30 Años de Psicología Dominicana: Pasado, Presente y Futuro


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Aproximándonos a un Modelo de

Prevención de Crisis de la Pareja
Dra. Vanja Beatriz Abreu Montero

Psicóloga - Psicoterapeuta Pembroke Pines, Florida

Una concientización de la importancia de la prevención de las crisis en las parejas, es la intención fundamental de este artículo.


Señalaremos en él diferentes investigaciones y opiniones a este respecto y esbozaremos un programa de prevención para parejas, heterosexuales.
Aunque no se profundizará en este artículo, no olvidaremos que la pareja constituye un sistema complejo, en el que influirán variables tales como: la familia de origen de sus miembros, (Randy Gerson, Sandid-Hoffman y Colb, 1993) actitudes de los miembros hacia la vida de pareja, (Douglas K. Snyder 1997), la presencia o la ausencia del amor en la pareja (Maggy Scart), la tipología de pareja que según las investigaciones nos advertirá sobre sus modelos de interacción y sus formas de enfrentarse ante las crisis (David H. Olso y Colb., 1993, 1996), Y por el sistema de creencias individuales (Kenneth V. Israelstam).

Introducción
Aunque el porcentaje de divorcios en los Estados Unidos se ha reducido desde finales de 1980, actualmente las parejas casadas por primera vez, tienen un 50% de probabilidades de divorciarse. Muchas otras, no se divorcian, pero viven sumergidas en una relación estresante y abusiva (Vivian O'Leary, 1990). Aunque los programas de terapia de pareja pueden ser efectivos en reducir el stress (Markman, 1988; Jacobson, 1991; Snyder, Wills y Grady Fletcher, 1991) y en construir una nueva realidad sistémica (G. Feixas I Viaplana, 1993), en muchos casos la terapia es administrada demasiado tarde como para reparar el daño que ocasiona un conflicto destructivo de años. En otros casos, las parejas no consideran la posibilidad de buscar ayuda o fracasan en dicho intento.
Una alternativa viable para tratar los problemas de divorcio y el stress en las parejas es proveer intervenciones preventivas mientras la pareja es aún feliz o apenas está en las primeras etapas de su conflicto o crisis. La importancia de la prevención de las crisis de parejas fue manifestada en un reporte del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en los EE.UU. (Coie y Col, 1991) el cual reconoció que los conflictos destructivos en una pareja es un factor de riesgo para una variedad de formas de psicopatologías en ambos adultos (ej. depresión) y en los niños (ej. desórdenes de conductas).
Desde entonces, la prevención del malestar en la pareja es un aspecto prioritario debido a los efectos que ésta tiene en la familia y como consecuencia; en sus miembros.
En general, ha sido muy discutido y continúa siéndolo, el hecho de si existe, puede o debería hacerse una clara delimitación entre prevención de problemas, entrenamiento o enriquecimiento y terapia de pareja.
En el tema que nos ocupa, y para centralizarnos en nuestro objetivo, empezaremos por definir lo que consideraremos como enriquecimiento: "El enriquecimiento marital y familiar comprende programas psicoeducacionales diseñados para fortalecer parejas o familias, así como para promover un alto nivel de armonía familiar en el presente y en el futuro y por lo tanto un bienestar psicológico, emocional y social duradero" (Bernard Guerney, Js. y Pamela Maxson, 1990).
La definición de prevención queda entonces, implícita en la definición de enriquecimiento.
Fundamentos Prácticos
En las últimas décadas se han venido desarrollando una gran cantidad de programas preventivos, algunos de ellos parcialmente evaluados estadística y clínicamente. (ej. Boscoe, 1972; Brock y Joanving, 1983; Cleaver, 1987; Mace y Mace, 1976; Ridley y Nelson, 1984; Stuart, 1980, etc.) Otros, sin embargo, han sido amplia, íntegra y sistemáticamente evaluados.
Entre los más conocidos y confiables encontraremos el RE (Programa de Engrandecimiento de las Relaciones) desarrollado por Guerney en 1977. Este programa fue desarrollado para ser usado con una gran diversidad de poblaciones tales como parejas prematrimoniales, (Avery, 1980), parejas casadas (Ely Guerney y Stover, 1973; Rappaport, 1976) madres e hijas (Coufal, 1975 y padres e hijos (Ginsberg, 1976).
El Programa RE enfatiza que la pareja debe ser entrenada en cómo expresarse con un patrón de comunicación que incluya expresiones de sentimientos, conductas asociadas a esos sentimientos, y en la eliminación de afirmaciones que ofendan al otro.

El segundo componente más importante en la comunicación que enfatiza este programa es "la capacidad de escuchar", para lo cual entrenan las parejas en "escucha reflexiva", que consiste en respuestas del oyente al hablante que indican un entendimiento y aceptación de las afirmaciones y expresiones del hablante. Este entrenamiento estimula a los participantes a expresar más abiertamente sus sentimientos, ideas y pensamientos sin temor a ser rechazados ni juzgados.


El procedimiento del Programa RE es instruir a los participantes en los cuatro componentes básicos de una comunicación efectiva: a) forma de expresarse, b) forma de re­sponder empáticamente, c) manera o estilo de conexión, d) Estilo de facilitación de la comunicación.
El objetivo de entrenar en modalidad de expresión es enseñar a los participantes en cómo expresar sentimientos, deseos, necesidades y conflictos al compañero bajo la supervisión de un experto, por ejemplo, el uso de "mensajes que empiezan con Yo" y se relacionan con los sentimientos y las conductas asociadas a estos.
El objetivo de entrenar en cómo Responder Empáticamente es licitar las afirmaciones de autorevelación del otro, con el propósito de entender los sentimientos; deseos y necesidades de este.
Por ejemplo el uso del parafraseo sobre lo que el hablante dice y el mensaje que intentó dar.
El enseñar como conectar tiene por objetivo que los participantes distingan entre sus propias conductas y las que su compañero desea y crear un acuerdo de conexión entre sus diferentes puntos de vista.
El propósito de enseñar formas de facilitación es capacitar a los participantes a ayudar a otros y a ellos mismos en crear relaciones interpersonales espontáneamente.
El programa RE (Guerney, 1977) consiste en 8 sesiones, 3 horas semanales (24 horas en total), con grupos de 3 ó 4 parejas y 2 terapeutas, uno hombre y otro mujer.
Guerney y colaboradores han continuado evaluando y modificando su programa y aunque en la actualidad se continúa utilizando el modelo de 1977, el programa de 1987 es más extenso y abarca más aspectos de la relación de pareja además de la comunicación.
El programa RE (Guerney, 1987) consiste en 6 sesiones de 3 horas en las que se entrenan los participantes en las siguientes áreas: Expresión de sentimiento, Empatía, Decisión/Negociación, Resolución de problemas/conflictos, Facilitación, Autocambios, Percepción de los cambios del otro, Generalización y Mantenimiento. Estas habilidades están estrechamente relacionadas al modelo de Bowen (1978) de establecer una relación de persona a persona y reducir la reacción emocional que pueda afectar a otros. E1 programa RE está diseñado para hacer de estas habilidades parte del repertorio interacciona1 de los participantes.
Otro programa de entrenamiento preventivo para grupos de parejas muy difundido en los EU. es el PREP (Markman, Stanley, Renich, Floyd, Clements; 1993). El programa fue diseñado con el propósito de acrecentar o modificar esas dimensiones de toda la relación de pareja que según la teoría y las investigaciones empíricas están estrechamente relacionadas con un funcionamiento marital efectivo (Ej. comunicación y solución de problemas). El programa usa técnicas cognitivo-conductuales de terapia de familia Jacobson y Margolin, 1979) y técnicas de comunicación (Guerney, 1977). Las parejas aprenden un conjunto de habilidades, técnicas y principios diseñados para ayudarlos a manejar los afectos negativos. Todo esto recibiendo "feedback" de los terapeutas.
El programa difiere de la terapia de pareja, en que está orientado hacia el futuro de la relación y no directamente focalizado a los problemas y conflictos actuales. Se distinguen de los programas de incrementación de las habilidades de la pareja en que tiene como propósito prevenir futuros conflictos. El programa consiste en 5 sesiones de aproximadamente 3 horas cada una. Participan de 3 a 5 parejas al mismo tiempo y cada pareja trabaja con un terapeuta fuera del programa.
Las sesiones se distribuyen de la siguiente forma:
-Entrenamiento en habilidades de comunicación: Sesiones 1 y 2.

-Entrenamiento en solución de problemas: Sesión 3.

-Esclarecimiento de las expectativas maritales o de la pareja: Sesión 4.

-Educación sensual/Sexual y exaltación de la relación: Sesión 5.


Existen otros programas de enriquecimiento de parejas a través de videocassettes, algunos de el1os diseñados para que las parejas lo realicen por sí mismos y otros como una guía práctica para ser utilizados en conjunto por el terapeuta y la pareja.
Uno de los más confiables es el desarrol1ado por Glenda Cleaver en 1987 "Enriquecimiento Marital por medio de un Programa de Comunicación Estructurado".
El programa de videotape está dividido en tres sesiones, cada una de las cuales puede ser utilizada por separado. La primera sesión contiene entrenamiento en habilidades de escuchar; la segunda aborda entrenamiento en expresión y la tercera en solución de problemas a través de la negociación. El formato de cada sesión es como sigue: el "locutor" (mujer) describe la habilidad que debe ser aprendida, usando el modelo de Scharamm (1977); un modelo demuestra la habilidad por medio de un role-playing y finalmente se presentan unos ejercicios prácticos que la pareja debe realizar. La práctica y la participación en cada sesión dura aproximadamente 2 1/2 horas.

Bases Teóricas
El programa de entrenamiento preventivo para parejas que aquí nos ocupa está basado fundamentalmente en 4 teoría-modelos terapéuticas: Sistémico/Cognitivo-Conductual, Rogeriano y Gestáltico.
Siendo el objetivo principal de este programa abordar la mayor cantidad de áreas en las que clínica y experimentalmente encontramos que las parejas pueden ser más beneficiadas y en las cuales suelen presentar más conflictos, empezaremos con ofrecer una conceptualización teórica de las dimensiones básicas de una pareja fuerte y sana. (Family Therapy news, 1990, p.8).
1. Capacidad de adaptación: Es la capacidad que tiene la pareja para adaptarse a los cambios según el ciclo vital y los eventos estresantes que se les presenten.

2. Compromiso con la familia: esto implica dos aspectos, el reconocimiento del valor de cada uno de los miembros y la aceptación del valor de la familia como unidad.

3. Comunicación: incluye un proceso de comunicación claro, abierto y frecuente.

4. Estimulación de los individuos: es la habilidad de la pareja para animar y estimular el desarrollo individual, una idea estrechamente relacionada con el concepto de "coevolución" de Sterlin y Col. (1987).

5. Expresión de aprecio: hacer cosas positivas por los otros sin ningún otro motivo más que por amor.

6. Orientación religiosa y espiritual: Muchas investigaciones demuestran que este es un aspecto importante pero no delimitan en que aspectos de espiritualidad.

7. Conexiones sociales: Incluye las conexiones sociales en general, con la familia de origen, amigos, vecinos, la participación en actividades de la comunidad, etc.

8. Roles claros: crear una estructura flexible con roles y responsabilidades claras.

9. Tiempo compartido: compartir con los otros en calidad y cantidad.
Nos gustaría añadir, como lo hacen otros (Minuchin, 1974; Kaslow, 1981 y 1982 etc.) que unas "fronteras claras entre generaciones" (incluyendo la no parentalización de los hijos) y "entre personas" (o sea mantener la privacidad de cada individuo), así como "la cooperación y la capacidad de negociación", son variables imprescindibles para un buen funcionamiento en la pareja.
La terapia sistémica cuenta dentro de su repertorio de intervenciones, con técnicas cognitivas y conductuales, las cuales serán utilizadas por el terapeuta en el transcurso de la ejecución del programa de entrenamiento preventivo.
Intervenciones cognitivas: cambian la forma de pensar del paciente con respecto a algo, crean en el cliente una imagen de persona con los suficientes recursos como para afrontar y resolver su problema.
-Connotación positiva: presentar el conflicto-síntoma-conducta, como debido a razones altruistas.

-Redefiniciones: presentar el síntoma o conflicto o conducta desde otro marco conceptual.


Intervenciones conductuales: cambian una conducta del cliente, el terapeuta trata de persuadir la pareja a que ensaye otras conductas distintas de las que hasta ese momento han venido observando.

-Tareas directas.

-Prescripciones ritualizadas:

Rituales propiamente dichos

Prescripciones invariables

-Entrenamiento en solución de problemas;

-Entrenamiento en comunicación (L. Abate y Mc Henry, 1983; Bornstein y

Borntein, 1988).


Los principios Rogerianos sobre expresión de sentimientos y escucha reflexiva marcan la pauta prioritaria en la práctica de este programa.
Para Rogers centralizarse en "escuchar" es el principio de una aceptación positiva incondicional. Este tipo de aceptación crea una comunicación abierta y honesta (Brammer y Shostrom, 1960). Duick y Jacobson (Bergen y Garfield, 1979), sostienen el punto de vista de que una adecuada empatía (escuchar poniéndose en el lugar del otro), cercanía y genuinidad entre los miembros de la pareja marcan la diferencia entre ajuste y desajuste marital.
La capacidad de escucha reflexiva incluye: atención, escuchar el contenido de lo expresado, reconocer los sentimientos implícitos, escuchar empáticamente, aceptación del punto de vista del otro y ofrecer mensajes de feedback al hablante de forma tal que el/ella note que su discurso ha sido entendido, como por ejemplo el uso de parafraseo (repetir lo que el otro dice sin juzgarlo, analizarlo y sin impregnarlo de afecto).
Esto ayudará al hablante a crearse una sensación de ser entendido y respetado y lo animará a elaborar asociaciones entre sentimientos, pensamientos y conductas.
El entrenamiento en habilidades de expresión, principalmente basado en la modalidad de mensajes tipo "Yo..." estimula la expresión de deseos, sentimientos, necesidades y conflictos.
La mayoría de las investigaciones demuestran que este modelo de expresión contribuye a la estabilidad y bienestar de la pareja e incluso a una clara diferenciación del Yo (Bowen, 1978).
Terapia Gestáltica

La terapia de la teoría Gestáltica también ha aportado sus bases en la creación de este programa. La terapia Gestalt es un modelo de psicoterapia que percibe los conflictos y la conducta social inadecuada como señales dolorosas creadas por polaridades o por dos elementos del proceso psicológico. Conflictos que pueden ser de naturaleza interna al individuo (intrapsíquico), o pueden manifestarse en la relación interpersonal entre dos personas (intersíquico). Este enfoque centra la atención en la conducta presente.


En la terapia Gestáltica el cliente aprende a utilizar el "darse cuenta" de sí mismo, como un organismo total que es y en constante relación con el exterior.
La terapia Gestalt enfatiza el concepto del "aquí y el ahora".
Para lograr los objetivos que persigue la TG., Claudio Naranjo (1980) describe en nueve frases sencillas su significado:
Vivir en el ahora, vivir en el aquí, dejar de imaginar, dejar de pensar innecesariamente, expresarse o comunicar, sentir las cosas desagradables y el dolor, no aceptar ningún "debería" más que los propios, tomar completa responsabilidad de las acciones; sentimientos, emociones y pensamientos propios, sea lo que usted es, no importa lo que usted sea.
El programa de entrenamiento para parejas que nos ocupa utilizará ejercicios de "darse cuenta" como una herramienta con la cual cada uno de los miembros de la pareja se ubique en su aquí y ahora, se descubran ante el otro tal y como son y empiecen un vínculo de genuinidad, sinceridad, apertura y clara comunicación.
Estos ejercicios consisten en completar frases, ensayo de frases tales como "nosotros", "Yo", trabajar con la imaginación, cambio de roles, dar y recibir afecto-aprecio, expresión no verbal, etc. (John O. Stevens 1976).
Otra de las variables que se incluirán en el programa de prevención de crisis es la sexualidad.
Una gran cantidad de investigaciones concluyen que las actitudes destructivas hacia la sexualidad contribuyen a la creación de un malestar generalizado en la relación de pareja (Cooper, 1969; Lo Piccolo y Lobitz, 1972; Masters y Johnson, 1970).
Algunas de las actitudes destructivas más comunes identificadas por estos terapeutas son: la orientación hacia una meta, la focalización en el orgasmo, la ansiedad de ejecución, sentirse responsable del disfrute del compañero (o la ausencia de este).
Existen algunos tipos de programas que intervienen en estos aspectos: KISS, (Cooper, 1985) y SEP (Miller, 1973).

Descripción del Programa "Aprendiendo Juntos" (G)
Este programa está diseñado con el propósito de aumentar o modificar aquellas áreas de la relación de pareja, que según la práctica clínica, la teoría y las investigaciones más actuales, están estrechamente vinculadas con la armonía y fortaleza de la pareja y como consecuencia de la familia; lo cual trasciende a la sociedad.
El programa utiliza técnicas Sistémicas/Cognitivo-Conductuales, Gestálticas y Rogerianas, de una forma flexible y según las situaciones espontáneas, que se presenten, las requieran.
No pretendemos hacer de este programa, una prescripción invariable a pesar de que sus sesiones son sistematizadas, como veremos más adelante.
El programa difiere de la terapia de pareja tradicional en que está orientado hacia el futuro de la relación y no exclusivamente a los problemas actuales de la pareja. Además pretende fomentar, como principal objetivo, altos niveles de funcionamiento que le permitan desarrollar mecanismos de prevención de conflictos y construcción de una realidad diferente.
Las parejas aprenderán un conjunto de habilidades, técnicas y principios diseñados para ayudarles a manejar los afectos negativos.
El programa consiste en una entrevista previa con cada pareja por separado y cinco sesiones de aproximadamente de 3 horas cada una.
Se desarrollarán ejercicios en parejas y en grupos siempre monitorizados por un terapeuta.
Se asignarán tareas para la casa y prácticas de las habilidades aprendidas. Se incluirán entre 3 a 6 parejas por programa, preferiblemente 3 parejas por monitor.
Entrevista Previa
Esta entrevista tiene como objetivos fundamentales:
- Esclarecer el contrato individual y relacional de los miembros de la pareja. Cada

miembro de la pareja trae a la relación una serie de necesidades implícitas,

expectaciones y promesas que unidas a las del otro forman un contrato

relacional, que será el que regirá a ese tercer polo autónomo que tiene sus propias

reglas y objetivos ("1a pareja"). Basado en el modelo de Sager (1976) (Marie

Gingras, Dyane Adam y Gilles J. Chagnon, 1983).

- Analizar las expectativas y compromiso de las parejas con el programa.

- Administrar la Escala de Ajuste Marital de Locke y Wallace. (Opcionalmente se

les pedirá a las parejas que completen dicho cuestionario en sus casas).
En general, esta primera entrevista ayudará al terapeuta a formarse una idea general de la pareja y su modelo de interacción.
Primera Sesión
Esta sesión tiene dos objetivos principales:
1. Entrenar superficialmente las parejas en "escucha activa" (escucha reflexiva), lo que facilitará el desarrollo y la adecuada ejecución de los ejercicios gestálticos que son la base de esta primera sesión. La pareja será entrenada a escuchar sin interrumpir al otro y a expresarse abierta y sinceramente.

2. La pareja se descubrirá ante el otro a través de una serie de ejercicios basados en

el "darse cuenta" de la Teoría Gestáltica (Stevens 1976) tales como:
Completar las frases:

Yo soy...

Yo represento ser...

Tengo que... Elijo que...

No puedo... No quiero...

Necesito... Quiero...

Tengo miedo de...

Me gustaría...

Yo... Nosotros...
Mientras las parejas (cada una por separado) trabajan en completar estas frases, son monitorizadas, reforzadas y proveídas de feedback por los terapeutas.

Estos ejercicios ayudarán a los miembros de la pareja a expresarse individualmente, así como a entender un "tercero excluido del diálogo" (Phillipe Caille, 1992), que es "la pareja" Estos ejercicios tienen como objetivos, la delimitación de las fronteras personales, facilitación de la expresión de sus expectativas, de su contrato implícito con la pareja, de sus temores, etc.


Al finalizar estos ejercicios se hará una puesta en común de las experiencias vivenciadas.
Segunda Sesión
Los objetivos principales de esta sesión serán:

- Reforzamiento del entrenamiento en Escucha Reflexiva y Expresión de Sentimiento. Este recurso se enseñará por medio del modelaje del terapeuta, guía, role-playing y reforzamientos, preferiblemente con temas reales de las parejas.

- Información y ejemplos de Mensajes Facilitadores y Obstructores del Diálogo. Se utilizarán preferentemente ejemplos basados en discursos de las parejas participantes.
Mensajes facilitadores del Diálogo:

-Declaraciones del deseo

-Declaraciones de sentimientos

-Declaraciones de agrado y desagrado

-Impresiones, impresiones de sentimientos

-Preguntas abiertas

-Preguntas directas

-Acuerdo parcial con una crítica o argumento

-Petición de una crítica más específica

-Presentación de un conjunto de opciones y elección de entre las mismas

-Cuantificación de deseos y sentimientos

-Confidencia personal

-Petición del parecer

-Mensajes no verbales que expresan la aceptación de ambos interlocutores

- Declaraciones de tipo "eres bueno, haz hecho algo bueno, ese algo tuyo es bueno"

-Búsqueda de un tema de conversación

-Declaraciones de intención.
Mensajes obstructores del Diálogo:

-Cortes de la conversación

-Declaraciones demasiado extensas

-Preguntas de reproches

-Generalizaciones sobre maneras de ser

-Declaraciones del tipo "eres malo, haz hecho algo malo"

-Declaraciones de tipo "deberías"

-Defensa propia

-Sarcasmos

-Orden


-Incongruencias entre mensaje verbal y no verbal -Amenaza

-Expresión de insatisfacción a través de terceros

-Generalización excesiva

-Cambios intencionados de conversación

-Ignorar los mensajes importantes del interlocutor

-Disputas sobre diferentes versiones de sucesos pasados

-Autoinculpación

-Suponer en vez de comprobar

-Resentimiento oculto

-Hablar por otra persona.


Se prescribirán ejercicios prácticos para la casa con el objetivo de profundizar en la discriminación de mensajes facilitadores y obstructores del diálogo.

Tercera Sesión
-Exposición de las tareas asignadas, con ejemplos reales de las parejas

participantes.

-Entrenamiento en comunicación.

1. Elaboración de una lista de problemas (4 ó 5) sobre los que se quiere dialogar,

ordenados de mayor a menor carga emocional. Pueden incluirse un par de temas

totalmente neutros. Las listas son independientes para cada cónyuge.

2. Los terapeutas muestran a las parejas como se realiza el entrenamiento mediante el role­ playing. La pareja imita la ejecución.

3. Un miembro de la pareja elige el modo del Hablante. Las reglas a observar en este modo son:

-Elige el tema del que hablar

-Empieza a hablar expresando sus sentimientos: "Yo siento..."

-No puede preguntar

-No puede hablar, ni culpabilizar

-Ha de ser conciso y exacto

4. El otro cónyuge escucha (modo del Oyente), siguiendo las siguientes reglas:

-Debe responder al hablante reflejando sus sentimientos: "Tu sientes..."

-Debe suspender su juicio u opinión. Se limita a reflejar lo que el Hablante dice

-No puede preguntar (sólo si no entiende)

-Debe dar respuestas verbales cortas (una o dos), con una respuesta no verbal

congruente; el

-Oyente oye y refleja, nada más.

5. Se cambia el modo cuando:

-El Hablante discutió adecuadamente el problema

-El Hablante presentó una propuesta que necesita de la aquiescencia del Oyente

para seguir adelante;

-Cuando el Oyente entiende que debido a sus propias emociones no podrá

responder empáticamente y necesita, por lo tanto, expresarse;

-Para cambiar el modo, el Hablante hace un resumen de lo que dijo en una sola

frase el Oyente refleja esa frase, el Hablante reconoce que fue correctamente

reflejado, tras lo cual se conmuta el modo.

6. Después del entrenamiento, los terapeutas:

-Dan una información de cómo fue la ejecución

-Modelan las respuestas adecuadas (si fuera necesario)

-Hacen repetir las nuevas propuestas

-No castigan las ejecuciones mal hechas.


Fuente: (Wel1s y Figurel, 1979).
-Entrenamiento en solución de problemas:

1.- Conciencia de que se está inmerso en un problema

2.- Identificación del problema

3.- Generación de alternativas al problema (Brainstorm)

4.- Elección de una alternativa

-Previsión de las metas a conseguir

-Previsión de los medios para conseguir las metas

5.- Ejecución de la alternativa elegida

-Autoevaluación

6.- Comparación de los resultados obtenidos con las metas propuestas en el estadio 4. -Rectificación, si fuera necesario, de la ejecución.

7.- Evaluación final de los resultados obtenidos
Fuente: (Graighead, Kazdin y Mahoney, 1981).
Cuarta Sesión
Orientación y prácticas de planificación de acuerdos en el área financiera, parental, cómo ocupar el tiempo libre, las actividades en común, etc. Se utilizarán los conocimientos adquiridos sobre negociación y solución de problemas.
Se realizarán role-playing y ejercicios prácticos y escritos.
Quinta Sesión
En la última sesión las parejas serán entrenadas en relajación conjunta, sensualidad y sexualidad.
Se les estimulará a llegar a un acuerdo sobre situaciones, lugares, eventos agradables y relajantes para los dos. Se ensayarán relajaciones conjuntas con música, se les entrenará en ejercicios sensuales (con indicaciones específicas).
Se incluirá información sobre actitudes adecuadas hacia el sexo, se reforzará la comunicación sexual y se estimularán a los participantes a aceptar y disfrutar su propia experiencia sexual.
Se conducirán discusiones de grupo, en las cuales el terapeuta expondrá ejemplos de conductas sexuales que motiven actitudes de no enjuiciamiento y faciliten la tolerancia a las diferencias sexuales y la discriminación entre disfunción y funcionamiento sexual adecuado.
En algunos casos se discutirán algunos tópicos como los estadios de la respuesta sexual de Masters y Johnson (1970), diferentes técnicas que ayuden al control de la eyaculación precoz e impotencia, las consecuencias negativas de la ansiedad de ejecución, la importancia de separar las demostraciones de afectos asexuadas de las iniciadoras de un acto sexual, y los efectos de la edad en la sexualidad y la relación sexual.
En esta sesión se utilizarán videos, cassettes y música a discreción de los terapeutas.

Espacio abierto, exposición de expectativas realistas del futuro de la pareja.


Recomendaciones
Dado que las investigaciones más actuales han demostrado la eficacia de programas estructurados de enriquecimiento y prevención de crisis en las parejas, exhortamos a los estudiantes y profesionales del área a hacer buen uso de los mismos.

Bibliografía
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Stevens, John. 1976. "El Darse Cuenta". Cuatro Vientos Editorial. Chile.



La Terapia Familiar como una

Estrategia para el Desarrollo Social
Licda. Zelided Alma de Ruiz

Instituto de la Familia (IDEFA).
Introducción
Hemos asumido la estrategia del presente Congreso para reflexionar sobre el Pasado, Presente y Futuro del modelo de Terapia Familiar Sistémica que viene desarrollando el Instituto de la Familia (lDEFA) en los últimos 14 años. Iniciaremos este trabajo con una breve mención de los comienzos de la terapia familiar en el país hace 18 años y el marco teórico que apoya su desarrollo en el IDEFA. Después presentaremos las actividades del “presente” y su proyección comunitaria, concluyendo con las “perspectivas futuras” a manera de conclusión.
Pasado
Desde la concepción original de Salvador Minuchin (1967) y sus colaboradores, el enfoque estructural sistémico de terapia familiar estuvo dirigido principalmente a las familias menos favorecidas por las estructuras socioeconómicas de su comunidad. Así también, en nuestro país, fue en el Hospital Robert Reid Cabral, con el apoyo de la Lic. Teresa Rojas, entonces encargada de la División de Reeducación al Menor de SESPAS, donde se realizó el primer entrenamiento en terapia familiar estructural en 1979. Unos meses después, el Departamento de Psicología de la Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), dirigido por el Dr. Rubén Farray, sólido defensor del desarrollo de la psicología en el país, permitió un espacio para la enseñanza de la terapia sistémica, que fue ampliándose con la cálida acogida de los estudiantes.
Muchos de estos estudiantes, que compartían la motivación social de ese momento e impulsados por la presencia del Lic. José Cruz dirigiendo la División de Salud Mental, trabajaron después en el Programa Ayúdame a Ser Niño, del Consejo Nacional para la Niñez (Conani). Allí, continuaron la experiencia sistémica y participaron en la atención del niño en y de la calle dentro de su familia y en su comunidad. (Modelo Ecológico Integral de Asistencia al Niño Marginado, 1980).
Felizmente, con el pasar de los años, otras instituciones se han iniciado en la psicología de la familia desde diversos enfoques, gracias a la difusión y aceptación que universalmente tiene ya la terapia familiar sistémica. Además, existe hoy una clara conciencia de que las enfermedades sociales como la violencia y las adicciones a sustancias psicoactivas, entre otras, no pueden prevenirse sin el apoyo primario del sistema familiar.
Las visitas del Dr. Salvador Minuchin en 1983 y más tarde del Dr. Carlos Sluzki en 1990 a Santo Domingo, en el marco de los 14 años de trabajo sostenido del Instituto de la Familia, consolidaron este modelo sistémico de atención a la familia-paciente.
Marco Teórico
El IDEFA ha ido desarrollando un modelo de tratamiento integrado, que se ubica firmemente en la visión sistémica de la causalidad circular. Se inicia con los aportes del enfoque comunicacional del Mental Research Institute (Bateson, G., et al; 1974), sigue con las técnicas estructurales minuchianas (1974, 1978, 1981, 1993), continúa con el desafío estratégico de Haley (1976, 1984) y Madanes (1984, 1990); y avanza al constructivismo de Bronfenbrenner y Watzlawick; guiados por Sluzki (estos dos últimos relacionados también con el MRI de Palo Alto, California). Aunque mantiene algunos aspectos de la familia de origen del maestro Bowen, y el humanismo de Virginia Satir, sigue apretando el paso detrás de figuras como Braulio Montalvo, Charles Fishman y Harry Aponte, todos colaboradores de Minuchin y comprometidos con mejorar los ecosistemas de desarrollo que forman la comunidad.
El enfoque de Minuchin es sencillo y sobre todo práctico. Fue diseñado para generar cambios en poco tiempo y en circunstancias muy adversas. Obliga al terapeuta a aprender el idioma de la familia que atiende, a aprender sus reglas de vida para entrar en el sistema busca más la acción que la verbalización. Este esfuerzo de inserción en la ecología familiar lo hace aventurarse a entrenar paraprofesionales, líderes de la comunidad, para facilitar el cambio en el contexto familiar. En 1975, este atrevimiento produjo fuertes críticas de los representantes de la élite profesional del momento en EUA.
Otros enfoques fueron estudiados y puestos a prueba en el IDEFA, en un esfuerzo por ofrecer un mejor servicio a las familias; pero resultaron de difícil aplicación en nuestra realidad psico-social. Entre ellos están el modelo de Milán (Mara Selvini y colaboradores, 1978) y el enfoque de Peggy Papp (1983).
Presente del Modelo Terapéutico del lDEFA
El IDEFA ha desarrollado un modelo psicoterapéutico que responde a ciertas condiciones específicas que le permita servirle eficientemente a la familia-paciente en la comunidad. Para muchas de estas familias con serios conflictos económicos y en busca de soluciones muy concretas a sus problemas familiares, se fueron integrando y adaptando técnicas de intervención implementadas con éxito en poblaciones semejantes a la nuestra. Específicamente, se estudiaron los centros de servicios familiares del Philadelphia Child Guidance y el Berkshire Family Cen­ter. Otros aspectos, como la técnica estratégica de la "prescripción del síntoma" se tomaron del Instituto de la Familia de Washington, entre otras.
Así se fueron integrando técnicas estructural-estratégicas que cumplían con las siguientes condiciones:

  • facilitar la terapia breve (10-15 sesiones)

  • focalizar más lo que se hace que lo que se dice

  • responder al problema presentado por el sistema (individual/pareja/familia/comunidad).

  • descentralizar al terapista y al paciente identificado (PI), haciendo que la familia-paciente sea responsable del cambio terapéutico.

  • flexibilizar y utilizar al máximo las habilidades y conocimientos que los terapistas ya tienen, para insertarlos en las estrategias sistémicas básicas con poco tiempo de entrenamiento.


Modelo Integrado de Terapia Familiar
Antes de describir este modelo, es necesario aclarar que no sólo puede ser utilizado por psicólogos, sino también por médicos, psiquiatras, orientadores, educadores, teólogos, trabajadores sociales y otras áreas afines al campo de la familia. Esta apertura multidisciplinaria rompe los cubículos cerrados que algunas disciplinas cuidan con esmerado celo.
Objetivo: Lograr que el paciente potencialice su capacidad para resolver el (los) problema(s) presentado(s) (PP), ofreciéndole alternativas en el "aquí y ahora" para reestructurar sus estrategias de relación personal, familiar y comunitaria.
Población: Toda persona, pareja o familia que solicita ayuda psicológica en cualquiera de los aspectos clínicos/conductuales con necesidades de ajuste a los ecosistemas. De manera que se trabaja con: la familia con un enfermo de Sida, con un miembro con problemas psicosomáticos, entre muchas otras alternativas en que el PI necesita un reajuste de su sistema familiar para funcionar adecuadamente.
Aún en los casos de parejas o familias se trabaja con los que estén presentes para la sesión; manteniendo la perspectiva sistémica de que "todos son parte del problema y todos son, parte de la solución".
Duración: De l0 a 15 sesiones. Las primeras una vez por semana, y después de definir claramente "lo que el sistema quiere cambiar" y establecer las metas, se pueden espaciar las sesiones a discreción del terapeuta y en función de la capacidad de cambio evaluado durante el proceso.
Etapas del Proceso
1. Acogida, recibimiento y enlace

2. Identificación del problema (s) presentado (PP), expresado en términos

conductuales específicos; así como exploración de las conductas subyacentes que

lo mantienen y sus implicaciones sistémicas para lograr el cambio.

3. Determinación y ordenamiento de las metas terapéuticas en relación a cómo

sirven a las necesidades expresadas por el sistema (no a cómo las percibe el

terapeuta).

4. Selección e implementación de intervenciones (algunas diseñadas especialmente

para cada caso, y para cada sesión), de acuerdo a una hipótesis descriptiva de los

conflictos familiares.

5. Evaluación de los cambios obtenidos/estabilidad de los cambios estructurales sin

la intervención del terapeuta.

6. Fin de la Terapia: Mejoría significativa del PP y reorganización de las estructuras

disfuncionales del sistema para potencializar su capacidad de solucionar sus

conflictos.
Tratamiento Sistémico del Niño Abusado y su Familia
La experiencia clínica en el trabajo con las familias y las subsiguientes investigaciones empíricas con modelos de crianza, fue señalando la necesidad de responder al abuso contra los niños en la familia y en la comunidad.
La flexibilidad de la teoría sistémica para integrar las necesidades de cada situación específica a la que sirve, ha facilitado que se desarrolle un modelo de atención para las familias con un niño o adolescente abusado física, emocional o sexualmente; dentro de la visión de la causalidad circular.
Este modelo sacrifica algunas premisas en cuanto a la función del terapeuta, pues le pide que se convierta en defensor primero de los intereses del menor, y después en facilitador del sistema parental o familiar. En este sentido, su rol es más directivo, responsabilizando a los adultos del sistema (Núcleo Ejecutivo) de colaborar en los siguientes objetivos pre-establecidos para la terapia:

1. Detener el abuso y promover la protección de niños, niñas y adolescentes (NNA).

2. Promover el desarrollo integral del NNA.

3. Mejorar los patrones de relación en la familia.

4. Potencializar a las familias para que sean capaces de proveer afecto y protección

a los NNA.

5. Desarrollar habilidades para la solución de conflictos en el NNA y su familia.

6. Transformar la víctima en sobreviviente con su reinserción positiva en su familia y su comunidad.


Terapia Familiar y Desarrollo Social
El compromiso sistémico ha generado la necesidad de elaborar respuestas preventivas para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales en los ecosistemas en que está inmersa la familia.
Tanta importancia han adquirido las relaciones interpersonales en nuestro quehacer diario, que para muchos profesionales ha pasado inadvertido el hecho de que el DSM-IV (1994; 4ta. edición) incluye ya "Problemas Relacionales que se Relacionan con un Desorden Mental o Condición Médica General". Este avance, que estaba ausente en los diagnósticos psiquiátricos como el ICD y el DSM, ratifica el campo sistémico y produce los aportes del grupo dirigido por la terapista familiar FIorence Kaslow (1996) en su reciente publicación: Texto de Diagnóstico Relacional y Patrones Familiares Disfuncionales.
De manera que, cuando se prepara un plan de desarrollo social, la ciencia indica que su salud mental está relacionada con la calidad de sus relaciones interpersonales. Ya no es sólo un ideal cristiano, el que la familia se fortalezca y que los padres y madres sean apoyados para que desempeñen mejor su tarea de afecto y protección. El peligro de no hacerlo, es continuar de espaldas al auténtico progreso de los pueblos, y ser inefectivos para ofrecerle la oportunidad de una mejor salud mental a la comunidad.
Aspectos del Modelo Terapéutico del IDEFA que favorecen el Desarrollo Social:
1. Si se pone en práctica la premisa de que "todos somos parte del problema y parte

de la solución" -se promueve el ejercicio democrático familiar y social.

2. Si la familia-paciente aprende a definir su problema y a ser protagonista de su

cambio terapéutico -nos alejamos del personalismo, acercándonos a una

colaboración social como respuesta al globalismo, que podría llegar a

absorbernos- si no reafirmamos nuestra propia identidad.

3. El proceso de cambio genera menos resistencia porque el paciente (individuo,

pareja o fa­milia) es quién define su problema y quién elabora su solución. Al

mismo tiempo, se refuerza la responsabilidad familiar y social de asumir sus

funciones no sólo como derechos sino también como deberes sociales.

4. Fomenta la solidaridad: ya que "lo que afecta una parte del sistema afecta a todo

el sistema".

5. Al definir claramente las fronteras de cada sistema y subsistema relacional, se

estimula la defensa de los derechos de la mujer, ancianos y niños, a menudo

víctimas de la violencia intra y extra familiar.

6. Promueve el desarrollo de redes de apoyo entre las familias y las instituciones

sociales como las escuelas, los clubes, entre otros.

7. Facilita el aprendizaje de nuevos modelos de crianza que previenen contra los

abusos de poder, tanto en la familia como en la sociedad. El Estado, sabemos ya

que ha sido mal padre y no muy buena madre. Le toca a cada familia

responsabilizarse de sus miembros, estas a su vez responder a las necesidades de

su comunidad. Apoyar modelos de control externo de nuestros problemas sólo

nos hace más débiles internamente. Aceptar la impotencia frente a los conflictos

es una buena descripción de cómo institucionalizar la dependencia.

8. Facilita la detección de los problemas comunitarios y agiliza la búsqueda de

soluciones.


El trabajo del IDEFA se fundamenta en cuatro pilares: atención, formación, prevención e investigación. El terapista familiar que labora en el IDEFA está comprometido, no sólo a acompañar las familias en sesiones terapéuticas, sino que también se convierte en multiplicador de sus conocimientos, ya sea entrenando otros profesionales como entrenando a los miembros del sistema familiar a implementar "disciplina positiva", a controlar la violencia doméstica, a negociar la solución de los conflictos maritales, a prevenir el abuso contra los niños, entre otros (Ver anexos). Por ejemplo: un día como hoy, se desarrolla una campaña de "vacunación contra la violencia", con la activa participación de 14 escuelas en Santo Domingo, como plan inicial de un amplio programa para la no-violencia 1997-98.
Algunas limitaciones para la aplicación del Modelo de Terapia Familiar


  • El terapista tiene que multiplicar su capacidad de respuesta frente a la multiplicidad de demandas que en nuestras instituciones de servicio se viven día a día para mantener la aplicación del modelo sistémico.

  • La dificultad para formar equipos de trabajo multidisciplinarios todavía persiste -aunque se habla mucho de ellos- en la práctica funcionan muy pocos.

  • La tentación de centrarse en el contenido y descuidar el proceso (estructuras) permanece latente, aún después del entrenamiento correspondiente.

  • El desafío al poder del terapeuta es enorme pues se enfrenta a un sistema de varios miembros, que ya tienen relaciones de poder y afecto previos; que parecen en demostrar lo imposible de su tarea terapéutica. Por lo menos al inicio, la sesión parece francamente desequilibrada. El uso del espejo de una visión podría ser una respuesta a la necesidad de aliados ocultos del terapeuta, además de sus propósitos de formar en la acción y ampliar los recursos terapéuticos.

  • La apertura del entrenamiento sistémico fuera del área estrictamente psicológica, puede generar cierta inseguridad en los ámbitos profesionales.

  • Necesitamos más entrenamiento sistémico en todos los niveles de atención, decimos "sistémico" en cuanto a compartir la causalidad circular (o multicausal o interaccional...), que permite, como ha pasado en la actualidad, una variedad de interpretaciones descriptivas y estratégicas en el manejo. La urgencia y aumento de la demanda de servicios sobrepasa muchas veces las facilidades presentes.


Perspectivas Futuras
Si los organismos e instituciones de servicio a la comunidad pudieran asumir una estrategia sistémica para el desarrollo social, como ya lo han hecho organismos internacionales como Naciones Unidas (ver la Declaración del Cairo, 1994 y Beijing, 1995), podríamos agilizar la integración de fuerzas hacia un mismo objetivo, sin banderas partidistas.
Siendo muy concretos, pasaremos a analizar la aplicación de las técnicas estructurales­ estratégicas en el desarrollo de habilidades sociales.


  • La reactuación: capacita para crear un escenario y ponernos en contacto con la realidad vivida y sentida por los que nos rodean -nos ubica en el "aquí y ahora".

  • La reenmarcación: facilita aceptar las alternativas comunitarias con las que no estamos de acuerdo pero que son apoyadas por los demás.

  • La metáfora: estimula la fantasía creativa, las habilidades artísticas y el manejo de los símbolos sociales.

  • La delimitación de las fronteras: promueve la formación y estructuración de la identidad y al mismo tiempo, la relación de grupos de la misma edad, intereses: los grupos sociales.

  • La acomodación: promueve el ajuste social tanto a nivel interpersonal como familiar comunitario.

  • El desbalance: ofrece la posibilidad de generar y responder a cambios inesperados, rápidos y promueve la reagrupación de los sistemas sociales con otras características y posibilidades.

  • Cada familia disfuncional que aprende a tomar conciencia de su poder para solucionar sus conflictos -es un multiplicador de opciones para la comunidad.

  • Cada profesional que se entrena en la visión común de correspondencia en los problemas y en su solución, adquiere la capacidad de integrarse en la acción por los demás.

  • Cada organización, del tipo que sea, que cuenta con el trabajo de equipo, tiene asegurado gran parte de su éxito para el desarrollo social.

La terapia familiar va más allá de los ecosistemas, genera hoy un Diagnóstico Relacional (Kaslow, E, 1996) que abarca enfoques tan disímiles como: La Terapia Familiar de los Sistemas de Shwartz (1995) con un manejo directo de "las personalidades intrapsíquicas" y el de los Sistemas de Salud Familiar (1996) con el estudio de los modelos biomédicos. Las perspectivas del enfoque sistémico son ilimitadas.


Bibliografía
Alma de Ruiz, Z. 1980. Modelo Ecológico Integral de Asistencia al Niño Marginado. Consejo Nacional para la Niñez. Santo Domingo.

Alma de Ruiz, Z. 1981. Terapia Familiar, Teorías y Técnicas. Santo Domingo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña.

Alma de Ruiz, Z. 1994. Helping the Dysfunctional Family in Child Abuse Cases. X International Congress on Child Abuse & Neglect, ISPCAN, and Kuala Lumpur, Malaysia.

American Psychiatric Association 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Fourth Edition, Washington, D.C.

Bateson, G., Ferreira, A, Jackson, D. 1974. Interacción Familiar: Aportes Fundamentales Sobre Teoría y Técnica. Buenos Aires: Editorial Tiempo.

Fishman, H. C. 1993. Intensive Structural Therapy. New York: Basic Books. Haley, J. 1971. Changing Families, Grune & Stranton, New York.

Kaslow, F.W. 1996. Handbook of Relational Diagnosis and Dysfunctional Family Patterns. New York: John Wiley & Sons.

Madanes, C. 1990. Sex, Lave and Violence: Strategies for Transformation. New York: Norton.

Minuchin, S. & Nichols, M.P. 1993. Family Healing. New York: The Free Press

Minuchin, S. (1974). Families and Family Therapy. Cambridge: Harvard University Press.

Minuchin, S.; Rosman, B. and Baker, L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Con­text. Cambridge, MA Harvard University Press.

Minuchin, S. and Fishman, H.C. Family Therapy Techniques. Cambridge, MA Harvard University Press.

Nichols, MP. and Schwartz, Re. 1995. Family Therapy: Concepts and Methods. 3rd. edi­tion. Boston: Allyn and Bacon.

Nichols, WC. and Everett, C.A. 1986. Systemic Family Therapy. New York: The Guilford Press.



Schwartz, RC. 1995. International Family Systems Therapy. New York: The Guilford Press.


NEUROCIENCIAS, PSICOLOGÍA Y REHABILITACIÓN
La Importancia de la Evaluación Neuropsicológica del Niño con Trastornos en el Aprendizaje: Modelo Conceptual y Estudio de Casos.
Jorge Alfredo Herrera Pino, PhD.

Instituto Neuroconductual de Miami, EUA.
A través de los años, diferentes disciplinas han aportado sus conocimientos a nuestra comprensión y capacidad de respuesta diagnóstica y terapéutica frente a los trastornos del aprendizaje incluyendo la dislexia y el déficit de atención e hiperactividad. Durante las últimas décadas, a medida que la capacidad de diagnóstico neuro-radiológico y neurofisiológico han aumentado de forma vertiginosa, se ha visto también un creciente interés en determinar con un mayor grado de certeza la naturaleza de los déficits que presentan los niños con estas condiciones en las denominadas funciones corticales superiores. Se ha hecho necesario desarrollar un nivel adicional de explicación si verdaderamente vamos a comprender, en efecto, qué le pasa a estos niños.
Alexander Luria, uno de los más destacados científicos de nuestros tiempos, cuyo interés se centró sobre el estudio de las patologías conductuales que se manifestaban a partir de las lesiones cerebrales, argumentó, hace ya mucho tiempo, a favor de este nivel de análisis. En sus clásicos estudios sobre las afasias (Luria, 1978) y posteriormente en su obra Fundamentos de Neurolingüística (1980), Luria argumentó que para comprender los déficits de lenguaje presentados por los pacientes con afasias, no era suficiente conocer la localización de la lesión, ni tampoco sus consecuencias sobre funciones globales, tales como el "lenguaje".
Luria utilizó la afasia de Wernicke, una de las más conocidas formas de trastornos del lenguaje, para ilustrar este punto de vista. La afasia de Wernicke resulta habitualmente de una patología bien conocida cuando se presenta como resultado de un accidente cerebro-vascular. La zona o área de Wernicke es bien conocida neurológicamente, y aquellos pacientes que tienen lesiones en esta zona cerebral presentan habitualmente un serio trastorno en los procesos de comprensión del lenguaje. Según los criterios diagnósticos del llamado Grupo de Boston (cf. Benson, 1993; Goodglass y Kaplan, 1986) la afasia de Wernicke se define como una forma fluida de afasia con incapacidad para repetir.
Para Luria, sin embargo, saber que la afasia de Wernicke es fluida y caracterizada por la incapacidad para repetir, así como saber qué zona específica del cerebro ha sido dañada, o que el lenguaje del paciente está caracterizado por una jerga con serias distorsiones o parafasias literales, simplemente no es suficiente para "saber" por qué tiene estos déficits específicos.

Luria refiere que el proceso o función cortical que se ha "disuelto" es la "audición fonémica" o capacidad previamente aprendida por el paciente para discriminar fonemas que son importantes para comprender el idioma que este habla. He ahí la clave para comprender exactamente qué le pasa al paciente y para establecer un programa adecuado para corregir el déficit identificado.


Otra entidad ampliamente conocida por la neurología es la afasia de Broca. De nuevo, la localización de la lesión que produce esta condición fue descrita hace mucho más de un siglo, y su presentación como una forma no fluida de afasia, caracterizada también por la incapacidad de repetir, ha sido muy bien descrita también por el llamado Grupo de Boston (cf. Benson, 1993; Goodglass y Kaplan, 1986). Fue Henri Hécaen (Hécaen, 1972), sin embargo, otro distinguido investigador de la relación cerebro-conducta quien nos describe la afasia de Broca en términos neuropsicológicos, al estilo de Luria. Según Hécaen, el paciente que sufre de la afasia de Broca en sus diferentes grados puede presentar desde una incapacidad para la "realización fonémica" hasta para la "realización de la frase". De nuevo, se hace hincapié sobre el vínculo entre el proceso neuropatológico y el proceso psicológico.
Por otro lado, el trabajo de Roger Sperry (ver Springer y Deutsch, 1993), otro renombrado científico de este siglo, sirve para ilustrar el papel de la evaluación neuropsicológica. Hacia el final de la década que comenzó en 1980 Sperry recibió el Premio Nóbel de Medicina por descubrir la naturaleza de los déficits cognitivos experimentados por los pacientes comisurotomizados. Sperry pudo comprobar que estos pacientes no podían procesar información pictórica presentada en su campo visual izquierdo, mientras que no podían procesar información lingüística presentada de forma escrita en el campo visual derecho (Sperry, 1968).
El trabajo de Sperry cerró el círculo ya previamente establecido sobre la asimetría funcional del cerebro y ha servido para comprender de forma mucho más clara por qué un paciente con una lesión en el hemisferio izquierdo presenta habitualmente trastornos del lenguaje, mientras que otro con una lesión en el hemisferio derecho presenta habitualmente trastornos en la percepción visual y el manejo del espacio extra-personal.
Por un lado, el psiquiatra, el neurólogo y el neurocirujano, como médicos, fueron formados en el conocimiento de las estructuras cerebrales, su funcionamiento y sus patologías. El psicólogo y el psicopedagogo, por otro lado, fueron formados en el estudio de los procesos de aprendizaje, así como en la evaluación del rendimiento académico, la inteligencia, la personalidad y la organicidad. Sin embargo, es el neuropsicólogo el profesional responsable por establecer la relación entre la condición del tejido cerebral y las funciones psicológicas afectadas, tal y como se ha descrito con anterioridad.
En este orden de ideas, la presentación de síntomas en los niños que sufren algún tipo de trastorno en el aprendizaje o déficit de atención e hiperactividad puede ser muchas veces tan sutil que escapa el examen clínico. Por otro lado, los exámenes neuro-radiológicos y neurofisiológicos arrojan generalmente resultados negativos aún cuando el niño presenta una constelación de síntomas que recurren con regularidad y representan las consecuencias conductuales de una posible disfunción cerebral. La explicación de los substratos pato fisiológicos de estos síntomas ha sido atribuida a la presencia de una etiología "evolutiva", la cual no es identificable a través de métodos diagnósticos diseñados para producir una imagen del cerebro (Spreen, Risser y Edgell, 1995).



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