Terapia de crisis


ADIESTRAMIENTO A CARGO DE LOS PADRES



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ADIESTRAMIENTO A CARGO DE LOS PADRES

El diagrama en cruz que es la base de este esquema conceptual sirve como referencia para describir el modelo de conciencia sana y también el de psicopatología. Como representación de los mecanismos psíquicos consideramos el cruce de dos ejes (tiempo y cultura) cada uno con una oposición, la primera se refiere a un diálogo entre el yo y el mundo, diálogo que al ir cambiando define dos espacios, el antes y el después que configuran lo ima­ginario que se opone a lo concreto (el presente).

Como lo dijimos y repetimos ya antes, la sucesión en que se percibe el proceso es una construcción cultural. El niño nace sin estos mecanismos para configurar sucesiones temporales. Los padres son los encargados de adiestrarlo (empleamos la palabra "adiestrar" por considerar que el bebé es todavía "un animal" y no sabe anticipar) para que organice el caos desde los recursos configurantes de la cul­tura. Le enseñan cómo evitar el vacío, a libidinizar objetos (las figuras) discriminados del fondo y a construir estruc­turas compartidas por medio del lenguaje, organizador del caos subjetivo. Estas son el desarrollo de la capacidad de expresar sentimientos, la organización de la rea­lidad, la acumulación de experiencias (elaboración del pasado), y también la confección de planes (la anticipación del futuro). También el centro, el lugar de la esquizoidía, tiene una función sana: la capacidad de frag­mentar y luego sintetizar, la de crear atravesando, admitien­do y soportando inicialmente el caos.

Consiste en lo siguiente: el niño de una familia dada aprende que cuando las cosas van mal, él debe representar, simular emociones, valerse de mecanismos histéricos. En otra familia el niño aprende a defenderse de la desintegración repitiendo y controlando, esto es, recurriendo a rituales obsesivos. En una tercera fa­milia la defensa consiste en ponerse triste, es decir, "atrasar el reloj", demorar el proceso de vivir adhiriéndose al re­cuerdo de lo que sucedió. El niño de una familia paranoide o fóbica aprende que cuando se instala el vacío debe "ade­lantar el reloj", vivir anticipando lo que va a suceder, pues para controlar el objeto es necesario pre‑ver, ponerle tram­pas al futuro. En las dos primeras defensas, que llamaremos neuróticas o culturales, todavía el diálogo con el objeto es real; el niño simula frente a alguien en la familia histé­rica (relaciones "teatrales") y controla objetos reales, lim­pia u ordena el entorno real en la familia obsesiva. Pero en la familia melancólica y paranoide hay un cambio cua­litativo, por lo que llamaremos a las defensas que en ellas se producen defensas psicóticas o arcaicas. La relación con los objetos‑vínculos es interna, subjetiva. Para evitar el cen­tro, donde ya no hay yo y no‑yo, se crea un diálogo interno imaginario con lo perdido (depresión) o con lo temido (pa­ranoia). La relación se basa en un argumento de reproche-­culpa en el primer caso, y en evitación‑ataque en el segundo. Vale la pena observar que en ambos pares el tema del diá­logo es el mismo, pero considerado desde los roles opues­tos: "Si yo reprocho, vos sos culpable" y "Si yo siento culpa, vos me estás reprochando". En el otro par se supera el miedo identificándose con el agresor y convirtiéndose uno mismo en perseguidor (evitar atacando). De los diálogos patológicos, el más difícil de disolver terapéuticamente es el reproche‑culpa, pues se crea en él una simbiosis particu­lar muy intensa que está al servicio de no perder nunca el objeto querido‑odiado, el depresivo no puede aceptar que el tiempo lo separó del objeto (sujeto) querido y luego odiado por el abandono.

El terreno disposicional para una perturbación grave (de tipo esquizofrénico) depende de que haya sido bien o mal realizado el "adiestramiento" infantil del paciente. Esto no sólo es consecuencia de si los padres fueron abandona­dores o sofocadores, sino especialmente de si usaron mani­pulaciones paradójicas (en el sentido de Jay Haley). En este caso los padres no transmitieron una trama de conti­nuidad, sino que paralizaron y confundieron toda sucesión temporal posible por las contradicciones del doble vínculo, que es afirmar algo en un nivel comunicacional (por ejem­plo la palabra) y negarlo en otro (el gesto o la acción). Es un mundo donde las anticipaciones no se cumplen y el yo en su salto hacia adelante cae fuera de sí.
LA DEFENSA HIPERTROFIADA

Veamos ahora qué sucede cuando el niño adiestrado en las familias que acabamos de describir llega a un punto de fractura en su proceso de vida, sea por una situación trau­mática o por la discontinuidad de una etapa evolutiva. Es probable que se produzca una crisis, es decir, que vuelva al centro de la cruz (de donde le enseñó a salir la familia con sus mecanismos defensivos particulares) y vuelva a ex­perimentar la desintegración del yo, que será más o menos terrible según haya sido de patológica la familia. Cuando esto ocurre, recurrirá a los mecanismos defensivos apren­didos, pero con una exageración que ya no resulta funcional * De modo que la enfermedad se constituye con la defensa hipertrofiada. Una regla muy útil para explorar el material que trae consigo el paciente es: "Lo que ahora es un sínto­ma, alguna vez fue funcional dicho de otra manera: "el delirio alguna vez fue realidad". Esto quiere decir que el motivo de la escena o el personaje temido que no resulta explicable por las circunstancias en la situación actual, debe rastrearse en la infancia. Esto se complica siempre porque la angustia que produce lo temido hace que lo histórico se desplace a una estructura homóloga actual. A Freud le debemos el análisis exhaustivo de este recurso de simbolización por el que se señala algo mediante otra cosa que se le asemeja (básicamente en el análisis de los sueños).

A partir de los trastornos de la identidad, que son los que analiza e intenta reparar la teoría de crisis, presentaremos en el punto siguiente nuestra clasificación de la psicopatología, que se corresponde más o menos con los cuadros patológicos convencionales, aunque analizados según se refuerce o se ataque en ellos la identidad. Es decir, desde el punto de vista de lo que perturba la discriminación del yo en el presente y la continuidad de esta autopercepción en el tiempo.
VINCULO ARCAICO (La escena psicótica)

Proponemos el concepto de vínculo arcaico para la matriz dialógica más antigua de una persona. Este vínculo es muy regresivo y nunca es explicitado, pues socialmente es visto como absurdo, psicótico, monstruoso. Pero cuando se lo descubre, explica claramente algunos síntomas que no se entendían mientras este vínculo estaba oculto, tapado por otro que sí es aceptable culturalmente. Un caso de vínculo arcaico es el edípico, que contiene incesto y asesinato.

En un proceso terapéutico es muy importante determinar el vínculo arcaico del paciente. Este se presenta en forma de una escena temida básica: es su escena psicótica, donde él entra en pánico. La importancia se deriva del hecho de que sus mecanismos de defensa (algunos eficientes, pero hipertrofiados en la enfermedad) dependen de esa escena, de ese vínculo arcaico, diríamos que las defensas están armadas para controlar la escena psicotizante y podemos llamar así pues constituye el trauma infantil básico. Es la situación donde la persona vivió su particular experiencia de vacío, de paralización del existir y por lo tanto la desinte­gración del núcleo yoico (la angustia impensable de Win­nicott). En general son experiencias de abandono masivo o de separaciones traumáticas (muerte de padres), o trau­matismos graves (accidentes o enfermedades).
VINCULO SUSTITUTO

Cuando fracasa el vínculo directo, el amor, debe esta­blecerse un vínculo sustitutivo. Este actúa cubriendo el va­cío vincular que destruiría todo diálogo del yo. Los tres vínculos sustitutivos más importantes son: el odio, como frustración del amor, la culpa (y el reproche) y el persegui­dor (o perseguido). Estos comienzan a actuar en el caso de desaparición del objeto querido por el yo. Si el objeto huyó a pesar de las estrategias retentivas el vínculo susti­tutivo será culpa‑reproche y si el objeto invadió a pesar de las construcciones defensivas el vínculo será miedo‑ataque.

En este sentido podemos explicarnos el vínculo con el Cristo crucificado, él nos mira de forma tal que nunca va­mos a quedar totalmente solos, pues la culpa nos ligará a él para siempre.
Del pescado a la cruz

Como ejemplo del concepto de vínculo sustituto vamos a analizar el pasaje del símbolo del pescado al de la cruz en el cristianismo.

Los primitivos cristianos tenían como símbolo que los distinguía el dibujo de un pescado, pues Cristo era "pesca­dor de almas" y además el pescado representaba la comida divina (la multiplicación de los peces). Luego cuando el cristianismo llegó al poder, religión oficial en Roma, se sus­tituyó el símbolo del pescado por el de una cruz, sistema de tormento y ejecución de los romanos.

Si ahora analizamos este pasaje del pescado a la cruz, nosotros proponemos como explicación lo siguiente: esta sustitución significa el desplazamiento en la historia del cristianismo de la estructura del deseo, del amor, de la co­mida divina y de la tarea de redimir, "pescar" a los hom­bres, a la estructura del miedo, pues la cruz representa el horrible martirio que sufrió Jesús por nosotros.

Nuestra hipótesis es que al conquistar Roma el cristia­nismo de las catacumbas, oculto, perdió el estar unidos a Jesús por el amor (el deseo) pues se constituyó en religión del estado. Luego para evitar la separación con El Salvador se recurrió (como siempre que fracasa el amor) a quedar ligados por la constelación psicológica de miedo, reproche y culpa (que además permite el control desde el poder). El rostro doloroso del Cristo crucificado nos mira y queda­mos ligados a él por una enorme culpa. Pero Jesús mismo en los Evangelios nunca habló de reproche‑culpa sino de un vínculo con prospectiva positiva: el amor (la estructura del deseo y no la estructura del miedo).
El mito bíblico de la transgresión

Adán y Eva en el paraíso podían comer de todos los frutos, pero Jehová incluyó una prohibición, de cierto árbol no comerán. Esto colocó a la pareja originaria en situación de inventar la anticipación, pues había un fruto cuyo sabor sólo podía ser alucinado, imaginado. Nosotros pensamos que por lo tanto la manzana, usual metáfora del pecado sexual, condujo en realidad a la invención del tiempo, pues exigió anticipar, planear algo: la transgresión.

El castigo de Jehová, la pérdida del paraíso del eterno presente, es una metáfora de la consecuencia de este salto (la capacidad de anticipar) que separó al hombre de los animales, pues lo condenó a la angustia de prefigurar su propia muerte (tal vez aquella tarde de iniciativa Adán y Eva inventaron el sexo, el tiempo y la muerte). También podríamos decir que respecto a la pareja (el diálogo) Je­hová era el tercero y por lo tanto el testigo de esa relación, el que inaugura la cultura, por ser el testigo que define. Respecto a la serpiente (que tentó a Eva) pienso que es una metáfora del lenguaje, pues permitió señalar la manzana y sabemos que no hay cronología sin la palabra.

ESQUEMA DE LA PSICOPATOLOGIA
Habíamos dicho que la enfermedad se constituye des­pués de haber experimentado la vuelta al centro de la cruz (como lugar del vacío). Las defensas, las estructuras de continuidad del yo. Como consecuencia se retoman los me­canismos de defensa, pero ya no en un nivel funcional que permita la relación con el entorno, sino hipertrofiados. Hay pues, una continuidad entre las funciones sanas y las mismas funciones enfermas.

La enfermedad es una "salud" exagerada y, agregaría­mos, parcializada, pues la persona "se especializa" en una de las estructuras de sostén del presente. Para sintetizar nuestra concepción de la salud y la enfermedad en una frase, diremos que la vida es la historia de un diálogo y la enfer­medad sobreviene cuando este diálogo desaparece (la crisis) o si no, cuando se crean diálogos internos, imaginarios, como restitución (neurosis o psicosis).

Si, como hemos propuesto, suponemos la ubicación de la situación enfrentante en otro lugar (el tiempo), va a cam­biar el sentido de los mecanismos defensivos, pues nos es­taremos defendiendo de otra cosa, de otra situación temida.

Nuestro esquema de la psicopatología se sintetiza también en el diagrama en cruz. Para desarrollar las distintas perturbaciones vamos a recorrer los extremos de la cruz analizando los trastornos en los vínculos, las estructuras y en la constitución del pasado y el futuro, que corresponden a las áreas de la histeria, la neurosis obsesiva, las depresiones y los trastornos paranoides respectivamente, aunque con algunas variantes que provienen de ver estas perturbaciones desde los supuestos de la teoría temporal del psiquismo.


PERTURBACIONES EN LA FUNCION VINCULAR

Área de la histeria y de la esquizoidia‑simbiosis

Nosotros vamos a señalar sólo lo más general en este tema pues la patología de los vínculos está analizada a tra­vés de todo el libro.

Consideramos que la perturbación básica en los víncu­los es el desplazamiento de un diálogo imaginario (en el tiempo) sobre un diálogo real (en el espacio). El tiempo invade el espacio. Es la persona que representa escenas y cuelga personajes a los demás, con los que después dialoga.

Para poder realizar esto debe regular la distancia y lograr el control del otro. En relación a la distancia en el vínculo el par de opuestos es aislamiento‑simbiosis y en el control el juego es entre sometedor‑sometido.

Estas perturbaciones están íntimamente ligadas pues para retener la matriz vincular en que se estuvo incluido en la infancia, hace falta desplazar esta modalidad de diá­logo en una figura cercana (simbiótica) y poder controlarla (someterla). Tanto es así que según Ronald Laing la fun­ción del autismo en la esquizofrenia es la evitación de una madre simbiótica‑sometedora que absorbe, impide todo nú­cleo yoico.

Por esto se decía antiguamente que los locos estaban "poseídos" (poseídos por otros), pues en verdad ellos se relacionan desde un personaje interno (en general sus figu­ras parentales) que le enseñaron (lo adiestraron) en un diálogo sometedor, que anula la originalidad del otro.

Por eso se puede decir que el neurótico o psicótico (ca­da uno con distinta intensidad) nos desconoce, nos mira ­como otro, nos cosifica, nos confunde. El loco nos enloquece, por eso es necesario tratarlo, controlarlo.

Por el contrario el terapeuta es el inverso del loco porque es quien nos reconoce tal como nosotros nos quere­mos ver.

Este diálogo desplazado, cuando tiene la sexualidad co­mo tema, constituye el cuadro HISTERICO, cuando el paciente re­presenta en sus relaciones actuales la escena sexual infantil que quedó sin elaborar con sus padres (la situación edí­pica). También es importante en la patología de la distan­cia del vínculo la simbiosis (no nos referimos a las simbio­sis funcionales sino a aquellas intensas donde cada uno mutila funciones del otro). En los casos de simbiosis agudas, entre las dos personas hacen sólo una, pues ninguna de las dos adquirió autonomía yoica. (Se puede estar solo de tan cer­ca). Este tipo de vínculo patológico es común entre madre e hija cuando no existió un padre que les permitió discri­minarse.

Cuando en estas simbiosis una se apropia de la otra, la somete, la utiliza para realizar una escena arcaica, mu­chas veces perversa, estamos ante la otra perturbación del vínculo que es el de apropiación. Un ejemplo son las parejas sadomasoquistas, donde el que hace el papel de víctima también está utilizando al victimario para cumplir con su propia escena que es simétrica a la de su pareja en el juego neurótico.


PERTURBACIONES EN LA FUNCION ESTRUCTURANTE

Área de la neurosis obsesiva y personalidad confusa

La cultura, estructura el campo de la realidad para or­denar los vínculos. El campo, el contexto del diálogo con el otro tiene dos niveles: el del campo material, el hábitat, el entorno físico, y el campo simbólico que es el conjunto de reglas, leyes, normas, y especialmente él lenguaje, que ordenan el encuen­tro entre las personas y permiten secuencias de expectati­vas, las ceremonias sociales, sin las cuales seria imposible suponer la conducta probable promedio del otro y poder adecuarse a ella. Son los que se llaman juegos de coordinación tácita en donde se opera en base a "qué supongo yo que él supone que yo supongo..."

La perturbación más común de la función estructu­rante es la exageración en los controles, límites, reglas, que llegan a impedir en vez de facilitar los vínculos. Es el cuadro de la NEUROSIS OBSESIVA donde la rigidez, la formalización del campo lleva a los rituales rígidos y los estereotipos que terminan mutilando las posibilidades crea­tivas y de crecimiento. Es lo que llamamos la perturbación por restricción, por mutilación (en la función vinculo era el desplazamiento). Una característica muy importante del ob­sesivo es mediatizar la relación con los demás a través de los objetos, pues controlando los objetos controla las per­sonas.

El otro extremo es la confusión, la persona que vive en medio del caos, donde no puede hacer planes ni ordenar su hábitat (campo material) o su comunicación (campo simbólico). Es la personalidad confusa que, aunque por ra­zones opuestas, tampoco puede vincularse bien, todo es im­previsto y desconcierta a los demás. Estas personas, a veces, viven con un gran monto de angustia por la continua viven­cia de una catástrofe incontrolable e imprevisible.


PERTURBACIONES EN LA CONFIGURACION DEL PASADO

Área de la depresión

La elaboración normal (sana) de las etapas y personas perdidas constituye lo que llamamos los recuerdos, donde se acepta que el objeto perdido deja de pertenecer al mundo presente (al espacio) y pasa a formar parte de una zona en lo imaginario que llamamos el pasado, que lo percibi­mos como un largo espacio virtual. Si por alguna razón no podemos aceptar que ese objeto "no existe más en el presente" vamos a producir una situación nueva, pues esa escena o personaje no va a estar ni en el presente (el es­pacio), ni en el pasado (en el tiempo). Se constituye así una zona del tiempo que queda superpuesta al espacio. Algo está y no está presente, se configura una situación ambigua, que puede ser "leída" por la actividad perceptora desde dos posibilidades opuestas: es el tema del fantasma.

La percepción inestable y ambigua es la característica esencial de lo fantasmal: inquieta, desconcierta, porque es y no es en el mismo instante.

En cambio cuando la seriación de los espacios vividos está secuenciada desde lo imaginario, algo va a ser, luego es y finalmente diremos que fue. Se puede ver a las dos dimensiones del tiempo como a los lados del presente (va­mos de una a la otra). Para esto deben establecerse cortes en la percepción de la realidad. En este sentido los rituales de pasaje (que establecen un antes y un después) son las ceremonias más antiguas del hombre.

Si ahora volvemos al nivel de la psicopatología dire­mos que el depresivo es el que no aprendió a configurar rituales de pasaje, no puede separarse imaginariamente de lo que ya no existe en lo real y para retener lo que fue apela a maniobras en el mundo real (los síntomas). El sano puede retener imaginariamente los objetos perdidos pues llega a convertirlos en recuerdos, que sí se pueden "guardar" en la memoria y ordenarlos en una sucesión que es "el pasado" de esa persona ("la parte de atrás" de la historia de su vida).

Volviendo a la situación enferma, las maniobras de re­tención son los síntomas, con lo que conserva al personaje querido: dentro de su cuerpo (como somatización), esce­nificando el vínculo perdido con las personas reales (for­mas depresivo‑histéricas) o identificándose masivamente con la persona perdida (caso del niño huérfano).

En general podemos decir que los personajes más difí­ciles de convertir en recuerdos (poder realizar el duelo) son aquellos con los que no fue posible completar el encuen­tro, con quienes no estaba agotado el tema, la tarea. Caso típico son los padres que dejaron vacíos en la tarea de querer y organizar al niño, o que lo hicieron mal. En este caso la separación (en general, la muerte) deja una tarea inconclusa que desarrolla energía psicológica y hace difícil convertirlos en figuras internas (el recuerdo). Son los padres candidatos a fantasmas que aparecen en el mundo pre­sente del paciente como síntomas en vez de recuerdos.

Otra forma de no perder el diálogo con el objeto des­aparecido, aprovechando las cuentas pendientes con él, es estructurar un vínculo a través del reproche o la culpa, según que la persona sienta que fue lastimada por el per­sonaje perdido o que por el contrario ella agredió al ob­jeto desaparecido. A este vínculo lo llamamos sustitutivo. Este tema del diálogo (reproche‑culpa) hace que el objeto no se desvanezca, que subsista un vínculo, que,, aunque no sea de amor, protege igual de la vivencia de soledad total, que siempre irrumpe al desaparecer todo diálogo del yo. De todos modos, en el par reproche‑culpa, se invierten fácil­mente los dos términos pues el objeto era querido inicial­mente pero al desaparecer abandona y se negativiza. Por esta razón, es odiado, reprochado, pero esta agresión a lo antiguamente querido también produce culpa.

Así podemos decir que el diálogo reproche‑culpa se des­arrolla en una zona muy íntima de la persona y es más di­fícil para el terapeuta hacer elaborar estos sentimientos que encierran al yo en un diálogo dentro de sí mismo.

Es más fácil, a veces, esclarecer el otro diálogo, el de evitación‑agresión a que lleva la personalidad paranoide, pues en este caso el objeto está colocado afuera, en espacio y tiempo (el futuro es el afuera del tiempo), y no es tan simbiótica la relación entre persona y objeto imaginario. En cambio, el diálogo reproche‑culpa, al ser muy simbiótico e interno, hace difícil para el terapeuta incluirse en él como el tercero que aclara, objetiva los personajes y el tema del diálogo. En otras palabras, hace difícil la constitución del triálogo, concepto que definiremos en el modelo técnico y que es base de la operación terapéutica.

Otra manera de considerar la relación entre depresión y paranoia es que cuando el encierro paralizante de la de­presión se hace demasiado angustiante una maniobra defen­siva es inventar un perseguidor que siempre reorganiza la percepción y la prospectiva en función de evitarlo o atacarlo y arma nuevamente la secuencia temporal.

PERTURBACIONES EN LA CONSTRUCCION DEL FUTURO

Área de la paranoia y las fobias

Cuando el futuro no puede organizarse en base al deseo, para que no se paralice el giro del tiempo y se produzca el vacío, se constituye la estructura del miedo. (Se entiende que hablamos del caso donde no hay peligro real).

Si se nos desvanece "la zanahoria" debe alucinarse (construirse como imagen anticipatoria) otro objeto aun­que sea con un recuerdo doloroso. En ese caso colgaremos del hilo que hace caminar al burro una araña, que confi­gurará un futuro patológico, en el sentido de que organiza perceptualmente una dirección pero que no permite cami­narla.

En las perturbaciones del futuro hay algo a señalar que es básico para entender por qué el objeto es evitado y es que, como no se lo pudo anticipar (construirlo "allá adelante"), resulta desconocido y por lo tanto misterioso, peligroso.

En cambio, en la depresión hubo contacto, conocimien­to del objeto y por eso la actitud en vez de ser evitada es retentiva, pues el yo quedó ligado al objeto.

En las paranoias y fobias, el diálogo está basado en la evitación del objeto. Según que la actitud sea pasiva o ac­tiva, encontraremos estrategias evitativas o de ataque cuan­do se produce la identificación con el agresor. El par vincu­lar que se constituye es el de evitación‑ataque; la actitud evitativa está en relación con los cuadros fóbicos. En estos se controla el peligro, que siempre acecha en el futuro, con una organización espacial (claustrofobia, etc.) o con obje­tos acompañantes o confrafóbicos. Los otros, los que agre­den para evitar el miedo, adoptan el rol de lo que temen (atacan para no ser atacados) y configuran los trastornos paranoides, en el nivel de neurosis, o paranoicos (nivel psi­cótico) cuando se instala un delirio persecutorio con defen­sas activas. En este último caso se trata del temido "loco peligroso", que realmente puede llegar a serlo si pone en acción su delirio.

En este esquema de la psicopatología se han excluido las crisis y el brote esquizofrénico (máxima crisis) por considerarlos la enfermedad básica y estar descriptos a lo largo del libro. Para salir de ella se recurre a las perturba­ciones que acabamos de mencionar y que consideramos en­fermedades defensivas de la insoportable e insostenible vi­vencia de la disolución del yo.




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