Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Odontología Área de Odontología Sociopreventiva


MANEJO DE CARIES POR EVALUACIÓN DE RIESGO (CAMBRA)



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MANEJO DE CARIES POR EVALUACIÓN DE RIESGO (CAMBRA)


Aunque las caries se redujo significativamente en los Estados Unidos de la década de 1960 hasta la década de 1980, sigue siendo un problema grave en adultos y niños. Las reducciones dramáticas en los niveles de caries observada desde 1960 hasta 1990 estuvieron relacionadas, sin duda, al principio de la introducción de flúor en el agua potable y, posteriormente, a las aplicaciones de flúor tópico, especialmente a través del uso de dentífrico con flúor tópico. Sin embargo, estas herramientas sólo tienen éxito hasta cierto punto, y ahora debemos pensar también en hacer frente a la caries dental como enfermedad infecciosa transmisible. Para poner esto en perspectiva, un estudio recientemente publicado sobre la salud dental los niños de California, a partir de los datos que se acumuló en 1993 y 1994, informó que:

* 27% de los niños preescolares tienen caries sin tratar;

* 55 % de 6 - a 8 años de edad tienen caries sin tratar;

* Hasta el 75% de los estudiantes de minorías de secundaria necesita atención dental, y


* Muchos millones de dólares se gastan cada año en California en el tratamiento físico de la caries dental, no en la prevención e intervención. Millones de horas se pierden en la escuela y el trabajo de cada año como consecuencia de la caries dental. Hay una creciente epidemia de caries en la primera infancia en los Estados Unidos, particularmente en California.

Tenemos que pensar de la caries dental en esta misma manera y tratar la enfermedad y no sólo los resultados de la enfermedad.

En febrero y Marzo 2003, 2 temas del “Journal of the Dental California Association se dedicaron a la revisión científica de la base científica para el enfoque más adecuado del manejo de caries usando los protocolos de evaluación de riesgo para el diagnóstico, tratamiento y prevención incluyendo medios no quirúrgicos para la reparación o remineralización de la estructura dental. La ciencia detrás del Manejo de caries por evaluación de riesgo (CAMBRA), introducido en estas revistas fue culminada con una declaración consensuada de expertos nacionales y mediante la producción de formularios de evaluación de riesgo para el uso de los clínicos en la práctica.(5)(6)

Los protocolos clínicos son sugeridos por expertos en el área de cariología, práctica dental investigación académica, así como profesionales que ya han utilizado exitosamente estos conceptos en su clínica. Las pautas son sugeridas por dentistas que quieren iniciar a incorporar el CAMBRA en sus pacientes y se basan en la mejor evidencia científica hasta la fecha para el CAMBRA.

La evaluación del riesgo de caries es el primer paso en el manejo de la misma. El nivel de riesgo se usa para determinar la necesidad de intervención terapéutica y como parte integral del plan de tratamiento.

Los factores de riesgo individuales se identificaron hace más de 30 años pero, no habían sido aplicados en la práctica clínica, ya que no se habían reunido en procedimientos y formas sencillas, hasta su reciente validación.

En el 2002, un grupo de expertos de Estados Unidos realizaron un consenso acerca de los procedimientos y formas para la evaluación del riesgo de caries, éste fue utilizado por 4 años en escuelas dentales y en la práctica privada. Investigaciones recientes publicaron y validaron dichas formas y procedimientos. (5)(6)

DETERMINANTE DEL RIESGO DE CARIES:

El asignarle al paciente el nivel de riesgo de caries es el primer paso en el manejo del proceso de la enfermedad.

Esta evaluación ocurre en 2 fases:


  1. Determinación específica de indicadores de riesgo, factores de riesgo y factores protectores de cada paciente.

  2. Determinación del nivel de riesgo. Las patologías específicas y los factores protectores de la caries dental contribuyen a determinar el balance entre la progresión, detención o reversibilidad de la enfermedad

Indicadores de Caries:

Son observaciones clínicas sobre la historia de caries y su actividad.

Una respuesta positiva de cualquiera de estos 4 indicadores automáticamente posiciona al paciente en riesgo alto, aunque existan restauraciones y se haya detenido su progreso (por los altos niveles de placa cariogénica).

Factores de riesgo cariogénico:

Son factores biológicos que contribuyen al nivel de riesgo para el paciente de presentar nuevas lesiones de caries en el futuro o en el progreso de las lesiones existentes.



Factores Protectores de caries:

Son factores biológicos o terapéuticos o medidas que contribuyen a contrarrestar los factores de riesgo cariogénico. Mientras mayor sea el riesgo cariogénico, mayor deben ser los factores protectores para mantener el equilibrio del paciente o para revertir el proceso carioso (remineralización).


Los factores patológicos
Los factores patológicos incluyen:
A. Los cariogénicos llamados productores de ácido, las bacterias que producen ácido por la fermentación de hidratos de carbono. Los dos grupos principales de bacterias cariogénicas involucradas son el Streptococcus mutans (S. mutans y S. sobrinus) y varias especies de lactobacillus.

B. La frecuencia de la ingestión de hidratos de carbono fermentables, como sacarosa, glucosa, fructosa y almidón cocido. Es el factor más importante, más que la cantidad total, ya que la ingestión repetida conduce a la producción de ácido nuevo por las bacterias.


C. Disfunción salival causada por factores tales como medicamentos, terapia de radiación para el cáncer de cabeza y cuello y algunas enfermedades sistémicas, que se traducen en la reducción de la función salival.


Los factores de protección

Los factores de protección incluyen:
A. Casi todos los componentes de la saliva, incluyendo tampones que neutralizan los ácidos.

B. El flujo de saliva para los efectos de autolimpieza.

C. El fluoruro tópico para proporcionar fuentes de inhibición de la desmineralización y la mejora de la remineralización.

D. agentes antibacterianos en la saliva y / o de fuentes extrínsecas.

E. proteínas salivales y lípidos que forman una película para proteger la superficie del diente, y

F. calcio y fosfato derivadados de la saliva o de las fuentes dietéticas, tales como el queso.


En cualquier momento, la dirección de la balanza de caries puede ser inclinado hacia la progresión de la caries y la desmineralización del mineral del diente o hacia la reparación del mineral del diente por la remineralización como resultado de uno o más factores de protección.
Desafío Bacteriano

Las bacterias que causan la caries son principalmente de dos grupos, los estreptococos mutans y las especies de lactobacilos. La transmisión temprana y el crecimiento de estas bacterias patógenas conducen a una mayor afección, en comparación con los niños que han sido colonizados ldespués. La colocación de materiales de restauración en la caries cavitada, restaura la función del diente, pero no de reduce la infección en el resto de la boca.



Las bacterias de muestreo en la boca

Los niveles de estas bacterias cariogénicas en la boca puede ser evaluado mediante el cultivo en medios selectivos, ya sea en un laboratorio de microbiología o en el consultorio dental. La saliva estimulada por la masticación puede ser utilizada como un método de muestreo para recoger las bacterias de los dientes y alrededor de la boca y cuantificarlas como unidades formadoras de colonias. Los niveles de estreptococos mutans de 105 ufc / ml y los niveles de lactobacilos de 103 ufc / ml o más en la saliva estimulada se consideran de alto riesgo. La combinación de los dos grupos de bacterias es particularmente riesgosa.

La lucha contra el ataque bacteriano

Antibacterianos que se encuentran naturalmente en la saliva - como la lisozima, la lactoferrina y las inmunoglobulinas - ayudan a mantener los patógenos bacterianos bajo control. Sin embargo, los antibacterianos deben ser utilizados en el caso de individuos con alto riesgo de caries (caries activa), y las personas con altos niveles de estos patógenos en la boca. En la actualidad el gluconato de clorhexidina al 0.12% está disponible como un enjuague bucal y es eficaz contra los estreptococos mutans.

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Diagnóstico de caries y evaluación de riesgos

Para los niños pequeños, un profesional de salud no dental simplemente levantando el labio puede buscar lesiones de mancha blanca, fisuras de colores en la superficie oclusal o cavidades en los dientes. La primera línea de defensa para los niños pequeños pueden ser los padre o cuidadores que pueden hacer esto fácilmente el para asegurarse de que la caries no se está iniciando o avanzando. Un cuestionario que aborda la historia dental materna, el número de personas en el hogar, la dinámica familiar, el estatus socioeconómico y la frecuencia de la ingestión de hidratos de carbono fermentables también ayudará.




Diagnóstico de las Profesiones Dental

El profesional dental agrega la inspección visual y con instrumentos, Los rayos X son apropiadas para las lesiones interproximales y avance de caries oclusal que está en la dentina. En el caso de una lesión interproximal, si la radiografía indica que la lesión no ha penetrado más allá de la unión dentina-esmalte y la integridad de la superficie se ha mantenido, se puede revertir, o al menos detener, por la remineralización y la terapia de fluoruros. En el caso de la caries activa, la terapia antibacteriana será necesaria, junto con la terapia de fluoruros.




Terapéutica Antibacteriana

Terapéutica que puede ser utilizado por los médicos y otros profesionales no sanitarios incluyen:

A. El xilitol, un edulcorante que se ve y sabe como la sacarosa, pero no es fermentada por las bacterias cariogénicas. El xilitol también inhibe la adhesión y la transmisión de bacterias y se puede entregar a través de la goma de mascar.

B. El bicarbonato de sodio, que tiene propiedades antibacterianas y neutraliza los ácidos producidos por el metabolismo bacteriano. Puede ser entregado a través de la pasta dental o en una solución en los casos hiposalivación.

C. El gluconato de clorhexidina, que es un antibacteriano de amplio espectro que funciona mediante la apertura de la membrana celular de las bacterias. La clorhexidina se utiliza como enjuague bucal, 10 ml una vez al día durante un periodo de dos semanas cada dos o tres meses. Los datos recientes indican que una semana cada mes, es igualmente eficaz.
D. El yodo es un eficaz antibacteriano. La clorhexidina es eficaz contra los estreptococos mutans en la boca, pero no los lactobacilos. Se ha demostrado reducción de la incidencia de caries en la primera infancia en niños de alto riesgo cuando se aplica una vez cada dos meses, pero no ha sido completamente probado.


Herramientas para la inhibición de la desmineralización y la remineralización- Formas de entrega de fluoruro

Los métodos de entrega que proporcionan fluoruro a las superficies de los dientes para inhibir la desmineralización y mejorar la remineralización, también puede inhibir bacterias. Las fuentes de fluoruro para este fin son los que facilitanr su acción en la boca (tópico) e incluyen el agua potable; dentífricos (cremas y geles), enjuagues de fluoruro (0,05 por ciento de fluoruro de sodio) y la aplicación de barnices en el consultorio, espumas, geles, fluoruro de fosfato acidulado, y fluoruro de estaño. Recetar flúor de alta concentración en pasta de dientes (5000 ppm de fluoruro, como Prevident) es valioso para sujetos de alto riesgo, especialmente en los adultos con caries radicular. Altas concentraciones de flúor se debe utilizar con mucho cuidado en los niños ya que puede ser ingerido y aumentar el riesgo de fluorosis.



Interfiriendo con la transmisión vertical de las bacterias cariogénicas - la madre al hijo

Retrasar o prevenir la infección primaria por estreptococos mutans reduce el riesgo para el futuro de la caries dental. Estrategias encaminadas a reducir el riesgo de transmisión vertical (de madre a hijo) de bacterias cariogénicas se traducen en mejores resultados de salud oral para los niños. Todos los niños están en riesgo de colonización temprana en los primeros dos a tres años de vida. Sobre esta base, se recomienda que las mujeres embarazadas deban hacerse un examen dental y la evaluación del riesgo de caries durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Las futuras madres que se encuentran con caries activa, deben recibir atención dental poco después del parto de su hijo. La terapia debe eliminar todas las lesiones de caries activas, proporcionar asesoramiento dietético y el uso de agentes antimicrobianos para reducir los niveles de bacterias cariogénicas en la boca. Además, el uso diario de xilitol que contienen goma de mascar por las madres durante los primeros dos años de vida del niño se ha demostrado que reduce la transmisión de bacterias de la madre al niño y reducir notablemente los niveles de caries más adelante en la vida del niño.


CAMBRA Assessment Tool Herramienta de EvaluaciónThe caries assessment tool was developed in formats for use by dental providers for patients age 0 to 5 and patients age 6 through adult.

La herramienta de evaluación de la caries se ha desarrollado en los formatos para su uso por proveedores de servicios dentales para los pacientes de edad 0 a 5 y 6 años de edad hasta adultos. The assessment tool is a part of an overall approach to prevent and treat the caries infection and is composed of the following sections1:

La herramienta de evaluación es una parte de un enfoque global para prevenir y tratar la infección de caries y se compone de las siguientes secciones:


  • Caries disease indicators – low SES (socioeconomic status); development problems; and presence of cavities, white spots, and restorations placed in the previous 3 years Caries los indicadores de enfermedades - (nivel socioeconómico) con bajo nivel socioeconómico, los problemas de desarrollo, y la presencia de caries, manchas blancas, y las restauraciones colocadas en los últimos 3 años.



  • Caries risk factors – type and quantity of Mutans streptococci (MS) and lactobacilli (LB); visible plaque; exposed roots; saliva reducing factors and inadequate saliva flow; frequent snacks; deep pits and fissures; and orthodontic appliances Caries factores de riesgo - el tipo y la cantidad de Streptococcus mutans (MS) y lactobacilos (LB), la placa visible, las raíces expuestas, reducir los factores de la saliva y el flujo de saliva insuficiente, refrigerios frecuentes, profundas fosas y fisuras, y aparatos de ortodoncia.




  • Caries protective factors – systemic and topical fluoride sources; adequate saliva flow; and regular use of chlorhexidine, xylitol, and calcium and phosphate paste Caries factores de protección - fuentes de fluoruro sistémico y tópico, el flujo de saliva adecuada y el uso regular de la clorhexidina, xilitol, y el calcio y el fosfato de pasta.




  • Clinical examination – presence of white spots, decalcification, restorations, and plaque; and bacterial culture and saliva flow tests Examen clínico - presencia de manchas blancas, descalcificación, restauraciones, y la placa, y un cultivo bacteriano y pruebas de flujo de saliva.


From the Caries Risk Assessment Tool to Continuing Care Desde la herramienta de evaluación de riesgo de caries de Cuidados Continuos


After the caries risk assessment tool has been used to determine the patients risk level, the next step is to develop a preventive and therapeutic treatment plan.
Después de que el riesgo de caries herramienta de evaluación se ha utilizado para determinar el nivel de riesgo de los pacientes, el siguiente paso es desarrollar un plan de tratamiento preventivo y terapéutico. The following is a summary of the CAMBRA clinical guidelines.

El siguiente es un resumen de las directrices clínicas CAMBRA.




  1. Caregiver/parent or patient answers the questions on the risk assessment form Cuidador / padre o paciente contesta las preguntas en el formulario de evaluación de riesgos

  2. Determine the overall caries risk as low, moderate, high, or extreme risk Determinar el riesgo de caries en general como:

    • Low risk – no dental lesions, no visible plaque, optimal fluoride, regular dental care De bajo riesgo - no hay lesiones dentales, sin placa visible, el fluoruro óptima, cuidado dental regular

    • Moderate risk – dental lesion in previous 12 months, visible plaque, suboptimal fluoride, irregular dental care Riesgo moderado - lesión dental en los últimos 12 meses, la placa visible, el fluoruro óptimo, atención odontológica irregular

    • High risk – one or more cavitated lesions, visible plaque, suboptimal fluoride, no dental care, high bacterial challenge, impaired saliva, medications, frequent snacking De alto riesgo - una o más lesiones cavitadas, placas, fluoruro óptimo, no el cuidado dental, las bacterias de alto desafío, la saliva con discapacidad, los medicamentos, consumo frecuente de bocadillos

    • Extreme risk – high risk patient with special needs or severe hyposalivation Riesgo extremo - paciente de alto riesgo con necesidades especiales o hiposalivación graves

  3. Perform bacteria and saliva testing as indicated by risk level Realizar las pruebas de saliva y bacterias según lo indicado por el nivel de riesgo.

  4. Determine the plan for caries intervention and prevention Determinar el plan de intervención y prevención de la caries.

    • Patients age 0 to 5 – consider the following for the caregiver and patient based on risk level: saliva and bacterial testing; antibacterials; fluoride consumption, use, and professional application of fluoride varnish; frequency of radiographs; frequency of periodic examinations; oral hygiene instructions; xylitol and/or baking soda; sealants; and existing lesions. 3 Los pacientes de 0 a 5 - en cuenta lo siguiente para el cuidador y el paciente en función del nivel de riesgo: la saliva y las pruebas bacterianas, antibacterianos, el consumo de fluoruro, el uso y aplicación profesional de barniz de flúor, la frecuencia de las radiografías, la frecuencia de los exámenes periódicos, las instrucciones de higiene oral, xilitol y / o bicarbonato de sodio, selladores, y las lesiones existentes.

    • Patients age 6 through adult – consider the following based on patient risk level: frequency of radiographs; frequency of caries recall examinations; oral hygiene instructions; saliva and bacterial testing; antibacterials such as chlorhexidine and xylitol; fluoride use and professional application of fluoride varnish; pH control; calcium and phosphate; and sealants. 4 Los pacientes de 6 años hasta adultos - en cuenta los siguientes en función del nivel de riesgo del paciente: la frecuencia de las radiografías, la frecuencia de caries recordar los exámenes, instrucciones de higiene oral, saliva y pruebas bacterianas, antibacterianos como la clorhexidina y el xilitol, el uso de flúor y la aplicación profesional de barniz de flúor; control de pH, calcio y fosfato, y selladores.

  5. Discuss home care recommendations based on risk level Discutir las recomendaciones de atención domiciliaria basada en el nivel de riesgo.

  6. Provide follow-up care and reassess risk level Proporcionar atención de seguimiento y reevaluar el nivel de riesgo.


The Dental Team ApproachEl enfoque de equipo dental
CAMBRA protocols are more likely to result in successful patient outcomes when the entire dental team including the office staff, dental assistants, dental hygienists, and dentists are involved and supportive.5 Each team member is therefore required to have foundational knowledge and communication skills which take the evidence-basis for CAMBRA to patients of all demographics. CAMBRA protocolos son más propensos a dar lugar a resultados en los pacientes con éxito, cuando todo el equipo dental, incluyendo el personal de oficina, asistentes dentales, higienistas dentales y odontólogos están involucrados. Cada miembro del equipo debe tener conocimientos básicos y habilidades de comunicación que tienen la evidencia base para CAMBRA a los pacientes de todos los grupos demográficos. Additionally, team members need to be familiar with the variety of preventive and therapeutic products available today. Además, los miembros del equipo deben estar familiarizados con la variedad de productos preventivos y terapéuticos disponibles en la actualidad. The following TEAM steps were developed to create a systematic approach to CAMBRA for the dental team:
Los pasos siguientes EQUIPO fueron desarrollados para crear un enfoque sistemático para CAMBRA para el equipo dental:

Step 1 – T opics to discuss include

Paso 1 - OPIC T para discutir incluyen



  • The “caries balance” which focuses on the need to assess, manage, and treat the disease indicators, risk factors, and protective factors. 1,6-7 La "caries equilibrio" que se centra en la necesidad de evaluar, gestionar y tratar los indicadores de la enfermedad, factores de riesgo y factores protectores.

  • Bacterial transmission – vertical transmission from mother or caregiver to child and horizontal transmission from person to person. 8 Bacteriana de transmisión - transmisión vertical de madre o cuidador con el niño y la transmisión horizontal de persona a persona.

  • Medicine issues specifically related to pH and sugar levels in oral suspensions and lozenges. Problemas de la medicina específicamente relacionada con el pH y los niveles de azúcar en suspensiones orales y tabletas.

  • Snack and beverage issues related to frequency and levels of pH and sugar. Bocadillos y bebidas las cuestiones relacionadas con la frecuencia y los niveles de pH y el azúcar.


Step 2 – E ssential CAMBRA supplies include Paso 2 - suministros ESENCIALES CAMBRA incluyen

  • CAMBRA form to determine patient risk level CAMBRA forma para determinar el nivel de riesgo del paciente

  • Products to treat the caries infection Productos para el tratamiento de la infección de caries

    • Fluorides – OTC and prescription toothpastes, 0.2% and 0.05% sodium fluoride rinse , CariFree maintenance rinse, 5% sodium fluoride varnish Fluoruros - OTC y pastas de dientes con receta, un 0,2% y 0,05% de fluoruro de sodio lavado , mantenimiento Carifree enjuague, un 5% de barniz de fluoruro de sodio

    • Sealants – resin-based or glass ionomer Selladores - a base de resina o ionómero de vidrio

    • Saliva tests – Caries Risk Test (CRT) bacteria, CRT buffer Las pruebas de saliva - Prueba de riesgo de caries (CRT), las bacterias, CRT buffer

    • Bacteria tests – Caries Risk Test (CRT) bacteria, CariScreen Caries Susceptibility Test Pruebas de bacterias - Prueba de riesgo de caries (CRT), las bacterias, caries Cariscreen Prueba de Susceptibilidad

    • Xylitol – Epic, Spry, Omni Theragum, Ice Breakers Cubes Xilitol - Epic, Spry, Omni Theragum, Ice Breakers Cubes

    • Buffering products – sodium bicarbonate toothpastes and gum, CariFree boost breath spray, DenClude, ProClude Productos Buffering - pastas de dientes de bicarbonato de sodio y la goma, impulsar Carifree spray aliento, DenClude, ProClude

    • Chlorhexidine gluconate – Peridex , Periogard El gluconato de clorhexidina - Peridex , PerioGard

    • Iodine – Betadine Yodo - Betadine

    • ACP – Prospec MI Paste and MI Paste Plus , NovaMin ACP - Prospec MI Paste y MI Paste Plus , NovaMin

    • Detection technology – DIAGNOdent , DiaLUX Probe, Caries ID, LOGICON Caries Detector Software La tecnología de detección - DIAGNOdent , Dialux Probe, Caries ID, LOGICON Software Detector de Caries

    • Palliative products for xerostomia – Salivart, Optimoist, Biotene Paliativos productos para la xerostomía - Salivart, Optimoist, Biotene

    • Probiotics Los pro-bióticos.


Step 3 – A patient at a time includes Paso 3 - Una paciente a la vez incluye

  • Role play CAMBRA conversations with coworkers Papel de las conversaciones con los compañeros de juego CAMBRA

  • Work to implement CAMBRA one patient at a time De trabajo para implementar CAMBRA un paciente a la vez

  • Be clear on which steps of CAMBRA each team member can legally provide Sea claro sobre los pasos de CAMBRA cada miembro del equipo legal puede proporcionar


Step 4 – M onetary reimbursement includes Paso 4 - M incluye el reembolso monetario

  • Organizing for success Organización para el éxito

  • Educate the entire dental team about CAMBRA Educar a todo el equipo de odontología sobre CAMBRA

  • Choose a coordinator for implementation Elegir un coordinador para la ejecución

  • Organize forms, codes, procedures, and billing Organizar formularios, códigos, procedimientos, y la facturación

Standard of care is defined as what a reasonably prudent dental provider should be doing under the same or similar circumstances. Nivel de atención se define como lo que es un proveedor de servicios dentales de prudencia razonable lo deberíamos hacer en las mismas circunstancias o similares. Over a dozen dental negligence cases have gone through litigation where the dentists did not practice caries risk assessment and management. 9 Today, risk assessment and disease management are considered standard of care and therefore, an ethical and legal requirement for today's dental providers. Más de una docena de casos de negligencia dental han ido a través de litigios que los dentistas no práctica de la evaluación del riesgo de caries y de gestión. En la actualidad, la evaluación de riesgos y control de enfermedades se consideran estándar de atención y por lo tanto, una exigencia ética y legal para proveedores de servicios dentales de hoy. The CAMBRA approach is a scientifically proven, evidence-based approach to the assessment, prevention, and treatment of dental caries that is patient specific. El enfoque CAMBRA es un enfoque científicamente probado, basada en la evidencia para la evaluación, prevención y tratamiento de la caries dental en el paciente específico.


CAPITULO VIII

Estado actual de los colorantes detectores de caries dental


Actualidad de los colorantes para la detección de caries

Las técnicas actuales de manejo de caries dental buscan ser más conservadoras con el fin de preservar la mayor cantidad de tejido dentario, y de esta forma disminuir el debilitamiento de la estructura, conservar la vitalidad pulpar y evitar restauraciones innecesarias. Durante una preparación cavitaria, se busca eliminar únicamente la dentina externa infectada y suave, mientras que la dentina desmineralizada y afectada, pero no infectada, no debe ser removida. Para ello se hace uso de diversos métodos de diagnóstico de caries, como la observación clínica, radiografías interproximales, métodos más avanzados de transiluminación de luz y fibra óptica o fluorescencia; así como colorantes detectores de caries que son una medida complementaria para detectar la presencia de caries remanente en la cavidad que se está realizando, pero nunca será la única guía.

Idealmente, los colorantes detectores de caries han sido creados para ayudar al odontólogo a distinguir entre los dos tipos de dentina y evitar la eliminación de tejido dentario sano sin dejar dentina infectada que podría provocar que la lesión progrese posteriormente. Estas sustancias colorantes propuestas por Fusayama, se encontraban a base de fucsina básica al 0.5% en propilen-glicol, que fue posteriormente sustituida por rojo ácido al 1% en propilen-glicol.

ANTECEDENTES

En 1963 se publica en Uruguay (Turell, 1963), una técnica de diferenciación entre tejidos dentinarios sanos y alterados a partir de la utilización de fucsina básica en solución hidroalcohólica al 0,5%.

En el año 1972, Fusayama propone una técnica similar pero utilizando fucsina al 0.5% en solución en propilenglicol y determinó que al teñir el tejido dentinario cariado, el colorante permite diferenciar entre dos capas de dentina.

En 1975, Ohgushi y Fusayama estudiaron la estructura microscópica de las fibras colágenas y de los cristales de apatita. Sugirieron que cuando el proceso de caries avanza, se acelera la disolución de cristales dejando a las fibras colágenas solas.

Originalmente se pensaba que las soluciones coloreaban las bacterias directamente. Ahora se sabe que la mancha es el resultado de la desmineralización bacteriana. Ambos fucsina básica y ácido rojo de las fibras de colágeno expuestas por la bacteria causó proceso de desmineralización de dentina.

En 1983 Kuboki et al. profundizaron en el estudio de la degeneración del colágeno y establecieron que éste era el blanco de los colorantes, y no los tejidos desmineralizados, por lo que la profundidad de la capa teñida era independiente de la dureza y contenido de minerales.

PRINCIPIOS

El uso de colorantes para detectar caries se basa en varios principios:


  • La caries dental está constituida por dos capas con una separación definida. En los años 70, Fusayama y otros encontraron que la dentina descalcificada en una lesión cariosa se encuentran divididas en dos regiones con características estructurales e histológicas muy distintas.



  • La capa externa de la caries dental es el tejido infectado, no vital y aunque contenga componentes orgánicos e inorgánicos, la estructura tiene una degeneración irreversible que no puede remineralizarse. Las fibras de colágeno en esta capa se encuentran deterioradas, no hay procesos odontoblásticos, tiene cristales granulares distribuidos irregularmente y presenta una gran cantidad de bacterias. Cuando se introdujeron los colorantes de fucsina básica al 0.5% en propilenglicol, se creía que esta era la única capa teñida con la solución. Encontraron que la alteración del colágeno era la causa principal de la tinción. (Fusayama y Terachima, 1972).



  • La capa interna está afectada y puede remineralizarse, ya que es tejido vital con una estructura con degeneración reversible. Presenta procesos odontoblásticos expandidos, fibras colágenas sanas y cristales de apatita unidos a las fibras, que no permiten la penetración bacteriana. Esta capa debe conservarse.



  • La aplicación de una solución que lograra teñir únicamente dentina infectada, permitiría remover solo la cantidad de tejido necesario al eliminar caries dental. Para esto, se utilizó una solución de fucsina básica al 0.5% en los primeros detectores, pero debido al posible potencial cariogénico de la fucsina, ésta se sustituyó por rojo ácido al 1% en propilenglicol. (Fusayama, 1988)

Se han estudiado varios tipos de colorantes, la fucsina básica en solución hidro-alcohólica, fucsina básica en propilenglicol, rojo ácido en propilenglicol y pigmento FD&C verde oscuro en solución acuosa de glicol.

Es interesante que los tintes pueden quedar atrapados en la dentina y afectar negativamente a la humectación de la dentina, disminuyendo así la retención micromecánica de estos materiales. También los materiales de resina son sensibles a la contaminación de la dentina. En un estudio de Fusayama, se observó que a pesar de la aplicación en dentina sana y  dentina afectada, detección de caries, colorantes, incluso después de ser lavadas y grabado al ácido, no se quitaron por completo, como lo demuestran algunas muestras de tejido sano restante de color claro que se puede han influido en los resultados.

Hosoya estudiaron la eficacia de los tintes compuestos de propileno de glicol tanto en dientes temporales y permanentes.  Afirmaron que el de menor peso molecular y la tensión superficial de propileno de glicol  con propiedad de alta difusión puede llevar a una mayor penetración del colorante en la dentina sana. En otras palabras, el exceso de tinción de la dentina afectada debajo de los tejidos cariados puede resultar en la eliminación excesiva de estructura dentaria sana.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

El método de uso es muy sencillo. La pieza debe lavarse y secarse bien con jeringa triple y luego, con una torunda de algodón se aplica una gota del colorante en la lesión. Se deja por diez segundos y se lava y seca quedando la lesión coloreada.

REALIDAD DE LOS COLORANTES DETECTORES DE CARIES EN LA ACTUALIDAD

Generalmente el odontólogo utiliza sus criterios visuales y táctiles para determinar si una preparación cavitaria está libre de caries. Aunque algunas investigaciones evidencian que estos procedimientos son bastante precisos y seguros (Kidd, 2004), otros estudios realizados a estudiantes demostraron altos rangos de error de diagnóstico, que van desde 54% hasta 78.4% dependiendo de los autores. Esto llevo a pensar que debido a la subjetividad de las técnicas, los odontólogos serían incapaces de detectar dentina infectada por discriminación táctil o visual basadas en la coloración natural del diente (Anderson y Charbeneau, 1985). Estas dudas hicieron deseable un método diagnóstico exacto que sustituyera o contribuyera a diferenciar la dentina infectada del resto de tejido sano, e inicialmente creyeron que los tests colorimétricos eran este método.

Según Kurosaki y colaboradores, el colorante tiñe la capa externa de dentina infectada dejando la dentina interna no pigmentada. Sin embargo, pensamientos controversiales llevaron a realizar estudios que concluyeron lo contrario y han comprobado la baja sensibilidad de los colorantes al concluir que no toda la dentina pigmentada está infectada. Un estudio demostró que no había correlación entre la dentina coloreada y la presencia de bacterias o sea que serían fenómenos independientes (Boston & Graver, 1994).


Entonces aunque los colorantes ayudan al profesional a determinar si todavía hay tejido cariado, hay varios factores que limitan su efectividad como su tinción poco selectiva. El colorante tiñe tanto la dentina infectada cariada como la dentina desmineralizada únicamente afectada y las zonas libres de caries que naturalmente tienen menor contenido de minerales (como la unión amelodentinal o la dentina circumpulpal). Por ejemplo, Kidd y col. (1993) encontraron que el 52% de las muestras de dentina teñida en la unión amelodentinaria tenía niveles no significativos de infección. Otras investigaciones en Estados Unidos y Reino Unido concluyeron que el 57-59% de las zonas teñidas en la unión amelodentinaria eran caries. Esto implica que más que lesiones de caries, los colorantes tiñen zonas de baja mineralización, con o sin infección.

Además, la ausencia de tinción tampoco descarta la presencia de bacterias. En 1987, List et al. encontraron que 15% de muestras aparentemente saneados con la ayuda de un colorante, contenían bacterias. Esto también se debe a que lo que los colorantes tiñen es la matriz orgánica de dentina hipocalcificada y no las bacterias. Es por esto que la dentina cercana a pulpa y situada en la unión amelodentinaria con alto contenido orgánico tiende a ser teñida en dientes sanos, tanto permanentes como temporales.

Los criterios del uso de los colorantes detectores de caries establecen que se debe eliminar todo el tejido teñido o el tejido teñido más intensamente. Este uso indiscriminado podría resultar en un sobre tratamiento y una preparación excesiva con remoción de tejido sano, pudiendo incluso provocar una exposición pulpar innecesaria. Por lo tanto, se contraindica el uso de colorantes en preparaciones muy cercanas a la pulpa (Yip y col. 1994).

Por lo tanto, al utilizar colorantes para detectar caries, siempre debe tenerse en mente lo siguiente:



  • Los colorantes detectores de caries dejan dentina infectada sin teñir.

  • Tiñen dentina sana, por lo que se tiende a sobre extender la cavidad.

  • La coloración y la presencia de bacterias se deben considerar fenómenos independientes.

USO DE COLORANTES DETECTORES

CARIES OCLUSAL

En muchos casos, las fisuras pueden estar escondiendo caries incipientes muy difíciles de diagnosticar y la decisión entre realizar tratamientos restaurativos o promover la remineralización puede ser muy complicada en ausencia de una cavidad. El uso de colorantes en fisuras no es muy fiable debido a que dan una gran cantidad de falsos-positivos en la detección de caries oclusal porque terminarán tiñendo todos los surcos, fosas y fisuras, así como restos de comida y otros materiales orgánicos que se encuentren rodeando a la fisura. Por otro lado, al teñir una caries incipiente, no siempre indica que es necesario restaurar si existiera la posibilidad de remineralizar el tejido dañado.

No existe evidencia científica contundente que establezca que los colorantes son del todo efectivos para diagnosticar dentina o esmalte infectado. Es mejor la combinación de la inspección visual cuidadosa y radiografías, que dan entre 82-91% de diagnósticos correctos, así como nuevos sistemas de láser y fluorescencia para la detección de caries. El odontólogo debe buscar ser los más preciso posible para promover métodos preventivos y conservadores, y no realizar restauraciones innecesarias.

CARIES RECURRENTE

Se ha creído que los colorantes tienen la capacidad de detectar caries recurrente en los márgenes de restauraciones. Los resultados de un estudio de Boston y col. (1995), indicaron que de 17 márgenes de restauraciones de amalgama teñidos, 12 no tenían caries y 9 de 17 no teñidos, sí tenían caries. Un 38% de los casos concordaron con el diagnóstico. Entonces, este es un método poco preciso para detectar este tipo de caries recurrente.

INTERFERENCIA EN LA ADHESIÓN

Se ha investigado la posible interferencia que tiene los colorantes en la adhesión de los materiales restauradores al tejido dentario. En varias investigaciones se ha concluido que no afectan en la adhesión.



Un estudio publicado en The Journal of Clinical Pediatric Dentistry en el 2000 (Azza A. El-Housseiny), evaluaba el efecto del colorante en el grabado ácido y adhesión del material restaurador en la preparación cavitaria de 108 piezas dentarias. Concluyeron que no afectaba significativamente la adhesión de las compositas ni a dentina ni a esmalte.

CAPITULO IX

Diferencias morfológicas, Grabado y materiales restaurativos ideales para dentición primaria y permanente.

DIFERENCIAS MORFOLÓGICAS
La antropología dental se interesa por el estudio de la variación morfológica (rasgos morfológicos dentales) y métrica de la dentición de las poblaciones humanas en el tiempo (prehistóricas y modernas) y en el espacio (influencias étnicas) y su relación con los procesos de adaptación y los cambios en la alimentación que condujeron a la evolución del sistema dental y del hombre.
Los dientes constituyen el medio preciso para reconocer a los individuos cuya muerte dificulta distinguirlos mediante los otros procesos contribuyendo con la reconstrucción de la osteobiografía general (origen, formación, contactos y migraciones) e individual (estimación de la edad, sexo, ancestros, lateralidad, grado de robustez, enfermedades, marcas de estrés ocupacional, actividad económica, social y cultural). Además, cada diente es un órgano que representa a un individuo teniendo en cuenta que su morfología y dimensiones son determinadas genéticamente, conservadores desde el punto de vista filogenético, con gran variabilidad intergrupal y de fácil observación; inclusive, la morfología de cada diente es única e irrepetible, pues su homólogo del mismo maxilar se diferencia de él por la condición de ser su enantiomorfo, es decir, formado por partes iguales dispuestas en orden inverso, de modo que son idénticas sin ser superponibles.
En términos generales, la morfología de los dientes se encuentra conformada por una serie de características que han sido denominadas rasgos morfológicos dentales coronales y radiculares, los cuales se constituyen en formas fenotípicas del esmalte expresadas y reguladas por el genoma de un individuo y de una población durante la odontogénesis. Pueden ser estructuras positivas (tuberculares y radiculares) o negativas (intertuberculares y fosomorfos) que tienen el potencial de estar o no presentes en un sitio específico de diferente manera en uno o más miembros de un grupo poblacional. Hasta el momento existen más de 100 rasgos morfológicos dentales que han sido reconocidos en la dentición humana.
Las piezas deciduas son de menor tamaño que las permanentes, especialmente en su dimensión verticales y se ubican perpendicularmente respecto al plano oclusal. Las coronas son más bajas y redondeadas, con cíngulos palatinos o linguales que les confieren un aspecto globoso. La región cervical es más voluminosa y la unión amelocementaria muy marcada. Clínicamente el cemento nunca queda expuesto al medio bucal. La raíz de los dientes unirradiculares se caracteriza por presentar una morfología cintada, pero las raíces de los molares son, sin embargo, divergentes y ligeramente curvadas para poder alojar los gérmenes de los molares en desarrollo.

Las raíces de los dientes primarios son más cortas que la de los dientes permanentes. Las cámaras pulpares de los dientes primarios son grandes y existen amplios conductos radiculares. Los dientes primarios presentan de tres a cinco cuernos pulpares muy prominentes. Estas características, sumadas al menor espesor de la dentina y esmalte, explicarían las exposiciones pulpares por caries o por accidentes de maniobras operatorias.

Entre la cavidad pulpar y los conductos radiculares de la dentición temporal se observa una considerable variación individual de tamaño. Inmediatamente después de la erupción de los dientes, las cavidades pulpares son grandes y siguen el perfil de la corona. La cavidad pulpar disminuye de tamaño con el paso del tiempo y, también, debido a su función y a la abrasión producida por las superficies oclusal e incisal. Más que intentar describir con detalle cada una de las cavidades pulpares, es mejor que el odontólogo examine atentamente las radiografías en aleta de mordida efectuadas en el niño antes de realizar las intervenciones.

Así como existen diferencias individuales entre la edad de calcificación de los dientes de los dientes ya la de su erupción, también las hay en lo referente a la morfología de las coronas y al tamaño de la cavidad pulpar. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en una radiografía no es posible apreciar por completo la extensión de la pulpa en la zona de la cúspide. Si se siguen los principios de preparación de la cavidad para la dentición temporal, la exposición mecánica de la pulpa no presentará ningún problema.


Es importante conocer el sistema de canales radiculares para poder realizar sin temores la terapia pulpar odontopediátrica. Además del canal principal existe la presencia de canales secundarios y accesorios, también existen alteraciones topográficas de los mismos a medida que se inicia el proceso de rizolis. La dentina secundaria es depositada en la intimidad de los canales, modificándolos tanto en tamaño como en número.

Cuando existe un compromiso pulpar, en particular de molares deciduos, microorganismos y sus toxinas, así como residuos de descomposición pulpar, se instalan en los canales accesorios y secundarios dificultando en sobremanera su remoción. Adicionalmente el proceso de depósito de dentina secundaria asociada al de reabsorción limita la manipulación de los canales radiculares.






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