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CONSENTIMIENTO INFORMADO

D/Dª.: _____________________________________________________ con DNI/Pasaporte nº,___________________ en su nombre o en representación de D/Dª________________________________________ en calidad de ___________________________.


MANIFIESTA QUE:
Ha recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios* que se seguirán a lo largo del proceso, aplicándose los artículos referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el Código Deontológico de los/as Psicólogos/as.

Por otra parte y para un mejor resultado de la evaluación/tratamiento psicológico, el/la psicólogo/a guardará confidencialidad de los datos obtenidos del menor, salvo en el caso de existir un riesgo para su salud o la de terceros.

Por lo que AUTORIZO Dª Cristina Palomo Echevarrieta a realiza una intervención profesional, conformada por:


  • Evaluación Psicológica del niño en el Centro Infantil La Jirafita Amarilla.

  • Entrevista con los Padres o Tutores con pautas orientativas de trabajo en casa.

  • Intervención correspondiente en el ámbito escolar.

  • Informe, si se requiere, para el Centro Educativo al que vaya a asistir el año que viene.

En ___________________ a ___ de _________________ de ________
Firma: Firma:
D/Dª___________________ Dª Cristina Palomo Echevarrieta

Psicóloga Col. Nº AO-07814



*Los honorarios de los servicios citados los cubre el el Centro Educativo La Jirafita Amarilla


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