Terapia de crisis



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METODOLOGIA

Para que este esquema de pensamiento quede inscripto en la actual filosofía de la ciencia, lo proponemos como sis­tema de interpretación de los fenómenos psíquicos (espe­cialmente de las perturbaciones) y no como verdad de la naturaleza, concepción que corresponde más bien a cómo se entendía la ciencia en el siglo pasado. A los modelos de pensamiento y operación se les exige actualmente que no contengan contradicciones internas y básicamente que pro­duzcan economía de conceptualización y operación, es decir, que expliquen la mayor cantidad de fenómenos posibles con el esquema más sencillo y, en nuestro caso, permitan ope­raciones terapéuticas más eficientes.

Nosotros partimos, para estructurar nuestro modelo, de un instrumento de pensamiento desarrollado en los últimos años, la teoría de sistemas, porque permite explicar las trans­formaciones de estructuras que deben conservar una confi­guración básica (en nuestro caso, el núcleo de identidad) a pesar de los cambios del medio (la transformación temporal). Esto constituye el problema de la homeostasis, que es el estudio de los mecanismos por los cuales una estruc­tura sobrevive al intercambio con el medio conservando su identidad.

Como el objeto de nuestro estudio es más el proceso de vida que un aparato psíquico estático, hemos operado con los conceptos de: constricción, en relación con la predicción de estados futuros; entropía, como la tendencia básica de los sistemas a ir perdiendo gradualmente organización; in­tercambio de información, en relación con la teoría de jue­gos y cadena de transformaciones, que analiza las etapas en las sucesiones.

Con esto queremos solamente indicar nuestra inscrip­ción metodológica, que no proviene de metáforas biologisis­tas, sino del uso de las matrices del análisis de sistemas. Pensamos que esto es consecuencia directa del abandono de la actitud arqueológica en el estudio de las perturbacio­nes psíquicas para adoptar la actitud prospectiva (el pa­ciente como proyecto perturbado) que nos exige la resolu­ción de las crisis psicológicas.
MODELO TECNICO

Respecto al modelo técnico, no se utilizan técnicas to­talmente nuevas, sino sólo esquemas de trabajo para acom­pañar el proceso de terapia que será también una crisis, y procurar apoyo al paciente para que llegue a ser "el otro”, esto es, el curado. En psicoterapia lo que puede variar es la explicación de lo que significa curarse y de "qué" curar­se, pero vemos en la historia de este quehacer que no hay grandes innovaciones en cuanto a las maniobras técnicas utilizadas para ella. El encuadre, la transferencia, la inter­pretación, el psicodrama, la rehabilitación, etc., han recibido distintos nombres, pero en su estructura íntima, siempre se han utilizado las mismas maniobras por las que alguien ayuda a los demás a conectarse y explicarse sus fantasmas in­ternos. De modo que propondremos un esquema de trabajo en el que se recurrirá a maniobras terapéuticas provenientes de diversas psicoterapias, que reciben su coherencia de la teoría de crisis. El quehacer operativo del terapeuta lo proponemos en cuatro etapas o pasos. Constituye una "caja de herramientas" para operar, especialmente útiles cuando se impone una terapia breve o de urgencia. Este conjunto de técnicas es el que permite resolver el pasaje que implica la terapia.

El terapeuta sostiene la transformación del paciente, lo que constituye también una crisis. Las técnicas permiten la creación del espacio imaginario donde debe cumplirse la tarea de la cura, que consistirá, de acuerdo con la teoría de crisis, en la reconstrucción del proyecto individual como instrumento de reinserción en la cultura, es decir, en lograr una expli­cación de sí que sea compartida y entendible por los demás. La diferencia entre un proyecto de vida y un delirio consiste en que este último es un proyecto subjetivo que no sirve como coordinador de los vínculos de la persona con el grupo.

Nuestra concepción asistencial, especialmente respecto a las situaciones de urgencia, no dista demasiado de una ac­titud quirúrgica en el sentido de la economía de la manio­bra de intervención, de la eficacia asistencial, aunque siem­pre en el terreno de lo imaginario. Por eso creemos que la respuesta asistencial convencional para las situaciones de crisis es rápida, pero escasamente relacionada con los tras­tornos del proceso de la existencia. Se "tapa" la crisis con psicofármacos, con lo que congela el proceso del paciente mientras la situación del entorno que provocó los síntomas pudo haberse modificado haciéndose luego difícil la lectura de los síntomas del paciente como respuesta a la situación grupal.

Los dos extremos de la gama de necesidades de la po­blación, las neurosis estabilizadas y los brotes psicóticos, tienen una respuesta asistencial en el psicoanálisis y la psi­quiatría biologisista respectivamente. Pero entre el diván y el chaleco hay un largo desierto asistencial que sólo se llena con psicofármacos. La terapia de crisis intenta dar un ins­trumento para conceptualizar y resolver esta parte media que constituyen los casos de urgencia, (En caso contrario, si el diván no alcanzaba como contención, había que espe­rar hasta el chaleco para encontrar asistencia fuera de los psicofármacos).

Aunque este abordaje suele ser útil en la práctica asis­tencial privada, pensamos que las situaciones de crisis sólo pueden cubrirse eficientemente por instituciones comuni­tarias, centros de crisis para la población, que funcionen las 24 horas (algo así como un cuartel de bomberos del fuego imaginario). En la ciudad de Nueva York trabajé en uno de estos centros de crisis durante los años 1970‑1971 y es­tuve buscando desde entonces un instrumento conceptual y operativo de "cirugía psicológica". El desarrollo teórico de esta temática me llevó a replantear y repensar toda la psi­copatología desde otros supuestos en relación con la enfer­medad y la cura. En la actualidad, la teoría de crisis es una alternativa de abordaje para un espectro mayor de trastor­nos, además de abarcar los casos de urgencia. Se trataría ya de una nueva concepción del proceso de vivir y de la enferme­dad, y, por lo tanto, también de la terapia.



EL TIEMPO
LA TEMPORALIDAD

Entraremos ahora en un momento difícil y también bastante ansiógeno de la exposición: se trata del análisis de esa construcción cultural imaginaria llamada “tiempo”, que organiza nuestra percepción de la realidad y controla nuestra identidad a través de la seriación de transformaciones (biológicas, vinculares, etcétera) a que somos sometidos a lo largo del “viaje” que llamamos vida. El hombre primitivo tuvo que inventar el mundo, la cultura. Especialmente, debió crear un artificio, una ficción, una construcción imaginaria que llamó tiempo. (Hace tanto que el hombre la inventó, que luego creyó que era algo real). Debió inventarlo para poder tener la sucesión de presentes caóticos de actos y percepciones que apenas realizados se desvanecen. La fugacidad del presente es causa de que no bien sentimos y percibimos algo, esto ya no es, ya escapó a esa otra dimensión de lo imaginario y comenzamos a dudar de lo que realmente fue.

Comenzaremos con la observación del acto de percibir. Evidentemente no hay organización de la percepción si no se configura la relación figura-fondo en el caos de información que recibimos. Algo tiene que ser elegido como figura y lo demás para a ser fondo, y llevamos a cabo esta elección desde el recuerdo de percepciones anteriores (de antiguos presentes). La percepción define el presente que es sólo espacio y por otro lado la memoria (el stock de información) define el pasado; pero hay una segunda dimensión del tiempo que tiene por objeto la satisfacción de la exigencia de organizar la acción en relación con fines, esto es, la anticipación, la proposición de cuáles serán los presentes que están por venir. Se trata de la imaginación, del futuro. Y es aquí donde el hombre da un salto cualitativo pues es capaz de planificar y sumar esfuerzos e información, es decir, planificar la cultura. Analizaremos, pues, la anatomía y la patología del acto de “estar vivo”, del psiquismo en relación con ese pasaje continuo en el que hay que saltar sin descanso del presente al futuro y ver cómo éste se hace pasado. Es como saltar un pozo que vuelve a estar por delante y que es necesario saltar otra vez. Estamos condenados a caminar de la incertidumbre a la pérdida, pero la cultura construyó sistemas de sostén para este salto que permiten armar proyectos y hacer así una vida con sentimiento de realización.

De las dos partes del tiempo, el que ofrece mayor interés desde el punto de vista de la crisis es el futuro, pues el principal síntoma de estas perturbaciones es la vivencia de futuro vacío.

La vida es como un viaje en la niebla: sólo vemos “ahí nomás”; y para poder avanzar debemos alucinar un camino. Y a este camino lo inventamos con partes del camino recorrido, suponiendo que hay curvas y escalones que se repiten. De todos modos ese futuro (el proyecto) es siempre una plataforma que avanza en ese vacío de información que tenemos siempre adelante.


FUTURAR RECUERDOS

Una manera de explicar la construcción de esa suposición llamada futuro se basa en el hecho de que se memorizan recuerdos de situaciones inconclusas, que por no haberse ”cerrado”, contienen energía psíquica y tienden a “futurarse”, es decir, a ser esperados. Si el recuerdo de la situación inconclusa es placentero, tendrá lugar el deseo, que es el territorio de la salud, pero si lo que casi sucedió fue una experiencia dolorosa, el recuerdo se futura en lo que llamamos miedo.

La futuración de recuerdos (la organización prospectiva) nos permite la sucesión histórica, pues cuando ese recuerdo ”arrojado” al futuro llega a ser presente, nos reconocemos como los mismos que lo arrojamos ”allí adelante” y, por tanto, tenernos el sentimiento de continuidad yoica, en la que el yo sido (pasado), el yo (presente) y el yo por ser (futuro) pertenecen al mismo núcleo yoico que se desplaza por el tiempo, palabra con que nos referimos a esa inasible corriente transformadora que ”empuja” a la realidad.

Respecto al futuro, aclaramos que nuestro estudio no tiene nada que ver con conocerlo de antemano, con predecirlo, sino con poder o no realizar dos funciones respecto del espacio virtual llamado futuro: una es poder construir supuestos prospectivos para poder operar el presente y la otra es estar en condiciones de integrar cualquier futuro que realmente suceda desde la sucesión histórica personal. En la contradicción dialéctica entre el pasado y el presente la síntesis es el futuro. Esto nos aclara la especial característica del futuro, y es que siempre es un espacio virtual, pues cuando se llega a él y se transforma en presente da lugar a una nueva oposición con el pasado y una nueva síntesis, el nuevo futuro. En resumen, dos permiten tres, y el último es virtual. El futuro es como el arco iris, cuando nos acercamos se vuelve a alejar, pero siempre vuelve a estar allí adelante (naturalmente esto es así cuando el tiempo gira, es decir en la salud, cuando podernos construir un proyecto).

El principio de secuencia del psiquismo es un inteligente recurso para resolver en parte el desamparo informacional humano, el déficit de información sobre el devenir. Además, también hace que el pasado no se esfume del todo, pues consiste en usar el pasado para fabricar el futuro lo cual encadena, integra los tiempos t1, t2, t3, etc., y permite superar el problema del psiquismo respecto a la continuidad del yo, y es que en cada momento la conciencia es puntual, esto es percibe sólo ese instante, siempre es irremediablemente: ahora. El tiempo está construido ordenando distintos y sucesivos estados del espacio, de modo que el tiempo en realidad es sólo información, a una parte la llamamos memoria y a otra imaginación, que es la capacidad de re-armar (combinar) recuerdos según ciertas reglas de combinación, que es lo que llamamos creatividad.
ARBORESCENCIA DEL FUTURO

”Delante” de todo presente se abre una multiplicidad de posibilidades en la que todos los futuros son posibles. Es lo que Sartre llamó la vorágine de posibilidades; frente a ella, el hombre elige futuros, se elige como una de las posibilidades. El hombre para protegerse de esto tiende más bien a prohibirse posibilidades y dejarse abiertos sólo unos pocos caminos. Los tabúes, las leyes, los límites, son los no que definen los sí y de ese modo se disminuye la cualidad caótica del futuro arborescente y se impide la fragmentación en muchos yo que pertenecían a diversas historias con diverso final. En el capítulo sobre la construcción de la cultura trataremos la necesidad de construir estructuras (constricciones) como forma de controlar el azar.


LOS EXTREMOS DE LA EXISTENCIA

El fenómeno de la vida, de “estar existiendo”, se presenta como un entorno instrumental, un ahora siempre corporal que se desplaza sobre una larga tira imaginaria (la zona de lo que fue y de lo que será). En otras palabras: estamos condenados a arrastrar nuestro cuerpo a través del tiempo desde el parto a la agonía, extremos de nuestra existencia, esa sucesión de presentes que como una rendija iluminada se desplaza por un largo túnel de déficit informacional. Salimos de una zona inaccesible y desconocida para volver a entrar en ella. No suavizamos lo que describimos, aunque sea muy angustiante, y no por crueldad para con el lector, sino porque por más defensas y mecanismos de evitación que opongamos a esta regla esencial de la vida – que entramos para salir – en cualquier momento se nos presenta la vivencia de finitud, de desamparo existencial que debemos elaborar como personas y especialmente como terapeutas si queremos ayudar a otros cuando experimenten esta vivencia de lucidez existencial y necesiten ”taparla” con locura. Siempre los mecanismos de la naturaleza son posibles de estudiar en la medida que fallan, por su patología, pues cuando andan bien no se saben sus partes. La fisiología se entendió por la patología, por eso la temporalidad la hemos tenido que estudiar y analizar por su patología, que es la locura.




EL VACIO

En el vacío (que es el tiempo paralizado), se desestructura la configuración de figura-fondo, pues el fondo de la percepción de la figura depende de los recuerdos (siempre es histórico). Así pues, se produce un presente en blanco, una percepción sin sentido. Esto es lo que principalmente se experimenta en las crisis agudas (en el brote esquizofrénico, la crisis máxima, se produce la vivencia de fin del mundo). Diríase que la vida, la vivencia de existir, es como una bicicleta: si se detiene, se cae.

Esta experiencia de vacío es del todo insoportable, pues su consecuencia es la vivencia de la disolución del yo; y por tanto, para evitarlo, la persona recurre a la reconstrucción de los sistemas de continuidad (vínculos y estructuras). Según como los reconstruya podrá caer en el delirio o la neurosis si recurre a explicaciones subjetivas o si no volver a la salud (a compartir estructuras), es decir a la cultura, si puede elegir la salud.

Contar con salud mental no es nada sencillo, pues es imposible evitar metamorfosearnos: debemos dar existencia a todos los personajes de nuestra historia vital, y si se la negarnos a algunos, es sólo a costa de crear fantasmas que intentan negar la transformación (la temporalidad). Por ejemplo, la histeria es la “re-presentación” eterna de la seducción edípica, y la neurosis obsesiva es la “repetición” de actos que también intentan congelar el tiempo, pues todo vuelve a empezar una y otra vez. Para utilizar una imagen, ya dijimos que la salud sería algo así como la creación de una película cinematográfica, a partir de los presentes discontinuos y, por tanto, existir en el devenir, mientras que en la crisis la película cinematográfica se transforma en diapositivas y se queda en la paralización, en el vacío.


ENFERMEDAD BÁSICA Y ENFERMEDAD COMO DEFENSA

La “enfermedad básica” es una desorganización masiva (la paralización, el vacío) que se encuentra por debajo (como causa última) de lo categorizado comúnmente como enfermedad, que, según la concebimos nosotros, no es sino una defensa (ineficaz y subjetiva) contra la vivencia primaria de vacío y disolución del yo, que es el verdadero vértice de la enfermedad. Las psicosis y las neurosis son, pues, defensas de algo peor, aunque mutilen las condiciones que permiten hacer una vida medianamente realizada. Cuando analicemos los cuadros psicopatológicos en el diagrama en cruz, diferenciaremos entre defensas patológicas arcaicas (Ias psicosis) y defensas patológicas culturales (las neurosis) respecto de la evitación de la paralización del existir.


DEPRIVACION SENSORIAL

Respecto a lo anterior son interesantes las experiencias norteamericanas sobre los efectos en el psiquismo de la de- privación sensorial masiva. Las condiciones experimentales eran el aislamiento total del sujeto; éste se encontraba en una cámara de aislamiento acústico, en la oscuridad, acostado y con las manos enfundadas en cilindros de tela. Quedaba sin estimulación externa ninguna. Al cabo de varias horas un alto promedio de los sujetos comenzaba a tener alucinaciones visuales (formas en movimiento) y la sensación de encontrarse con otra persona (vigilados, controlados, etcétera). Padecían también otros trastornos que configuraban un delirio protector contra la vivencia insoportable de paralización y vacío. De acuerdo con nuestra propuesta de modelo psíquico, habían creado los sistemas de continuidad de la corriente de conciencia (estructuras y vínculos) que podían en esas condiciones.


EL GRAN TIEMPO

A veces el tiempo queda detenido, pero no de manera patológica: se trata de las intensas vivencias de totalización que producen los estados emocionales límites, el impacto de un accidente, la exaltación en el triunfo largamente esperado, la embriaguez, el orgasmo. El yo queda fuera del tiempo y se autopercibe como totalidad histórica (el éxtasis religioso y el satori del budismo zen deben ser los casos límites).

Puede decirse que en un instante se vive la eternidad. Son los instantes en que quedamos fuera de la trama de los hábitos que sostienen la temporalidad de la vida cotidiana.
LA SUCESION

Al considerar el reverso del vacío que consiste en la sucesión, es decir, el contemplarlo todo desde el ángulo de la salud y no de la enfermedad, vemos que la identidad de pende de la integración de una cadena de yos: debemos ser todos los personajes de esa historia, y cualquier etapa negada, olvidada o no realizada es una amputacion de la identidad. La integración de nuestras experiencias a veces no resulta fácil, en especial si no hubo por parte de los padres un buen adiestramiento de los recursos de aceptación y crecimiento, que en lo fundamental consiste en la posibilidad de construir un proyecto vital, un querer ser ”ese otro” que armamos allí delante y que nos permite, cuando llegamos a ocuparlo, saber que somos los mismos que nos pensamos (anticipamos) de esa manera. El sostén de la mirada de la madre y la trasmisión de la capacidad de ordenar la realidad del padre permiten que el niño sea capaz de empezar a jugar el juego de estar vivo, que consiste en lograr ser el mismo a pesar del cambio despiadado. Lo contrario es fragmentarse, esquizofrenizarse y llegar a "ser muchos" (como los endemoniados que interrogaba Jesús antes de realizar sus "milagros de catarsis").

El tiempo es el gran desterrador. Con esa curiosa e inasible propiedad que tiene "de pasar", de ser un fluido transformador (entrópico) invisible e indetenible que todo lo impregna, con lo que crea espacios incomunicados. Apa­rentemente estamos en una misma casa, en una misma ciu­dad, pero en un momento dado, la casa es otra y la ciudad también. Es decir que aunque nos quedemos quietos, cami­namos igual y, lo que es peor, en una sola dirección y sin retorno, debiendo ir de una casa "a la otra" y de una ciudad a "la otra", aunque aparentemente sean las mismas, sin poder volver.

Las nuevas generaciones "empujan" el tiempo, incorpo­ran sus cambios y nos destierran a los que ya estábamos. Nuestro cuerpo también empuja y nos cambia; los brazos, el pelo, la cara, el estómago, el sueño... para que el espacio interno sea también otro espacio.


LA ESQUIZOFRENIA VISTA DESDE LA HISTERIA

Con el enorme desarrollo del pensamiento freudiano, se llevaron a cabo extensos estudios de la relación del yo con el tú. El vínculo con el otro es el vínculo esencial en la histeria, el cuadro inicial del psicoanálisis, pero las hipó­tesis basadas en la situación edípica no resultan económicas para analizar los vínculos del yo (el diálogo interno) pues es necesario hacer un rodeo a través del concepto de narci­sismo (que es la esquizofrenia vista desde la histeria).

Nosotros pensamos que para considerar los trastornos de la identidad, se debe enfocar el problema desde la temporalidad y no desde la sexualidad, pues el problema de la identidad consiste en resolver la ansiedad que provoca la pérdida de los yo sidos (la pérdida de la relación con aquel niño que fuimos) y la ansiedad por el ataque a los yo por ser (como proteger a ese viejo que vamos a ser).
CUERPO Y TIEMPO

El cuerpo (nuestra actualidad perceptual) está encerrado en el presente (en el espacio), siempre es implacablemente ahora, pero nuestra identidad, que es nuestra historia, se encuentra en el tiempo. De modo que vivimos fuera de nosotros mismos y lo más querido de nosotros mismos está en los espacios inaccesibles del pasado y del futuro que sólo podemos "ver" desde el implacable "siempre ahora". El presente constituye un salto en el vacío, pues es el espacio de lo inesperado; el pasado lo conocemos, es seguro y estable; el futuro lo inventamos nosotros, de modo que también es controlable; sólo "este presente" está fuera de nuestro control. Para poder atravesar en cada momento la discontinuidad del presente, construimos las estructuras de continuidad, verdaderas tramas cotidianas en el espacio (zonificaciones, límites) y en el tiempo (ciclos, horarios) que nos permiten "recorridos estabilizados" en ese espacio‑tiempo. Trátase del territorio de los hábitos, que actúan como una especie de "Poxipol" de los fragmentos de la realidad perceptual. Sobre todo esto volveremos una y otra vez a lo largo de este libro, pues constituye un nuevo juego de hipótesis para explicar la estructura de la conciencia. Consideramos que no resulta demasiado fácil pensar desde la temporali­dad pues estamos acostumbrados a las hipótesis freudia­nas que constituyen una explicación diferente del fenómeno de existir (desde la sexualidad). Se trata de otra lectura de la realidad que, aclaramos una vez más, no se superpone a la psicoanalítica, ni tampoco la contradice, más bien, como ya lo dijimos, la complementa. Además, en el nivel de la prestación asistencial resulta eficaz para resolver las crisis, pero no los trastornos mentales estabilizados más específicos para la terapia psicoanalítica, cuadros como el de la histeria, la neurosis obsesiva, la depresión y la fobia, ya funcionaliza­dos y con beneficio secundario (desviaciones adaptadas so­cialmente). El instrumento que proponemos resulta aconse­jable en los momentos de inestabilidad de los mecanismos de defensa, especialmente lo que se llama en psicoanálisis el paciente descompensado.

El presente, en relación con el tiempo, puede percibirse a partir de dos configuraciones: la del hombre y la del ani­mal. El hombre está en el presente y luchando por un pro­yecto, por algo que no se ve, que no está allí porque se en­cuentra en sus deseos y sus recuerdos. El hombre percibe el presente como un abismo por saltar, como una brecha abierta entre su ayer y su mañana, en los que cree firme­mente, pues son más controlables; uno ya sucedió y el otro él mismo lo inventa. En cambio el animal percibe el presente de los sentidos como su tierra firme. El contacto sensorial es lo único que tiene y su acción depende sólo de la progra­mación genética y de algunos reflejos adquiridos por expe­riencias pasadas.

El presente es también una convención cultural. No es sólo la percepción de los sentidos, eso no es todavía "el presente". Este sólo se constituye desde una lectura cultu­ral, desde una convención compartida por un grupo que "lee" esa situación de acuerdo con una determinada significación que todos aceptamos como "lo que está ocurriendo".

Esto nos aclara qué sucede en la psicosis; el loco se resbaló de la cultura, perdió el código común para definir la realidad y tuvo (para salir del vacío) que crear otra vez el código, pero a partir de su subjetividad, como un inventor solitario, pues cualquier lectura es mejor que el caos terrorí­fico. Este código es su delirio interpretativo con el que or­ganiza los datos perceptivos. Por lo tanto "su presente" va a ser distinto del nuestro.

El presente es la contestación del otro, esto quiere decir que no hay lectura de "un presente" sin que nos pongamos de acuerdo con otro, en un diálogo, sobre cómo "leer" ese presente. Pues cualquier estado del entorno real (un presen­te) tiene muchas lecturas posibles, muchas maneras de con­figurar en él figuras‑fondo. Por otra parte es esencial realizar un corte en la seriación de estados de la realidad para que al actuar ese corte como un presente divida al tiempo en ­atrás y adelante, en pasado y futuro. Lo dicho nos sirve para evaluar qué sucede cuando desaparece "un otro" muy im­portante, con quien mantenemos un diálogo continuo. Suce­de que no hay más una contestación de ese otro que me configure presentes y que me organice límites y por lo tanto pierdo la sucesión de pasado‑futuro y deja de tener lectura "esto que sucede ahora" y el campo perceptual se hace ho­mogéneo. Esto explica las vivencias de tiempo vacío en las separaciones traumáticas y los duelos de personas queridas (es decir, las personas que son testigos de nosotros mismos y en el diálogo con las cuales leemos nuestra realidad).




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