Sta confidential Patient Intake Form docx



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Seattle Therapy Alliance

Forma de Toma de Datos Confidencial de la Paciente



Información de la Paciente
Nombre ______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento _________________    Género  _________________________
Dirección Postal _______________________________________________________________

 

Correo Electrónico ___________________________ ¿Se te puede escribir aquí? Sí No


Teléfono de Casa ____________________________   ¿Se te puede llamar aquí?   Sí    No

                              

Teléfono del Trabajo ____________________________   ¿Se te puede llamar aquí?   Sí    No
Teléfono Celular _____________________________    ¿Se te puede llamar aquí?   Sí    No

 

Nombre de Contacto de Emergencia ____________________________ Teléfono_____________________



 

¿Cómo te enteraste de STA? Por favor haz un círculo donde aplique.
Amigo Cliente de STA en la actualidad Doctor Búsqueda en internet /Página web
Miembro de familia Cliente de STA en el pasado Especifica________________________



Declaración de Necesidad
Por favor da una breve descripción de tus razones para buscar consejería en este momento.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Cómo han evolucionado estas preocupaciones con el tiempo?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Cuáles son tus metas para nuestro trabajo de consejería?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


Por favor haz un círculo en cualquiera de los siguientes problemas con los que te identificas:

 

Ansiedad  Depresión  Miedos/Fobias  Trastornos Alimenticios



Problemas Sexuales           Sexualidad Orientación Sexual Pensamientos Suicidas

Separación/Divorcio       Relaciones Finanzas             Uso de Drogas/Alcohol

Decisiones Profesionales      Estrés Ira Autocontrol

Infelicidad              Insomnio             Religión/Espiritualidad Tristeza

Transición de Género    Patrones de Pensamiento Cortes/Auto Mutilación
Historia de Cuidado

 ¿Estás en la actualidad bajo cuidado médico?  S / N Si sí, por favor explica/describe. 


______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Información de tu Doctor Personal



Nombre_________________________ Teléfono________________
¿Estás tomando en la actualidad medicinas recetadas por un doctor?  S / N

Si sí, por favor explica/describe.

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

Lista todas las medicinas psiquiátricas o de salud mental que hayas tomado.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Has estado alguna vez bajo el cuidado de un psiquiatra, psicólogo, o consejero?  S / N

Si sí, por favor da el nombre y la fecha de la terapia y explica brevemente la naturaleza del problema que requirió atención.

______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ¿Has estado alguna vez hospitalizada por una condición de salud mental?  S / N

Si sí, por favor da la fecha y explica brevemente la naturaleza del problema que requirió atención:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Has estado alguna vez en un programa de tratamiento de drogas o alcohol?  S / N

Si sí, por favor da el nombre del lugar, la duración del tratamiento y el resultado:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Tomas alcohol en la actualidad?  S / N ¿Cuánto? ___________ ¿Con qué frecuencia? ___________

¿Usas drogas recreacionales en la actualidad?  S / N ¿Con qué frecuencia? ______________

¿Qué substancias?_____________________________________________________________

¿Sientes que tienes un problema con el alcohol o las drogas?  S / N

¿Alguna vez has intentado o considerado suicidarte?  S / N Si sí, por favor da algunos detalles:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________¿Te cortas regularmente o lo has practicado en el pasado?  S / N Si sí, escribe tus comentarios o pensamientos al respecto:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________Aumento o pérdida de peso reciente S / N ___________________________________________________

¿Hay algo más que quieras que sepa tu terapeuta antes de que comencemos tu tratamiento?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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Cuota de Consejería

STA provee terapia de bajo costo a todas las mujeres sin importar tu nivel de ingreso. Sin embargo, es imposible para STA proveer servicios gratuitamente, y no trabajamos con seguros médicos para cobrar por nuestras sesiones. Ve la Declaración de Divulgación de STA para mayor información.
Por favor escribe un comentario acerca de tu capacidad de cumplir con tu obligación de $35-$65 a la semana por servicios de terapia.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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Horario

Seattle Therapy Alliance tiene un número de horas disponibles para consejería, y hacemos lo mejor que podemos para ofrecer a nuestras clientas una cita dentro de las horas en las que ellas están disponibles. Sin embargo, la disponibilidad en cuanto a horarios es tomada en cuenta para la extensión de una invitación para ser parte del Proyecto.  Por favor indica abajo los días y horas que tienes disponibles para ver a una terapeuta checando las horas apropiadas.




Hora

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

8am



















9am



















10a



















11am



















12pm



















1pm



















2pm



















3pm



















4pm



















5pm



















6pm



















7pm



















8pm


















¿Cuál sería la hora ideal para tu cita? ________________

Creemos firmemente que el sentirse mejor y el cambio la mayoría de veces ocurren lentamente y con el paso del tiempo. Por lo tanto, las consejeras de STA ofrecen consejería a largo plazo. ¿Qué tan segura estás, en una escala del 1 al 10, de que podrás comprometerte a asistir a terapia semanal por un periodo de un año? (1 significa que estás completamente sin saber y 10 que estás completamente segura)             
1   2 3 4 5 6   7 8 9  10
 **Por favor ten en cuenta que si no puedes mantener la hora acordada, no podremos garantizarte otra hora de consejería.

Seattle Therapy Alliance

Por favor envía esta forma de regreso a: Attn: Nancy Juscamaita

nancy.j@seattletherapyalliance.com o 200 1st Ave W. Suite 400



Seattle, WA 98119
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