Universidad de la república facultad de psicología trabajo final de grado



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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Trabajo final de grado:

El Trastorno Límite de la Personalidad: aplicación de la Terapia Dialéctico Conductual y los efectos de mindfulness a nivel atencional.”



Pilar Robaina Raggio

CI. 5.114 863-7

Montevideo. de febrero, 2015.


Docente tutor: Alejandra Carboni – Instituto de Fundamentos y Métodos en Psicología.

Docente co-tutor: Matilde Elices – Instituto de Fundamentos y Métodos en Psicología.

Resumen
A través del siguiente trabajo nos disponemos a entender la sintomatología y las principales características del Trastorno Límite de la Personalidad, sus diferentes clasificaciones, los terrenos que complejizan la patología como su elevada comorbilidad, sus patrones consistentes de inestabilidad en las principales áreas de la personalidad que desembocarán en pacientes de difícil tratamiento.

Esta primera comprensión dará sentido a la insuficiencia de diversos modelos psicoterapéuticos, que evidenciará la necesidad del diseño de una nueva intervención psicoterapéutica, la Terapia Dialéctico Conductual, en la que ahondaremos particularmente.

Allí, nos detendremos en la práctica de mindfulness, componente nuclear de la TDC tanto para el abordaje de la desregulación emocional como para el de las disfunciones cognitivas.

Finalmente, nos detendremos en las alteraciones atencionales en el TLP para luego analizar el impacto del ejercicio en mindfulness a nivel de esta función cognitiva.



Índice


  1. Introducción………………………………………………………………….5




  1. El Trastorno Límite de la Personalidad…………………………………...6

2.1. Diagnóstico……………………………………………………………..6

2.2. Epidemiología…………………………………………………………10

2.3. Curso y pronóstico……………………………………………………10

2.4. Etiopatogenia………………………………………………………….11


  1. Tratamientos psicológicos para el TLP…………………………………..12

3.1. Terapia Dialéctico Conductual……………………………………….12

3.2. ¿Por qué TDC?..............................................................................15

3.3. Estructuración de la TDC……………………………………………..16


  1. Mindfulness………………………………………………………………….16

4.1. Mindfulness en el TLP………………………………………………...18

4.2. Mindfulness en la TDC………………………………………………..18


  1. Alteraciones atencionales en el TLP……………………………………...22

5.1. Mecanismos de acción del mindfulness: impacto a nivel atencional…………………………………………………………………….25

5.2. Efectos de mindfulness en el TLP……………………………………28


  1. Conclusiones…………………………………………………………………30

Referencias bibliográficas………………………………………………………33



Abreviaturas
ANT – Attention Network Test

APA – Asociación Americana de Psiquiatría

CIE - Clasificación Internacional de Enfermedades

CPT-II - Conners Continuous Performance Test-II

DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

EC – Effortful Control

MBSR - Mindfulness-based stress reduction

OMS – Organización Mundial de la Salud

STEPPS - Systems Training for Emotional Predictability & Problem Solving

TBM – Terapia Basada en la Mentalización

TCC – Terapia Cognitivo Conductual

TCE – Terapia Centrada en Esquemas

TDC – Terapia Dialéctico Conductual

TFT – Terapia Focalizada en la Transferencia

TLP – Trastorno Límite de la Personalidad

1. Introducción
El siguiente trabajo se propone introducirse en las principales características del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Para ello, comenzaremos con la revisión de las conceptualizaciones cardinales, atendiendo a las clasificaciones de referencia en la actualidad como el DSM IV-R y el CIE-10.

En esta primera instancia abordaremos los principales elementos para arribar al diagnóstico del TLP, sus principales co-morbilidades, datos epidemiológicos, aspectos etiopatogénicos, así como hipótesis en torno al curso y pronóstico de la enfermedad.


Luego, nos detendremos en los diversos modelos psicoterapéuticos empleados en las últimas décadas para el tratamiento del TLP, mencionando a grandes rasgos aquellos que han trascendido: cognitivo-conductuales (TCC), psicodinámicos, interpersonales, terapia focalizada en la transferencia (TFT), etc.

En este punto profundizaremos puntualmente en la Terapia Dialéctico Conductual (TDC) que, diseñada específicamente para el tratamiento del TLP, se enmarca dentro de la corriente cognitivo-conductual.


A la hora de ahondar en la teoría que sustenta la TDC, conceptualizaremos su visión dialéctica de aceptación y cambio y la teoría biosocial de Marsha Linehan, para luego pasar a aspectos de estructuración donde se destacan sus modalidades de intervención.
Este trabajo dará un lugar protagónico a la práctica de mindfulness en el contexto clínico psicoterapéutico, sus orígenes y objetivos como componente nuclear en el marco de la TDC para el abordaje de la sintomatología límite, ahondando en el entrenamiento en habilidades.
Por último, nos introduciremos en las alteraciones atencionales presentes en el TLP. En vistas de que mindfulness puede considerarse una técnica atencional por su intervención en los distintos aspectos de esta función, finalizaremos analizando su impacto a nivel de la atención en pacientes con TLP a la luz de diversos estudios que han contribuido a mostrar la relación entre mejoras a nivel atencional y el ejercicio formal de mindfulness.


2. El Trastorno Límite de la Personalidad

2.1 Diagnóstico
El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es una enfermedad psiquiátrica severa que manifiesta déficit en el funcionamiento de la personalidad; posee una alta prevalencia y una de las tasas de suicidio más elevadas dentro de la psiquiatría. El TLP es un trastorno relativamente nuevo en el terreno de la psicopatología no apareciendo en el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (DSM) hasta su tercera edición del año 1980 (APA, 1980).
El término “límite”, se comenzó a utilizar en el campo psicoanalítico por Adolf Stern en 1938 en alusión a un grupo de pacientes cuya sintomatología no lograba ajustarse a las categorías de “neurosis” o “psicosis”. El término “límite” se ha ido transformando y evolucionando no exento de controversias respecto de si se trataba de un “conjunto de rasgos de personalidad o un estado psicopático transitorio”. Sus límites con la esquizofrenia no eran claros y, además, quedaban fuertes dudas en relación a si se trataba de un constructo unitario o si estaba formado por varios subtipos. (Crowell et al., 2009). Este último punto de cuestionamiento aún permanece en discusión observándose nuevas intervenciones en la quinta y última edición del DSM.
En su tesis de doctorado, Joaquim Soler presenta una caracterización sintética de los síntomas predominantes e idiosincrásicos del TLP descritos originalmente por Gunderson y Kolb (1978): “…marcadas fluctuaciones de periodos de confianza a periodos de desesperación absoluta, además de una autoimagen inestable, rápidos cambios de humor, temores al abandono y rechazo, fuerte tendencia hacia el pensamiento suicida, comportamiento autolesivo y síntomas psicóticos transitorios” (Soler, 2010, p.17).
Previo a la descripción del trastorno, añadiremos brevemente que el DSM (APA, 1980) es un manual que se utiliza como herramienta diagnóstica. Contiene una clasificación de las enfermedades mentales, brindando descripciones generales de las categorías diagnósticas.
El eje II del DSM IV-R distingue tres grupos de Trastornos de la Personalidad. El grupo A integra el Trastorno Paranoide, Trastorno Esquizoide y Trastorno Esquizotípico de la Personalidad. Involucra patrones en común de sujetos excéntricos y “raros”. El grupo B está compuesto por el Trastorno Antisocial, Trastorno Límite, Trastorno Histriónico y Trastorno Narcisista de la Personalidad. Las características en común incluyen sujetos emotivos, dramáticos e inestables. El grupo C incluye el Trastorno por Evitación, el Trastorno por Dependencia y el Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad integrando sujetos con rasgos ansiosos y temerosos (APA, 2008).
Las características centrales del trastorno refieren a un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, con un notable déficit en el manejo de la impulsividad (APA, 2008). Para efectivizar el diagnóstico, el sujeto debe cumplir con cinco de los nueve criterios diagnósticos vinculados a las mencionadas áreas de inestabilidad
Tabla 1. Criterios diagnósticos del Trastorno Límite de la Personalidad según el DSM-IV-TR

DSM IV-TR

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:


1. Esfuerzos frenéticos por evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Estos requisitos son relativamente laxos e implican una posibilidad de combinatoria que hacen del TLP un trastorno de gran heterogeneidad y menciona la existencia de 256 agrupaciones posibles de estos criterios pudiéndose observar sujetos con sintomatologías diferentes dentro de un mismo diagnóstico (Leichsenring, Leibing, Kruse y Leweke, 2011). Feliu Soler alude, en su tesis doctoral, a la elevada co morbilidad del TLP con otras patologías mentales como un factor que suma complejidad al trastorno y produce limitaciones a la hora de interpretar estudios y evaluar posibles tratamientos (Skodol et al., 2002).


La nueva edición del DSM plantea una descripción del TLP desde un punto de vista dimensional, ya no de forma categorial. Esta graduación dependerá entonces de la intensidad del sufrimiento y del grado de dificultad que experimente el sujeto para relacionarse consigo mismo y con los demás (Cuevas Yust, López Pérez-Díaz, 2012).

Por su parte, la clasificación de los trastornos mentales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamada CIE-10 organiza los trastornos mentales y del comportamiento en descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico.


En este manual se presenta el Trastorno de la Personalidad por inestabilidad emocional tipo impulsivo y tipo límite. De acuerdo a los criterios del manual, esta categoría diagnóstica involucra a sujetos con marcada predisposición al descontrol de los impulsos sin previa reflexión de las consecuencias en los demás, frecuentes conflictos interpersonales, arrebatos de ira y violencia y una evidente inestabilidad anímica. La capacidad de planificación se encuentra deteriorada manifestándose además una particular dificultad para involucrarse en proyectos duraderos que no otorguen recompensas inmediatas (Cuevas Yust, López Pérez-Díaz, 2012, p.98).

El manual CIE-10 establece el cumplimiento de los criterios generales de un TP y al menos dos de los criterios diagnósticos para el Trastorno de la Personalidad por Inestabilidad Emocional.



Tabla 2. Criterios diagnósticos para el Trastorno por Inestabilidad Emocional de la Personalidad tipo impulsivo según el CIE-10.

Tipo Impulsivo

Deben cumplirse los criterios generales de los Trastornos de la Personalidad

Tienen que cumplirse al menos 3 de los síntomas siguientes, siendo el segundo uno de ellos:

1. Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias.

2. Marcada predisposición a presentar un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos son impedidos o censurados.

3. Tendencia a presentar arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas.

4. Dificultades para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata.

5. Estado de ánimo inestable y caprichoso.




Tabla 3. Criterios diagnósticos para el Trastorno por Inestabilidad Emocional de la Personalidad tipo límite según el CIE-10.

Tipo Límite

Deben estar presentes al menos 3 síntomas de los mencionados en el criterio B, a los que se le deben agregar al menos 2:



1. Alteraciones o dudas acerca de la imagen de uno mismo, de los propios objetivos y de las preferencias íntimas (incluyendo sexuales).

2. Facilidad para involucrarse en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis emocionales.

3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.

4. Reiteradas amenazas o actos de agresión hacia uno mismo

5. Sensaciones crónicas de vacío.


2.2. Epidemiología
El Trastorno Límite de la Personalidad es uno de los trastornos de mayor prevalencia en el campo de la psiquiatría, con una tasa del 2% en la población general (Cuevas Yust, López Pérez-Díaz, 2012, p.98), alcanzando cifras del 10% entre pacientes psiquiátricos no ingresados y entre un 15-25% en aquellos en régimen de ingreso. Como dato estadístico de especial importancia figura una prevalencia del 70% en mujeres (Gunderson & Links, 2008).
Los criterios diagnósticos revisados mencionan un comienzo temprano en la aparición de la sintomatología, sobre todo a lo largo del periodo adolescente (Miller, Muehlenkamp & Jacobson, 2008). El diagnóstico se realiza en edades comprendidas entre los 19 y los 34 años, puntualmente en pacientes pertenecientes a grupos de nivel socioeconómico medio (Swartz, Blazer, George & Winfield, 1990).

2.3. Curso y pronóstico
El Trastorno Límite de la Personalidad es tradicionalmente considerado refractario y crónico. A pesar de esto, varios estudios han arrojado pruebas de una tendencia fuerte a la remisión con el paso del tiempo (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich & Silk, 2006).
Se trata de un trastorno de difícil tratamiento, ya sea porque la sintomatología implica altas tasas de abandono del tratamiento, como por el hecho de que los tratamientos farmacológicos no siempre son eficaces. Además, los tratamientos psicológicos disponibles tampoco han arrojado resultados satisfactorios (Cuevas Yust, López Pérez-Díaz, 2012). Estos factores de dificultad han conducido a la necesidad de crear tratamientos específicos para el TLP.
De acuerdo con Marsha Linehan (1993), aún comprobada la potencial eficacia de los tratamientos farmacológicos en pacientes con esta patología, se considera necesaria alguna modalidad de tratamiento psicosocial.
El pronóstico de los pacientes con TLP suele ser mejor que el de otras enfermedades psiquiátricas severas como la esquizofrenia o el trastorno bipolar (Herpertz et al., 2007). Parecería comprobarse que el TLP no sería muy estable en el tiempo (Skodol et al., 2005). En diferentes estudios de seguimiento se revelan tasas favorables de remisión tras dos años de tratamiento en un 39% de los casos (Zanarini, Frankenburg, Hennen & Silk, 2006), en un 85-88% tras diez años de tratamiento (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2006) y en un 92,2% tras 27 años (Paris y Zweig-Frank, 2001).

A pesar de esto, existe un significativo deterioro funcional psicosocial en estos sujetos (Skodol et al., 2005; Lenzenweger et al., 2007; Grant et al., 2008), y menciona estudios que arrojan resultados de un 80% de deterioro en la sintomatología a lo largo de la vida del paciente (Zanarini, Frankenburg, Reich & Fitzmaurice, 2010).


No todos los síntomas evolucionan de igual forma como las variables de impulsividad que son las menos prevalentes y menos consistentes a lo largo del tiempo, aunque sí los más prevalentes y estables como el área relacional y afectiva (Stevenson, Meares & Comeford, 2003; Zanarini et al., 2007).
Existen variables del TLP asociadas a una evolución clínica positiva a lo largo de los años como la edad, la ausencia de abusos sexuales previos, no tener familiares con trastornos adictivos, los buenos resultados académicos y profesionales, el bajo nivel de neuroticismo y no presentar comorbilidad con el cluster C (Zanarini et al., 2006).

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