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Obstáculos de comunicación en cuidados paliativos: una mirada desde la experiencia asistencial
AUTORES

Dr. Fernández Mariano Gabriel – email: mariangfer@gmail.com - Médico Esp. En Oncología Clínica y Cuidados Paliativos - Instituto Onco-Hematológico S.A. - CABA

Dra. Errico Kaminski Estefania – email: fanykam@hotmail.com - Médica Esp. En Oncología Clínica y Cuidados Paliativos - Equipo de Cuidados Paliativos Instituto de Oncología Angel H. Roffo - CABA

Dra. Viña Stella Maris – email: tomasmorostella@yahoo.com.ar - Abogada - Equipo de Cuidados Paliativos Instituto de Oncología Angel H. Roffo - CABA


RESUMEN

Comunicarse adecuadamente es, probablemente, una de las tareas más difíciles que deben enfrentar los profesionales de la salud. Quienes trabajan en salud, pueden verse enfrentados con el hecho de tener que comunicar malas noticias con mucha frecuencia lo cual puede ser un motivo de gran ansiedad y temores, tanto en los profesionales que deben informar como en los receptores de las mismas. Una mala comunicación puede tener un impacto negativo de gran importancia en el afrontamiento de la situación por parte del paciente y su familia; por lo que presentaremos las conclusiones obtenidas al respecto en nuestra experiencia clínica acerca de los obstáculos y dificultades que presentan para el profesional de la salud la comunicación con el paciente y su familia utilizando una metodología descriptiva de las situaciones más frecuentes vivenciadas en consultorio externo de Cuidados Paliativos en diferentes instituciones asistenciales al respecto de los distintos factores que obstaculizan la adecuada comunicación, desde la mirada de dos médicos y una abogada quienes se desempeñan en equipos de Cuidados Paliativos. Siendo múltiples los factores que obstaculizan la comunicación, la mayoría provienen de temores originados en la falta de formación adecuada del profesional en resolucion de situaciones comunicacionales conflictivas, que llevan al deterioro de la relación Médico-Paciente y su influencia no sólo en la adaptación de éste último a su proceso de enfermedad sino contribuyendo al aumento de reclamos por vía judicial motivados - no por errores en los actos médicos en sí - sino por fallas en la comunicación Médico-Paciente-Familia. Considerando que la educación es la herramienta fundamental para la resolución del problema, proponemos intervenciones educativas como la inclusión en la currículas de pre y posgrado de medicina de Asignaturas teórico-prácticas de Cuidados Paliativos y Problemas de Comunicación en Salud, como en carreras afines a la asistencia en salud.


INTRODUCCION
La comunicación entre el profesional de la salud y el paciente y su familia presenta una larga serie de situaciones comunicacionales con un alto potencial conflictivo. La relación médico paciente siempre es riesgosa (está sujeta a los riesgos de toda relación humana), habitualmente problemática (el motor de la misma incluye el continuo intento de resolver problemas) y ocasionalmente controversial (aquí los intereses de ambos participantes pueden no ser los mismos que sus necesidades y plantearse situaciones controversiales donde un adecuado juicio crítico y la formación adecuada en comunicación por parte del profesional son importantes a fin de resolverlas adecuadamente, con lamentables consecuencias en caso de no encararse con los elementos apropiados). Dado que una mala comunicación puede tener un impacto negativo de gran importancia en el afrontamiento de la situación por parte del paciente y su familia; presentaremos las conclusiones obtenidas al respecto en nuestra experiencia clínica acerca de los obstáculos y dificultades que presentan para el profesional de la salud la comunicación con el paciente y su familia.
Consideramos que la comunicación de malas noticias médicas es el paradigma de situación comunicacional conflictiva ya que la misma revela todas las dificultades y fallas que obstaculizan una buena comunicación entre el equipo de salud, el paciente y su familia. La tarea y la función de comunicar malas noticias es, probablemente, una de las más difíciles que deben enfrentar los profesionales de la salud. Implica un desafío no sólo desde el punto de vista profesional sino un desafío a la puesta en práctica de nuestros valores, habilidades de comunicación, capacidades y límites que inciden directamente en el futuro de nuestros pacientes y sus familias. Quienes trabajan en asistencia sanitaria pueden verse enfrentados con el hecho de tener comunicar malas noticias con mucha frecuencia y esto puede ser un motivo de gran ansiedad, dados los temores (muchas veces infundados, muchas más motivados por la falta de capacitación adecuada en la resolución de conflictos comunicacionales).

Los receptores de las malas noticias difícilmente olvidan dónde, cuándo y cómo les fue comunicada una mala noticia. Es así que resulta imprescindible que los profesionales involucrados en estos procesos reciban educación y entrenamiento a fin de adquirir habilidades para desarrollar una comunicación eficiente de malas noticias.



¿QUÉ ES UNA MALA NOTICIA?
Podemos definir como mala noticia, a aquella que drástica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relación con su futuro, lo cual configura una situación de alto potencial disruptivo en su historia vital, afectando en diferente grado las diferentes esferas de su existencia personal. De esto se desprende que lo “malo” de la noticia depende de cuál es la perspectiva del paciente en relación con su futuro (única e individual, la cual deberemos tener en cuenta). Las malas noticias en salud suelen relacionarse habitualmente a situaciones límite o de riesgo vital, pero incluyen otras mucho más frecuentes, como informarle a una embarazada el hallazgo de una malformación en su hijo o a un paciente bajo psicoterapia que debe concurrir al psiquiatra porque su cuadro sin el complemento farmacológico adecuado no tiene oportunidad de mejorar. Muchas veces no sólo la noticia en si, sino el momento en que sucede, por ejemplo al comunicar a un paciente con problemas cardiológicos la necesidad de una internación durante la semana del casamiento de su hija. Por lo visto, pueden surgir muchos ejemplos de situaciones similares en cada uno de nosotros durante nuestras experiencias asistenciales. Y aquí es importante destacar que habitualmente deberemos comunicar malas noticias como parte de nuestro quehacer profesional cotidiano.
¿POR QUÉ ES DIFÍCIL COMUNICAR MALAS NOTICIAS?
Ahora vamos a intentar identificar los obstáculos habituales en éste tipo de situaciones. Todos sabemos que se trata de una tarea no placentera. Muchas veces se evita éste tipo de situaciones con excusas que, si bien tienen un fundamento racional, encierran y ponen de manifiesto las propias dificultades de quien debe impartir la información. Ejemplos son los temores a las reacciones del paciente, o de los familiares, o la dificultad para resolver una respuesta emocional determinada. Luego de la búsqueda bibliográfica podemos presentar de modo esquemático los siguientes factores:
Factores sociales-culturales
Aquí debemos primero definir a los ideales culturales dominantes, que son las ofertas culturales transmitidas por las redes vinculares como modelos de identificación que intentan regular la autoestima y reemplazarla. Es decir, cuando la autoestima disminuye debido a las frustraciones naturales de la vida cotidiana, aparece un ideal cultural dominante para suplantar la autoestima y evitarnos afrontar las dificultades en forma adecuada a fin de restablecerla y fortalecerla. A modo de ejemplo describimos brevemente los 3 que mayor valor patogénico poseen:
Ideal de Eficientismo: obliga a ser siempre efectivo y exitoso en cada aspecto de la vida personal, laboral, familiar, etc. y se relaciona con situaciones de sobreadaptación o fantasías de invulnerabilidad. Lo cual no admite lugar para los errores o fallas propios, porque disminuyen las capacidades aparentes que un sujeto socialmente aceptable ostenta ante los demás.
Ideal de Cambio Corporal: obliga a tener un cuerpo siempre bello, ridículamente delgado, sano, joven, vital y sexualmente hiperactivo. A fin de vencer el natural devenir del tiempo y de la condición humana. La negación de las cualidades naturales del ciclo vital del ser humano por otras artificiales, deshumanizadas, estandarizadas y por supuesto mercantilizadas. Quien no cumple esto termina siendo socialmente marginado. Los “feos”, viejos, enfermos y pobres no tienen lugar en la sociedad salvo como “malos” ejemplos de lo que no debe sucedernos. Admitimos la impresión personal que mientras en la época de Freud los “tabúes” eran del orden de lo sexual, en nuestra época los mismos son sobre la enfermedad y la muerte.
Ideal de Inmediatez: se puede ejemplificar con la frase:“no sé lo que quiero, pero lo quiero ya”. La fantasía que todos los deseos deben ser cumplidos en el menor tiempo posible y todas las necesidades deben ser satisfechas sin medir consecuencias en los demás individuos, sin importar las formas que se tomen para conseguirlo, protestar a viva voz y aún en forma violenta las falencias ajenas sin considerar los propios desaciertos que influyen en los resultados que se obtienen.
Los medios de comunicación masiva e Internet motivados por el logro de mayores resultados en términos de ventas o ganancias, favorecen la instalación, propagación e influencia en la sociedad de éstos ideales culturales predominantes. Configurando así el actual panorama social del vértiginoso devenir de la selva de asfalto, por poseer grandes sumas de dinero en cortos períodos o con poco esfuerzo, acceder a puestos de poder o prestigio sin la debida evolución personal, el tener seis teléfonos celulares, el automóvil más moderno, el cuerpo más modelado, el estado físico más dinámico y ágil, la mayor cantidad de parejas y/o encuentros sexuales. Sin lugar ni tiempo para el análisis de los errores, desaciertos, fracasos, ni para tomar en cuenta el contexto de los mismos, ni a quienes los cometan. Deslindándose toda responsabilidad con lo negativo, en lo ajeno y lo propio. Incluso quienes nos encontramos tratando de pensar la realidad en cada uno de nuestros ámbitos, parecemos fuera de lugar y ocupando tiempo en forma totalmente equivocada e inútil.

Con esto cabe pensar en la posibilidad que cuando le decimos a un paciente que está enfermo de algo pareciera implicarse una disminución de su “valor social” por coartarle sus perspectivas en éste aspecto. Recordemos en casos de enfermedades crónicas, degenerativas y/o con potencialidad fatal, la progresiva pérdida del rol social previo y su proceso de duelo que deberemos diagnosticar, enfrentar y acompañar a fin de propender a su elaboración.


Factores del paciente:
Es muy difícil estimar el impacto de una enfermedad en un paciente solamente en función de nuestro propio conocimiento de esa enfermedad. Muchos pacientes asumen con total naturalidad enfermedades que para nosotros serían tremendas. El impacto de una enfermedad sobre un paciente puede evaluarse solamente en el contexto de la propia vida del paciente.
Algunos elementos que debemos tener en cuenta son:

  • Capacidad de comprensión del paciente (nivel de instrucción, lenguaje, funciones superiores, trastornos afectivos, distorsión de las representaciones por mecanismos de defensa, concepción cultural acerca de la responsabilidad del enfermar y el sanar y si considera a la medicina como una ciencia probabilística o absoluta).

  • Conciencia de enfermedad (en base a sus vivencias, síntomas, gravedad percibida de la situación, etc.)

  • Rasgos y/o trastornos de personalidad previos del paciente.

  • Historia individual y familiar ante situaciones adversas y su reacción ante las mismas.

  • Etapa y momento de la vida personal.

  • El significado de la enfermedad para el paciente (daño, pérdida, amenaza, desafío y su consecuencia en las estrategias de afrontamiento de la situación)


Factores del profesional
Existen varios factores propios del profesional que interfieren en el momento de comunicar malas noticias:


  • Miedo de causar sufrimiento: las malas noticias causan sufrimiento. Fuimos educados para aliviar sufrimiento, no para provocarlo. Lamentablemente, no existen anestésicos para aliviar el dolor que provocan las malas noticias.




  • Dolor empático: en nuestra práctica profesional solemos sentirnos incómodos frente al momento de comunicar una mala noticia y no advertimos que nuestra incomodidad es debido al estrés del paciente. Estamos experimentando la contraparte “empática” de la experiencia del paciente.




  • Miedo de ser culpado: históricamente en la antigua china imperial se castigaba con la muerte a los mensajeros de malas noticias. Salvando las distancias éste comentario revela el temor a las reacciones de quien recibe la mala noticia que pueden culparnos de la situación. Esta constituye simplemente otra manera en la cual los pacientes pueden enfrentar la situación al descargar su ira y enojo con otra persona como mecanismo de defensa, que puede tanto abrir una vertiente adaptativa a la situación como una maladaptativa. Esta última puede manifestarse de 3 maneras: como reacción desadaptativa (donde las reacciones negativas iniciales se prolongan en el tiempo, predominando la ansiedad, los temores y la angustia), sobreadaptativa (donde las reacciones de efectividad y eficientismo generan conductas estereotipadas, rígidas, compulsivas muchas veces, cuya falta de cumplimentación generan un gran cúmulo de ansiedad que no puede ser tolerada), y/o como una reacción paradaptativa (cuando luego de una reacción inicial negativa que se “domina” potenciando conductas peligrosas y nocivas sin medir el daño potencial y real de las mismas contrastándolo con la experiencia adversa inicial, por ejemplo: luego del diagnóstico de un cáncer de páncreas un paciente se inicia en el consumo de cocaína, y se justifica en que la cocaína no es tan peligrosa para su vida como el cáncer. Por lo visto es una forma extrema de negación).



  • Miedo a la falla terapéutica: en los últimos años los avances en la técnicas de diagnóstico y tratamiento han creado la ilusión de que existe una pastilla para todos los males y así de algún modo se niega la posibilidad de la muerte (Ideal de Eficientismo). Por ello la falla terapéutica se vive como un fracaso. Esta es una lamentable concepción paradigmática de la época actual en la que el valor de una intervención se mide por los resultados en términos utilitarios y no en función de lo adecuada que resulte para enfrentar los problemas que presenta.




  • Miedo legal (judicialización del problema): el aumento de las demandas judiciales por Responsabilidad Médica en los últimos años es inobjetable. Las causas a que responde éste aumento son variadas y provenientes de múltiples orígenes, cuyo análisis exhaustivo excede al propósito presente trabajo; pero podemos destacar entre otras el deterioro de la relación Médico-Paciente (favorecido no sólo por circunstancias laborales sino por una capacitación insuficiente en el manejo de situaciones comunicacionales conflictivas). Hoy en día la sociedad es más conciente de sus derechos, pero esta “conciencia” ha desbordado los límites de respeto por las libertades individuales y toda forma de reclamo aún violenta y desproporcionada es tomada como forma válida de reconocimiento social; creando la ilusión de que los resultados a obtener de un reclamo justo dependieran del uso excesivo de la fuerza, la cantidad de afectados colateralmente y el daño recibido por los mismos (lo cual cierra el círculo vicioso reclutando silenciosamente y en forma exponencial más individuos dañados y por ello habilitados a “reclamar” en la misma forma). Los juicios por mala praxis médica no escapan a ésta tendencia. Asimismo la judicialización del problema contribuye a generar en la sociedad el sentimiento de que todo ser humano puede ser curado y que cualquier falla se debe a algún error (ya sea humano o del sistema) que debe tener castigo penal y civil (Ideal de inmediatez). Muchas veces éste miedo se traduce en la práctica no sólo en el aumento de solicitudes de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (con el consiguiente aumento de costos y retrasos en el inicio de las medidas terapéuticas). Sino a situaciones en las que el profesional informa de todo lo pasible de suceder sin tener en cuenta nada más que su deber de informar llevando muchas veces a un “sincericidio” que si bien es un neologismo, no está exento de lamentables y múltiples ejemplos en la realidad.




  • Limitación de los tiempos de la Consulta: En los espacios públicos la excesiva demanda asitencial y la cobertura inadecuada por menor cantidad de personal capacitado requerido, impide dedicar a cada caso el tiempo necesario para establecer una buena relación que permita conocer mejor al paciente y a su grupo familiar, sus características, necesidades, condiciones socio-económico-culturales, etc. Y en el privado, las condiciones de rentabilidad de la atención médica (la cual es establecida en función de costos, y no en la adecuación de la resolución de la demanda sanitaria).

En una encuesta publicada en 1997 en la Revista JAMA (Journal of American Medicine Association) por Levinson et al, observaron las diferencias que presentaban los Profesionales Médicos que recibieron 2 o más reclamos judiciales vs. Médicos que nunca recibieron reclamos. Estos últimos:


* Orientaron mejor a los pacientes
* Demostraron buen humor durante la consulta
* Facilitaron la participación del paciente
* Estimularon las preguntas para disipar dudas
* Destinaron algunos minutos más a la consulta médica (18 minutos vs 15 minutos en promedio).
De esto se desprende que la calidad y el tiempo de atención son dos variables muy importantes a la hora de evaluar la eficacia y las consecuencias de un acto médico.


  • Miedo a lo desconocido: Este es uno de los temores básicos de la condición humana, pero sin desviarnos demasiado del tema debemos reconocer que hemos sido instruidos para seguir procedimientos convencionales y estandarizados. Por ejemplo existen guías de tratamiento del coma o la diabetes, existen manuales diagnósticos con listas de criterios aceptados internacionalmente para arribar al diagnóstico de desordenes mentales, etc. Pero en general casi ningún profesional de la salud ha recibido instrucción formal sobre cómo abordar el problema de comunicar malas noticias, es más, no creemos que haya ningún “manual terapéutico” que explique los procedimientos para aliviar el sufrimiento espiritual de un paciente cuando se encuentra ante un dilema que enfrenta sus valores humanos debiendo optar por uno u otro en medio de una situación negativa para su existencia.




  • Miedo de decir “no sé”: No estamos educados para decir “no sé”. Creemos que nos desvalorizamos tanto profesionalmente como humanamente si debemos afirmar esto (Ideal de Eficientismo). La honestidad mostrada por los profesionales durante una entrevista aumenta la credibilidad y es un factor fortalecedor de la relación. El hecho de reconocer nuestros límites, tanto profesionales como humanos, nos permite posicionarnos mejor ante situaciones en las que “creemos” que no podemos prestar ayuda concreta y nos abre la puerta a pedir colaboración de nuestros colegas fomentando así el trabajo grupal y porqué no multidisciplinario. Después de todo somos simplemente humanos y solamente eso.




  • Miedo de expresar emociones: Existen algunas razones, los profesionales de la salud somos entrenados para permanecer en un estado de calma para poder pensar en forma clara y lógica, a fin de mantener un encuadre. Así, cualquier reacción (enojo, depresión o angustia) se considera un acto no profesional capaz de debilitar nuestra imagen frente al paciente o al familiar. Consideramos que en forma ocasional la explicación a nuestros pacientes y/o a sus familiares de los propios sentimientos acerca de la situación, han permitido que se reconocieran con el mismo sentimiento y se abrieran nuevas puertas para un mejor acompañamiento emocional.




  • Miedo a la propia muerte: es difícil estimar cuál es el grado de miedo que un individuo tiene frente a su propia muerte. Recordemos que toda muerte en definitiva nos enfrenta a nuestra propia condición de seres “enfermables” y “mortales” (homo infirmus et mortalis). Nuevamente conviene revisar nuestras actitudes, sentimientos, experiencias, valores y creencias al respecto para aprovecharlas en función de nuestro rol de profesional-humano. El hecho de no considerar éstos temas durante la formación del médico, garantiza un mal manejo en accionar profesional futuro. Situación con penosas consecuencias para el mismo profesional, sus pacientes y sus familias.


Situaciones clínicas concretas
A continuación se relatan situaciones tomadas de la práctica asistencial cotidiana, los nombres de los participantes son ficticios como protección del secreto profesional. Luego se destacarán los factores descriptos previamente que influyeron en la situación planteada.
Primera situación:
El Sr. H tiene 57 años, y concurre con su esposa a la consulta con el oncólogo para el control de su cáncer de páncreas. El paciente conoce su diagnóstico, pero no su pronóstico y al momento no se registraron preguntas al respecto a ningún integrante del equipo de salud que lo asiste. La consulta es motivada por el hecho de haberse suspendido la semana anterior la última serie de tratamiento con quimioterapia, porque según le dijo su médico “le bajaba demasiado las defensas y las plaquetas”. Durante la entrevista el Sr. H manifiesta en forma tranquila y clara que presenta debilidad creciente, que se nota muy adelgazado pero con las piernas hinchadas y encontrarse preocupado por haberse suspendido los tratamientos a pesar de no observar él manifestaciones que le justificaran dicha suspensión. El médico le dice: “No se preocupe, suspendemos los tratamientos por un tiempo ¡¡No es para tanto, hombre!! sólo tiene que mejorar su estado general y ahí recién podremos continuar”. Luego de despedirse de la entrevista mientras se retiran del consultorio, el Sr. H observa que a sus espaldas el médico le hace un ademán de “no va más” con el pulgar hacia abajo a su esposa pensando, que no puede ver su gesto. La esposa del Sr. H al ver esto apura la marcha de ambos hacia la calle sin proferir palabra.
Obstáculos identificados en ésta situación:
Factores del Paciente:



  • El paciente contaba con un buen grado de capacidad de comprensión de la situación, posee conciencia de su enfermedad, pero no pregunta sobre cuestiones pronósticas, y no ha recibido una buena explicación que le justifique la suspensión de su tratamiento lo cual motiva su ansiedad durante la consulta.

El paciente no presenta rasgos y/o trastornos de personalidad previos que afecten a la comunicación con su médico, la historia individual y familiar ante situaciones adversas no presenta dificultades en ésta situación, ni se encuentran obstáculos en el momento de la vida personal ni en el significado de la enfermedad para el paciente.
Factores del profesional:



  • Miedo de causar sufrimiento: el profesional evita informar sobre lo que sucede en forma directa al paciente, posiblemente pensando que al informarlo le provoca deliberadamente un daño irreparable.

  • Miedo empático: el profesional pone de manifiesto su ansiedad al respecto de la situación que aqueja al paciente tratando de tranquilizarlo minimizando la implicancia de la situación actual ante el paciente.

  • Miedo de ser culpado: Por el miedo a ser culpado de la falla en el tratamiento desliza el gesto de “no va mas” hacia la esposa intentando hacerlo a escondidas del paciente, en un intento cuasi desesperado de liberar la carga de deber de informar.

  • Miedo legal (judicialización del problema): el temor al reclamo judicial del médico se pone de manifiesto al esconderle lo negativo al paciente, pero al familiar tirarle toda la información y el peso de la situación, a fin de cumplimentar el deber de “informar”.

  • Miedo a la propia muerte: posiblemente el profesional nunca halla valorado ni meditado su condición de humano enfermable y mortal, antes de dedicarse a una rama de la asistencia sanitaria donde la muerte se encuentra siempre presente.



Segunda situación:
Un Médico Clínico Interno Jefe de Guardia les enseñaba a sus practicantes (estudiantes avanzados de medicina) sobre la comunicación con la familia en la guardia, cuando ingresaba algún paciente con cierto grado de gravedad, con la siguiente frase: “ Ustedes cuando le explican a la familia le tienen que matar al paciente, halla o no halla llegado grave a la guardia. Entonces, si el paciente fallece ustedes ya avisaron; y si el paciente sale bien es porque ustedes lo salvaron y nadie les va a reclamar absolutamente nada.”

Factores del profesional:
Lamentable reduccionismo que incluye la mentira y la acción ofensiva disfrazada de pretención defensiva, actitud francamente antiética, cuando no ilegal. Este tipo de concepciones erróneas inculcadas como axiomas en la praxis médica en los primeros años de la carrera produce profesionales dedicados una “medicina ofensiva”, deshumanizada, metaforizada en una guerra sin cuartel del médico contra la enfermedad, el paciente y su familia de la que no tiene el profesional posibilidad de prevalecer salvo golpeando pimero. Y justamente ésta concepción es la que suele ser la causa principal de reclamos por vía judicial sobre responsabilidad médica.
Tercera Situación:
El Sr. P. tiene 68 años, trabajador gastronómico que sufre de un Cáncer irresecable de cólon. El mismo recibió tratamiento de quimioterapia y radioterapia con respuesta completa en los estudios complementarios, no encontrándose evidencia clínica de enfermedad. Siempre resaltó que el creía mucho en Dios y en su oncólogo, pero no demostró interés en saber los pormenores de su tratamiento, ni el nombre de su enfermedad, salvo que le explicaran cuando y donde le harían los tratamientos, los cuales aceptó de común acuerdo con su médico. Luego de 1 año se encuentra con su médico en el pasillo del hospital (quien se estaba retirando del mismo) y le manifiesta con evidente angustia, que presenta disconfort abdominal, saciedad precoz, náuseas, notar una coloración amarillenta de la piel y mucosas (ictericia), marcada disminución del apetito y perdida de peso. Todo lo referido hace suponer una recurrencia de la enfermedad en forma de metástasis hepáticas, lo cual configura un cuadro de Enfermedad Terminal evidente. Su médico le informa “Es muy probable que su cáncer de cólon haya invadido la capsula de Gleasson produciendo metástasis múltiples en ambos lóbulos Hepáticos, las cuales por fenómeno compresivo extrínseco ocluyen el trayecto de la vía biliar intrahepática”. Ante el pedido del paciente que le aclare lo dicho el médico le contesta:“En definitiva, ahora está todo en manos de Dios, así que vaya al consultorio de Cuidados Paliativos donde le van a hacer el seguimiento.”

Obstáculos identificados en ésta situación:

Factores del profesional:



  • Miedo empático: el profesional pone de manifiesto su ansiedad al respecto de la situación que aqueja al paciente tratando de tranquilizarlo minimizando la implicancia de la situación actual ante el paciente, y utilizando lenguaje técnico que sólo puede ser comprendido por profesionales médicos, y cuando le piden ser más claro en su explicación simplifica con una expresión inadecuada “pateando” el caso fuera de su responsabilidad y derivándolo “de palabra” al sector de Cuidados Paliativos.

  • Miedo de ser culpado: Por el miedo a ser culpado utiliza un lenguaje profesional incomprensible para el paciente como una forma de demostrar el interés en todo lo que ha hecho por su paciente y que no es su responsabilidad continuar más con el caso.

  • Miedo legal (judicialización del problema): el temor al reclamo judicial del médico se pone de manifiesto al realizar una intervención informativa en un lugar inadecuado, con la preparación inadecuada y con un lenguaje apropiado. Solo informa al paciente para cumplimentar su deber legal de informar y deriva al paciente a otro profesional a fin de cubrir todos los vericuetos legales, sin importar las consecuencias para el paciente.

  • Miedo a la propia muerte: queda absolutamente claro que el profesional no tiene una postura ni un análisis sobre la propia muerte y por lo tanto anda “zafando” a los saltos de la muerte propia y de la de sus pacientes. Por lo tanto difícilmente pueda enfrentarse a la muerte de un paciente y prestar la asistencia necesaria al mismo y a su familia.



Tercera Situación:
La Sra. T tiene 42 años y se dedica al servicio domestico, esta internada en sala de clínica oncológica, sufre de un carcinoma de cuello uterino en estadio avanzado, se encuentra muy adelgazada y débil confinada a reposo en cama, presenta insuficiencia renal irreversible por compresión bilateral de ambos uréteres, y la invasión por parte de la enfermedad de los paquetes vasculares de varios órganos pélvicos constituyen una condición que se denomina “pelvis congelada” donde no hay posibilidad de tratamiento quirúrgico, ni quimioterápico por el mal estado general de la paciente. La paciente se muestra preocupada por su debilidad pero mantiene un buen humor con el personal de enfermería y auxiliar que la asiste y con los médicos durante las rondas clínicas. Su hija reclama al médico de cabecera que no se le informe a su madre de la gravedad de su cuadro fundamentando que esto “le quitaría todas las esperanzas”. El profesional manifiesta a la hija que se encuentra obligado legalmente a decirle la verdad a la paciente, pero concuerda con la hija de la paciente en esperar juntos una mejor oportunidad para informarle de lo que sucede. Seis semanas después la paciente fallece sin ningún tipo de intervención informativa (ni presencial del médico) a la paciente quien en sus últimos momentos pedía que se le explicase por qué no podía ir a su casa porque extrañaba a su familia.

Obstáculos identificados en ésta situación:
Factores del profesional:



  • Miedo de causar sufrimiento: el profesional evita informar sobre lo que sucede en forma directa a la paciente, posiblemente pensando que al informarlo le provocaría deliberadamente un daño irreparable en base al pedido de su hija.

  • Miedo de ser culpado: Por el miedo a ser culpado de la situación no aparece más que lo necesario ante la paciente y su hija.

  • Miedo legal (judicialización del problema): el temor al reclamo judicial del médico se pone de manifiesto al aclararle a la hija de la paciente que es su deber “legal” el de informar a la misma sobre su situación, pero termina por escudarse en el pedido de la hija de no informar para no realizar ninguna intervención al respecto.

  • Miedo a la propia muerte: Es muy probable que el miedo a la propia muerte del profesional le hiciera pasar la menor cantidad de tiempo posible junto a ella, lo cual le debería recordar su propia condición de labilidad humana.



Cuarta Situación:
La Srta R de 33 años de edad, sufre de un cáncer de mama operado y luego irradiado sin ningún tipo de evidencias de reaparición de la enfermedad hace tres años, se encuentra bajo tratamiento psicoterápico con motivos de consulta ansiedad e insomnio de conciliación, los cuales no mejoran luego de varias semanas de intervención psicoterapéutica, por lo que su psicólogo sugiere que se agregue tratamiento farmacológico para mejor control de los síntomas. Cuando consulta a su médico de cabecera y éste le informa de la situación que debe acudir a un psiquiatra la misma comienza a gritar:“¡¡¡ Ahora Ud. también me dice que estoy loca !!! - ¡¡¡ Que me enfermé de Cáncer por ser una trastornada !!! ¡¡¡Todo el mundo me dice lo mismo, y encima me dejan sola !!!”, luego de esto se tapa la cara con sus manos y se queda sentada llorando evitando mirar al rostro del médico. El profesional llama a enfermería para que le apliquen un sedante inyectable con urgencia, luego de lo cual le informa a la paciente que debe retirarse porque se terminó el horario de la consulta.

Obstáculos identificados en ésta situación:
Factores del Paciente:



  • La paciente contaba con un cierto grado de capacidad de comprensión de la situación y de conciencia de su enfermedad oncológica que se encontraba bajo control. La paciente venia presentando síntomas concretos de ansiedad mantenidos en el tiempo. Asimismo presenta rasgos de personalidad previos (histriónicos) que afectan a la comunicación con su médico. Es probable que la historia individual de reacción ante situaciones adversas presente situaciones similares. Es más que evidente que la paciente no ha podido ir elaborando el proceso de aceptación de su enfermedad oncológica en forma adecuada. Por lo tanto el grado de ansiedad durante la consulta médica resulto elevado lo cual también atenta contra una buena comunicación con su médico. Posiblemente el significado de la enfermedad para la paciente sea el de amenaza constante, hecho que de por si justifica la elevada ansiedad de la misma.


Factores del profesional:



  • Miedo de ser culpado: Por el miedo a ser culpado de la situación indica en forma urgente la aplicación de un sedante inyectable para mitigar la ansiedad de la paciente, como si pudiera “anestesiarse” la causa de sufrimiento de la paciente.

  • Miedo legal: el temor al reclamo judicial del médico se pone de manifiesto al aclararle a la paciente luego de la aplicación del sedante que debe retirarse del consultorio porque había concluido el horario del turno, como si su responsabilidad profesional estuviera limitada por una cuestión horaria y protegida de todo fuera del horario de asistencia.



CONCLUSIONES
Hemos desarrollado en el presente trabajo el análisis de los obstáculos y dificultades para la comunicación y tomamos la intervención informativa de malas noticias médicas, la cual consideramos el paradigma de situación comunicacional conflictiva y presentamos de forma esquemática los factores obstaculizadores que resultan de mayor peso en base a nuestra práctica asistencial. Hemos presentado ejemplos de situaciones comunicacionales conflictivas habituales en la práctica médica cotidiana.
Si bien se han presentado múltiples factores, la mayoría de los mismos provienen de temores originados en la falta de formación adecuada del médico para el enfrentamiento y resolución de situaciones comunicacionales conflictivas; que llevan al deterioro de la relación Médico-Paciente y su influencia no sólo en la adaptación de éste último a su proceso de enfermedad sino contribuyendo al aumento de reclamos por vía judicial motivados - no por errores en los actos médicos en si - sino por fallas en la comunicación Médico-Paciente-Familia. Considerando que la educación es la herramienta fundamental para el destierro de los temores nacidos de la falta de formación, proponemos las siguientes intervenciones educativas:


  • Inclusión en el currículo de Pregrado de Medicina de Asignaturas que incluyan naturalmente en su programa la capacitación adecuada en la resolución de problemas provenientes de situaciones comunicacionales conflictivas. Por ejemplo: Asignaturas teórico-prácticas de corta duración en Cuidados Paliativos y Resolución de Problemas de Comunicación en Salud.




  • Inclusión en las Carreras de Posgrado de las diferentes especialidades médicas de módulos breves teórico-prácticos, sobre capacitación en Habilidades de Comunicación y Resolución de Problemas provenientes de situaciones comunicacionales conflictivas.




  • Cursos de Extensión teórico-prácticos de corta duración sobre habilidades de comunicación y resolución de problemas provenientes de situaciones comunicacionales conflictivas. Para profesionales de la salud de otras áreas de la asistencia sanitaria tales como Odontología, Psicología, Enfermería, Kinesiología, etc.



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