Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Odontología Área de Odontología Sociopreventiva


Para demostrar la eficacia de remineralización de sistemas de fluoruro de sodio que contienen formas únicas de calcio



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Para demostrar la eficacia de remineralización de sistemas de fluoruro de sodio que contienen formas únicas de calcio

Se utilizo dientes de origen bovino suavizados con una solución de ácido carbopol-lactico con un pH de 5 (pH crítico). Por medio de ANOVA se demostró la microdureza y la deposición del fluoruro de a MI PASTE plus, generando los niveles más altos de remineralización con respecto a agua destilada, Theramed SOS con 1450 ppm de F, pasta con flúor de 1000ppm y pasta con 1000ppm (contiene el nuevo sistema de fosfato de calcio). La combinación de una nueva tecnología de fosfato de calcio con más de 1000 ppm de F, produjo significativamente mayor remineralización relativa a MI PASTE y el dentífrico de prueba de 1000 ppm F y es estadísticamente equivalente a Theramed SOS.



CAPITULO II

Técnicas de Manejo de la Conducta en Odontopediatría

Técnicas de Manejo de la Conducta en Odontopediatría

El manejo de conducta del paciente infantil es un componente clave para el éxito en la Odontopediatría, considerando estas técnicas como modelos de aprendizaje.

Uno de los principales retos de la Odontología Pediátrica es el manejo de la conducta, lo cual constituye un elemento fundamental del éxito en la especialidad.

Las técnicas de manejo están por lo tanto encaminadas a controlar diversas emociones. Sin embargo el manejo de la conducta no se puede entender como la aplicación de determinadas técnicas de situaciones específicas, son muchas las variables que pueden presentarse de un paciente a otro o aún de una cita a otra.

El manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo, rama de la psicología que plantea que el comportamiento de una persona es modificable, si se alteran las condiciones ambientales que las rodean y se basa en el control de sus emociones
Los métodos que utilice el odontólogo para abordar y tratar a una niño son determinantes de las reacciones y actitudes en la situación odontológica, para ello las técnicas que se emplean para manejar las emociones del niño, comprenden de aquellos procedimientos que creen cambios en su comportamiento, incrementando su autocontrol. Las principales técnicas son:


  • Desensibilización: técnica utilizada para reducir los temores y la tensión del paciente. Se hace de uso frecuente en odontología, iniciando por los procedimientos más fáciles y menos amenazantes, dejando los más difíciles para más adelante. Conjuntamente se utiliza también el enfoque Decir-Mostrar-Hacer, que consiste en permitir que el niño conozca los procedimientos que se les va a realizar.

  • Modelamiento: cambio del comportamiento que resulta de la observación de otra persona. Es efectivo para aliviar la ansiedad, ya que lo que resultaba desconocido al niño pasa a ser conocido a través de la experiencia de otros.

  • Reforzamiento Positivo: esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado, es la más común para motivar a los niños a aprender. Es necesario aplicar inmediatamente el refuerzo y repetirlo con el objetivo de condicionar positivamente el comportamiento del niño. Los reforzadores pueden ser materiales, verbales y no verbales.

Refuerzo positivo:

El refuerzo es algo que nos agrada. Puede consistir en  elogios, alabanzas, frases de ánimo, felicitaciones, expresiones faciales, contacto físico, escuchar con atención (reforzadores sociales); también pueden ser reforzadores materiales, productos consumibles como chicles, chocolate, refrescos. Artículos manipulables como discos, balones, juguetes, o cualquier objeto que sea gratificante para el niño. Podemos reforzarle también permitiéndole realizar actividades placenteras para él como ver la tele, jugar a la videoconsola, incluso actividades compartidas como leerle un cuento, pasar rato con los amigos, ir al cine, etc.

Para utilizar el método del refuerzo, en primer lugar hay que conocer qué cosas son reforzantes para el niño/a (si regalo un libro a alguien al que no le gusta leer no lo recibirá como premio) y qué conducta en concreto queremos reforzar, proporcionando este refuerzo de forma inmediata siempre que se de la conducta deseada. No obstante, a medida que el niño la vaya adquiriendo, la propia ejecución de la conducta será reforzante en sí misma y no será necesario recompensarla continuamente.

Debemos pactar también con el niño y de antemano qué necesita hacer para conseguir el punto/ficha y lo que obtendrá por su realización, en función de lo costosas que sean las conductas, así como la frecuencia, y momento del cambio.

El refuerzo negativo.

Consiste en incrementar la frecuencia de una acción deseable eliminando algo que resulta molesto al sujeto, siempre que obre correctamente.


Este refuerzo debe ser también lo más inmediato posible a la conducta deseada. Su aplicación puede ser de manera continua o intermitente (la primera es más eficaz que la última)

En la literatura aparecen una serie de trastornos psicológicos como consecuencia de esta situación. Síntomas de intrusión, ansiedad, trastornos del sueño, miedo, temor, dificultades para concentrarse, depresión, suicidio, baja autoestima, falta de asertividad, conductas adictivas, problemas de salud, etc.  

Los cambios en los esquemas congnitivos o en las creencias básicas sobre el mundo pueden causar un gran impacto en la vida de la persona expuesta a malos tratos, afectando la manera como viven sus vidas, como se relacionan con la gente y con el ambiente en general.    

En cuanto a los trastornos relacionales, los niños sufren un embotamiento de su capacidad de respuesta ante el medio externo, una sensación de distanciamiento respecto a los demás y una constricción del afecto. Todo ello forma parte de lo que conocemos como el trauma de la infancia, que parece ser uno de los factores etiológicos cruciales en el desarrollo de un número de serios desórdenes.    

El trauma de la infancia es el resultado mental de un factor o suceso brusco, que se encuentra por encima de los márgenes habituales y tolerables por el paciente, y que hace que la persona se sienta temporalmente indefensa y que provoca una ruptura en sus mecanismos de defensa.    

El factor o suceso del cual es víctima el paciente es siempre de origen externo, no tiene nada que ver con el perfil psicológico del mismo.    

No se incluye sólo como factor traumático aquel que actúa de manera brusca y repentina, sino también aquel que se produce de manera brusca pero prolongada y repetitiva, provocando un malestar anticipatorio

Ante un ambiente, gesto o acción determinados, que le recuerden el episodio, el niño puede experimentar un malestar psicológico intenso o una respuesta de tipo fisiológico (activación), con palpitaciones, xerostomía, sudoración, hipervigilancia, ataques de ira, etc. El trastorno será más grave y duradero cuando el agente estresante sea un ser humano y el efecto será mayor o menor según la intensidad y cercanía de la víctima a ese agente estresante.



Decir-mostrar-hacer

En esta técnica el dentista le explica al niño de qué situación se trata y qué se va a hacer (mostrando instrumentos o un modelo y al dentista actuando la situación) para después hacerlo. Se deben dar explicaciones adecuadas para el nivel cognoscitivo del paciente.

El principal objetivo de esta técnica es aliviar los temores, conformar las respuestas del paciente y señalar expectativas de conducta.

Está indicada en todos los pacientes que puedan comunicarse y las únicas contraindicaciones son los pacientes muy pequeños que no comprenden lo que el dentista trata de explicar o las emergencias dentales y traumatismos Una opción inicial es mostrar cómo debe llevarse a cabo la profilaxis y mostrar el cepillo especial y cómo gira la pieza de mano. Es necesario agregar elogios para reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento actual y subsecuente. Las explicaciones no deben prolongarse, ya que pueden confundir al paciente y causar ansiedad. Los tratamientos se deben hacer de manera sencilla y casual.

Distracción - voz distracción

Esta técnica es útil para desviar la atención del paciente de las incomodidades que pueda percibir en el procedimiento. El objetivo es disminuir la probabilidad de percepción de un suceso desagradable que pueda suceder. Está indicado para cualquier paciente y no tiene ninguna contraindicación.

Estas estrategias tienen el objetivo de llamar la atención del niño y de estimular su imaginación con la finalidad de abstraer los del procedimiento odontológico.

Para eso se utilizan muñecos educativos u objetos inanimados (recomendado para preescolares), uso de videos de dibujos animados o Vídeo Games, contar cuentos o historias, conversar con la madre durante el tratamiento del niño sobre la vida diaria de éste (amigos, juegos favoritos, animales preferidos, etc.). La distracción es probablemente la técnica más efectiva cuando la ansiedad del niño es leve.


Inhibición latente

Es otro principio importante del acondicionamiento, que tiene como objetivo organizar el tratamiento odontológico iniciándose con procedimientos más simples. Los estudios han mostrado que historias de experiencias odontológicas positivas o neutrales pueden servir como defensa contra el desarrollo de experiencias o asociaciones traumáticas, y, subsecuentemente contra el desarrollo de miedos severos o fobias (Teoría de la Inhibición Latente). Esta teoría implica el inicio de la historia del tratamiento del niño con una o dos consulta(s) de evaluación clínica, orientación de dieta e higiene, profilaxis y flúor, etc. (procedimientos no-curativos), ya que, por el hecho de no realizar ninguna intervención invasiva previa, se ayudaría al niño a enfrentar más adecuadamente futuras consultas potencialmente invasivas (curativas). La implementación de este principio de "inhibición latente" es importante para la prevención del miedo dental y debe ser incorporado en el plan global de tratamiento.

Control de la voz

Con esta técnica, mejor aceptada que la restricción física, la atención del niño se gana con el cambio de voz, aumentando el tono durante la conversación para ganar el mando. Se debe modular el volumen, tono o ritmo de la voz para influir en la conducta del paciente y poder dirigirla. Está indicada en el niño que no coopera ni presta atención, pero que es comunicativo. Sus limitaciones son los niños que no sean capaces de comprender debido a la edad, incapacidad, medicamentos o inmadurez emocional.

Comunicación no-verbal

Consiste en transmitir refuerzo y guiar la conducta mediante el contacto, la postura y las expresiones faciales. Hay autores que sugieren que sólo del 35% de la relación social se establece por componentes verbales mientras que más del 65% se transmite por comunicación implícita. Puede ser mediante gestos con manos, brazos y movimientos de cuerpo y piernas. El principal objetivo es favorecer la eficacia de otras técnicas de control comunicativas, obtener o mantener la atención y obediencia del paciente. Está indicada en cualquier paciente y no tiene contraindicaciones.

Modelado

Debido a la limitación de ciertas técnicas en el manejo de la conducta para obtener resultados favorables en niños con problemas de comportamiento, se han sugerido nuevas alternativas como modelado en vivo y video por ser técnicas comunicativas que crean un ambiente más favorable para el éxito del tratamiento.

En Odontología, la técnica de Modelado cosiste en permitir al niño observar a otros niños adaptarse a un tratamiento odontológico y así prepararlos para aceptar el tratamiento y mostrarles lo que se espera de ellos. No se requiere características especiales para realizar la técnica, no influye el sexo o raza, pero si la edad y la experiencia previa. Se ha demostrado que el modelado reduce el temor en niños y niñas entre 3 y 13 años de edad. Los niños con experiencia odontológica previa han mostrado beneficiarse menos con la técnica que aquellos que no la han tenido. Sin embargo, el modelado en combinación con otras técnicas como decir-mostrar-hacer, o refuerzo positivo, si parece ser efectivo.

Distracción Contingente: 

Consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias, puede hacerse mediante la utilización de medios audiovisuales o auditivos, los cuales se usan condicionados a un comportamiento adecuado. Es importante utilizarla en conjunción con Decir-Mostrar-Hacer antes de iniciar el tratamiento con el objeto de que el paciente entienda el funcionamiento de la técnica.

Objetivo: Distraer al paciente del tratamiento con el fin de disminuir su ansiedad.

Indicaciones: Puede usarse en cualquier paciente.

Contraindicaciones: No está contraindicada para ningún paciente. Sin embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad que aún no han desarrollado bien la comunicación verbal.

Escape Contingente: 

Se busca que el paciente tenga control de la situación de modo que con una indicación suya, como por ejemplo al levantar la mano, se interrumpa temporalmente el tratamiento. Debe además usarse con un condicionamiento de modo que el odontólogo tenga el tratamiento siempre y cuando el comportamiento sea el apropiado.

Objetivo: Busca modificar un comportamiento disruptivo mediante el condicionamiento y autocontrol del paciente.

Indicaciones: Pacientes que tengan un desarrollo emocional e intelectual que les permita entender la técnica.

Contraindicaciones: Pacientes incapaces de entender el objetivo de la técnica debido a su corta edad, inmadurez emocional o falta de desarrollo de la comunicación verbal.

Tiempo y Fuera: 

Es una variación del esfuerzo negativo para pacientes de mayor edad. Consiste en suspender temporalmente el tratamiento en la misma cita o dar por terminada la cita y pedirle al paciente y a sus padres que regresen cuando este preparado para cooperar. Esta técnica sólo debe utilizarse en situaciones muy específicas donde hay un alto grado de desarrollo emocional y un pleno entendimiento y cooperación por parte de los padres.

Objetivo: Busca modificar un comportamiento disruptivo mediante el condicionamiento y autocontrol del paciente de modo que el tratamiento se condicione a su propia voluntad de cooperar.

Indicaciones: Pacientes pre-adolescentes y adolescentes.

Contraindicaciones: Pacientes incapaces de entender la técnica debido a su corta edad e inmadurez emocional.



CAPITULO III

Caries de la temprana infancia (CTI), caries de la temprana infancia severa (CTIS)

CARIES DE LA TEMPRANA INFANCIA (CTI)
La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible, resultado de la falta de balance entre múltiples factores de riesgo y factores protectores a través del tiempo. (1)
Tiempo atrás se conocía como caries de biberón o síndrome de biberón a las lesiones de caries que se presentaban en infantes predominantemente en los dientes antero superiores; pero se ha demostrado que no sólo se debe al uso frecuente del biberón con cualquier líquido azucarado natural o artificialmente como la leche, fórmulas, jugos de frutas y refrescos, sino también al pecho materno y a la utilización de tazas entrenadoras y chupones endulzados. Por lo cual hoy en día se le domina a este tipo de patrón como “caries de la temprana infancia” o CTI ya que refleja mejor su origen multifactorial.
La caries de la temprana infancia (CTI) es una forma particularmente destructiva de las estructuras dentarias que afecta principalmente a niños menores de tres años de edad.
Según La Academia Americana de Odontología Pediátrica, se define la CTI como la nomenclatura más reciente para un patrón particular de caries dental en niños pequeños, afectando principalmente los dientes anteriores primarios. Se basa en la presencia de uno o más dientes cariados (cavitados o no), ausentes (debido a caries), o restaurados en la dentición primaria, en niños de edad preescolar (entre el nacimiento y los 71 meses de edad).
Luego de la erupción dentaria, los primeros dientes afectados son los anterosuperiores y es similar a otras formas de caries dental en niños mayores, con la particularidad de que la enfermedad progresa muy rápidamente convirtiendo las lesiones de mancha blanca o descalcificaciones, en cavidades, pudiendo afectar dientes adyacentes. Por lo que se le considera como una enfermedad infecciosa, cuyo factor etiológico principal es la presencia del S. mutans. Estudios longitudinales han demostrado que este microorganismo coloniza la cavidad bucal de los niños tiempo después de la erupción del primer diente y aumenta notablemente durante la “ventana de infectividad” que es en los primeros 2 años de vida.
A partir de 1988 la Comisión de Salud Bucal, Investigación y Epidemiología de la Federación Dental Internacional, recomendó que las investigaciones sobre caries se apoyaran en métodos de identificación de riesgos, debido a la multifactorialidad de la enfermedad. Es importante reconocer que los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en conjunto con las causas de la enfermedad, interrelacionadamente y que pueden presentarse en cualquier etapa de la vida. Anteriormente sólo se tenía en cuenta el biberón como único factor etiológico de la caries de infancia temprana. Pero en diferentes estudios realizados en el tiempo para ahondar en los factores reales que generan la etiología de esta enfermedad, se ha demostrado que además del etiológico primario existen otros indispensables para dar inicio al proceso carioso en infantes; entre estos:


  • Hábitos del biberón y lactancia materna. Donde la frecuencia constante y prolongada, el uso con sustancias azucaradas, el uso del chupete impregnado con sustancias edulcorantes como la miel, mermelada o leche condensada, asociado con la costumbre de dormir al niño con el biberón y no retirarlo una vez se duerme, o la deficiencia en higiene oral, sobre en la noche. El caso de lactantes alimentados al pecho más del tiempo recomendado (ya sea para calmar a niños con problemas para dormir o simplemente para que no lloren) pero sobre todo cuando no se aplican medidas higiénicas adecuadas, son factores de suma importancia para la evolución de dicha enfermedad.



  • La cantidad y calidad de la saliva del niño sobre todo si se tiene en cuenta que su fluida disminuye durante el sueño, situación que puede dar lugar a un ambiente altamente cariogénico si no se maneja una buena higiene al momento de acostarse.




  • La actividad muscular orofacial, si es adecuada durante los movimientos de la mandíbula relacionados con la succión del biberón o del pecho materno, al propiciar un mayor flujo de la saliva produce un efecto sobre la capacidad buffer de esta.



  • Proporcionar al niño alimentos o sustancias que contengan un pH bajo que produzca un efecto erosivo sobre el esmalte dental como por ejemplo zumos de frutas comercializados que los padres proporcionan a los niños porque creen que contienen grandes cantidades de vitamina C o la ingestión de medicamentos que tienen alto contenido de azúcar o que tienen un mal sabor y los padres lo mezclan con una bebida azucarada para mejorar su sabor, son circunstancias que suministran susceptibilidad al esmalte por la acción de los ácidos aquí generados




  • Nivel socioeconómico. Se informan estudios en los cuales hay presencia de caries tanto en estrato bajo como en alto siendo mayor y más severo en estratos bajos, demostrando aun más la desventaja de este último con respecto al primero.

Entre otros factores relacionados con la CTI se encuentran la mala higiene y la presencia de hipoplasia de esmalte. Pero se consideran a dos factores muy importantes: el primero, a la secuencia de erupción de los dientes, por esto afecta principalmente a los dientes anteriores superiores; y el segundo, a la posición de la lengua durante la alimentación, la cual protege a los dientes inferiores de los líquidos durante la alimentación, por lo que generalmente estos dientes no están afectados.


Los criterios clínicos que se usan para el diagnóstico de Caries de la Infancia Temprana son: lesiones iniciales de caries (mancha blanca), que generalmente aparecen en la superficie vestibular de los incisivos maxilares cerca de los márgenes cervicales, como también una ligera área de desmineralización o un punto en la superficie del esmalte, poco después de la erupción dentaria. Estas lesiones pronto se pigmentan de un ligero color amarillo, al mismo tiempo se extienden lateralmente a áreas proximales.
Esta entidad patológica presenta algunas características durante su evolución: la lesión de caries dental avanza siguiendo la cronología de erupción de los dientes primarios; los incisivos mandibulares no son frecuentemente afectados debido al patrón muscular de succión del infante, que al protruir la lengua protege naturalmente a estos dientes, pero en estadios avanzados, pueden estar comprometidos. Al evolucionar la enfermedad, se puede observar clínicamente, pérdida de la integridad coronaria, compromiso pulpar, extensión de la lesión alrededor de la circunferencia del diente; resultando en fractura coronaria patológica al mínimo trauma y en muchos casos solo se pueden visualizar remanentes radiculares.
Prevalencia de caries de la infancia temprana y nivel socioeconómico familiar

(Estudio: transversal)

Población:


  • 100 pacientes infantiles de 12 a 48 meses de edad, que nunca habían recibido consulta dental previa y que asistían por primera vez a la Clínica de Odontopediatría, de la División de Estudios de Postgrado e Investigación (DEPeI) FO, UNAM


Variables:

  • la presencia de caries de la infancia temprana,

  • dientes indicados para extracción,

  • presencia de dientes primarios,

  • nivel socioeconómico familiar y dieta infantil, esta se obtuvo a través de un cuestionario que se aplicó a los padres de familia, considerando: ocupación del padre, ocupación de la madre, escolaridad del padre, escolaridad de la madre, tipo de vivienda,

  • dieta infantil (ingesta de golosinas y refrescos).

Resultados:

  • La prevalencia de caries de la infancia temprana en la población examinada fue de 59.5%.

  • Cuando los niños consumieron 3 o más refrescos diarios, se incrementó el promedio de dientes con necesidad de extracción (1.91 ± 2.06)

  • El promedio de dientes afectados por CIT fue mayor entre los infantes cuando el padre tenía estudios técnicos o universitarios (2.8 ± 1.75) en comparación, con aquellos que tenían estudios de primaria completa (2.0 ± 2.0).

  • En lo referente a la relación con la ocupación de las madres se observó que el promedio de dientes afectados por CIT fue mayor entre los infantes cuando la ocupación materna era dedicada al hogar (9.2 ± 3.5) comparado con el grupo cuyas madres tienen un oficio técnico (4.6 ± 1.1).

Conclusiones

  • Se estableció una gravedad de la caries en dentición primaria, esto probablemente porque la atención a esta dentición se considere de baja prioridad debido básicamente, a su carácter temporal.



  • Se encontró relación entre la presencia de caries de la infancia temprana y el nivel socioeconómico familiar correspondiente con la escolaridad paterna y materna. En la dieta infantil, el consumo de refrescos se asoció con el promedio de dientes deciduos con necesidad de extracción.

CARIES DE LA TERMPRANA INFANCIA SEVERA (CTIS)
El diagnóstico inicial de la caries en los niños pequeños, puede tornarse en extremo dificultoso, ya que sus primeros signos clínicos no son alarmantes para los padres

Las lesiones iniciales son de “mancha blanca” en uno o más de los dientes en riesgo y la desmineralización inicial puede avanzar a cavidades abiertas en un período particularmente corto de 6 a 12 meses

Hardison et al. En el año 2001 adiciona el término Caries de la Infancia Temprana Severa (CTIS) que se usa para referirse a patrones de dientes cariados “atípicos”, “progresivos”, “agudos” o “rampantes”.

Se considera como caries de la infancia temprana severa (CTIS) cuando el índice de ceo (cariado, extraído por caries, obturado):



  • 3 años es de ≥ 4

  • 4 años, ≥ 5

  • 5 años ≥ 6.

Existen muchos factores de riesgo como el número de bacterias que causan caries, la disminución en el flujo salival, poca o nula exposición al flúor, higiene oral deficiente y pobre alimentación o los dientes con defectos en la estructura del esmalte son más susceptibles a las caries:
Aunque se ha considerado al S. Mutans como principal agente causal de esta patología, se ha encontrado relación con otros microorganismos como el S. sobrinus, siendo éste una especie más agresiva y más acidogénica que el grupo mutans y lactobacilos.

Para determinar el Grado de Severidad de CTI se considera el Riesgo para caries, según valores de ceo (OMS) en: bajo, moderado, alto y muy algo riesgo; siendo este ultimo mayor o igual a un ceo de 7


Las consecuencias de esta entidad incluye un riesgo alto de nuevas lesiones cariosas, hospitalizaciones e incluso tratamientos realizados en salas de emergencia u operaciones, retrasando así el desarrollo físico del niño (especialmente en la talla y/o peso), incrementando el tiempo y costo de tratamiento. Algunos niños pequeños pueden presentar un severo bajo peso que puede estar asociado a dolor para comer, pérdida de días en el colegio, actividad física restringida, e incluso disminución de la habilidad para aprender.

Para disminuir el riesgo de desarrollar CTI y CTIS, la Academia Americana de Odontología Pediátrica recomienda las siguientes medidas preventivas, las cuales incluyen prácticas alimenticias apropiadas que no contribuyan al riesgo de caries del niño:




  • Reducir los niveles de S. mutans en la madre y familiares cercanos idealmente durante el periodo prenatal, interviniendo en la transmisión de las bacterias cariogénicas, con medidas restaurativas y de higiene bucal.




  • Implementar medidas de limpieza dental a partir de la erupción del primer diente, después de cada toma de alimento, ya que estos dientes recién erupcionados presentan un esmalte inmaduro y los dientes con hipoplasia pueden tener un mayor riesgo de desarrollar caries.



  • Se deben limpiar la boca del niño antes de acostarlo a dormir, en niños dentados se recomienda el uso diario de una pasta con fluoruro, de preferencia a dosis bajas y alta frecuencia, dos veces al día, ya que ofrece muchos más beneficios que una sola vez al día. Los niños menores de dos años deben utilizar solamente una capa delgada de pasta sobre el cepillo dental para disminuir el riesgo de fluorosis.




  • Evitar conductas alimenticias promotoras de caries. En particular, no se debe acostar a los niños con biberones con contenido de carbohidratos fermentables.




  • Se debe evitar el pecho a libre demanda después de que el primer diente comience a erupcionar y que otros carbohidratos sean introducidos en la dieta.




  • Los padres deben alentar el uso de tazas al llegar el primer año de edad, retirando el biberón entre los 12 y 14 meses de edad.




  • Se debe evitar el consumo repetitivo de cualquier líquido que contenga carbohidratos fermentados por medio de biberón o tazas entrenadoras.




RESULTADOS DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA PARA LA CARIES DE INFANCIA TEMPRANA

(ESTUDIO: LONGITUDINAL)
Población:

97 niños a quienes se les realizó la evaluación basal, 74 y 62 pudieron ser reevaluados a los 12 y 18 meses respectivamente. De comunidades urbano-marginales de Sol Naciente de Carabayllo


Variables:

La prevalencia e incidencia de CIT se calcularon por unidad persona, diente y superficie, mientras que la experiencia de caries dental fue estimada como el número de dientes o superficies cariados, perdidos y obturados (índices ceod y ceos respectivamente).


Resultados:

  • En estas comunidades la carencia de servicios básicos (energía eléctrica y red de agua y desagüe). Así como el pobre acceso a servicios de salud, recolección de basura y transporte público son las características socio-económicas más frecuentes.



  • La prevalencia de CIT fue moderada, con aproximadamente un cuarto de los niños afectados por la enfermedad.



  • La distribución de CIT en la dentición decidua mostró que la superficie oclusal de molares inferiores y la superficie vestibular de incisivos centrales superiores fueron las más frecuentemente afectadas, corroborando lo reportado por estudios previos.



  • La CIT ha sido atribuida a factores tales como hábitos dietéticos inapropiados, colonización bacteriana temprana, y nivel socio-económico-cultural de la familia.



  • En conclusión, los resultados del sistema implementado indican un inicio temprano (prevalencia moderada) y desarrollo lento (baja incidencia) de la CIT en niños de 6 a 36 meses de las comunidades.



CAPITULO IV

Caries oclusal y proximal


Caries oclusal y proximal. : Epidemiología y características en dentición primaria y permanente. Manejo lógico de caries dental
CARIES : CONCEPTO

Tan antigua como el ser humano, la caries es una de las enfermedades cuyos índices la ubican entre las de más alta frecuencia, al punto de haberse constituido en el más grave y constante problema para los programas de salud oral en el mundo. A inicios del siglo XXI, su manejo se sustenta, antes que en las destrezas restauradoras del detrimento que ocasiona, en el rigor diagnostico y este, a su vez, en su etiología.

La caries es una enfermedad infecciosa de origen microbiano, localizada en los tejidos duros dentarios, que se inicia con una desmineralización del esmalte por acidos organicos producidos por bacterias orales especificas que metabolizan a los hidratos de carbono en la comida. El proceso biológico es dinamico: desmineralización-remineralizacion, lo que implica que es posible controlar la progresión de la enferemedad y hacerla reversible en los primeros estadios.

La caries es considerada como una enfermedad multifactorial en la que interaccionan factores dependientes del huésped, la dieta y la placa dental. La placa dental es un deposito adherido sobre la superficie dentaria que contiene diversas bacterias inmersas en una matriz extracelular de polisacáridos. Debe de existir una homeostasis bactriana ya que cuando esta se rompe los estreptococos no cariogenicos: oralis, sanguis, mitis producen varios tipos de acidos organicos (acético, propionico y butírico) estos son fácilmente neutrlizados por la saliva, pero cunaod hay presencia de hidratos de carbono se produce un aumento en las cepas cariogenicas: s. mutans y lactobacilos que producen acido láctico difícil de neutralizar.

El sustrato, las bacterias dependen de una fuente de sustrato externa para producir energía y polisacáridos extracelulares adhesivos y el acido es el producto colateral de este metabolismo. Sin embargo, la forma y frecuencia del consumo es mas importante que la cantidad de azucares consumida, la frecuencia de ingesta entre horas o presencia de azucares favorecen a que se mantenga por mas tiempo un pH bajo (5.5) en el medio oral.

Los factores del huésped, diente hay factores que predisponen al ataque de caries como la anatomia del diente, apiñamiento, constitución del esmalte, edad poseruptiva del diente, saliva es un factor protector del huésped.



CARIES PRECOZ EN EL NIÑO PEQUEÑO

Se refiere a la aparición de caries en cualquier superficie durante los primeros 3 años de vida. Los dientes temporales tienen un grosor y calcificacion menor del esmalte. El síndrome de caries del biberón producido en los 2 primero años de edad, es un mal habito en la alimentación por la exposición frecuente y duradera de los dientes a una fuente de hidratos de carbono refinados, especialmente durante el sueño, se ha modificado este termino siendo ahora denominado como caries precoz del niño pequeño ya que el uso del biberón no es siempre la causa primaria, estos están mas predisponentes cuando presentan hipoplasias de esmalte ya que la superficie es mas rugosa y alta porosidad. La caries rampante es un ataque agudo de caries que incluye muchos dientes en superficies que no suelen ser susceptibles, se debe a un consumo exagerado de hidratos de carbono, mala higiene oral y reducción del flujo salival.

La mayoría de niños adquieren s. mutans por medio de saliva a través de los padres o lo cuidadores, esto se da cuando se comparten los cubiertos, usan el mismo cepillo dental, lo besa en la boca, lava el chupete con su boca, etc.(3) La cantidad de s. mutans aumenta en la boca cuando hay mas numero de dientes presentes y aumenta la edad. También es de considerar que a mayor concentración de s. mutans en la madre mas facilidad para que los hijos estén infectados. Cuando se adquiere mas temprana la colonización es mayor el riesgo de caries.

CARIES EN DENTICION PRIMARIA

Se debe tener en consideración que hay diferencia anatómicas entre la dentición temporal y permanente. De la pulpa dentaria es mayor la cantidad en la corona del la dentición primaria, los cuernos pulpares son mas largos, la pulpa se asemeja a la corona (hay un cuerno debajo de una cúspide), los cuernos mesiales son mayores que los dístales. En dentina es de menor grosor y el esmalte es de aproximadamente 1 mm.



CARIES OCLUSAL

Las lesiones cariosas de fosas y fisuras a menudo son difíciles de detectar, en su estado más temprano, ya que histológicamente la desmineralización inicial (mancha blanca) se forma bilateralmente en las paredes que forman las fisuras, siendo prácticamente imperceptible para el clínico. Sin embargo, a veces se logra observar una opacidad alrededor de la fisura, generalmente con evidencia de socavado o desmineralización del esmalte, revelando un contraste con la estructura dental sana que la rodea. El esmalte en esta zona pierde brillo y se torna ligeramente poroso. Es importante estar advertido que frecuentemente se puede observar una pigmentación en el fondo de la fisura, la cual puede confundirse con pigmentación exógena. Por otro lado, a veces se observa el esmalte falsamente intacto debido a que el uso de fluoruros deriva en la remineralización superficial del esmalte, pero esta no alcanza la dentina. En tales casos, se hace imprescindible la ayuda radiográfica. Es preciso que el odontólogo tenga presente el alto margen de error que se presenta en el diagnostico de lesiones cariosas de fosas y fisuras. Así por ejemplo se ha detectado que en exámenes epidemiológicos existe solo un 70-80% de lesiones cariosas verdaderas diagnosticadas. De allí la importancia de valerse de equipos o métodos complementarios.



CARIES INTERPROXIMAL

Es ampliamente conocido que la evaluación clínica es insuficiente para detectar lesiones cariosas proximales, ya que suele encontrarse un elevado número de falsos negativos; es decir, una baja sensibilidad. Esto se debe a que las áreas a examinar están ocultas por las piezas adyacentes. Cuando el diente contiguo está ausente, es factible observar directamente la lesión cariosa, pero cuando está presente y existe la duda de que exista una lesión cariosa, es muy útil observar directamente realizando la separación de dientes adyacentes. Uno de los métodos se vale de cuñas interproximales para realizar la separación inmediata: sin embargo, presenta el inconveniente de producir mucha incomodidad en el paciente y la posibilidad de lesionar el periodonto. Otro método clínico que se utiliza en casos muy dudosos, inclusive cuando se cuenta con exámenes radiográficos, es el de la separación lenta de dientes adyacentes el cual se vale de bandas elásticas de ortodoncia. Esta técnica es más eficaz que la de la separación inmediata, pero tiene la desventaja de requerir una segunda visita para realizar la observación clínica visual, tras un lapso de 1,3 o 7 días, durante el cual permanecen en posición las bandas entres los dientes. También puede ser útil tomar una impresión de esta zona con silicona fluida, en la cual podría quedar registrada la cavitación o irregularidad del esmalte cariado (no es útil en caso de manera blanca).



LA EPIDEMIOLOGIA DE LA CARIES

Según Gordis (1996), la epidemiología es “la rama del conocimiento científico que se dedica al estudio de la distribución de la salud y la enfermedad en poblaciones y a la identificación de los factores que influyen en su distribución”. El grado en que la caries dental afecta a una población puede cuantificarse utilizando como UNIDAD de MEDIDA: el individuo, el diente, la superficie, la lesión o la severidad de la lesión.

En los estudios epidemiológicos, a menudo se utiliza el diente o la superficie dentaria como unidades de medida para estimar, por ejemplo, el numero de dientes que presentan cavidades; o que han sido extraídos u obturados como consecuencias de caries dental. El índice CPOD es un ejemplo de esta utilización.

El índice de CPO, la sigla C, describe el numero de dientes afectados por caries dental, P: el numero de dientes perdidos como consecuencias de caries dental, y O el numero de dientes restaurados u obturados como consecuencia de la caries dental. El índice CPO es el resultado de la suma de estos valores. En el caso de un individuo adulto, el índice CPO puede adoptar los valores de 0 a 32, mientras que en una población el resultado que se reporta es el índice CPO promedio del grupo. Es decir, el valor obtenido de la suma de los valores individuales, dividido por el número de sujetos observados. En dientes temporales se le llama ceo, la sigla c, describe diente cariado, la sigla e, es extracción indicada, y la o, es pieza obturada o restaurada.

Los niveles de severidad en prevalencia de caries son: (de acuerdo al índice COPD, según la OMS):

-0,0 – 1,1 → Muy bajo

-1,2 – 2,6 → Bajo.

-2,7 – 4,4 → Moderado

-4,5 – 6,5 → Alto

-Mayor 6,6 → Muy alto



MANEJO DE LA CARIES

La caries puede ser controlada con medidas preventivas relativamente simples, de probada eficacia y de fácil aplicación como son: educación sanitaria, control mecánico de la placa bacteriana mediante el cepillado dental y el uso de la seda, aplicación de selladores de fosas y fisuras, administración de fluor por vía sistémica y tópica, control de la dieta evitando el exceso de hidratos de carbono fermentables y revisión periódica por el odontólogo. De hecho, la conjugación de todas estas medidas preventivas, con mención especial al fluor, es la responsable de la disminución progresiva de la prevalencia de caries en las superficies libres, lo que ha provocado un incremento relativo en la proporción de caries de fosas y fisuras. La caries de superficies oclusales representa la mayor parte de las nuevas lesiones que se detectan en la dentición de la generación «post-fluoruros»3*

La aplicación de selladores de fosas y fisuras en las superficies oclusales con riesgo de caries previene la enfermedad. Cuando no se ha podido prevenir la caries oclusal, el diagnóstico precoz de la caries de esmalte, antes de que haya afectado a la dentina y esté indicado el tratamiento operatorio, permite todavía una intervención preventiva. El consenso científico internacional acordó que el abordaje quirúrgico sólo está indicado cuando la enfermedad cariosa haya alcanzado a la dentina.

Etapas de la enfermedad

Mount  y Hume han ideado un sistema para la clasificación de la caries. Hay solamente tres localizaciones para la caries en una superficie del diente:

1. Puntos y fisuras.
2. Áreas de contacto.
3. Áreas cervicales.

Mientras la caries progresa en estas áreas, el tamaño de la intervención quirúrgica aumentará. Los tamaños de la caries serían:

1. Lesión inicial, con posible intervención del profesional.
2. Lesión de caries más allá del remineralización.
3. Cúspides socavadas por caries o posible fractura cuspídea debida a caries.
4. Pérdida de la cúspide o del borde incisal.

Diagnóstico de la caries dental
La diagnosis temprana de la caries dental no significa el tratamiento quirúrgico temprano. Nuestros métodos tradicionales de diagnosis -- explorador, espejo, y radiografías --realmente detectan las lesiones bien-avanzadas.

Reducción de las poblaciones bacterianas
La caries dental se presenta de un crecimiento excesivo de las bacterias específicas que pueden metabolizar los carbohidratos fermentables y generar los ácidos como residuos de su metabolismo

Las colutorios actuales utilizados para disminuir las bacterias que causan caries incluyen lo siguiente:


El gluconato de Chlorhexidina utilizado dos veces por el día por dos semanas. Los pacientes de riesgo elevado pueden  continuar este régimen por hasta un año.
Betadina se puede utilizar como un colutorio alternativo. Este colutorio de un minuto mata a las bacterias que producen caries por tres a cuatro meses.

Promover la remineralización
La caries dental es realmente un fino equilibrio entre la desmineralización y la remineralización. El equilibrio entre la desmineralización y la remineralización es determinado por un número de factores.
Si  se elige un modelo médico o quirúrgico, las estrategias de remineralización deben ser consideradas. Los siguientes son productos actuales de remineralización:
* Pasta Prospec MI (GC América) -- una crema de buen sabor y fácil aplicación (CCP-ACP) que contiene Recaldent. Esta pasta se puede utilizar como una crema dental diaria y trabaja específicamente lanzando el calcio y el fosfato en un ambiente ácido durante el proceso de la desmineralización/remineralización.
* ACP -- El fosfato de calcio amorfo se clasifica en una nueva serie de “materiales inteligentes.” La investigación ha demostrado que el ACP, según lo necesitado, acciona el lanzamiento lento de los iones del calcio y del fosfato y también ha demostrado la capacidad de remineralizar las estructuras del diente. Consecuentemente, estos materiales pueden tener la capacidad de realzar el mecanismo natural de la reparación de los dientes.
* Pasta de Novamina -- un cristal bioactivo que ha demostrado  resultados in vivo para la remineralización en la Asociación Americana de Investigación Dental en marzo de 2005.
* Barnices del fluoruro - el fluoruro del sodio en un portador de resina se aplica directamente al área con un cepillo. Las marcas de fábrica incluyen: Protector de la cavidad (OMNII), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (A.R. Medicom), y protector C (Ivoclar Vivadent) de Fluor.
· Alta dosificación de los colutorios, de los geles, y de las cremas dentales del fluoruro -- dispensado por la prescripción;existe una variedad grande disponible.

Higiene oral , cuidado casero y dieta
Incluso con estos nuevos avances, no hay reemplazo para el cepillado diario apropiado y el pasaje de hilo dental que quiten el biofilm bacteriano y apliquen una capa tópica de fluoruro en la superficie del diente. Éste es uno de los tópicos básicos de la odontología, que deben continuar siendo promovidos a nuestros pacientes junto con el valor de una dieta apropiada baja en carbohidratos. Debemos también discutir la sincronización del consumo de carbohidratos y de otros alimentos ácidos.

Preparación de la cavidad
La difusión de los materiales de adhesión (materiales adhesivos y a base de resina) hace necesario un acercamiento diferente a la preparación y al diseño de la cavidad. La teoría  de G.V. Black  “aceptada y enseñada” acerca de  “extensión de la preparación de la cavidad para la  prevención” se convierte en obsoleta. Cada preparación de la cavidad debe ser resuelta por el grado de la lesión, y no determinada previamente. La cantidad máxima de estructura del diente se preserva, con el objetivo de conservar la integridad del diente.

La propiedad física más importante cuando consideramos un material adhesivo es la resistencia del material y la adhesión a la estructura dentaria. Esta relación de adhesión a la estructura dentaria circundante avala la teoría de una mínima preparación dentaria y no necesita de una preparación con un diseño retentivo. la preparación de la cavidad debería ser realizada teniendo en cuenta solamente la extensión de la lesión dependiendo la retención de la restauración de la adhesión a la estructura dentaria remanente.



CAPITULO V

Programa de asesoramiento sobre dieta

PROGRAMA DE ASESORAMIENTO SOBRE DIETA:

DIARIOS DE DIETA Y SU UTILIDAD

Se define como dieta el conjunto de alimentos y bebidas consumidos regularmente; contiene todos los elementos indispensables para lograr una nutrición adecuada y contribuir no sólo al crecimiento y desarrollo del organismo, sino también a los procesos de formación de matriz y calcificación dentaria.

Se define dieta cariogénica a aquella de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente azúcares fermentables como la sacarosa, que se deposita con facilidad en las superficies dentarias retentivas.

(2)La dieta tiene gran influencia en la incidencia de la caries, y es comprendida como uno de sus principales factores etiológicos, pero no es el único, ya que la caries es multifactorial involucrando también tiempo, bacterias y huésped. Los carbohidratos de la dieta, más específicamente la sacarosa, son estimuladores de la caries y ejercen su efecto cariogénico localmente en la superficie dental.

Los factores principales a considerar para determinar las propiedades cariogénicas, cariostáticas y anticariogénicas de la dieta son: la forma del alimento, bien sea sólido, líquido o pegajoso, la frecuencia en la ingesta de azúcares y otros carbohidratos fermentables, la composición de los nutrientes, el potencial de saliva estimulada, la secuencia en la ingesta de las comidas y la combinación de los alimentos.

EVALUACION DEL CONSUMO INDIVIDUAL. Los métodos de recolección de la información dietética de forma individual se denominan propiamente “encuestas alimentarias” y pueden dividirse en:

RECORDATORIO DE 24H. Se pide al sujeto que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridas en las 24h precedentes, o en el día anterior; el entrevistador utiliza generalmente modelos alimentarios o medidas caseras para ayudar al entrevistado a cuantificar las cantidades físicas de alimentos y bebidas consumidos.

Diario dietético o registro de alimentos por pesada. Es un método prospectivo y consiste en pedir al entrevistado que anote durante 3, 7 o mas días los alimentos y bebidas que va ingiriendo, tanto en casa como fuera de ella. Todos los alimentos deben ser pesados y anotados antes de consumirlos y se pesan las sobras de las comidas. El método de doble pesada, es una variación del diario dietético. Se utiliza en aquellos casos que el entrevistado sufre una minusvalía. En este caso, el responsable del trabajo de campo debe estar presente en cada comida y pesar cada una de las raciones de alimentos. En ocasiones este método se combina con el recordatorio de 24 horas para conocer los alimentos y bebidas ingeridos por el entrevistado. Se utiliza generalmente en comedores escolares o geriátricos.

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA. Consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal, mensual) de consumo de cada uno de ellos, recoge información cualitativa.

HISTORIA DIETÉTICA. Método desarrollado por Burke, incluye una extensa entrevista con el propósito de generar información sobre los hábitos alimenticios actuales y pasados; incluye uno o más recordatorios de 24h y un cuestionario de frecuencia de consumo.´

El método de 24 horas y el diario dietético, parecen ser los mas apropiados en la práctica odontológica. El de 24 horas es preferible en los adolescentes. Para caries, el diario dietético de 3 o mas días, cumple con los requerimientos10. La validez de dichos métodos se ha comprobado comparándolos entre sí. El modelo de referencia lo ha constituido el diario dietético de 15 ó 30 días; también se ha evaluado comparando los resultados de estos métodos con indicadores bioquímicos de la ingesta de diversos nutrientes, o con medidas duplicadas u observaciones externas.


Reconociendo una Dieta Cariogénica

Al evaluar el potencial cariogénico de la dieta, debemos tomar el cuenta el balance que existe entre los factores causantes de la enfermedad y los factores de defensa.


Al realizar la historia clínica, es importante interrogar acerca de los hábitos dietéticos y alimentación del niño, tomando en consideración lo siguiente:

  1. Frecuencia de las comidas.

  2. Cantidad y concentración de sacarosa en los alimentos.

  3. Eliminación de azúcares y consistencia de los alimentos.

  4. Cantidad de carbohidratos fermentables.

  5. Uso de sustitutos del azúcar.

  6. Elementos protectores y favorables de la dieta.


Recomendaciones Dietéticas para el Control de Caries

Puntos a Considerar

Medidas Para Reducir el Riesgo de Caries y/o eliminar la Actividad de Caries

Frecuencia de las comidas

Número de comidas y meriendas que deben mantenerse a un nivel bajo.

Cantidad y concentración de sacarosa en las comidas

Una baja cantidad de consumo de azúcar, es lo ideal desde el punto de vista cariológico.

Eliminación de azúcares y consistencia de las comidas

Deben eliminarse los azúcares lo más pronto posible de la cavidad bucal. Son recomendables las comidas que activen la masticación y permitan un incremento de la salivación. Seleccione alimentos que no produzcan caída de pH.

Carbohidratos fermentables

Polisacáridos, disacáridos y monosacáridos pueden contribuir a la formación de ácidos en cavidad bucal, pero su capacidad difiere entre diferentes productos.

Sustitutos del azúcar


Uso de sustitutos del azúcar, lo que resulta en una baja formación de ácido. Xilitol 4 a 10 grs. diarios. Masticar 2 tabletas durante 20 min., luego de las comidas o en meriendas.

Elementos protectores y favorables de la dieta

Por Ej: El fluoruro en las comidas o en el agua de beber tiene un efecto protector e inhibidor de caries.

Por Ej. Los fosfatos, calcio, grasas, proteínas han probado tener ciertos efectos inhibidores de caries en animales.



Factores dietéticos en la prevención de caries dental


ALIMENTOS RECOMENDADOS
Leche y lácteos: Leche, quesos, yogurt y otras leches fermentadas preferiblemente no azucaradas.
Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Preferir las carnes sin grasa.
Cereales, papas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados".
Verduras y hortalizas: Todas. Preferiblemente una ración diaria en crudo (ensalada).
Frutas: Todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados".
Bebidas: Agua, caldos, infusiones y jugos, bebidas refrescantes no azucaradas.
Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maíz, soya), mantequilla, margarinas, vegetales.

ALIMENTOS PERMITIDOS (Consumo moderado y ocasional)
Leche y lácteos: Batidos lácteos, yogures azucarados, natillas y flan.
Carnes: Semigrasas, jamón y fiambres.
Cereales: Cereales de desayuno azucarados (sencillos, chocolateados, con miel).
Bebidas: Jugos comerciales azucarados.
Otros productos: Miel, mermeladas y repostería sencilla , helados y sorbetes, mayonesa.

ALIMENTOS LIMITADOS (Consumir poco o en pequeñas cantidades)
Leche y lácteos: Leche condensada.
Carnes grasas: productos de charcutería y vísceras.
Cereales: Galletas rellenas o cubiertas con soluciones azucaradas, etc.
Frutas: Fruta en almíbar, frutas secas y frutas confitadas.
Bebidas: Bebidas azucaradas tipo refrescos, maltas.
Grasas: Nata, manteca y tocineta.
Otros productos: Pastelería y repostería rellenas, donas, golosinas y dulces, etc.
Edulcorantes: Azúcar común o sacarosa, fructosa y jarabes de glucosa o maíz.

Lista de alimentos cariogénicos que tienen relación con glucosa, fructosa o sacarosa:
Mermelada, Fruta fresca y seca, Mostaza, Salsa de Tomate, Paté de hígado, Morcilla, Corn-flakes, Galletas, Bebidas instantáneas en polvo, Yogurt , Chocolate con leche, Helados, Jugos preparados, Papas Chips, Bebidas dulces con y sin gas, Aderezo de ensalada preparado.


LA DIETA Y SU RELEVANCIA EN LA CARIES DENTAL Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

En períodos de formación dentaria son de gran importancia en la dieta alimentos ricos en calcio, fósforos, vitaminas A, C y D, por lo que se aconseja a las mujeres embarazadas y en período de lactancia, así como en niños menores de 12 años, la ingestión de cantidades adecuadas de leche, huevo y frutas cítricas. El déficit de vitaminas en la dieta también trae consigo una mayor susceptibilidad a caries y enfermedad periodontal, una disminución en la ingestión de vitaminas A en período preeruptivo, produce cambios desfavorables en la formación de esmalte, dentina, pulpa y hueso alveolar. . La deficiencia de la vitamina D también interviene en la formación de las caries y periodontopatías pues participa en el metabolismo del calcio y del fosfato.

El papel de la dieta en la etiopatogenia de la caries dental, ha quedado establecido a través de estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo a lo largo de los últimos 60 años.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES



Se han realizado diversos estudios de casos y controles, la mayoría de ellos en grupos poblacionales caracterizados por un elevado consumo de azúcar.
Por otra parte, varios estudios han relacionado la caries en incisivos de lactantes con el uso de chupetes endulzados y de biberones que contienen liquidos dulces (caries de biberón). Los pocos estudios de cohorte realizados hasta la fecha, ponen de manifiesto una relación estadísticamente significativa entre consumo de azúcar e incremento de incidencia de caries, pero no han sido conlcuyentes en cuanto a relación entre frecuencia de consumo de azúcar y caries dental.

Según el estudio de Flores Moreno, Martha et al. Relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos y la prevalencia de caries dental, el propósito fue evaluar la relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) y la prevalencia de caries dental de una población Peruana de niños cuyas edades oscilaban desde los 2 hasta los 13 años. La muestra estuvo constituida por 1331 niños que acudieron a la Clínica Estomatológica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia durante los años de 1999 al 2003.



Los datos fueron obtenidos de la base de datos de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente (DAENA). En el presente estudio se utilizó la prueba del chi-cuadrado para establecer la asociación entre la FDCAE y la prevalencia de caries dental. Se encontró que a cualquier FDCAE, la prevalencia de caries dental se mantuvo alta en más del 80%. No se encontró relación entre la FDCAE y la prevalencia de caries dental y además el 72% tuvo una FDCAE mayor de 3 veces al día y la prevalencia de caries fue del 89,6%. Se obtuvieron las siguientes variables.

  • Caries dental: Se obtuvo de los odontogramas de las historia clínicas. 

  • La frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos: Se obtuvo del diario dietético que se encontró en las Historias Clínicas. 

  • Género: se reporto en masculino o femenino

  • Edad: se reporto en años.

  • Relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos y la prevalencia de caries dental.

El análisis estadístico que se realizó fue un análisis univariado de las variables frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) y la prevalencia de caries dental mediante la distribución de frecuencia, además se utilizó la prueba de chi-cuadrado para establecer la asociación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) y la prevalencia de caries dental de acuerdo con el género y la edad.

Resultados

  • Sexo femenino predominó en las siguientes edades: desde los 2 hasta 4 años, 6, 9 ,11 y 13 años y el sexo masculino predominó a los 5, 7, 10 y 12 años. 

  • Se determinó que el 72,1% de la muestra tuvo una frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) mayor de 3 veces al día.

  • La prevalencia de caries fue del 89,6%.

  • Los niños de 11 años obtuvieron una prevalencia de caries dental del 96,8% y a la edad de 3 años se encontró una prevalencia de caries dental fue del 75,7%

  • La población estudiada tuvo una prevalencia de caries dental del 90,6%,

  • Se observó que a cualquier edad teniendo cualquier frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE), la prevalencia de caries dental estuvo entre un 80% y el 100%. Usando la prueba del chi-cuadrado encontró asociación significativa a la edad de 4, 8 y 12 años. 

CONCLUSIONES


  • La nutrición juega un papel importante en el crecimiento y desarrollo inicial de los tejidos orales ya que una nutrición optima durante los primeros años de desarrollo de los tejidos duros y blandos, permiten que estos alcancen su potencial máximo de crecimiento y resistencia a las enfermedades.

  • Un método con el cual podemos ayudar a nuestros pacientes es que este identifique productos de mayor valor nutritivo y los menos cariogenicos, los cuales le beneficiaran a su salud en general.

  • Es indispensable que los pacientes reconozcan que el estado nutricional que ellos tengan, seguramente afectara a la salud dental y del organismo.

  • Se observo que las personas que consumen azucares no fermentables presentaban una mayor prevalencia de caries que las personas que no lo consumían. Esto se debe de adjuntar que debido a que la caries es un proceso multifactorial el consumo de estas azucares no es la única variable para poder decir que produce esta enfermedad.

  • El consumo de alimentos saludables y nutritivos es un factor vital para el crecimiento y desarrollo de las estructuras dentarias, ya que al existir deficiencias en estos, podemos encontrar defectos en las estructuras dentarias los cuales nos llevaran a presentar la patología más frecuente que es la caries dental.

  • Es de suma importancia que los azucares sean eliminados lo más pronto posible de la cavidad bucal, debido a su alto potencial cariogenico, así también se recomienda que los alimentos no sean de consistencias pegajosas las cuales queden adheridas a las superficies dentales.


CAPITULO VI

Índice Significante de Caries (SiC)


ÍNDICE SIGNIFICATIVO DE CARIES (SIC)
La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa, resultado del estilo de vida de las personas, la dieta y los microorganismos. Los guatemaltecos poseen grandes cantidades de caries de gran severidad, que conlleva a restaurar las piezas dentales si existe educación y recursos económicos para pagarlos, o finalmente, la pérdida de las mismas.

La epidemiología estudia las enfermedades que le suceden a grandes poblaciones y cómo les afecta, para luego, poder diseñar proyectos que tengan la finalidad de controlar o eliminar el problema, o incluso hacerlo desaparecer por completo. Los índices de caries dental, son una herramienta muy importante usada en exámenes de un grupo poblacional. Son una cantidad numérica que cuantifica la magnitud de la enfermedad medida. Las características ideales de un índice son: sencillez, objetividad, posibilidad de registrarse en un período corto, económicos y confiables.

La OMS ha realizado un análisis detallado de la información recabada hasta ahora, acerca de la situación de muchos países del mundo, el cual muestra que existe un sesgo en la distribución de la prevalencia de caries dental en el índice del CPO, ya que es un promedio grueso de la sumatoria de todos los casos, y lo que se ha encontrado es que existe una proporción de la población que siempre tiene más caries que otros, siendo estos últimos los pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, en once individuos sus CPOs muestran los siguientes datos:

0 + 0 + 2 + 1 + 0 + 5 + 0 + 14 + 2 + 0 + 3 = 27

El promedio de los valores de CPO es:

27 / 11 = 2.4545

Con esto se comprueba que el valor promedio de CPOT no refleja siempre la distribución de la caries en una población, llegando a veces a concluir que la situación de la caries está controlada cuando realmente no lo está.

El nuevo índice, SIC (Índice Significativo de Caries) fue introducido para encontrar aquellos individuos con los valores de caries más altos en una población.

El SIC se calcula de la siguiente manera:


  1. Individuos en una población (muestra) se ordenan de menor a mayor de acuerdo a sus valores de CPO.

  2. Un tercio de la población con los niveles más altos de caries son seleccionados.

  3. El promedio de CPO para este subgrupo es calculado. Este valor se convierte entonces en el SIC.

En el caso anterior en que se expusieron en once individuos sus valores de CPO el promedio era de 2.5. Para iniciar el cálculo de cuantos individuos entran en un tercio de esta población se divide el total de la población estudiada dentro de tres, por ejemplo:

11 / 3 = 3.6666 ≈ 4

El número redondo es 4. Luego, se arreglan los datos numéricamente de menor a mayor y se selecciona el tercio de la población con los valores de CPO más altos, por ejemplo:

0 – 0 – 0 – 0 – 0 – 1 – 2 – 2 – 3 – 5 – 14

Los últimos cuatro datos (marcados en negrillas) son el tercio superior de la muestra que va a ser utilizada para calcular el nuevo CPO; estos son entonces el 2, 3, 5, y 14, que sumados dan: 24.

El número total, en este caso 24, se divide en el total de individuos del subgrupo (4), para obtener el SIC.

24 / 4 = 6

Entonces, el SIC para esta población es de 6.

En resumen, el SIC es el tercio más alto de una población con caries. Este índice permite focalizar los datos de las poblaciones más afectadas y brindar la ayuda necesaria a la población exacta. Actualmente, los países ya están reportando conjuntamente con sus índices de CPO, el SIC.

La OMS ha puesto una nueva meta de salud oral para aquellos países que todavía no han alcanzado la meta OMS/FDI de un de un CPO de 3, como el caso de Guatemala. La nueva meta propuesta consiste en un SIC de 3 en niños de 12 años de edad para el año 2015.



CAPITULO VII

ICDAS” Y “CAMBRA”




ICDAS
¿Qué es?

Es un sistema clínico de valoración de la caries para utilizarlo en la educación dental, la práctica clínica, en estudios de epidemiología e investigación.


CRITERIOS PARA OBTENER EL ICDAS

El índice de detección conocido como ICDAS utilice códigos para caries a nivel de la CORONA, que van de 0 a 6 dependiendo de la severidad de la lesión. Hay pequeñas variaciones entre las características clínicas asociadas a cada código dependiendo en un grupo de factores, incluyendo las características de la superficie de la pieza (fosas y fisuras ó superficies lisas), ya se que hayan o no piezas adyacentes presentes (superficies distal y mesial) y si hay o no caries relacionadas a restauraciones. Es por esto que se incluye una descripción detallada de cada uno de los códigos siguiendo los criterios para guíar al examinador y clínico en el uso del ICDAS. La base de los códigos es la misma para cada aspecto:

0 Sano

1 Primer cambio visual en esmalte dental (observable solo después de secar la superficie durante 5 segundos o confinado a fosas y fisuras)



2 Cambio visual evidente en el esmalte dental

3 Cavidad localizada en esmalte (sin signos de daño a nivel de dentina)

4 Sombra oscura en dentina bajo la lesión en esmalte

5 Cavidad evidente con daño en dentina

6 Cavidad extensa con evidente daño en dentina

CÓDIGOS PARA CARIES PRIMARIA EN CORONA & RAÍZ
FOSAS Y FISURAS
CODIGO 0

No hay evidencia de caries (sin cambios evidentes o muy dudosos en el esmalte aún después de secar durante 5 segundos, como ha sido sugerido.) Aquí también deben registrarse las superficies con defectos de desarrollo tales como hipoplasias de esmalte, fluorosis, atrición, abrasión, erosión y manchas (extrínsecas o intrínsecas;) también se registra como código 0 cuando hay múltiples pigmentaciones en las fosas y fisuras de forma generalizada, pero no asociada a caries (por ejemplo, si el paciente consume grandes cantidades de té.)


CÓDIGO 1

Asignado en fosas y fisuras cuando la pieza está húmeda y no hay evidencia de cambios en la coloración que puedan atribuirse a actividad de caries, pero después de un secado prolongado (5 segundos como es sugerido para deshidratar una lesión cariosa en esmalte,) una opacidad o decoloración (mancha blanca o marrón) es visible, la pieza no encaja en la descripción del código 0, ó si la lesión está confinada a fosas y fisuras.


CÓDIGO 2

Los dientes deben estar húmedos, y aún así poderse observar una opacidad (mancha blanca) y/o una decoloración (mancha café) abarcando más allá del ancho de las fosas y fisuras y que además no encaje con los criterios de esmalte sano (código 0).


CÓDIGO 3

El diente, estando húmedo, debe presentar una opacidad y/o decoloración marrón más amplia que la fosa o fisura y además, presentar después de 5 segundos de sacado, pérdida en la continuidad de la superficie del esmalte dental en la fosa o fisura. Este es el signo que evidencia la desmineralización, haciendo que la fosa o fisura se vean más amplias que de lo normal. La dentina no debe ser visible.

Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato; esto se logra deslizando la sonda a través de la fosa o fisura hasta sentir que la pequeña bola en el extremo de la sonda penetra o traba en la superficie de la fosa o fisura.
CÓDIGO 4

La lesión se presenta como una sombra subyacente de dentina decolorada que es visible a través de esmalte aparentemente intacto. Esta sombra se observa mejor si la pieza está húmeda. El área oscurecida es una sombra intrínseca que puede observarse gris, azul o color marrón y debe representar un área de la superficie del diente con evidente actividad de caries.


Los códigos 3 y 4 pueden variar histológicamente según su profundidad, por ser uno más profundo que el otro o viceversa; esto dependerá en las propiedades y densidad del esmalte de cada pieza. Por ejemplo, un esmalte más translúcido y delgado en piezas primarias puede ser que cause que sea muy evidente la sombra subyacente aún cuando no haya una lesión de discontinuidad en la superficie de la pieza; sin embargo, en la mayoría de casos, un código 4 tiende a ser más profundo que un código 3.
CÓDIGO 5

Cavidad en esmalte opaco o decolorado, exponiendo dentina, que abarque menos de la mitad de la superficie de la pieza.

La pieza, al observarla húmeda, puede presenter una sombra subyacente en la dentina que se hace visible a través del esmalte. Una vez se seca durante 5 segundos, se hace evidente la pérdida en la superficie del esmalte en la entrada de una fosa o fisura, siento una verdadera cavidad. Hay una marcada desmineralización (manchas blancas o marrones) y la dentina está expuesta. Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato; esto se logra deslizando la sonda a través de la fosa o fisura hasta sentir que la pequeña bola en el extremo de la sonda penetra o traba en la superficie de la fosa o fisura
CÓDIGO 6

Se observa una cavidad evidente en esmalte opaco o decolorado, exponiendo a la dentina subyacente, abarcando al menos la mitad de la superficie de la pieza. Desmineralización y daño muy marcados.


SUPERFICIES LISAS (MESIAL Y DISTAL)

Requiere de inspección visual desde oclusal, bucal y lingual o palatal.

CÓDIGO 0

No hay evidencia de caries (sin cambios evidentes o muy dudosos en el esmalte aún después de secar durante 5 segundos, como ha sido sugerido.) Aquí también deben registrarse las superficies con defectos de desarrollo tales como hipoplasias de esmalte, fluorosis, atrición, abrasión, erosión y manchas (extrínsecas o intrínsecas.)

CÓDIGO 1

Se observa cuando la pieza está húmeda y no hay evidencia de cambios en la coloración que puedan atribuirse a actividad de caries, pero después de un secado prolongado (5 segundos como es sugerido para deshidratar una lesión cariosa en esmalte,) una opacidad o decoloración (mancha blanca o marrón) es visible, la pieza no encaja en la descripción del código 0. Se puede observar desde lingual o bucal.

CÓDIGO 2

Los dientes deben estar húmedos, y aún así poderse observar una opacidad (mancha blanca) y/o una decoloración (mancha café) y que además no cumple los criterios del código 0. Puede observarse desde bucal o lingual y además, al observer la pieza desde oclusal, se ve una opacidad o decoloración en forma de sombra subyacente confinada al esmalte a nivel del reborde marginal.


CÓDIGO 3

El diente, estando húmedo, debe presentar una opacidad y/o decoloración y además, presentar después de 5 segundos de sacado, pérdida en la continuidad de la superficie del esmalte dental. Este es el signo que evidencia la desmineralización y es observable por bucal y lingual. La dentina no debe ser visible. Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato.


CÓDIGO 4


Aparece como una sombra o decoloración de la dentina que se hace visible a través de un reborde marginal aparentemente intacto. Es más fácilmente observable si la pieza está húmeda. La sombra o mancha se observa azul, gris o marrón.
CÓDIGO 5

Se observa una cavidad en esmalte opaco o decolorado, exponiendo la dentina subyacente, abarcando menos de la mitad de la superficie de la pieza. Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato.

CÓDIGO 6

Se observa una cavidad evidente en esmalte opaco o decolorado, exponiendo a la dentina subyacente, abarcando al menos la mitad de la superficie de la pieza. Desmineralización y daño muy marcados; podría incluso haberse perdido el reborde marginal.




CRITERIOS PARA CARIES RADICULAR
Se asigna un código para cada superficie radicular, de la siguiente manera:

CÓDIGO E


Si la superficie radicular no puede observarse por recesión gingival o secado con aire, entonces la superficie no se incluye en el examen. También se excluyen las superficies cubiertas de cálculos, aunque es preferible removerlos antes del examen.

CÓDIGO 0


Cuando la superficie radicular no presenta decoloración inusual que la distinga de las superficies adyacentes, o no presenta defectos en la unión cemento-esmalte ni en ninguna otra parte de la superficie. También se asigna este código si la superficie radicular presenta la anatomía normal o si presenta daños que NO están relacionados a caries (que pueden relacionarse más bien a problemas nutricionales o hábitos; estos daños se presentan más que nada en la superficie vestibular y se observan lisas, brillosas y duras, con bordes difusos o filosos.

CÓDIGO 1


Hay un área claramente demarcada en la superficie radicular o en la unión cemento-esmalte que presenta decoloración (marrón o negra) pero sin presentar cavidad.

CÓDIGO 2


Hay un área claramente demarcada en la superficie radicular o en la unión cemento-esmalte que presenta decoloración (marrón o negra) y además hay cavidad (pérdida de sustrato en el contorno anatómico de la raíz ≥ 0.5 mm)
OTRAS CONSIDERACIONES
Lineamientos de uso del ICDAS en estudios epidemiológicos y clínicos:

En caso de duda acerca de qué código asignar, se debe utilizar el código menor.

Los dientes no vitales se deben examinar igual que los vitales.

En piezas con bandas u ortodoncia, deben examinarse todas las superficies que sean posibles. Si una superficie está totalmente cubierta por la banda o bracket, y no hay evidencia de caries, el código debe ser 0.

En el caso de piezas supernumerarias, el examinador debe decidir qué pieza es la que naturalmente ocuparía el espacio en la arcada y sólo dicha pieza debe ser examinada.

Si una pieza primaria y una permanente ocupan un mismo espacio, se evalúa la pieza permanente.

Cuando existe más de una lesión de caries en una superficie, se evalúa la lesión que se presente en peor estado.

Si una lesión abarca corona y raíz, extendiéndose al menos 1mm o más a partir de la unión cemento-esmalte, tanto para incisal como para apical, las superficies se deben evaluar por separado. Sin embargo, si la lesión abarca menos de 1mm hacia cada superficie, se debe evaluar solamente la superficie donde se encuentre la mayor parte de la lesión (50%) En caso de que esto no sea posible de determinar, se evalúan las 2 superficies por separado.






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