P. también incluyó un cuestionario contestado por los padres, en el cual se obtuvieron valores muy significativos en relación a la presencia de trastornos de la conducta, dificultades en el aprendizaje, tendencia hacia la impulsividad y la hiperactividad, así como hacia la ansiedad.
Según la información provista por la mamá, y por el Dr. P., M.A fue medicado con Ritalin (metilfenidato), por un período de aproximadamente un mes, presentando subsiguientemente síntomas de tics, incluyendo parpadeos y movimientos del cuello, los cuales hicieron sospechar la presencia del síndrome de Giles de la Tourrete. La medicación, en vista de los síntomas adversos desarrollados por el niño, fue descontinuada.
A continuación se presentan los resultados de la evaluación neuropsicológica llevada a cabo con M.A, en nuestra filial de Panamá, la División Neuroconductual de Amerihab bajo la supervisión del Dr. Danilo Espino, Director Médico de dicha institución. Los datos obtenidos en Panamá fueron procesados y analizados en nuestro Centro de Diagnóstico de la Florida, Estados Unidos, donde radica nuestro banco de datos.
Se le administró a M.A una batería de pruebas y procedimientos neuropsicológicos configurada en términos de un enfoque ecléctico de evaluación de procesos y funciones corticales superiores. A continuación presentamos la descripción de cada uno de los procedimientos utilizados, así como los resultados obtenidos y su debida explicación.
Se utilizó el TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA (Loong, 1988) como parte de esta exploración neuropsicológica llevada a cabo con M.A. Este test es sensitivo a las alteraciones de los procesos de atención sostenida y está fundamentado en el paradigma de detección de señales siendo una buena medida de los procesos intermedios de la atención, es decir, entre la capacidad de enfocar y ejecutar y la capacidad de romper las perseveraciones está este proceso de atención sostenida sin retroalimentación durante la ejecución de la tarea. La puntuación de este instrumento toma en cuenta respuestas correctas como las incorrectas.
Según los resultados obtenidos por M.A., en el TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA (Loong, 1988), la proporción entre respuestas correctas e incorrectas cae dentro de lo que se puede esperar para una población sin trastornos en los procesos de la atención sostenida. Es decir, los resultados obtenidos no apoyaron la consideración de que existía un déficit específico en este componente intermedio de los procesos de atención.
EL TEST DE INTELIGENCIA NO VERBAL-2 (Brown, Sheberneu y Johnsen, 1990) fue administrado a M.A para una valoración global de las funciones intelectuales y de integridad de los hemisferios cerebrales sin la presencia de su capacidad verbal. Este test nos permitió obtener un coeficiente que posee relación con el menoscabo en el funcionamiento del pensamiento abstracto y pudo servir como indicador global de alteración en las funciones cerebrales superiores de M.A
El coeficiente de 138 alcanzado por M.A en el TEST DE INTELIGENCIA NO VER­BAL-2, se situó dentro de un rango de severidad de 0 en una escala de valores de 0 a 4. Estos resultados están situados por encima del valor promedio normal para esta prueba y constituyen un indicador de ausencia de trastorno en los procesos de razonamiento abstracto.
EL TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN (Heaton y cols, 1993) fue aplicado a M.A para llevar a cabo una valoración de la integridad de las funciones cerebrales superiores relacionados con el pensamiento lógico y el razonamiento, así como del funcionamiento general de los hemisferios cerebrales. Esta prueba requiere la creación de estrategias para solucionar problemas sobre la base de una información proporcionada por el Examinador y discriminar entre categorías de color, forma y número.
El número de categorías obtenidas por M.A, demostró que presentaba un deterioro de nivel leve de las funciones cerebrales superiores valoradas por este instrumento, lo que guarda correspondencia con los puntajes obtenidos por otros pacientes en los que, por otras vías, se les han comprobado disfunciones en los hemisferios cerebrales.
La capacidad para encontrar la palabra adecuada frente a estímulos abstractos, tales como colores, fue evaluada en la exploración neuropsicológica llevada a cabo con M.A, por medio del TEST DE NOMBRAR COLORES Y PALABRAS DE STROOP (Golden, 1978). Esta tarea requiere el uso de la reauditorización, así como la asociación vocal-motora rápida, dentro de la función nominativa del lenguaje.
En la condición de administración de este instrumento que requiere la lectura de palabras bajo condición cronometrada, M.A obtuvo un puntaje que se ubica dentro de un Rango de Severidad de 1 en una escala de 0 a 4. Estos resultados indican la ausencia de dificultad en la función nominativa del lenguaje tal y como se valora por medio de este procedimiento.
Por otro lado, el puntaje obtenido por M.A en este instrumento bajo la condición de administración en la que se le pidió que nombrase colores se ubica dentro de un Rango de Severidad de 3, lo cual indica una ejecución bastante inferior al promedio y se espera en pacientes que sufren de trastornos moderados de la función nominativa del lenguaje.
Por último, M.A obtuvo un puntaje en la condición de administración de este instrumento que requiere nombrar el color de la tinta con que está escrita las palabras rojo, azul y verde, el cual se ubica dentro de un Rango de Severidad de 2 en una escala entre 0 y 4. Estos resultados indicaron una ejecución de esta tarea dentro del nivel de impedimento leve.
La administración oral del TEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOS (Smith, 1982) fue utilizada como medida adicional de la función nominativa del lenguaje. Ambas administraciones reflejan también la consolidación de memoria incidental, la cual facilita la ejecución de esta tarea.
El puntaje obtenido por M.A en la administración oral del TEST DE SÍMBOLOS DÍGITOS cayó dentro de un Rango de Severidad de 1, en una escala de 0 a 4. En base a estos resultados, las habilidades de asociación visual-verbal, y función nominativa del lenguaje de M.A se caracterizan por la ausencia de déficit o impedimento.
La facilidad de acceso a categorías lingüísticas mediadas por las porciones dorsolaterales del lóbulo frontal izquierdo fue valorada por el TEST DE FLUIDEZ VERBAL del Examen multilingüe de la Afasia (Benton y Hamsher, 1989). Este procedimiento se lleva a cabo por medio de la asociación oral de palabras controlada esta por fonemas específicos (FAS).
La cantidad de palabras producidas por M.A fue utilizada para obtener una puntuación, la cual fue valorada en relación a una muestra normativa apropiada. Esta se ubica dentro de un Rango de Severidad de 2 en una escala de 0 a 4, en la cual a mayor el rango, mayor el nivel de impedimento. Estos resultados denotan un nivel de impedimento leve en las funciones de lenguaje expresivo valoradas por este procedimiento.
EL TEST DE COPIA DE UNA FIGURA COMPLEJA (Rey, 1959) le fue administrado a M.A bajo las condiciones de copia y memoria dilatada, como medida de los procesos de atención visual y praxis visuo-constructiva, así como de memoria visual e integración de un conjunto de estímulos visuales presentados simultáneamente. Este procedimiento es especialmente sensible a las perturbaciones de los procesos de percepción simultánea e integración visuo-motora mediadas por las regiones fronto-parietales del hemisferio derecho.
El puntaje obtenido por M.A en la copia de la figura compleja cae dentro de un Rango de Severidad de 0 en una escala de 0 a 4 indicando la ausencia de disfunciones relacionadas con la atención visual y la praxis visuo-constructiva asociadas con las regiones medias del hemisferio derecho.
En la administración de memoria de la figura compleja, el resultado obtenido por M.A puede ser ubicado dentro de un Rango de Severidad de 3 en una escala de 0 a 4. Estos resultados indican la presencia de un déficit o impedimento moderado relacionado con los procesos mnésticos de las regiones parietales del hemisferio derecho.
La administración escrita del TEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOS (Smith, 1982) se utilizó como una medida de atención visual y asociación visual de símbolos. El puntaje obtenido por M.A en la administración escrita de este instrumento correspondió a un Rango de Severidad de 3 en una escala de 0 a 4. Estos resultados revelan la presencia de impedimento o déficit moderado en las funciones valoradas por este procedimiento, incluyendo la atención y asociación visual y la memoria incidental.
La exploración neuropsicológica de M.A incluyó también el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY (Lezak, 1995). Dicho instrumento requiere la repetición de memoria de una lista de 15 palabras presentadas en cinco ensayos consecutivos. Su propósito fue la de esclarecer la curva de aprendizaje de M.A partiendo de una línea base, con ensayos repetidos, los cuales incluyen cada vez la totalidad del material a ser aprendido. Los procesos valorados por este instrumento reflejan la integridad de los circuitos de memoria ubicados en el lóbulo temporal izquierdo.
El número de palabras recordado inicialmente por M.A, a partir de la lista de 15 palabras presentada correspondió a un Rango de Severidad de 0 en una escala de 0 a 4. Se estima, a partir de estos resultados, que M.A. es capaz de retener suficientes palabras como para desestimar la presencia de síntomas de una disfasia acúsico-amnésica.
M.A. ejecutó la quinta repetición (V) de la lista dentro de los puntajes equivalentes a 0 en una escala de Rangos de Severidad que va de 0 a 4. A partir de estos resultados se puede determinar que M.A. no presenta ningún tipo de impedimento en la consolidación de la me­moria auditivo-verbal. De nuevo, dentro de los parámetros de evaluación del TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO-VERBAL DE REY.
Unos treinta (30) minutos después de la repetición de la quinta presentación de la lista de 15 palabras, se le pidió a M.A. que recordara cuanto pudiese de la misma. El número de palabras recordado por M.A. correspondió a un Rango de Severidad de 0 en una escala de 0 a 4, en la cual a mayor el rango, peor la calidad de la ejecución. Así, M.A. demostró la ausencia de dificultades en la consolidación de la memoria auditivo-verbal a mediano plazo, tal y como se evalúa en este procedimiento.
La dominancia ocular de M.A. fue valorada por medio del TEST ABC DE VISIÓN (Miles, 1976). Este procedimiento tiene la ventaja de utilizar la visión binocuIar, con supresión del ojo no dominante, para determinar el predominio lateral de un ojo sobre el otro.
La ejecución de M.A. en este procedimiento estuvo caracterizada por la supresión sistemática de la visión del ojo izquierdo, lo cual revela la presencia de un predominio lateral del ojo derecho. Este procedimiento ha indicado que la dominancia ocular de M.A. es claramente diestra.
Se utilizó el TEST DE FUERZA MANUAL del Examen de Dominio Lateral de la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993), para determinar la fuerza de los miembros superiores de M.A. Este procedimiento refleja la integridad de las regiones peri-rolándicas de ambos hemisferios cerebrales.

Los resultados obtenidos por M.A. en el TEST DE FUERZA MANUAL con la mano dominante, correspondió a un Rango de Severidad de 1 en una escala de 0 a 4. Los mismos, indican la presencia de un nivel de fuerza dentro del promedio del grupo de referencia normativo, tomando en cuenta las características de sexo y edad de M.A.


El puntaje correspondiente a la mano no-dominante cayó dentro de un Rango de Severidad de 2, también en una escala de o a 4, indicando la presencia de disfunción motora gruesa leve.
El nivel más complicado de ejecución dáctilo-motriz fue valorado en esta exploración por medio del TEST DE CLAVIJAS (Spreen y Strauss, 1991), el cual requiere también el uso de la coordinación óculo-motriz. Esta función refleja la integridad de las regiones intermedias entre la zona pre-frontal y el área motora y se utilizó como una medida adicional de la dominancia manual de M.A. y de su capacidad para la praxis visuo-constructiva.
El tiempo que le tomó a M.A. ejecutar esta tarea con la mano dominante correspondió a un Rango de Severidad de 1 en una escala de 0 a 4. Estos resultados caracterizan la ejecución de M.A. como equivalente al promedio y señalan la ausencia de impedimento en las funciones de coordinación óculo-motriz y praxis visuo-constructiva valoradas por este instrumento.
Así mismo, la ejecución con la mano no-dominante le tomó a M.A. un tiempo equivalente a un Rango de Severidad de 2 en una escala de 0 a 4. Estos resultados representan la presencia de disfunción leve en los procesos de organización motora y coordinación óculo-motora valoradas por este instrumento.
Evidentemente, los resultados obtenidos en esta exploración neuropsicológica concuerdan básicamente con los obtenidos en la evaluación llevada a cabo bajo la supervisión del Dr. S.P. No obstante, es importante notar que hay ciertos hallazgos neuropsicológicos importantes, que pueden determinar el curso de acción, en términos de mejorar el enfoque de tratamiento que se le pueda brindar a M.A.
En primer lugar, se hace notar que M.A. es un niño extremadamente inteligente, con una capacidad abstracta muy superior al promedio, lo cual hace que, muy posiblemente, sea un candidato para "aburrirse" en las actividades escolares para niños de nivel intelectual normal de su misma edad. Es muy posible que, al menos uno de los motivos por el cual M.A. tenga dificultades en su conducta es que se sienta poco motivado por el curriculum escolar y no se le "rete" lo suficiente como para mantener su interés.

En el conjunto de instrumentos utilizados, se hace posible diferenciar la presencia de déficits en los diversos niveles que se han descrito en relación al proceso de atención. En primer lugar, M.A no presenta una dificultad notable en su capacidad de atender inicialmente y responder a los estímulos. Los puntajes dentro de los límites normales obtenidos por M.A. en las administraciones oral y escrita del TEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOS (Smith, 1982) indi­can que M.A. puede enfocar momentáneamente, selectivamente, y responder adecuadamente, tanto con una respuesta motora escrita, como con una respuesta oral. Lo mismo se puede ver en la administración que requiere la lectura de palabras bajo condición cronometrada en el TEST DE NOMBRAR COLORES Y PALABRAS DE STROOP (Golden, 1978).


Lo mismo se puede decir del resultado obtenido por M.A. en el TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA (Loong, 1988), una medida muy sensitiva a las disfunciones que pueda presentar en relación a su capacidad para sostener la atención, uno de los componentes importantes del síndrome de déficit de atención e hiperactividad. Por otro lado, es importante notar que aún poseyendo un altísimo nivel de capacidad intelectual, específicamente relacionado con el razonamiento abstracto, M.A. tuvo dificultades en la ejecución del TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN (Heaton y cols., 1993), una de las tareas más sensitivas al nivel de atención que requiere un cambio rápido y eficaz, es decir, romper la tendencia a la perseveración, de un estímulo a otro. Lo mismo se puede ver en la condición de administración de nombrar colores de Stroop.
En este sentido, el déficit de atención que presenta M.A. es extremadamente focalizado a los procesos de cambio de atención y muestra una tendencia hacia las respuestas perseverativas. Dentro de un programa de tratamiento neuroconductual para los trastornos específicos de la atención que han sido identificados en este paciente, se recomendó, en primer lugar, el uso de diversos módulos del Captain's Log Cognitive Training System.
Según los resultados obtenidos por M.A. se pudo determinar que este se beneficiaría del uso del Módulo de Atención del Captain's Log Cognitive Training System (Sanford, 1985), para estabilizar la respuesta de atención a las dimensiones relevantes de los estímulos visuales. Dentro del programa de rehabilitación neuroconductual recomendado para M.A. estuvo también el uso del Módulo de Coordinación Oculo-Motriz del Captain's Log Cognitive Training Sys­tem. Se incluye este tipo de ejercicio para fomentar un mejor uso de los movimientos finos y como precursor a una ejecución más adecuada de la praxis visuo-constructiva.
El uso del Módulo de Desarrollo Conceptual del Captains Long Cognitive Training System (Sanford, 1985), puede ser incluido en el programa de rehabilitación neurocognitiva de M.A. con miras a lograr un mejor uso de las habilidades de generalización subyacentes a los procesos de abstracción y formación de categorías abstractas.
Las habilidades relacionadas con el uso de conceptos cuantitativos, así como las de memoria están representadas en el Módulo Numérico y de Memoria del Captain's Log Cogni­tive Training System (Sanford, 1985), el cual debe ser incluido en el programa de rehabilitación neuroconductual diseñado para M.A. como resultado de la presente exploración neuropsicológica.
Dentro del programa de rehabilitación neurocognitiva formulado para M.A. se contempla también el uso del programa MENTAL MATH GAMES, desarrollado por el Instituto Waterford de Utah en 1993, por su valor para fomentar una respuesta de atención rápida y eficiente, comenzando por niveles de velocidad de respuesta y contenido aritmético asequibles inicialmente a M.A., aumentando paulatinamente el nivel de dificultad en ambas dimensiones a medida que le sea tolerable.
El programa de rehabilitación neurocognitiva diseñado para M.A. debe incluir el Protocolo para la Aplicación de Técnicas para la Rehabilitación de la Integración Auditivo­ Visual (Rhythm), a partir del programa de rehabilitación cognitiva Cognitive Prescription (Rain­water, 1986). Este tipo de ejercicio se recomendó con miras al desarrollo de las capacidades de atención y rehabilitación de las zonas terciarias de integración intersensorial.
Por último se recomendó que M.A. participase en el programa Stabilized Learning System (Lyman, 1986) con miras a que desarrollase un mejor control motor, así como una mejor capacidad para romper las fuertes tendencias perseverativas de su conducta.
El segundo caso que presentamos es el de AO, un niño de 11 años de edad quien vino a la consulta acompañado por sus padres. Estos indican que AO es un niño hiperactivo, lo describen muy nervioso, e indican que confunde algunas letras y que su articulación es pobre. Los padres comentan también que la conducta de AO en clase es buena, pero con las perso­nas cercanas a él puede ser agresivo y siempre trata de conseguir lo que quiere mediante el llanto y otras conductas inapropiadas.
A continuación se presenta el informe de la evaluación neuropsicológica llevada a cabo con AO en nuestra filial de Galicia, el Instituto Neuroconductual del Hospital Cengas, por la Lic. Cristina Morandeira. Los datos obtenidos en Galicia fueron procesados y analizados en nuestro Centro de Diagnóstico de Coral Gables, Florida, Estados Unidos, donde radica nuestro banco de datos.
Se le administró también a AO una batería de pruebas y procedimientos neuropsicológicos configurada en términos de un enfoque ecléctico de evaluación de procesos y funciones corticales superiores. A continuación presentamos la descripción de cada uno de los procedimientos utilizados, así como los resultados obtenidos y su debida explicación. Los resultados son presentados en una escala de Rangos de Severidad del 0 a14, donde el 4 representa el valor más severo de impedimento.
EL TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA (Loong, 1988) le fue administrado a AO como parte de esta evaluación neuropsicológica. Este instrumento valora los procesos de atención sostenida, basado en el paradigma de detección de señales y es sumamente sensitivo a los procesos intermedios de la atención, es decir, entre la capacidad de enfocar y ejecutar y la capacidad de romper las perseveraciones, está este proceso de atención sostenida sin retroalimentación durante la ejecución de la tarea. Se toman en cuenta, tanto los resultados en términos de respuestas correctas, como las incorrectas.
Según los resultados obtenidos por AO en el TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA, la proporción entre respuestas correctas e incorrectas cae fuera de lo que se puede esperar para una población sin trastornos en los procesos de la atención sostenida. Es decir, los resultados obtenidos apoyan la consideración de que existe un déficit específico en este componente intermedio de los procesos de atención.
EL TEST DE INTELIGENCIA NO VERBAL-2 (Brown y cols, 1990), fue administrado a AO para una valoración global de las funciones intelectuales y de integridad de los hemisferios cerebrales sin la presencia de su capacidad verbal. Este test nos permite obtener un coeficiente que posee relación con el funcionamiento del pensamiento abstracto y puede servir como indicador global del nivel adaptativo disponible a AO.
E1 coeficiente intelectual de 84 alcanzado por AO en el TEST DE INTELIGENCIA NO VERBAL-2 se sitúa dentro de un Rango de Severidad de 2 en una escala de valores de 0 a 4. Estos resultados están ubicados por debajo del valor promedio normal para esta prueba y constituyen un indicador de presencia de trastorno o impedimento leve en los procesos de razonamiento abstracto.
La facilidad de acceso a categorías lingüísticas mediadas por las porciones dorso­lacterales del lóbulo frontal izquierdo fue valorada por el TEST DE FLUIDEZ VERBAL del Examen Multilingüe de la Afasia (Benton y Hamsher, 1989). Este procedimiento se lleva a cabo por medio de la asociación oral de palabras controladas por fonemas específicos (FAS).
La cantidad de palabras producidas por AO fue utilizada para obtener una puntuación, la cual fue valorada en relación a una muestra normativa apropiada. Esta se ubica dentro de un Rango de Severidad de 3 en una escala de 0 a 4, en la cual a mayor el rango, mayor el nivel de impedimento. Estos resultados denotan un nivel de impedimento moderado en las funciones de lenguaje expresivo valoradas por este procedimiento.
EL TEST DEL DIBUJO DE UNA FIGURA COMPLEJA (Rey, 1959) le fue administrado a AO bajo las condiciones de copia y memoria dilatada, como medida de los procesos de atención visual y praxis visuo-constructiva, así como de memoria visual e integración de un conjunto de estímulos visuales presentados simultáneamente. Este procedimiento es especialmente sensible a las perturbaciones de los procesos de percepción simultánea e integración visuo-motora mediadas por las regiones fronto-parietales del hemisferio derecho.
El puntaje obtenido por AO en la copia de la figura compleja corresponde a un Rango de Severidad de 4 en una escala de 0 a 4. Estos resultados representan un funcionamiento sumamente inadecuado frente a esta tarea y los mismos son probables de ser presentados por pacientes con afectaciones severas de las regiones fronto-parietales del hemisferio derecho.
Por otro lado, el puntaje de memoria obtenido por AO en este instrumento es característico de un Rango de Severidad de 4 en una escala de 0 a 4. A partir de estos resultados, la ejecución de AO en este procedimiento revela la presencia de impedimento severo en las funciones de la memoria visual características del hemisferio derecho.
EL TEST DE TRAZADOS de la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993), fue utilizado en esta valoración con el fin de diferenciar la presencia de alteraciones en el hemisferio izquierdo y el hemisferio derecho. Este instrumento refleja la integridad de las habilidades de organización visuo-perceptiva asociadas con el funcionamiento del hemisferio derecho (Parte A). También refleja las funciones de organización y ejecución de secuencia asociadas con el hemisferio izquierdo (Parte B).
El tiempo que le tomó a AO completar la Parte A de este procedimiento, se puede traducir a un Rango de Severidad de 2 en una escala de 0 a 4. Estos resultados señalan la presencia de déficits leves relacionados con los procesos de organización visuo-perceptiva y ejecución visuo-motora:
El tiempo que le tomó a AO completar la Parte B de este procedimiento cae dentro de un Rango de Severidad de 4 en una escala de 0 a 4. Estos resultados indican la presencia de un impedimento severo en la capacidad para responder con rapidez a una tarea visual y poder construir una secuencia en base a alternar números y letras. Se espera que esta tarea la ejecuten pobremente pacientes con disfunciones del hemisferio cerebral izquierdo.
La exploración neuropsicológica de AO incluyó también el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY (Spreen y Strauss, 1991). Dicho instrumento requiere la repetición de memoria de una lista de 15 palabras presentadas en cinco ensayos consecutivos. Su propósito fue la de establecer la curva de aprendizaje de AO partiendo de una línea base, con ensayos repetidos, los cuales incluyen cada vez la totalidad del material a ser aprendido. Los procesos valorados por este instrumento reflejan la integridad de los circuitos de memoria ubicados en el lóbulo temporal izquierdo.
El número de palabras recordado inicialmente por AO a partir de la lista de las palabras presentadas, corresponde a un Rango de Severidad de 3 en una escala de 0 a 4. Se estima, a partir de estos resultados, que AO es capaz de retener suficientes palabras como para identifica la presencia de síntomas de una disfasia acúsico-amnésica moderada.
Después de cinco presentaciones de la lista de palabras del TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY (Spreen y Strauss, 1991), el número de palabras que fue capaz de recordar cae dentro de un Rango de Severidad de 1 en una escala de 0 a 4 Así, la curva de aprendizaje de AO refleja la ausencia de impedimento en las funciones de memoria verbal condicionada por el aprendizaje.
Unos treinta minutos después del quinto ensayo, se le pidió a AO que repitiese la lista una vez más. El número de palabras repetidas correctamente bajo esta condición cae dentro de los puntajes equivalentes a 3 en una escala de Rangos de Severidad que va de 0 a 4. A partir de estos resultados se puede determinar que AO presenta un impedimento moderado en la consolidación de la memoria auditivo-verbal a largo plazo. Una vez más, dentro de los parámetros de evaluación del TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY (Spreen y Strauss, 1991).
La dominancia ocular de AO fue evaluada por medio del TEST ABC DE VISIÓN (Miles, 1976). En este procedimiento, se utiliza la supresión de la visión del ojo no-dominante en una tarea de visión binocular para determinar el predominio de un ojo sobre el otro. La ejecución típica de esta tarea realizada por AO reveló la presencia de dominancia ocular diestra.
La evaluación de las regiones anteriores a las zonas de ejecución motora de los lóbulos frontales fue llevada a cabo por medio del TEST DE CLAVIJAS (Spreen y Strauss, 1991). Este procedimiento valora la destreza óculo-motora y la praxis, y puede ser utilizado también para determinar la dominancia manual.
El tiempo que le tomó a AO realizar esta tarea con la mano dominante fue traducido a un puntaje correspondiente a un Rango de Severidad de 4, en una escala de 0 a 4. Estos resultados indican la presencia de impedimento severo en las funciones valoradas por este instrumento.
De igual modo, la ejecución de esta tarea con la mano no-dominante llevada a cabo por AO cae dentro de un Rango de Severidad de 4, en una escala de 0 a 4, e indica que las funciones valoradas por este instrumento muestran la presencia de un déficit o impedimento severo.
Los resultados obtenidos por AO en esta evaluación neuropsicológica, fueron resumidos en un Índice Promedio de Impedimento. Este valor representa el promedio de los Rangos de Severidad obtenidos por AO un número determinado de los instrumentos utilizados en la evaluación.
Al analizar la capacidad de funcionamiento neuropsicológico de AO, hemos observado la presencia de un deterioro promedio severo en las actividades cerebrales superiores estudiadas. Por lo tanto, como resultado de lo anterior, la mayoría de las valoraciones obtenidas por AO en las pruebas aplicadas oscilan por debajo de los límites normales. A continuación presentamos un listado de los hallazgos más relevantes de esta exploración neuropsicológica.
La revisión del patrón de déficits obtenidos por AO en las pruebas administradas, indica la presencia de un impedimento severo en los procesos de atención visual. A tal efecto, se estima que AO presenta dificultades notables en prestar atención a las dimensiones relevantes de los estímulos visuales para su adaptación adecuada a las demandas de las tareas a resolver.
La fijación a corto plazo de material auditivo-verbal presenta gran dificultad para AO. Por lo que presumimos que en AO hay un déficit significativo para el aprendizaje de la información auditivo-verbal al indicársele, específicamente, la memorización del material auditivo-verbal para ser evocado inmediatamente.
En AO se observa una significativa dificultad para retener material visualizado media hora antes. Por lo que consideramos que presenta un evidente deterioro en la memoria visual a largo plazo, el cual puede ser calificado de severo, al intentar recordar infructuosamente determinadas formas visuales, lo que se le pidió después de treinta minutos de actividades en otras tareas incluidas en la batería de pruebas administradas.
Un análisis adicional de la ejecución de AO en las tareas psicomotrices revela la presencia de dificultades severas en la ejecución de tareas que requieren la coordinación óculo­motriz y la praxis visuo-constructiva.
Los resultados obtenidos por AO en la presente exploración neuropsicológica apuntan hacia el conjunto de síntomas y hallazgos que denotan la presencia de un déficit de atención e hiperactividad. A continuación presentamos el programa de rehabilitación neuroconductual que se recomienda para lograr ayuda a AO a vencer sus déficits de atención.
AO se beneficiaría del uso del Módulo de Atención del Captain's Log Cognitive Training System (Sanford, 1985) para estabilizar la respuesta de atención a las dimensiones relevantes de los estímulos visuales. Una de las metas establecidas dentro del programa de rehabilitación neurocognitiva establecido para AO está el fomentar el mejor uso de los movimientos finos. A tal efecto, se recomienda incluir en el mismo el Módulo de Coordinación de Visuo-Motriz del Captain's Log Cognitive Training System, así como precursor a una ejecución más adecuada de la praxis visuo-constructiva.
El uso del Módulo de Desarrollo Conceptual del Captain's Log Cognitive Training System (Sanford, 1985), puede ser incluido en el programa de rehabilitación neurocognitiva de AO con miras a lograr un mejor uso de las habilidades de generalización subyacentes a los procesos de abstracción y formación de categorías abstractas. Las destrezas necesarias para el uso eficiente de conceptos cuantitativos, así como las de memoria están representadas en el Módulo Numérico y de Memoria del Captain's Lag Cognitive Training System. Se recomienda incluir el mismo en el programa de rehabilitación neurocognitiva diseñado para AO, como resultado de la presente valoración neuropsicológica.
Dentro del programa de rehabilitación neurocognitiva formulado para AO se contempla también el uso del programa Mental Math Games, desarrollado por el Instituto Waterford de Utah, por su valor para fomentar una respuesta de atención rápida y eficiente, comenzando por niveles de velocidad de respuesta y contenido aritmético asequibles inicialmente a AO, aumentando paulatinamente el nivel de dificultad en ambas dimensiones a medida que le sea tolerable.
De nuevo, se recomendó en este caso el uso del Stabilized Learning System (Lyman, 1986) con miras a que AO pudiese integrar sus actos motores de forma más eficiente y enfocar su atención sobre estímulos relevantes de su entorno. Por otro lado, el STABILIZED LEARNING SYSTEM se incluyó en las recomendaciones para AO por sus probados resultados en aumentar el nivel de rendimiento en los procesos del lenguaje, tal y como están relacionados con la lectura.
El tercer y último caso que presentamos en este trabajo es el de AM, un joven de 14 años, quien había sido visto inicialmente en nuestra filial de Santo Domingo, en el Instituto Neuroconductual de Santo Domingo. En aquel momento se consideró que debía ser tratado por su problema de estrés y posteriormente el del aprendizaje. De acuerdo con los reportes recibidos, AM había tenido avances en cuanto al manejo del estrés.
Posteriormente se había llevado a cabo una exploración neuropsicológica de AM, en el Instituto Neuroconductual de Santo Domingo, bajo la supervisión del Dr. Rafael García Álvarez. En aquella oportunidad, los resultados obtenidos fueron resumidos en un Índice Promedio de Impedimento de 2, representando el promedio de los Rangos de Severidad obtenidos por AM en los instrumentos utilizados en la evaluación. Por último, AM fue sometido a la siguiente re-evaluación, cuyos resultados describimos a continuación.
Se le administró también a AM una batería de pruebas y procedimientos neuropsicológicos configurada en términos de un enfoque ecléctico de evaluación de procesos y funciones corticales superiores. A continuación presentamos la descripción de cada uno de los procedimientos utilizados, así como los resultados obtenidos y su debida explicación.
EL TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN (Heaton y cols., 1993), le fue administrado a AM para lograr una medición de la integridad de las funciones cerebrales superiores relacionadas con el pensamiento lógico y el razonamiento, así como del funcionamiento general de los hemisferios cerebrales. Este test requiere del paciente la formulación de estrategias para la solución de problemas sobre la base de una información suministrada por el Examinador y discriminar entre categorías de color, forma y número.
La cantidad de categorías alcanzadas por AM indican que no presenta deterioro de las funciones cerebrales superiores y las mismas poseen una correspondencia con aquellas obtenidas en pacientes controles con hemisferios cerebrales no disfuncionales.
La capacidad para encontrar la palabra adecuada frente a estímulos abstractos, tales como colores, fue evaluada en la exploración neuropsicológica llevada a cabo con AM por medio del TEST DE NOMBRAR COLORES Y PALABRAS DE STROOP (Golden, 1978). Esta tarea requiere el uso de la reauditorización, así como la asociación vocal-motora rápida, dentro de la función nominativa del lenguaje.

El puntaje obtenido por AM bajo la condición de nombrar palabras en el TEST DE NOMBRAR COLORES Y PALABRAS DE STROOP, corresponde a un Rango de Severidad de 3, en una escala de 0 a 4. Estos resultados se encuentran muy por debajo del promedio del grupo normativo de referencia de AM en términos de edad y sexo.
Por otro lado, el puntaje obtenido por AM en este instrumento bajo la condición de administración en la que se le pidió que nombrase colores, se ubica dentro de un Rango de Severidad de 3, lo cual indica una ejecución bastante inferior al promedio y se espera en pacientes que sufren de trastornos moderados de la función nominativa del lenguaje.
Se utilizó el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY (Spreen y Strauss, 1991), para establecer una curva de aprendizaje auditivo-verbal para AM. Este procedimiento se relaciona muy bien con los procesos de consolidación de memoria inmediata y aprendizaje, por medio de ensayos repetidos representativos del funcionamiento de las porciones internas del lóbulo temporal izquierdo.
El número de palabras recordado inicialmente por AM a partir de la lista de 15 palabras presentadas, corresponde a un Rango de Severidad de 0, en una escala de 0 a 4. Se estima, a partir de estos resultados, que AM es capaz de retener suficientes palabras como para desestimar la presencia de síntomas de una disfasia acúsico-amnésica.

Después de cinco presentaciones de la lista de palabras del TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY, el número de palabras que AM fue capaz de recordar, cae dentro de un Rango de Severidad de 0 en una escala de 0 a 4. Así, la curva de aprendizaje de AM refleja la ausencia de impedimento de las funciones de memoria verbal condicionadas por el aprendizaje.

Unos treinta (30) minutos después de la repetición de la quinta presentación de la lista de 15 palabras, se le pidió a AM que recordara cuanto pudiese de la misma. El número de palabras recordado por AM corresponde a un Rango de Severidad de 3 en una escala de 0 a 4, en la cual a mayor el rango, peor la calidad de la ejecución. Así AM demostró la presencia de dificultades moderadas en la consolidación de la memoria auditivo-verbal a mediano plazo, tal y como se evalúa en este procedimiento.



Se llevó a cabo con AM el EXAMEN DE DOMINIO LATERAL de la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993). Este procedimiento incluye una serie de tareas diseñadas para establecer tanto la preferencia de mano, ojo y pie. La preferencia manual se determina por medio de la ejecución de varias tareas, las cuales incluyen la observación de la frecuencia de utilización de la mano correspondiente. La velocidad en la escritura con cada mano y la fuerza manual se utilizan para determinar la dominancia manual.

La observación del uso preferencial de un ojo u el otro para apuntar y el ABC- V Scope se usan para determinar la preferencia y dominancia ocular respectivamente.


Según este procedimiento, AM presenta preferencia manual mixta, preferencia ocular izquierda, así como dominancia manual izquierda y dominancia ocular izquierda.

La evaluación de las regiones anteriores a las zonas de ejecución motora de los lóbulos frontales fue llevada a cabo por medio del TEST DE CLAVIJAS (Spreen y Strauss, 1991). Este procedimiento valora la destreza óculo-motora y la praxis, y puede ser utilizado también para determinar la dominancia manual.


El tiempo que le tomó a AM realizar esta tarea con la mano dominante fue traducido a un puntaje correspondiente a un Rango de Severidad de 3, en una escala de 0 a 4. Estos resultados indican la presencia de impedimento moderado en las funciones valoradas por este instrumento.
Así mismo, la ejecución con la mano no-dominante le tomó a AM un tiempo equivalente a un Rango de Severidad de 2, en una escala de 0 a 4. Estos resultados representan la presencia de disfunción leve en los procesos de organización motora y coordinación óculo-motora valoradas por este instrumento.
Los resultados obtenidos por AM en esta re-evaluación neuropsicológica indican que ha sido superado el deterioro presentado en las funciones de pensamiento lógico y razonamiento que había sido identificado inicialmente. No ocurrió así con la función nominativa del lenguaje, es decir, el reflejo de la integridad de los circuitos de conexión póstero-frontales dentro del hemisferio izquierdo y en la coordinación óculo-motriz. Por lo tanto, para reducir las dificultades en la coordinación óculo motora y la ejecución de tareas que requieren praxis visuo-constructiva y en la consolidación de memoria auditiva a largo plazo, recomendamos continuar con el uso del Stabilized Learning System (Lyman, 1986).
En el presente trabajo hemos presentado algunos de los elementos claves del modelo neuropsicológico de evaluación y tratamiento. Dentro de este enfoque se hace resaltar el en­lace entre el conocimiento médico y conductual que permite la neuropsicología.


Bibliografía

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PSICOLOGÍA, ORIENTACIÓN Y PSIQUIATRÍA
El Equipo de Salud Mental en la República

Dominicana
Dr. José Ángel Saviñón Tirado

Médico-Psiquiatra
"La psicología no construye navíos en fábricas, pero

orienta a los hombres que los fabrican" (Le Bon).


Antes de entrar directamente en el tema que vamos a exponer, vamos a enfocar algunas consideraciones generales sobre el equipo de salud mental.
Si hay un país que se ha caracterizado por haber dado una gran importancia a esta área podemos decir que son los Estados Unidos. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, 100,000 de los 250,000 psicólogos clínicos registrados a nivel mundial ejercen en este país (1), su clasificación psiquiátrica, el DSM-IV, es la más aceptada a nivel mundial; sus hospitales poseen uno de los más altos porcentajes de interconsultas con el equipo de salud mental; concentran la mayor parte de las investigaciones que se realizan a nivel mundial y poseen el más alto desarrollo de los grupos de autoayuda, proporcionando un personal adicional de utilidad en nuestra área.
Pues bien, en este país y según el tratado de Psiquiatría más consultado a nivel mundial (Kaplan-Sadock) (2), apenas el 25% de las depresiones reciben tratamiento adecuado. Seguido nos viene la pregunta: ¿Qué porcentaje de las depresiones reciben tratamiento adecuado en nuestro país? Preferimos dejar esta pregunta sin respuesta.
Un estudio realizado por Charles Nemeroff en el Emory Hospital, de Atlanta, hecho con pacientes que se encontraban en la sala de espera de médicos no psiquiatras, arroja que un 15% de estos pacientes presentaban algún tipo de trastorno por ansiedad y un 14% cumplían criterios del DSM-III R, de alguna alteración del estado de ánimo (3). Si tomamos en cuenta que el paciente americano es un paciente que maneja más información y que conoce mejor que el nuestro hacia donde dirigirse, podemos especular que en nuestro país, si se hiciera un estudio similar, daría cifras más altas.
Según investigaciones realizadas por la OMS el desarrollo de la psicología a nivel mundial ha sido muy desigual. Los países económicamente desarrollados (Estados Unidos, Europa Occidental, Israel, Japón y Australia) registran grandes avances en este campo. Hace unos años, en la época del socialismo, estos también tenían un desarrollo muy desigual, mientras la URSS tenía menos de 1,000 psicólogos clínicos, China Continental apenas 2,000, Checoslovaquia, Hungría, Alemania del Este y Yugoslavia presentaban un mayor desarrollo de la psicología. Cuba es una excepción: en este país los psicólogos pueden decir con orgullo que han alcanzado un papel primario en el equipo de salud mental (1).
En América Latina la práctica de la psicología sólo es protegida en Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela.
Haciendo una breve historia de la conformación de los equipos de salud en la República Dominicana, podemos decir que la psiquiatría nace en nuestro país con la llegada, después de la Guerra Civil Española, de Psiquiatras exiliados del bando republicano, algunos de los cuales no sólo ejercieron en nuestro país, sino que motivaron a jóvenes médicos dominicanos de la época a salir al extranjero y volver al país graduados de Psiquiatras. Esto ocurre en la década 1940-1950 (4).
Por su lado, y a pesar de intentos previos, es hace 30 años y con la formación de los Departamentos de Psicología de la UNPHU y la UASD, que podemos decir que nace la psicología clínica como ciencia en nuestro país.
Quizás la época más conflictiva en las relaciones psicólogo-psiquiatra se presenta pocos años después, a mediado de la década de los 70. Las confrontaciones alcanzaron su más alta expresión en este período; algunos psiquiatras con concepciones muy biologistas no veían la psicología como una profesión y manifestaban incluso de manera pública un papel secundario del psicólogo en los equipos de salud o una descalificación del psicólogo como tal. Por otro lado, psicólogos conductistas muy radicales formados sobre todo en la escuela de psicología de la UASD, se planteaban concepciones tales como, que la psiquiatría era un accidente histórico, que estaba destinada a desaparecer, además de que el nombre de psicólogo clínico debería ser cambiado por el de ingeniero de conducta, etc.
Quiero aclarar en honor a la verdad histórica y como profesor en esa época de la Escuela de Psicología de la UASD que estas contradicciones se manejaron la mayoría de las veces con altura y dentro del plano académico. Posteriormente, con la inclusión de profesores con otras concepciones, esta escuela alcanza un mayor equilibrio.
Soy de los que piensa que el eclecticismo en psicología es una tendencia irreversible. Mis primeras participaciones en equipos de salud fueron a nivel de consulta privada. A nivel público con el magnífico equipo que formó el Lic. José Cruz en Casa Abierta, (1975), un proyecto digno de mejor suerte por lo que hubiera significado para el país.

Otro hecho que debe reseñarse es la llegada en 1978 del Lic. José Cruz a dirigir el Departamento de Salud Mental, de la Secretaría de Salud Pública. En esa época fueron creados departamentos de psicología en muchos hospitales (4). En el Hospital Psiquiátrico Padre Billini se nombró un selecto grupo de psicólogos bajo la dirección del Lic. Jaime Rijo que se integró a los equipos psiquiátricos que allá trabajábamos y creo que fue la época de oro de la psicología en nuestro hospital.


Aunque no en todos los hospitales donde hay psicólogos y psiquiatras se trabaja con criterios de equipo, las contradicciones del pasado están muy superadas, fruto de una mayor madurez de ambas profesiones. El hablar un lenguaje común (DSM-111 y DSM-IV) es algo que también ha facilitado este entendimiento. También hay mucho de honestidad personal, de saber hasta donde podemos llegar con un paciente y saber referir si hay alguien que puede obtener mayores resultados que nosotros con el uso de terapias que no están incluidas en nuestra formación.
Los aumentos de las tasas de divorcio, abuso de niños, delincuencia y enfermedades mentales en los centros urbanos, están requiriendo más los servicios de los psicólogos que en el pasado. Igual, otros problemas como la dependencia química y el SIDA, sólo por mencionar unos más. Muchos problemas se controlarían en las escuelas o en las empresas si se pusieran en práctica los conocimientos de psicólogos y psiquiatras en esas áreas (1). Colaborar con los programas de auto ayuda que se encuentran en pañales en nuestro medio es un deber para todos nosotros.
Creo, para finalizar que en nuestro país se hizo realidad la frase de Freud cuando dijo "dejad a los biologistas llegar tan lejos como ellos puedan y déjennos a nosotros llegar tan lejos como podamos, al final nos encontraremos".
Referencias Bibliográficas
1. Holtzman, Ivams; Kennedy, Iscoe. Psicología y Salud: Contribuciones de la Psicología al Mejoramiento de la Salud y de la Atención de la Salud. Boletín de OPS. Volumen 105, No. 3,1988.

2. Kaplan H.; Sadock, J. Compendio de Psiquiatría, 2da. Edición. Savat Editores, S.A. Pág. 249, Barcelona, 1987.

3. Nemeroff, Charles. Alternativas en el Tratamiento de la Depresión (Testimonio de notas de cátedra), San Juan, Puerto Rico, Dic., 1992.

4. Sánchez Martínez, Fernando. Psicología del Pueblo Dominicano. Pág. 112, 141, 145. Colección Salud y Sociedad No. 27, Editora UASD, RD., 1997.



ALTERNATIVAS PSICOLÓGICAS ACTUALES PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DEL SIDA

Aprender es Vivir: Validación de un Currículum de Educación Popular para la Prevención del Sida en Adolescentes y Jóvenes
De Moya, E. Antonio; Ureña, D; Abel, A; Castellanos, C.

Instituto de Sexualidad Humana (ISH),

Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD).

Introducción
Un estudio realizado en 1994-1995 por el equipo de investigación del Instituto de Sexualidad Humana como parte de un estudio etnográfico de cinco países para la Organización Mundial de la Salud (OMS) en comunidades de menor y mayor impacto de SIDA en Santo Domingo, encontró que sus habitantes manifestaban claramente la necesidad de implementar un Programa Nacional de ETS/SIDA (PNS), más a tono con la magnitud creciente de una epidemia que discurre como un mal escondido en nuestro país. Los líderes comunitarios, familias ocupacionales de la industria del sexo, y familias afectadas o no por el VIH en estas comunidades, querían un PNS más creativo, continuo, comprometido, cara a cara y casa por casa, que trascendiera la cuestionable, y tal vez poco responsable, influencia exclusiva de la televisión y la radio para prescribir los cambios necesarios en los comportamientos de riesgo de la población vulnerable.
Querían, en fin, un programa elaborado, validado y conducido por ellos mismos, por sus organizaciones de base comunitaria, que llegara al corazón de todos/as los dominicanos/as en sus propios hogares y lugares de encuentro.
Un análisis de los materiales educativos sobre SIDA elaborados en el país durante últimos doce años, llevó a nuestro equipo a descubrir que éstos eran bastantes redundantes y reiterativos en sus mensajes, a pesar de su aparente multiplicidad y de intentar hacer 1a segmentación para grupos específicos de población. Más aún, la temática resultaba sumamente restringida, limitándose en el mejor de los casos, a buscar cambios de conducta entre el agente (VIH) y el huésped (persona) como forma de reducir el riesgo de infección, haciendo poco énfasis en los aspectos relacionados con la promoción de una nueva cultura de la sexualidad basada en una acción e interacción social que pudiese competir favorablemente con el riesgo de infección. De esta primera fase, concluimos que existía en nuestro país, y probablemente más allá de nuestras fronteras, la necesidad de forjar nuevas armas para combatir al VIH/SIDA, no desde el aire a través de las hondas hertzianas, ni siquiera desde la superficie de la información y “educación”, muchas veces unilateral y paternalista, cuando no puritana y moralizadora, sino desde los planos soterrados y clandestinos que transita la epidemia, a través de una conceptualización más avanzada, desclandestinizadora y transformadora, así como de una tecnología educativa participativa e innovadora para la acción preventiva.
Programa
Nuestra respuesta, en primer lugar, consistió en iniciar la construcción de un modelo de intervención. En términos generales, una serie de conceptos y técnicas tales como Conocimiento del Cuerpo Humano (salud sexual y reproductiva), Epidemiología del VIH/SIDA, Respuesta ante la Epidemia, Asociacionismo Juvenil, Práctica de la Organización Comunitaria, Investigación-Acción Participativa, Autogestión de Recursos y Ejercicio de la Solidaridad, fueron articulados entre sí para intentar impactar el curso de la epidemia. En segundo lugar, se decidió tras consultas con especialistas en tecnología educativa, que el sistema de instrucción modular (Arenas Vargas, Velasco y Serrano, 1981), para grupos pequeños (Isunza, 1981), sería el más prometedor y eficiente para esta tarea.
El resultado inicial ha sido una serie de siete módulos educativos para adolescentes jóvenes (14-24 años) titulada “Aprender es Vivir”, producida por el Instituto de la Sexualidad Humana (ISH) de la Universidad Autónoma de Santo Domingo, con la asistencia técnica y financiera del USAID/RD, a través de su Proyecto AIDSCAP/Family Health International (FHI). Estos módulos constituyen el principal material de apoyo del “Proyecto Fortalecimiento de la Respuesta Familiar y Comunitaria ante el VIH/SIDA”, (VIHDA) del ISH y 62 organizaciones comunitarias de Santo Domingo Oriental y Occidental y San Pedro de Macorís, auspiciado por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID) de Otawa, Canadá.
Un módulo educativo es una unidad educativa completa que nos sirve para aprender y enseñar sin que sea necesaria la presencia permanente de un maestro o maestra. Se construye alrededor de un problema específico que nos aqueja y que buscamos resolver. Para preparar cualquier módulo debemos documentarnos, investigar y conocer bien todos los puntos de vista sobre el problema que nos interesa resolver. El módulo puede servir para aprender individualmente o en grupos pequeños, siendo esta última forma preferible, ya que aprendemos tomando en cuenta la influencia social, a la vez que podemos ayudar a personas que no saben leer muy bien a entenderlos. Se pretende que los jóvenes adiestrados puedan elaborar y validar nuestros módulos según sus necesidades.

La instrucción modular se guía por cuatro principios básicos:







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