30 Años de Psicología Dominicana: Pasado, Presente y Futuro



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El Modelo Ecológico
Además de una concepción acerca de los determinantes, un enfoque terapéutico necesita partir de una estructura conceptual que brinde coherencia interna a sus procedimientos. Para ello, hemos adaptado el modelo propuesto por Urie Bronfrenbrenner (1979), que postula que la realidad familiar, la realidad social y la cultura pueden entenderse organizadas como un todo articulado, como un sistema compuesto por diferentes subsistemas que se articulan entre sí de manera dinámica.
Bronfenbrenner sostiene:
"...se concibe al ambiente ecológico como algo que se extiende mucho más allá de la situación inmediata que afecta directamente a la persona en desarrollo: los objetos a los que responde o las personas con las que interactúa cara a cara... (microsistema)..., sino también, con la misma fuerza y las mismas consecuencias, a los vínculos entre entornas, tanto aquéllos en los que la persona en desarrollo participa realmente, como aquéllos en los que tal vez no entre nunca, pero en los que se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el ambiente inmediato de la persona. Los primeros constituyen lo que llamará los mesosistemas, y los últimos, los exosistemas. Por último, se considera el complejo de sistemas seriados e interconectados como una manifestación de los patrones arqueados de la ideología y la organización de las instituciones sociales comunes a una determinada cultura o subcultura. Estos patrones generalizados se denominan macrosistemas..."
Pueden entenderse los distintos subsistemas descriptos como los contextos en los que necesitamos ubicar a la persona, si no queremos recortarla y aislarla de su entorno ecológico.
El contexto más amplio (macrosistema) nos remite a las formas de organización social, los sistemas de creencias y los estilos de vida que prevalecen en una cultura o subcultura en particular. El exosistema está compuesto por la comunidad más cercana, que incluye las instituciones mediadoras entre el nivel de la cultura y el nivel individual. El microsistema es, fundamentalmente, el contexto familiar, en el que se desarrollan los intercambios cara a cara más intensos.
La dificultad para considerar la compleja red de contextos en los que surge una determinada problemática "individual" queda resumida en el siguiente párrafo del texto de Bronfenbrenner:
"...La ideología en vigor que sustenta las actividades profesionales está imbuida de un "modelo deficitario" de función y crecimiento humano. Este modelo supone que lo que consideramos inadecuación o perturbación en la conducta y el desarrollo humano (incluso, o, tal vez, en especial, cuando no es producto de un daño orgánico) refleja una cierta deficiencia dentro de la persona, o, desde una perspectiva más ilustrada pero sin alteraciones fundamentales, dentro de su ambiente inmediato. Se comienza con el individuo, buscando señales de apatía, hiperactividad, deficiencias en el aprendizaje, mecanismos de defensa y otros elementos similares. Si no se encuentra la fuente de la deficiencia dentro del niño, debe residir en los padres..."
Desde la perspectiva del modelo ecológico, necesitamos evaluar la peculiaridad de las relaciones intra e intersistémicas, con el fin de contextualizar adecuadamente cada situación particular.
Bronfenbrenner propuso este modelo en el ámbito de la investigación del desarrollo humano (la investigación ecológica se propone no aislar a la persona en estudio de sus entornos naturales). Para poder adaptarlo a nuestros propósitos de construir un marco conceptual que sustente el quehacer psicoterapéutico, fue necesario incluir en el modelo el nivel individual. Tratando de ser coherentes con la perspectiva ecológica, hemos concebido este nivel como un subsistema en el cual discriminamos cuatro dimensiones psicológicas interdependientes:


  1. La dimensión cognitiva, que comprende las estructuras y esquemas cognitivos, las formas de percibir y conceptualizar el mundo que configuran el paradigma o estilo cognitivo del sujeto.

  2. La dimensión conductual, que abarca el repertorio comportamental con el que una persona se relaciona con el mundo.

  3. La dimensión psicodinámica, que considera la dinámica intrapsíquica, en sus distintos niveles de profundidad (desde emociones, ansiedades y conflictos conscientes, hasta la dinámica del psiquismo inconsciente).

  4. La dimensión interaccional, que alude a las pautas de relación y de comunicación interper­sonal.

Estas cuatro dimensiones deben considerarse en su relación recíproca con los distintos contextos (ver fig. 1) y todo el esquema, en su conjunto, admite una lectura sincrónica o diacrónica, según estemos interesados en hacer un corte en la situación actual o considerar el desarrollo ontogenético (en cuyo caso deberemos conservar la perspectiva ecológica a lo largo de cada corte temporal).




La Concepción Ecosistémico-multidimensional del Cambio
Cuando relacionamos el modelo ecológico que acabamos de describir con la teoría del determinismo recíproco, surge con evidencia una concepción acerca del cambio psicológico. Dada la interconexión entre los distintos sistemas y dimensiones, por una parte, y la reciprocidad de las cadenas causales, por otra, podemos inferir que un cambio en cualquiera de los sistemas o dimensiones va a ocasionar cambios en cada una de las partes de la estructura. Pero ésto todavía es una afirmación muy general, es preciso hacer algunas puntualizaciones:
- Debemos considerar la asincronía con que se producen los cambios en los distintos niveles: los cambios en el macrosistema pueden llevar siglos, en el exosistema suelen tardar décadas, mientras que en el microsistema pueden contarse por años o meses. Con respecto al nivel individual, las reestructuraciones intrapsíquicas pueden implicar muchos años de trabajo terapéutico, mientras que las reestructuraciones cognitivas, conductuales o interaccionales pueden requerir un tiempo más acotado.

- No hay reciprocidad temporal en las influencias mutuas entre sistemas de diferente grado de complejidad. Así, los cambios en las pautas culturales ejercen una influencia más rápida en los usos y costumbres de las personas, que a la inversa.

- Cuando pensamos el cambio desde el campo de las psicoterapias, recortamos nuestro campo de acción en el microsistema (grupo, familia, díada, individuo). En cambio, la psicología institucional, tanto como la social o la comunitaria, se proponen el logro de cambios en contextos más amplios.

- En el nivel individual, un cambio en alguna de las dimensiones conlleva cambios en cada una de las otras.


Es necesario aclarar que esta concepción acerca del cambio no es una simple derivación deductiva del marco conceptual expuesto, sino producto de la observación clínica. Un modelo terapéutico no podría construirse sobre la base de la teorización pura, por más coherencia epistemológica que la sustente.
Por el contrario, nace por y desde la práctica clínica, para luego encontrar el sustento teórico. Muchas veces se dice que la práctica debe estar sólidamente apoyada en un marco referencial teórico; pero, consistente con la idea de determinismo recíproco, no podemos concebir una teoría sin un sólido sustento en la práctica clínica.
Veamos un ejemplo extraído, precisamente, de dicha práctica:
Un paciente consulta porque experimenta angustia frente a situaciones que implican intercambio social, tales como reuniones, situaciones grupales, etc., piensa que va a ser rechazado, que lo van a considerar tonto y, por lo tanto, adopta una conducta de aislamiento y evitación de situaciones sociales.
Un terapeuta cognitivo intentaría introducir un cambio en su creencia de que va a ser rechazado o considerado tonto.
Un terapeuta comportamental trabajaría en la dirección de promover ensayos conductuales graduales, que lo llevarán a acercarse lentamente a las situaciones temidas, con el fin de romper la asociación entre situación grupal=situación peligrosa.
Un terapeuta psicodinámico exploraría el conflicto subyacente y los significados inconscientes asociados, buscando producir el insight.
Cada uno de estos presupuestos es correcto dentro del correspondiente marco teórico. De hecho, cada uno de ellos puede producir el cambio usando su propio método. Ahora bien, desde la concepción de cambio que estamos tratando de definir, un terapeuta multidimen­sional pensaría del siguiente modo:
- Si el paciente modifica su creencia de que va a ser rechazado (dimensión cognitiva), se va a reducir su nivel de angustia (nivel psicodinámico) y disminuirá su conducta evitativa (dimensión conductual), pudiendo comunicarse de otro modo con los demás (dimensión interaccional). Al hacerlo, los demás modificarán su actitud hacia él (microsistema), lo cual producirá un cambio en la autoimagen (dimensión cognitiva), lo cual, a su vez, le permitirá experimentar mayor seguridad y menor ansiedad (dimensión psicodinámica)... y así sucesivamente.
En realidad, la dimensión por la cual se comenzó a analizar el ejemplo es arbitraria; podríamos haber comenzado por cualquier otra. Lo importante es ver que, con el criterio de circularidad y de reciprocidad, un cambio en cualquiera de las dimensiones conduce a un cambio en cada una de las otras.
A partir de esta concepción acerca del cambio, la cuestión que queda por resolver es evaluar la dimensión que en cada paciente va a resultar más facilitada para introducir un cambio en el sistema.
Un punto central en la planificación terapéutica y en la elección de recursos, es poder determinar cuál es la vía más facilitada para poder operar terapéuticamente. Dado que la experiencia clínica muestra que un cambio que se genera a partir de una de las dimensiones promueve cambios en las restantes, muchas veces sólo es necesario activar el mecanismo de cambio correspondiente a una dimensión. Esto se ve con mayor claridad en cierto tipo de pacientes que se muestran especialmente colaboradores con la tarea. En términos generales, se suele usar la técnica del "recurso exploratorio", que consiste en poner a prueba la permeabilidad o rigidez que presenta el paciente en relación a la vía de acceso explorada por el terapeuta, para luego decidir intervenciones que privilegien el trabajo a través de la vía más facilitada o permeable.
Una vez en marcha el proceso terapéutico, resulta de esencial importancia la validación sistemática de los recursos terapéuticos utilizados. En realidad, lo único validable, en el estado actual de la psicoterapia, son las técnicas; sería una generalización indebida extender el efecto de la validación al cuerpo teórico que las sustenta, ya que, como señalan Hammond y Stanfield, "las técnicas utilizadas pueden ser efectivas por razones distintas a las de las hipótesis invocadas por cada teoría en particular".
Finalmente, es importante recordar dos principios que todavía no se hallan totalmente incorporados a la práctica clínica:
1. No todos los pacientes con trastornos psicopatológicos se benefician con psicoterapia.

2. Un mismo terapeuta no puede ser igualmente eficaz con todo tipo de pacientes.


Los fracasos terapéuticos se relacionan muy a menudo con la instrumentación de estrategias terapéuticas inadecuadas por parte del terapeuta, aunque siempre queda el recurso de atribuirlos a las resistencias del paciente.
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El Uso de la Visualización como

Herramienta Terapéutica
Licda. María Elena Asuad

Psicoterapeuta Consultora del Fondo de las

Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

El trabajo que presentaré tiene como objetivo dar a conocer la técnica de visualización o fantasía dirigida -herramienta utilizada por la terapia guestáltica y la transpersonal- en la terapia psicoanalíticamente orientada y en trabajo de dinámica grupal.


La primera parte de esta presentación consistirá en el análisis de las variables más importantes que llevaron a la que expone a tomar la decisión de introducir dentro de su trabajo como terapeuta, la relajación y la visualización, no perdiendo de vista la perspectiva de que el objetivo de los procesos terapéuticos es la aprehensión por parte del "paciente" de los procesos hasta ese momento inconsciente que han determinado su modo de operar en la vida.
En la segunda parte se hará una breve revisión teórica de los principios guestálticos ­relacionados con el tema que expongo, que son sostenidos por algunos de sus autores fundamentales. Un tercer momento se dedicará a compartir con la audiencia algunas de las experiencias llevadas a cabo con esta técnica, enfatizando el manejo que se hace de información obtenida de la visualización, a través de las asociaciones del paciente.
Por último, se compartirán las experiencias que se han obtenido en el trabajo grupal en colegios, develando una vez más de manera proyectiva la situación personal de cada uno de los estudiantes, y como esta información es utilizada.
Para iniciar esta exposición, quisiera hacer una reflexión con respecto a la psicoterapia.
El proceso terapéutico tiene como finalidad el cambio. Cambio que exige como condición la toma de conciencia de los hechos o situaciones que marcan la vida de una per­sona. Conciencia de hechos o situaciones que involucran sentimientos y emociones.
Sentimientos y emociones que se reviven en un intercambio humano con el otro, facilitando así el re-escribir nuestra propia historia.
Este proceso de re-escribir nuestra propia historia, como bien sabemos es complejo y encuentra en su camino una serie de bloqueos conscientes o inconscientes que impiden su finalización.
¿Quién de nosotros no se ha encontrado con un "paciente" que está en un impase existencial, es decir, una especie de estancamiento, donde siente que no tiene salida, y que sesión tras sesión repite el mismo discurso con la esperanza de que algo cambie, de que algo suceda o de que el terapeuta le diga qué hacer? Son momentos de aparente inercia y sufrimiento.
Es precisamente en estas situaciones en que uno se cuestiona su trabajo terapéutico, su papel como acompañante de procesos, y porque no decirlo, la eficacia de sus técnicas. Es en un momento así cuando sentimos que debemos hacer algo para facilitar los procesos, aunque sabemos que en gran medida, los bloqueos corresponden a la situación del paciente. Pero, ¿no estamos ahí justo para ayudarle a hacer conciencia?
Esta fue la reflexión básica que motivó mi búsqueda de otras alternativas. Pero, ¿cómo integrar las técnicas de otras teorías -particularmente la de la GUESTALT- con la teoría PSICOANALÍTICA en la cual yo me había formado? ¿Cómo habiendo tantas diferencias en­tre ellas podía lograr hacerlas no excluyentes?
Veamos algunas de sus diferencias:
En la terapia GUESTÁLTICA se subraya la importancia del DARSE CUENTA, centrándose en el aquí y el ahora y haciendo énfasis en el sentir sensorial, objetivos que alcanza a través del uso de varias técnicas, entre ellas: el trabajo corporal, la ensoñación dirigida, el trabajo de pares, la silla vacía, el arte, etc. Mientras que en el psicoanálisis, se abre, accionan los recuerdos infantiles reprimidos en el inconsciente, que pudieron ser el origen de la "neuro­sis" a través de la transferencia.
PEARLS, fundador de la GUESTALT sostiene que "...La meta de la terapia es incrementar el potencial humano a través del proceso de integración en base a los intereses, deseos y necesidades genuinas del individuo"1, necesidades, deseos e intereses que la mayoría de las veces se esconden detrás de una fachada en favor de las exigencias de la sociedad que nos obliga a llevar una máscara, que en un principio nos sirve para cubrirnos, pero que después nos engaña a nosotros mismos creando así, la máscara del ser "ideal".

La GUESTALT insiste sobre aquello que al paciente le resulta desagradable, sobre lo que está inhibido, mientras que el psicoanálisis, usando otras técnicas (asociación libre, interpretación, etc.), trata de llegar a los recuerdos sin insistir sobre lo que amenaza.


Para el psicoanálisis es importante evitar el "acting out" y favorecer el recuerdo, mientras que para la GUESTALT se trata de invocar la acción en una situación controlada2.
Ambas teorías trabajan con los sueños, el psicoanálisis con la interpretación de los sueños en base a las asociaciones libres del paciente -las cuales son indispensables, ya que el sueño se deforma por la condensación y el desplazamiento- y en la GUESTALT el sueño se reactúa contándolo lentamente, y a través de algunas maniobras -contar los personajes siempre refiriéndolos en primera persona, y en el aquí y ahora- se trata de que el soñador tome significado de su propio sueño, haciendo énfasis en el movimiento corporal, tono de voz, gestos, tensión, etc. Para ambas teorías, en los sueños generalmente se proyectan en cada uno de los personajes soñados las diferentes "partes" que integran al soñante.
Además de subrayar las diferencias y algunas semejanzas de estas teorías con la finalidad de poder integrarlas, era necesario poner atención sobre mi propio estilo de trabajo, sobre mi modo de traer material a la luz, con la convicción de que invocar lo real "...tiene muchos matices religiosos. Lo actual es sagrado porque es una vida... es una vida que yace desnuda... y cuando una vida yace desnuda, se está en presencia de lo real".3
A mi juicio, la técnica que me permitía consolidar mis intereses, contradicciones y aptitudes era la visualización o fantasía dirigida, técnica que surge de la teoría GUESTÁLTICA.
El primer paso para entrar a una fantasía dirigida es la relajación que permite que la persona se de cuenta de las partes de su cuerpo que están en tensión4, invitándolos a relajarlas y favoreciendo que el paciente se concentre en lo que el terapeuta dice, lo cual facilita el vaciar la "mente" de actividad mental y ser observador del propio proceso5.
Pero ¿Por qué es importante vaciarse de actividad mental?
John O. Stevens, teórico de la GUESTALT, en su artículo sobre Compromiso y Apego6, sostiene que toda actividad mental, pensar, planear, imaginar, fantasear, adivinar, preocuparse, etc…. se relaciona con el sí mismo, no con el mundo. "El circuito es mucho más breve, si lo comparamos con el que se establece en la actividad que compromete al mundo activamente". En lugar de hacer algo, realmente lo puedo hacer en mi fantasía, la gran ventaja de esto es que puedo revisar los beneficios y riesgos de cada una de las modalidades que puedan surgir para que cuando vuelva a contactarme con el mundo, la fantasía enriquezca la realidad. La dificultad aparece cuando este circuito abreviado mental se mantiene desconectado del mundo y se convierte en un sustituto de este, en lugar de ser una herramienta para relacionarse con él.
En una situación así la "mente" se puede mantener constantemente ocupada en pensamientos y parloteos que puedan impedir que el "mundo interior" entre y que se esté realmente abierto a las personas y eventos, sin prejuicios cegadores ni preconcepciones.
Permítanme ahora definir lo que es una fantasía dirigida dando dos ejemplos, uno para niño tomado del libro de Violet Oaklander7 y otro para adultos, basado en el libro de John O. Stevens8.
La Caverna (visualización para niños)
"En un minuto pediré que todos en el grupo cierren los ojos, y los conduciré a un viaje imaginario. Cuando terminemos abrirán sus ojos y dibujarán algo que estará al final del viaje. Ahora me gustaría que se pongan tan cómodos como puedan, cierren los ojos y entren a su espacio. Cuando cierren los ojos hay un espacio en que se encuentran a sí mismos. Esto es lo que yo llamo su espacio. Ustedes llenan ese espacio en este cuarto y donde sea que estén. Pero generalmente no lo notan. Con los ojos cerrados pueden tener una sensación de ese espacio donde está su cuerpo y el aire que les rodea. Es un lindo lugar para estar, porque es su lugar, es su espacio. Perciban que está sucediendo en su cuerpo. Noten si están tensos en algún lugar. No intenten relajar aquellos lugares donde pueden estar tensos. Sólo percátense de ellos. Recorran su cuerpo desde la cabeza a los pies y dense cuenta ¿Como están respirando; ¿Están haciéndolo profundamente o con una respiración corta y rápida? Me gustaría que ahora hicieran un par de respiraciones más profundas. Dejen salir el aire con algún sonido. ¡aaaaah!. Muy bien. Ahora voy a contarles una pequeña historia y llevarlos a un viaje imaginario. Vean si pueden seguirme. Imaginen lo que les voy diciendo y observen como se van sintiendo mientras lo hacen. Perciban si les gusta o no ir en este pequeño viaje. Si llegan a un lugar que no les agrada, no tienen obligación de entrar en él. Sólo escuchen mi voz, síganme si lo desean y simplemente veamos que sucede.
Quiero que imaginen que van caminando por un bosque. Hay árboles por todos lados y pajaritos cantando. El sol empieza a asomar entre los árboles y está sombreado. Es muy agradable pasear por este bosque. Hay pequeñas flores, flores silvestres, en las orillas. Van caminando por el sendero. Hay piedras a los costados del camino, y de vez en cuando ven corretear a un animalito, quizás un conejo. Están caminando y de pronto se dan cuenta que el camino asciende y que marchan hacia arriba. Ahora saben que están subiendo un cerro. Cuando lleguen a la cumbre se sientan a descansar sobre una gran roca. Miran alrededor. El sol brilla, vuelan las aves. Al otro lado del camino, valle por medio; hay otra montaña. Pueden ver que en aquella hay una caverna y desean poder estar en esa montaña. Se dan cuenta que los pájaros vuelan fácilmente hacia allí y desean ser una ave. De pronto, como esto es una fantasía y todo puede suceder, ¡se dan cuenta que se han transformado en aves! Prueban sus alas, y por supuesto, pueden volar. Así que despegan y vuelan fácilmente al otro lado....
Al otro lado se posan sobre una roca y de inmediato vuelven a ser ustedes mismos. Trepan por las peñas buscando la entrada a la caverna y ven una puertecita. Se agachan, la abren y entran a la cueva. Cuando están dentro hay espacio suficiente para estar de pie. Se pasean examinando las paredes de la cueva y de improviso ven un pasillo. Caminan por éste y pronto se dan cuenta que hay fila tras fila de puertas, cada una con un nombre inscrito en ellas. De pronto llegan a una puerta que tiene su nombre. Se paran frente a ella. Saben que pronto la abrirán y entrarán al otro lado de esa puerta. Saben que ese será su lugar. Podría ser un lugar que recuerden, un lugar que conocen ahora, un lugar en el que sueñan, incluso un lugar que no les gusta, un lugar que nunca vieron, un lugar interior o exterior. No lo sabrán hasta que abran la puerta. Pero, sea lo que sea, será su lugar.
Así que giren la perilla y entren ¡Miren alrededor de su lugar! ¿Están sorprendidos? Obsérvenlo bien. Si no ven un lugar, háganlo ahora mismo. Vean que hay, dónde está, ya sea que esté dentro o fuera. ¿Quién está allí? ¿Hay gente, gente que conocen o no? ¿Hay animales? ¿O no hay nadie? ¿Cómo se sienten en este lugar? ¿Perciban cómo se sienten? ¿Se sienten bien o no? Miren alrededor, caminen por su lugar.
Cuando estén listos abrirán los ojos y se encontrarán de nuevo en esta sala.
Identificación con el rosal (visualización para adultos)
Póngase bien cómodo, si es posible, tendido de espaldas. Cierre sus ojos y tome conciencia de su cuerpo... Aleje su atención de hechos externos y dése cuenta de lo que está sucediendo dentro de usted... Percátese de cualquier incomodidad y vea si puede lograr una posición confortable... Dése cuenta de cuáles partes de su cuerpo emergen a la conciencia... y cuáles partes de su cuerpo parecen vagas e indistintas…. Si se da cuenta de una parte tensa de su cuerpo, vea si puede soltar la tensión... Si no trate de tensar deliberadamente esta parte, á fin de ver cuáles músculos está tensando... y luego, vuelva a soltar. Ahora, centre su atención sobre su respiración... Dése cuenta de todos los detalles de su respiración... Sienta el aire penetrar por su nariz o por su boca... Siéntalo bajar por su garganta... y sienta su pecho y su vientre moverse mientras respira.
Imagine ahora que su respiración es como suaves olas en la playa, y que cada ola lava suavemente alguna tensión de su cuerpo... y lo relaja aún más...

Ahora dése cuenta de cualquier pensamiento o imágenes que entren en su mente... sólo dése cuenta de ellos... ¿Qué son y cómo son?.. Imagine ahora que coloca todos esos pensamientos e imágenes en un frasco de vidrio y los observa... Examínelos... ¿Cómo son estos pensamientos e imágenes y que hacen cuando usted los observa?.. A medida que más imágenes y pensamientos vayan penetrando en su mente, colóquelos en el frasco también, y vea que puede aprender acerca de ellos. Tome ahora este frasco y vierta los pensamientos e imágenes. Observe como se vierten y desaparecen y el frasco se vacía.


Ahora me gustaría que se imaginara que es un rosal y descubra como es ser un rosal... Sólo deje desarrollar su fantasía sobre sí misma y vea que puede descubrir acerca de ser un rosal... ¿Qué tipo de rosal es usted? ¿Dónde está creciendo?.. ¿Cómo son sus raíces?.. ¿Y en qué tipo de suelo está enraizado? Vea si puede sentir sus raíces creciendo en la tierra ¿Cómo son su tronco y sus ramas?.. Descubra todos los detalles de ser este rosal. ¿Cómo se siente siendo este rosal?.. ¿Cómo son sus alrededores? ¿Cómo es su vida siendo este rosal?.. ¿Qué experimenta y qué le sucede cuando cambian las estaciones?.. Continúe aún más detalles de su vida como este rosal, ¿cómo siente su vida y qué le sucede? Permita que su fantasía continúe por un momento... En un rato más le pediré que abra los ojos y regrese a ese salón y exprese su experiencia de ser un rosal.
Así pues, como ustedes pueden darse cuenta, en las ensoñaciones dirigidas "...se puede invocar cualquier cosa: se pueden matar a los padres y se pueden hacer desaparecer ciudades enteras". Si hay dificultades, los ejércitos de la fantasía pueden ser llamados a ayudar. El mundo fantasioso de alguna gente es estrecho y como una prisión, pero con ayuda logran perforar un hoyo en las murallas y escapar. Toda vez que resulta inadecuado o difícil invocar algo a través de la acción, podemos intentado a través de la fantasía. No se trata de la fantasía apresurada y socialmente maquinada de una persona sin experiencia, sino de una fantasía practicada con arte, la que emerge del otro con su propia fuente definida, una forma que refleja las realidades de una vida9.
Es justamente al final del dirigir la fantasía; cuando uno les pide a las personas que abran los ojos, que estas visualizaciones pueden trabajarse de muy diferentes maneras. Se puede pedir que hagan un dibujo de lo que vieron, que se identifiquen con un objeto que dibujaron, que dibujen sus sentimientos, que relaten la experiencia como si estuviera ocurriendo en el presente y en primera persona, que se percaten en que momento su cuerpo se tensa, que hagan asociaciones con esta experiencia, etc.
Los mismos principios son válidos para el trabajo grupal, la relajación y la visualización se dirige a un grupo. Sus miembros pueden al final compartir su experiencia con los otros y movilizar -en su función de espejos- las asociaciones de los demás componentes del grupo.
Pero, ¿cómo trabajo personalmente con ésta técnica, y de qué manera integro la orientación psicoanalítica?
Mi experiencia con el uso de esta técnica se ha desarrollado en el trabajo individual y grupal. Por lo que respecta al trabajo terapéutico individual, la utilizo cuando observo que un paciente se encuentra en ese llamado "impase existencial" del cual hablamos en párrafos anteriores10, y que lo hace perder la esperanza, sentir que no tiene salida a su conflicto, y que no encuentra de que más hablar. Entonces, si no es paciente con muchos rasgos obsesivos y si "siento"11 que está abierto a estas técnicas, inicio la relajación que puede ser de lo más variada, dependiendo del entrenamiento y capacidad que tenga cada una de las personas. Así, si no tienen entrenamiento, inicio con ejercicios de respiración y tensión y relajación, si ya lo tienen, entonces dirijo un ejercicio de respiración y relajación más profunda.
Posteriormente y al confirmar que el paciente está relajado,- inicio la fantasía dirigida. Este puede ser de muchos tipos, pero por 10 general, trabajo con viajes imaginarios12 al final de los cuales pido al paciente que me cuente su experiencia (a veces le pido que lo haga en tiempo presente y en primera persona), y en la medida que lo va haciendo surgen como gotas de agua que caen tras otras, los recuerdos y asociaciones.
No siempre se logra que las personas visualicen, a veces caen en un profundo sueño y despiertan justo al final de la visualización; otras, dicen no haber podido ver nada, simplemente "todo permanece oscuro", y a veces hay que despertarlos después de finalizar la ensoñación. Pero sea cual sea la experiencia que viviesen siempre surgen asociaciones que les permiten darse cuenta de sus bloqueos o de sus contenidos inconscientes. Por ejemplo, aquel que mientras dormía no seguía la visualización, sino que estuvo soñando; otro que no vio nada pero de "repente" se acuerda de algo que tenía mucho tiempo olvidado, otro más que recuerda el sueño de la noche anterior, etc.
En cuanto a mi experiencia grupal, he trabajado con esta técnica como parte de dinámicas grupales en grupos formales de colegios. La información así obtenida, puede ser de utilidad para:

a) Ubicar a vuelo de pájaro, algunas de las dificultades de los miembros del

grupo, que de manera proyectiva relanzan sus problemas a las situaciones

y objetos de la visualización.

b) Develar las expectativas de sus miembros,

c) Iniciar un trabajo de autoconocimiento, etc.


Otra vertiente de trabajo grupal que he seguido ha sido el trabajo de terapia grupal formalmente establecida, en la cual además de las ventajas señaladas para el trabajo individual, está la función de espejo que cada uno de los miembros ejerce.
La movilización que se logra en un momento determinado, con la fantasía, agiliza que se recuerden y revivan situaciones. Es como si la fantasía dirigida resquebrajara grietas del inconsciente a través de las cuales los recuerdos se hacen presentes.
No acostumbro insistir sobre lo desagradable para cada paciente, respeto la capacidad de cada persona para soportar el dolor y sobretodo, entiendo, que los procesos de crecimiento son largos, penosos y que están llenos de avances y retrocesos.
Es este pues, el estilo de terapia que uso en un proceso terapéutico que se realiza a través de la revisión de las experiencias vividas en la visualización, de lo que estas remueven y de lo que se revive en lo verbal.
No quisiera terminar esta exposición, sin antes señalar dos cosas que me preocupan sobremanera:

1) La preparación de futuros terapeutas. No creo que sea útil formar profesionales que sólo conozcan diferentes técnicas, esto es arriesgado pues pueden convertirse en incitadores de vivencias y no en seguidores de procesos de crecimiento. Es necesario que los futuros profesionales vivencien la terapia como parte de su aprendizaje. No creo que pueda haber buenos terapeutas, sin que ellos mismos hayan vivido el proceso. Debemos insistir en que así sea, que los currículos universitarios contemplen este tipo de entrenamiento.

2) Quiero advertir que mi conclusión sobre el uso de la visualización, como herramienta terapéutica, es una conclusión momentánea, y digo momentánea porque todo cambia y es probable -y ya está empezando a ocurrir- que con esta aproximación me quede corta. Es necesario que nosotros como gremio profesional podamos abrimos a nuevos paradigmas que a veces por desconocidos, causan temor. Es importante que probemos, que nos dejemos llevar por nuestra intuición, que seamos capaces algunas veces de "saltar al vacío" y arriesgamos con hipótesis que consideren una visión más holística del ser humano. A veces me atrapo pensando, que ser especialista en algo, implica saber mucho de muy poca cosa.
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Oaklander, Violet. 1992. Ventanas para nuestros niños. Terapia gestáltica para niños y adolescentes. Ed. Cuatro Vientos. Santiago de Chile.



Varios autores. 1980. Esto es Guestalt. Colección de artículos sobre terapia y estilos de vida guestálticos. Ed. Cuatro Vientos. Santiago de Chile.

Una Perspectiva Bio-Desarrollista Sistémica en el Tratamiento de Niños con Conducta Oposicionista-Desafiante
C. Wayne Jones, Ph.D.

Centro de Orientación de Niños del Hospital de Niños de Filadelfia, EUA.

Introducción
Muchos niños con un desarrollo normal tienen dificultades, en algunos momentos, de enfrentarse constructivamente con los límites de la conducta, con el cumplimiento de los requerimientos de los adultos y el control de emociones negativas intensas tales como la ira y la agresión.
Una postura desafiante puede también ser normal y hasta saludable, a cualquier edad, en ciertos contextos socio-políticos disfuncionales, tales como cuando uno es pobre y está viviendo dentro de un sistema opresor. El desafío es auto-protector y se basa en la realidad en tales circunstancias. Como psicólogos y profesionales de la salud mental, tenemos que ponernos particularmente a tono con esta dinámica si vivimos y trabajamos en una sociedad oprimida en la cual los disidentes son de manera rutinaria mal etiquetados como mentalmente desequilibrados, cuando ellos protestan por una injusticia legítima. Sin embargo, este no es mi enfoque en el día de hoy.
No es generalmente el niño rebelde-héroe o el niño con un desahogo ocasional de temperamento o de no-cumplimiento a requerimientos, el que provoca que familias y escuelas lo refieran a un especialista de la salud mental. En cambio, los referimientos se hacen mayormente cuando el desafío, la no cooperación o la agresión se convierten en crónicas y cuando estas conductas perturban el funcionamiento del niño en la casa, en la escuela o en la comunidad. En otras palabras, es cuando el desafío se convierte en un estilo de vida de manera que se convierte en un "trastorno". Los padres frecuentemente experimentan una negatividad crónica.
En el DSM-IV, 1a categoría general diagnóstica para clasificar estos tipos de patrones de conducta es "Trastornos Conductuales Perturbadores". Aunque estudios epidemiológicos reportan una tasa de predominio para patrones conductuales perturbadores de 6-10%, en la población general no clínica de los Estados Unidos (Costello, 1990), este tipo de conducta es responsable de ser de manera única, la mayor fuente de referimiento de pacientes externos y de pacientes internos a centros de salud mental de niños, dando cuenta de un tercio a una mitad de todos los referimientos (Kadzin, 1995; Sholevar & Sholevar, 1995). Naturalmente, la tasa de prevalencia es mayor para varones en edad escolar, pero la separación entre niños y niñas decrece dramáticamente durante la adolescencia. El Trastorno Oposicionista-Desafiante en el DSM-IV es definido como "un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes comportamientos están presentes":
. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

. a menudo discute con adultos

. a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.

. a menudo molesta deliberadamente a otras personas

. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros

. a menudo es colérico y resentido

. a menudo es rencoroso o vengativo


Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente con sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
Hay muchas razones, además de la tasa de prevalencia, para que los clínicos se sientan preocupados con los problemas conductuales perturbadores, particularmente cuando están acompañados de conducta agresiva y problemas con sus hermanos. Como niños, los niños oposicionistas están en una situación de riesgo mayor de abuso. En muchos casos los problemas de conducta perturbadora continúan a través de la vida y se convierten en patrones que son repetidos a través de generaciones, creando dificultades en muchos contextos sociales para el individuo y para aquellas personas que están cerca de él o ella.
Los estudios a este respecto han encontrado que los problemas tempranos de conducta están asociados con riesgo mayor de alcoholismo en adultos, abuso de drogas, problemas maritales, desempleo crónico, y persistente deterioro social o psiquiátrico.
Aunque muchos niños que son oposicionistas no progresan hacia desórdenes de conducta, vivir con éstos o tratar de educar a estos niños puede ser una experiencia altamente angustiante y adversa para otros, llevando a conflictos y problemas interpersonales increíbles.
Estas son personas que literalmente nos hacen sentir mal si usted acepta el vínculo entre angustia o stress crónico interpersonal y aumento de resfriados.

Hay un grupo de niños pequeños oposicionistas desafiantes que evolucionan hacia desorden de la conducta, hacia problemas más destructivos en los cuales hay violaciones a la propiedad y agresión activa contra otros. A ese trastorno se le denomina "disociar", según el DSM-IV, y los criterios para su diagnóstico son los siguientes:


Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: .
Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea amenaza o intimida a otros

(2) a menudo inicia peleas físicas .

(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ej,

bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) ha manifestado crueldad física con personas

(5) ha manifestado crueldad física con animales

(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar

bolsos, extorsión, robo a mano armada)

(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual


Destrucción de la propiedad

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños

graves

(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de



provocar incendios)
Fraudulencia o robo

(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto

es, “tima” a otros)

(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej.,

robos en tiendas, pero sin al1anamientos o destrozos; falsificaciones)


Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones

paternas iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la

casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante

un largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años

de edad.
Los que comienzan temprano en la vida, o sea, la conducta agresiva y de no cumplimiento establecida en la niñez que se encamina a desorden de conducta, tiene el peor pronóstico a largo plazo. La mayor parte del crimen en la comunidad es perpetrado por este grupo de niños. Ellos muestran incapacidad para identificarse con sus víctimas, insistiendo en que ellos son las víctimas. Estos niños más agresivos distorsionan las señales sociales, atribuyéndolas a situaciones neutras cargadas de intención agresiva y buscan menos señales o hechos cuando tratan de determinar las intenciones de los otros.


A pesar de la cantidad considerable de literatura sobre el problema y la frecuencia con la cual los clínicos ven estos niños, los estudios de los resultados obtenidos del tratamiento del trastorno perturbador no muestran grandes logros. Tanto así que de un 30% a un 40% de los niños tratados en algunos de los mejores programas de tratamiento continúan mostrando conductas perturbadoras significativas en los chequeos de seguimiento. ¿Por qué? En esta presentación, yo sugiero que una de las razones es nuestro fracaso en diagnosticar de manera precisa las múltiples dimensiones del problema. Hay una gran heterogeneidad en la presentación de síntomas y la mayor parte del tiempo, los problemas conductuales perturbadores coexisten con otros desórdenes. Por ejemplo, cerca de 50 a 75% de niños con ADHD también desarrollan desorden oposicionista-desafiante. Todos los niños con conducta desordenada muestran conducta oposicionista-desafiante. Muchos niños que están deprimidos o ansiosos muestran conducta oposicionista-desafiante. De manera más importante aún, niños que han tenido experiencia de abuso físico y sexual y que tienen Síndrome de Stress Post Traumático, muestran de igual manera una conducta oposicionista. La obtención del marco clínico apropiado para orientar el tratamiento no es tan directo como aparenta.
Debido muchas veces a las dramáticas presentaciones de problemas conductuales perturbadores y el reto directo a la autoridad del adulto, de los clínicos, de los padres, maestros y otros, estos se encuentran susceptibles de polarizar los pensamientos en "y/o" y de enfatizar demasiado sobre los manejos de poder. Esto puede provocar el desarrollo de planes significativos de tratamiento; Sí, estos niños y sus familias pueden ser extenuantes, intensamente retadores de nuestro mejor entrenamiento clínico en materia de paciencia, generando una contra­transferencia significativa, Las luchas de poder son el modus operandi de estos niños, algunas veces hasta con sus padres. Por ejemplo, recientemente yo recibí un referimiento en relación a un niño severamente oposicionista de 4 años de edad, quien había sido expulsado de su pre­escolar. Antes de yo haber visto el niño, su padre tuvo una discusión con el guardián de seguridad en la recepción sobre su derecho de negarse a firmar el registro de entrada. A través de la primera sesión, yo tenía la sensación de que él me estaba retando a cometer un error de manera que él pudiera verbalmente ganarme y probar que nadie podía ni comprender ni ayudar. No es divertido caminar sobre cascarones de huevos, sabiendo que hay una lucha de poder al doblar la esquina. Un buen modelo conceptual puede ser nuestra mejor protección para permanecer terapéuticos.

Un Modelo de Bio-Desarrollo Sistémico
La idea básica contenida en un modelo de bio-desarrollo sistémico es que el desarrollo y el mantenimiento de síntomas oposicionistas-desafiantes están determinados de manera múltiple por una gama de factores, incluyendo atributos heredados de naturaleza biológica, constitucional y maduracional del niño (tales como sensibilidades sensoriales especiales, diferencias de aprendizaje o temperamento ), las capacidades emocionales internas de aprendizaje del niño, las normas de crianza de los padres en la familia, el entorno emocional familiar, los valores y prácticas de sus amigos en su grupo y sistemas ecólogos más amplios relacionados con la escuela, el vecindario y la cultura. Estos procesos moldean los resultados desarrollistas de una manera "transaccional", lo cual implica que ellos se desenvuelven a través del tiempo y continuamente interactúan unos con otros y entre sí.
Por ejemplo, un niño comenzando a caminar, que es hipersensible, rígido y demandante en su temperamento, es en general más susceptible de desarrollar desórdenes conductuales perturbadores independientemente de la familia en la cual le haya tocado nacer, pero esta trayectoria desarrollista, negativista y potencial puede ser modificada por un entorno familiar emocionalmente calmado, en el cual las normas de crianza de los padres estén orientadas por respuestas firmes pero cálidas y pacientes. Un contexto familiar como este promoverá el dominio de retos emocionales que construyen una fortaleza interna y la competencia. Mientras que un entorno escolar que no da apoyo, o un grupo negativo de amigos, puede también impactar la trayectoria desarrollista del niño, ya que el dominio temprano de competencias emocionales internas ofrece una significativa protección. Este mismo niño podría potencialmente convertirse en un niño aún más rígido y difícil si, contrariamente, se encuentra dentro de una familia caracterizada por hiperactividad y tensión, donde los padres tienden a dar respuestas arbitrarias y severas. El fracaso de este tipo de entorno familiar en ayudar al niño tempranamente a negociar sus transacciones emocionales importantes podría incrementar, aún más, el riesgo de una retroalimentación negativa que genere resultados pobres.
En resumen, un modelo de bio-desarrollo sistémico para el desorden oposicionista­desafiante sugiere que algunos niños entran al mundo con una neurofisiología que hace más difícil el regular las sensaciones internas de auto-alivio. Sin embargo, tal como han observado, investigadores clínicos como Chess y Thomas o Stanley Greenspan, la biología no es el destino. Hay evidencia creciente de que la manera en que los padres responden a las primeras señales de irritabilidad de sus hijos o a incomodidades tempranas en sus primeros años, puede hacer una gran diferencia en cómo el sistema nervioso de esos niños evoluciona y funciona. Padres y otras personas dedicadas a su cuidado pueden promover una mayor autorregulación en el lactante o el niño que comienza a caminar, del mismo modo realzando la capacidad del niño de auto­aliviarse y ser más flexible.
Estoy llamando aquí una gran atención hacia la capacidad del niño de autorregularse, porque es esta destreza la que constituye el fundamento que da soporte al desarrollo de todas las otras destrezas socio-emocionales, tales como:

(1) la habilidad de emocionalmente conectarse e involucrarse con otros,

(2) la habilidad de entrar en relaciones emocionales recíprocas de dar y recibir,

(3) la habilidad de reflexionar y etiquetar debidamente las experiencias emocionales internas, y finalmente



(4) la habilidad de pensar y razonar acerca de sus emociones.
Los niños que no pueden regularse a sí mismos, se revierten fácilmente hacia estados intensos y difusos de despertares fisiológicos, paralizando abruptamente conversaciones y aprendiendo a través del retraimiento y el control, o de la hiperactividad y la agresión.

Visión General de una Propuesta Tipología de Oposicionismo-Desafiante
La tipología propuesta sugiere tres categorías generales para el entendimiento de la conducta oposicionista-desafiante. Una precaución, sin embargo. Como con todas las tipologías de la conducta humana, este modelo propuesto es solamente una herramienta para facilitar un pensamiento más diferenciado acerca de los problemas de la conducta perturbadora y no tiene la intención de ser otra estrategia diagnóstica. Muchos niños entrarán en más de una categoría.
La primera categoría en la tipología propuesta es la del "niño desafiante-lastimado". Estos niños no muestran ninguna dificultad inusual con la autorregulación general. Factores constitucionales-maduracionales individuales, tales como el temperamento o ciertas sensibilidades especiales, juegan un rol menos importante en el desarrollo de los síntomas que en el contexto social. Estos niños responden frecuentemente a un estilo excesivamente severo y arbitrario de crianza parental, a abuso y negligencia, a perturbaciones en el apego, o a problemas estructurales organizacionales importantes en la familia. La familia es generalmente el foco de intervención más importante aquí. Un ejemplo extraído de mi ejercicio profesional es el de un niño de 6 años de edad, en primer grado, que se niega a seguir instrucciones, se tira al suelo y hace rabietas cuando está enojado y es algo agresivo con sus amigos. No hay evidencia de hiperactividad o problemas de atención. Ambos, tanto la madre como los maestros, lo describen como capaz pero enojado. El motivo de su enojo aparece claramente en la primera entrevista cuando la madre de 25 años de edad, mamá de cinco niños, comienza a hablar de su alcoholismo y abuso de drogas de muchos años y como ella tuvo que dejar su hijo con parientes por 18 meses, mientras ella entraba en un programa residencial para el tratamiento de drogas y alcohol. No sólo este niño ha experimentado poco en lo que es crianza y la formación de estructuras por parte de su madre, sino también ha experimentado lo que es el rechazo y las perturbaciones del apego. La madre todavía no ha dicho mucho en cuanto a su compromiso de criar su hijo a largo plazo, lo cual lo mantiene a él enojado. El niño no tiene destrezas adecuadas para enfrentar y poder articular su mezcla de miedo, dolor y rabia directamente, por lo cual él sobreactúa. Un acercamiento dirigido hacia una terapia enfocada en el fortalecimiento de la familia es necesario para dar apoyo tanto a la madre como al hijo, mientras desarrollan una relación emocionalmente rica. Ambos, tanto el dolor del niño como el contexto social que da cabida al mismo, tienen que ser enfocados directamente para producir resultados satisfactorios.
El niño desafiante-lastimado y su familia frecuentemente son descritos en la literatura clínica, de manera que no ampliaré más sobre esta categoría de oposicionismo-desafiante, dado el corto espacio de tiempo que tenemos.
Las otras dos categorías de conducta oposicionista desafiante son conocidas como "el niño desafiante-excesivamente regulado" y "el niño desafiante-muy poco regulado". En estas dos categorías de desorden oposicionista-desafiante, los problemas autorregulatorios fundamentados biológicamente, se presume que juegan un rol importante en la creación de los estilos conductuales negativos.
Entre algunos grupos de niños hay fuertes diferencias individuales en cuanto a lo cómodo que se sienten en sus cuerpos, tan temprano como en los primeros meses de vida, los bebés muestran rasgos únicos en sus percepciones sensoriales o en el desarrollo de sus sistemas motores. Es decir, los niños varían de infancia en cuanto a la manera en que experimentan sensaciones básicas como vista, sonido, tacto, olores y patrones de movimiento. Un niño puede ser mejor tomando y descodificando información a través de un sentido visual o kinestésico, mientras que otro puede tener dificultad en la comprensión de información a través de ese sentido. Estas diferencias fundamentadas biológicamente afectan directamente la manera en que son negociados y dominados los retos normales emocionales de la temprana infancia. El nivel de negatividad o desafío mostrado por estos niños frecuentemente retadores, es una función de la "rabieta" entre el temperamento del niño y el estilo relacional de los padres.
El niño poco regulado parece lo que frecuentemente es diagnosticado como Desorden de Hiperactividad por Déficit de Atención. Por ejemplo, recientemente vi a una niña de 8 años de edad, quien era tan hiperactiva e impulsiva que ella no podía sentarse en su silla por más de 3 minutos, moviéndose constantemente, dejando caer sus lápices, interrumpiendo a otros cuando estaban hablando, y respondiendo todo el tiempo. Ella era bastante dulce y amorosa, claramente queriendo ser complaciente, pero no seguía instrucciones. Su abuela, quien la estaba criando estaba furiosa y estaba involucrada en batallas constantes de voluntad con la niña. Con el tiempo, después de críticas y fracasos repetidos, esta bien intencionada, pero poco-controlada joven empezó a darse por vencida en cuanto a la idea de poder lograr éxito relacional, adoptando una postura crecientemente enojada y desafiante. Veamos las características del niño desafiante poco regulado.
Características conductuales

- Parece desorganizado, teniendo dificultad en prestar atención.

- Pierde las cosas a menudo, teniendo problemas con las tareas escolares, etc.

- Parece no escuchar o seguir las instrucciones y reglas.

- Poca persistencia al esfuerzo y baja tolerancia a la frustración.

- Niveles excesivos de actividad, nerviosismo.

- Impulsivo y reacciona rápidamente a su medio ambiente.

- Muy demandante, intenso y rápido para molestarse; pueden volverse agresivos.


Historia del desarrollo

- Propensos a los accidentes, con un promedio alto de lesiones y roturas de objetos domésticos.

- Aparición temprana de niveles de actividad excesiva; curiosidad insaciable para todo.

- A menudo tratan de parecer temerarios.

- Transiciones en los pleitos, como al acostarse; lentos para desarrollar su ritmo diario.

- Un patrón de emoción extrema, esté contento o malhumorado; pobre adaptación.

- Problema con el entrenamiento retrasado de los esfínteres.
Juego

Salta de una actividad a otra, evadiendo las posibilidades.

-Áspero y rígido prefiriendo la lucha en lugar de un juego imaginativo. - Puede haber desarrollado de una manera incompleta sus habilidades para desarrollar el juego y elaborar la fantasía.
Pensamiento

- Se pierde en los detalles de la vida, teniendo problemas en captar las imágenes globales.

- Posible debilidad en los procesos auditivos y/o viso-espaciales.

- Brillante, pero no reflexivo y puede mostrar dificultades en aprender de sus errores.

- Sus habilidades de expresión verbales son muy pobres, haciendo que la conversación recíproca sea difícil.

- Poca habilidad para planear y seguir tareas de enseñanzas complejas y organizacionales.


Relaciones con los compañeros

- Impaciente, rápido para tirar, pelear para conseguir lo que él/ella quiere.

- A menudo rechazado por no llevar las reglas sociales, violando las fronteras interpersonales.

-Puede excederse en deportes y ser visto como líder en su campo.

- Atraído hacia los niños más pequeños; habilidades sociales inmaduras.
Vida emocional

- Puede ser dramático en la expresión afectiva, pero tener un límite.

- Poca habilidad para comprometerse en el pensamiento emotivo.

- Tiende a evitar la complejidad emocional a través de la distracción y la actividad motora.


Los patrones familiares que pueden promover o intensificar la conducta desafiante en el niño poco regulado incluyen lo siguiente:
Fracaso en acomodarse para en los daños reales

- Interpretar la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad como una conducta voluntaria.

- Comunicarse primeramente a través de la modalidad sensorial más débil del niño.

- Insistir en que las tareas escolares sean realizadas sin ninguna ayuda extra.

- Esperar que el niño organice o estructure independientemente sus responsabilidades.
Sobre-estimular o sobrecargar al niño

- Promover muchas tareas para que termine al mismo tiempo.

- Situado en situaciones ruidosas, quinéticas o novedosas sin estructurarlas.

- Proveer instrucciones rápidamente, de mal humor y sin un ingrediente emocional.


Destacar las deficiencias del niño

- Llamar repetidamente la atención hacia la falta de atención del niño o su nerviosismo.

- Dedicar la mayor parte del tiempo para remediar las áreas más débiles.

- Monitoreo excesivo de la conducta.


Baja organización de la familia

- Las reglas y órdenes no son claras o predecibles.

- Las rutinas diarias están poco establecidas: hora de acostarse, las comidas, las tareas escolares, etc.

- División de las coaliciones parentales.

- Paternidad individual sin apoyo o muy poco apoyo.

- Monitoreo inadecuado de la conducta.


Estilo disciplinario, inconsciente o rígido

- Tendencia de los padres para entrar en las luchas de poder y dar rienda suelta a sus propias rabietas.

- Mucha confianza en las medidas punitivas para forzar o asustar al niño a que las cumpla.

- Amenazas frecuentes.

- Indecisiones entre ser permisivo o autoritario.

- Inconsistencia en el seguimiento de las consecuencias.

- Consecuencias inadecuadas.

- Fracaso para usar incentivos.


Actitud de rechazo hacia las emociones

- Etiquetar la negatividad del niño como una afrenta voluntaria dirigida hacia los padres.

- Tendencia a criticar en vez de aconsejar.

- Retiro del afecto.


El tratamiento para el niño poco regulado desafiante se enfoca sobre el estímulo del desarrollo de destrezas más fuertes de auto-monitoreo o de auto-entrenamiento, promoviendo un monitoreo parental y una estructura mayor en el hogar, la terapia familiar, la ejecución de programas de colaboración estrecha entre la familia y la escuela, así como una serie de otros elementos. Muchas veces esto incluye el uso de medicación psico-estimulante.
Veamos algunos objetivos y estrategias dirigidas:
Al Niño

1. Promover el desarrollo de las habilidades para observar sus propios

pensamientos, sentimientos y conductas que señalen distracción, intranquilidad e

impulsividad.

2. Promover las habilidades de auto-aconsejarse (una voz interna investigadora)

para que el niño pueda recordarse a sí mismo a prestar atención calmarse y mostrar restricciones.

3. Promover la conciencia de las fuerzas personales y el uso de esas fuerzas para

compensar las vulnerabilidades de atención, enseñanza y organización.

4. Promover los sentimientos de comunicación con palabras para que el niño pueda

más efectivamente buscar consuelo y apoyo de sus padres y profesores.

5. Fortalecer la práctica de permanecer con las tareas difíciles y cooperar.
A Padres

1. Apoyar una orientación dedicada a resolver problemas y emociones aconsejando

el acercamiento a los padres.

2. Promover la empatia con las frustraciones, miedos y desilusiones.

3. Mejorar las habilidades al anticiparse a las situaciones que puedan sobre-

estimular o abrumar al niño, proveer rutinas diarias predecibles y estructurar las

actividades.

4. Apoyar la disponibilidad emocional y la intimidad en la relación con el niño a

través del juego, asegurándose que el tiempo dedicado a esta actividad sea mayor

que el dedicado a fijar los límites.

5. Aumentar las debilidades para responder a la falta de atención del niño, a su

impulsividad o negatividad en calma, sin reacciones que eviten las luchas de

poder.

6. Mejorar la habilidad para usar planes de manejo conductuales que establezcan



Expectativas claras, y usar incentivos y consecuencias significativos.

7. Mejorar las habilidades para romper los retos del niño en situaciones manejables

y utilizar las fuerzas del aprendizaje o intereses en motivar la persistencia.
A la Familia

1. Obtener asesoría psicológica para identificar las fue as del aprendizaje y las

debilidades de aprendizaje.

2. Lograr que el niño sea evaluado para una medicación estimulante.

3. Fortalecer la alianza co-parental, particularmente con respecto a las expectativas

conductuales.

4. Reducir la culpa y promover el acercamiento emotivo para manejar el afecto

familiar negativo.

5. Asegurarse de una relación parental activa y colaboradora con la escuela para

que el IEP sea relevante y el progreso sea monitoreado regularmente.

6. Con los profesores, desarrollar un método simple para comunicarse diariamente

con la escuela para comunicarse con respecto a las tareas y otras asignaciones.


En contraste con el niño poco regulado que tiende a externalizar los patrones para enfrentar la realidad y quien necesita desarrollar una autorregulación interna, el niño excesivamente regulado, necesita desarrollar una mayor flexibilidad y más confort con el desorden de su vida. La conducta de este niño está regida por la ansiedad y la inconformidad interna. Por ejemplo, recientemente vi un niño de 7 años de edad, de primer grado y quien fue descrito por sus padres como poseedor de un carácter horrible. Cuando no se le permitía salirse con la suya, se convertía en un ser altamente explosivo, a menudo tiraba cosas y vociferaba a todo pulmón. A pesar de que sus padres encontraban su conducta bastante angustiante (estresante), ellos habían aprendido a aceptarla como parte de la naturaleza de su hijo, ya que él había sido difícil desde su infancia. De hecho los padres se habían convertido en acomodadores extremos del niño, ya que todo se convertía en una lucha, "esas medias me hacen doler los pies", "ese jugo sabe malo y no me lo voy a tomar", "ese cepillo de dientes lastima mi boca y no lo voy a usar", etc. El colegio privado al cual asistía había alcanzado sus límites de tolerancia y estaba en el proceso de dar por cancelada su matrícula, estaban casi dispuestos a devolverles el costo de la misma a los padres con tal de que sacaran al niño. Cuando su lápiz no trabajaba bien o su dibujo no surgía como él había pensado o cuando otro niño lo tocaba, se tiraba al suelo y comenzaba una rabieta que podía durar entre 90 minutos y 2 horas. Aunque era bril1ante y bien articulado, y a veces cálido, afectuoso y hasta amigo de hacer cosas cómicas, era descrito por ambos padres y maestros como un niño que fácilmente se veía sobrecogido, incapaz de concentrarse, quisqui1loso y excesivamente sensible. El niño era percibido por sus amigos y adultos máximamente como un tirano. A continuación presentamos las características del niño excesivamente regulado.
Características Conductuales

. La primera reacción es negativa, convirtiendo la actividad más simple en un

ensayo.

. Su trato con el mundo es de una manera directiva y controladora.



. Se define a sí mismo por medio de lo que él/ella no harían en lugar de lo que haría.

. Tremenda dificultad para cambiar suavemente de una actividad a otra.

. Muy persistente, intenso, terco y energético.
Historia de su Desarrollo

. Lloriquea, pone mala cara y llora mucho como un bebé.

. Tiende a rechazar los esfuerzos de sus padres para consolarlo.

. Negatividad natural de su etapa de desarrollo, es exagerada.

. Consistentemente quisqui1loso y controlador a la hora de

acostarse, con su ropa, comida y las personas.

. Lento para desarrollar sus habilidades para compartir con sus amigos.
Juegos

. El juego simulado tiende a ser rígido e inflexible, en lugar de rico y creativo.

. Tiende a rechazar los esfuerzos de sus padres para compartir y colaborar.

. Con sus amigos, puede insistir en hacer lo que él diga.

. Puede jugar con juguetes seleccionados por él una y otra vez.

. Las fantasías de los primeros años de escuela tienden a ser mantenidas y

estructuradas. Sus juegos favoritos están dirigidos a controlar y proteger.
Pensamiento

. Brillante, pero con tendencia a ser concreto.

. Enfocado en dominar un pedazo pequeño del mundo con una curiosidad limitada.

. Tiende a ser perfeccionista y compulsivo en sus hábitos de trabajo siendo difícil.

. Encasillado en un pensamiento de "todo o nada", siendo difícil ver los grises.

. Obsesionado con los detalles irrelevantes, sin tomar en cuenta los detalles

significativos. Sus habilidades visuomotoras son más fuertes que las auditivas y

enfoca a patrones globales.


Relación con sus amigos

. Tiende a jugar bien con 1-2 amigos, en lugar de explorar las complejidades del

grupo.

. Puede favorecer a niños que son más pasivos y más fáciles de dominar.



. Prefiere actividades más solitarias, por el juego de computadora, hobbies, etc.
Vida emocional

. Expresión del afecto limitada.

. Insensibilidad a situaciones diversas al interactuar con los demás.
El niño que he descrito precedentemente era tácitamente defensivo, significando que era extrasensible a ciertas texturas y presiones sobre la piel. Como bebé se retorcía y lloraba cuando su mamá lo acariciaba. No lo sentía bien. Cuando cualquier persona trataba de darle un baño, o cambiarle el pañal, le dolía. La ropa nueva era demasiado tiesa para él. Los suéteres de lana le rascaban la piel. La ropa lavada con ciertos detergentes tenía un olor químico. Sólo quería ropa suave, de algodón viejo. La voz profunda melódica de su padre le sonaba como una uña sobre la pizarra. Su experiencia del mundo humano era bastante desagradable. Su reacción era llorarle al mundo. Era como si él estuviera diciéndole al mundo "déjenme tranquilo". En la medida en que él crecía, prestaba poca atención debido a que él era sensible a la amplia gama de sonidos, vistas y olores dirigidos hacia él. Cuando se encontró a sí mismo en una aula de clases llena de ruido por primera vez, donde los niños tropiezan unos con otros y tropezaban contra su piel sensible, donde los otros niños le hablaban alto y gritaban durante el receso, y muchas veces interferían en el espacio de protección bien definido que él había creado para sí mismo, sus reacciones fueron entonces desde rabietas hasta que le tomaran miedo al acercarse a él. Su madre que tenía tendencias similares, reaccionó a las largas rabietas de su hijo con irritabilidad y muchas veces con enojo y entrometimiento. El padre empezó a quedarse más tiempo en el trabajo y a discutir más con la esposa, buscando alguna manera de salvar sus propios sentimientos relacionados con ser un padre inadecuado. En este caso, el niño creó la familia en gran medida en lugar de la familia crear al niño. Esto es lo que sucede frecuentemente con niños que tienen desórdenes auto-regulatorios. A continuación ofrecemos una lista de los patrones familiares que pueden promover o intensificar una conducta desafiante en el niño excesivamente regulado.
Padres demasiado entrometidos en imponer su agenda

. Sobre-estimulan hablando demasiado, con cosquilleos o con pérdida de tiempo.

. Interrumpen o dirigen demasiado el juego de los niños.

. Exceso de instrucciones durante las actividades de aprendizaje.


Agobiando al niño con actividades

. Horarios inflexibles con demasiadas actividades.

. Mucho énfasis en el tiempo y en hacer las cosas rápido.
Exceso de organización en la familia alrededor de la obediencia por bien de la

obediencia

. Las reglas y mandatos no se relacionan con las necesidades individuales de su

etapa de desarrollo.

. Las actitudes de los padres sobre la obediencia son dominantes y autoritarias.

Fracaso para diferenciar entre las violaciones a las reglas leves y serias.
Estilos de disciplina rígidos y reactivos

. Tendencia de los padres a formar parte de las luchas de poder y dar rienda suelta a

sus propias rabietas.

. Mucha confianza en las medidas punitivas para forzar al niño asustado a que

obedezca.

. Amenazas frecuentes.

. Indecisiones entre acomodarlo mucho y no acomodarlo.

. División en las coaliciones parentales.

. Seguimiento inconsistente de las consecuencias inapropiadas.
Actitud de rechazo hacia las emociones

. Etiquetar la negatividad del niño como una afrenta voluntaria y personal dirigida a

los pa­dres.

. Tendencia de criticar en lugar de aconsejar.

. Retiro del afecto.
Si el componente biológico de la presentación del niño no hubiese sido adecuadamente resaltado, ¿qué tipo de errores en el tratamiento hubiera sido cometido? Quizás se pudo haber realizado un programa conductual. Esto pudo haber creado alguna diferencia al comenzar a corregir la sobre-acomodación y en bajar las expectativas para el control de la conducta, pero no hubiera provisto la exposición gradual a nuevas experiencias sensoriales que él necesitaba, para comenzar a dominar y hacerse cargo de su entorno de manera más constructiva. El apoyarse sobre un plan conductual para este niño pudo haber distanciado a los padres en un momento en que ellos necesitaban estar más involucrados, suministrando un sentido adicional de calma -y seguridad para que él pudiera desarrollar suficiente confianza y tomar mayores riesgos en la exploración de su ambiente y de la gente en él. Quizás su sensibilidad emocional podría eventualmente convertirse en la base para desarrollar un sentido de empatia y compasión por los otros -pero él tiene que aprender "paradógicamente" a sentirse más en control. Y, ¿qué hubiera sucedido si el uso de la terapia familiar hubiera sido indicado? ¿O si se hubiera tratado de terapia de juego individual? El tratamiento hubiera estado fuera de contexto. Veamos finalmente los objetivos y estrategias recomendadas para el tratamiento de niños excesivamente regulados y sus familias.
Para el niño

1. Promover un conocimiento mayor de las sensibilidades personales, para que éste

pueda anticipar el conflicto antes de que ocurra.

2. Promover los sentimientos de comunicación con palabras, para que el niño

pueda, más efectivamente, demandar el cuidado y el apoyo de los otros.

3. Extender la flexibilidad y el grado de incomodidad asociados con las

experiencias nuevas o las transiciones a través de la exposición gradual.

4. Fortalecer la práctica de cooperar y dirigir.


A los Padres

1. Apoyar una orientación dirigida a resolver problemas y emociones aconsejando

el acercamiento a los padres.

2. Mejorar las habilidades al identificar el significado de la negatividad del niño y

promover la empatía con la ansiedad por estar sobre cargado, avergonzado o

humillado.

3. Mejorar las habilidades al anticiparse a las situaciones que puedan promover la negatividad en el niño y el uso de estrategias de orientación avanzadas.

4. Apoyar la disponibilidad emocional y de intimidad en la relación con el niño a

través del juego, asegurándose de que el tiempo dedicado a esta actividad sea

mayor que el dedicado a fijar los límites.

5. Aumentar la habilidad de responder a la negatividad del niño con calma, sin

reacciones y evitando las luchas de poder.

6. Promover la habilidad para usar estrategias delicadas, de respeto, pero firmes al

fijar los límites.

7. Mejorar las habilidades al romper los retos del niño y convertirlos en soluciones

viables
A la Familia

l. Fortalecer la alianza co-paternal.

2. Reducir las acusaciones y promover el acercamiento emocional al manejar el

afecto negativo de la familia.

3. Promover unas relaciones parentales activas y positivas con la escuela.


Conclusiones
Esta presentación ha propuesto una tipología de entendimiento de los diferentes caminos por los cuales los niños se convierten en negativistas crónicos, no cumplidores y perturbadores. Aunque esta tipología está en sus etapas iniciales de desarrollo, su promesa reside en encaminar a los clínicos fuera de "una medida que sirve para todos", o sea, del enfoque reduccionista de intervención. La idea central es que hay muchas fuerzas contribuyendo en el juego de la creación y mantenimiento de la conducta oposicionista-desafiante, las cuales necesitan ser examinadas y enfocadas en un tratamiento sistémico, integrado, multi-dimensional que use las fortalezas naturales de las relaciones continuadas para lograr un cambio. Es necesario realizar investigaciones clínicas adicionales para determinar si dicha tipología es útil en la creación de resultados de tratamientos más estables y efectivos.
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