Sentirse mejor



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SENTIRSE MEJOR
COMO AFRONTAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALES CON TERAPIA COGNITIVA


JUAN JOSE RUIZ SANCHEZ * JUAN JOSE IMBERNON GONZALES **

* Psicólogo Clínico


** Psiquiatra
ESMD-UBEDA, Julio de 1996

INDICE
Introducción

TEORIA
1.Los trastornos psicológicos
-Concepto de trastorno psicológico
-Caractericticas de los trastornos psicológicos
-Causas de los trastornos psicológicos
-Funcionamiento de los trastornos psicológicos

2.La terapia cognitiva de los trastornos psicológicos
-Definición de terapia cognitiva
-Historia de la terapia cognitiva
-Modelo cognitivo de los trastornos psicológicos
---Los Pensamientos Automáticos y las Distorsiones Cognitivas
---Los Esquemas Cognitivos o Supuestos Personales

PRACTICA:
3.Como descubrir los pensamientos automáticos

4.Como manejar los pensamientos automáticos
-Distinguir el pensamiento de la realidad
-Identificar las distorsiones cognitivas y sus alternativas
-Pruebas de realidad

5.Desarrollando nuevas habilidades cognitivo-conductuales
-El Entrenamiento en Relajación Progresiva
-La Resolución de Problemas
-La Inoculación al Estrés
-El Entrenamiento Asertivo

6.Identificación y manejo de los Supuestos o Creencias Personales
-Identificación de las Creencias Personales Básicas: La Flecha Descendente
-Manejo y cambio de las Creencias Personales Básicas: El uso de los Diarios Personales

7.Medicación y Terapia Cognitiva

8.Manejo de Actitudes Negativas hacia la Terapia Cognitiva

9.Manejo de Problemas Emocionales en una terapia directa

Bibliografia

Este pequeño manual pretende serle de ayuda en el aprendizaje de una nueva forma de analizar y manejar sus dificultades emocionales o psicologicas . Puede servir de complemento de una terapia cognitiva realizada por un psicologo o psiquiatra experto , o ser utilizado por si mismo como libro de autoayuda.

     También puede ser de utilidad para aquellos terapeutas; psiquiatra, psicólogo, medico generalista, enfermero psiquiátrico, etc.. que desee realizar un primer acercamiento a este tipo de terapia.

     El texto se estructura en varios capitulos, agrupados en una sección teórica y otra práctica.

     La sección Teórica abarca dos capitulos.El primero de ellos se dedica a presentar que es un trastorno emocional o psicológico, que se entiende por tal, que lo caracteriza, cuales son sus causas y como suelen funcionar. En el capitulo segundo se presenta la terapia cognitva, en que consiste, un breve recorrido por su historia, como entiende los trastornos psicologicos y que aplicaciones tiene.

     La sesión Práctica abarca siete capitulos, del trés al nueve. Los capitulos tres a seis se dedican a presentar como puede usted aplicar la terapia cognitiva pasando por diversas fases: identificar los pensamientos automáticos, modificar los pensamientos automáticos, aprender a utilizar nuevas habilidades cognitivas-conductuales y por ultimo identificar y modificar las actitudes personales "inconscientes" que le hacen vulnerable o le predisponen a padecer de determinados problemas emocionales. El uso de la terapia medicamentosa y su relación con la terapia psicologica cognitiva, en caso de que usted la utilice o la vaya a utilizar, se aborda en el capitulo siete. Algunas actitudes que usted u otras personas pueden tener para "no creerse" la terapia cognitiva se abordan en el capitulo ocho en forma de preguntas-respuestas. El último capitulo,el nueve, de este pequeño manual se dedica a tratar de cuestiones importantes que pueden surgir en el caso de que usted se decida a comenzar y mantener una terapia con un psicologo o psiquiatra, sea o no terapeuta cognitivo. En este capitulo se aborda la simpatia o antipatia extrema que puede suscitar en usted la relación con un profesional y como puede manejar determinados problemas emocionales de esta relación.Tambien este capitulo se recoge en forma de preguntas y respuestas.

     El fin ultimo de esta obra es ofrecerle una ayuda para el mejor manejo de sus problemas emocionales. Tenga en cuenta que la terapia cognitiva no es ninguna panacea que pueda resolverle todo tipo de problema emocional o relacional. En ocasiones podrá requerir usted de otro tipo de terapia (por ejemplo medicación) o de otro tipo de ayuda, como la resolución de un problema social o económico. Pero aún en estos casos la terapia cognitiva le será de alguna ayuda para afrontar mejor estas dificultades.

Juan José Ruiz Sanchez


Juan José Imbernón Gonzales
Ubeda, 17 de Junio de 1996

1 LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS
_________________________________________

CONCEPTO DE TRASTORNO PSICOLOGICO

     Definir que es un trastorno mental, psicológico o emocional, es un problema dificil para la psiquiatria y la psicologia clínica. Esa dificultad está relacionada con los distintos criterios que se han utilizado para su definición a lo largo de la historia. Basicamente se refiere a comportamientos que se han considerado "anormales" y que han sido estudiados y clasificados por los profesionales de la psicopatologia (estudio de las causas y clasificación de los trastornos mentales).

     Historicamente las causas de los trastornos psicológicos se han buscado fundamentalmente en tres modelos o tradiciones muy diferentes: el modelo sobrenatural, el modelo biológico y el modelo psicológico. El modelo sobrenatural, llamado tambien demonológico, parte de que los trastornos de la conducta estan causados por posesión de espiritus o demonios. En este caso el sacerdote o brujo debia diagnosticarlo y expulsar el mal espiritu mediante un ritual exorcista. La idea de la posesión persiste aún en determinadas culturas primitivas y en ciertas religiones (como la católica, aunque esta trata de distinguir entre posesión y trastorno mental). El modelo biológico se originó en la medicina griega hipocrática, y actualmente se le llama tambien modelo médico. Parte de la concepción de que los trastornos mentales son enfermedades que tienen una causa biológica (bioquimica, genética, fisica..), fundamentalmente relacionada con el sistema nervioso central o el cerebro.Es el médico especialista en psiquiatria quien lo diagnostica y trata con procedimientos médicos ,donde destacan los psicofármacos. El modelo psicológico parte de que los trastornos mentales derivan de determinadas experiencias de la persona a lo largo de su vida que se organizan en forma de estructuras mentales, aprendizajes o significados que generan conductas anormales. Seria el psicólogo clínico el encargado de su diagnostico y tratamiento mediante la terapia psicológica (psicoterapia).

     En la actualidad la mayoria de los psiquiatras y psicologos clinicos suelen considerar que en los trastornos psicologicos o mentales estan implicadas causas tanto biológicas, psicológicas como sociales (son los llamados "modelos multifactoriales", "interactivos" o "psicobiosociales"). Segun se hable de que determinado trastorno psiquico concreto, el peso de las causas biológicas, psicológicas o sociales será mayor o menor. Tambien el tratamiento en determinados casos suele ser de tipo "interdisciplinar" requiriendo la intervención coordinada de varios profesionales (psiquiatra, psicologo clinico, asistente social..).

     Los dos sistemas de clasificación de los trastornos psicológicos más utilizados y difundidos a nivel mundial (CIE-10 y DSM-IV) definen a los trastornos mentales de la siguiente manera:

     La CIE-10 ( Décima clasificación de las enfermedades mentales de la Organización Mundial de la Salud de 1993) define a los "trastornos" mentales en función de la presencia de determinadas conductas anormales,lo que la persona hace o dice -criterio psicosocial- o de determinados sintomas de malestar ,las señales de malestar que presenta la persona-criterio médico-(Fig.1).

     Por su parte el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadistico de las Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatria de 1994) define el trastorno mental en función de sus componentes psicológico (funciones mentales alteradas) y conductual de un cuadro clinico y de las repercusiones biológicas y de malestar que produce. Por lo tanto se sigue observando un criterio psicológico,el comportamiento anormal, junto con otro médico ,la organización en la presentación de los sintomas, el como se relaciona entre si.

-Definición de "trastorno" mental (CIE-10)-

     Presencia de un comportamiento o de un grupo de sintomas identificables en la practica clinica que en la mayoria de los casos se acompañan de malestar o interfieren en la actividad del individuo. (FIG.1)



CARACTERICTICAS DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS

     Existen dos signos o indicadores que nos pueden avisar de la presencia de un trastorno psicológico: la presencia de emociones dolorosas (sentimientos de ansiedad, depresión o irritación crónica) y la aparición de conflictos continuados en las relaciones sociales o familiares (Fig.2).

     El sufrimiento psicológico además puede adoptar multiples formas (H. Fernandez-Alvarez,1992) segun la persona que lo padezca le encuentre o no sentido o explicación al malestar que padece. Existen una primera forma de padecimiento a los que las personas encuentran explicación o sentido (p.e sacrificio ante situaciones limites, una huelga de hambre..etc) que no suelen ser catalogadas como trastornos psicológicos. Una segunda forma de padecimiento consiste en que quién los sufre no termina de explicarselo o darle sentido (por lo general se trata de trastornos afectivos de tipo depresivo o ansioso).Un tercer grupo,más problemático, son los casos donde la persona que padece el malestar si le encuentra sentido a su sufrimiento,pero aquellos que le rodean no se lo encuentran (por lo general se trata de casos de trastornos mentales graves como las psicosis). Y por último, el cuarto grupo, se caracteriza mas bien por hacer sufrir a otros, independientemente del grado de malestar subjetivo de esa persona (se suele relacionar con trastornos graves y antisociales de la personalidad). El grupo de personas que no encuentran sentido a su malestar suele ser quienes mas solicitan la ayuda de los servicios de psiquiatria y psicologia, seguidos de aquellos que aún encontrandole un sentido, este no es validado por aquellos que le rodean.

     Entre las personas que no ven sentido a su malestar emocional o a sus conflictos relacionales suele ser tipico la presencia de una o varias respuestas crónicas de caracter emocional: la ansiedad, la depresión y la ira .

     La ansiedad implica la preparación de la persona ante situaciones que percibe erroneámente como amenazadoras o peligrosas haciendo que esta se prepare para defenderse o escaparse. El pensamiento y las imagenes del individuo ansioso se caracteriza por exagerar las posibilidades de peligro de un acontecimiento interno (p.e el que una señal de malestar indique la aparición de un infarto inminente) o de un acontecimiento externo (p.e la posibilidad de ser rechazado por otros). Tambien este pensamiento suele hacer que se minusvalore la propia capacidad de hacer frente a la situación. A nivel emocional la persona se siente nerviosa,con deseos de huir de la situación vivida como peligrosa. Su conducta puede incluir la inhibición del habla, la conducta de escapar o la inquietud motora. Su cuerpo puede responder,mediado por su sistema nervioso central y autonómico, con sintomas como la sudoración, taquicardia, dificultades respiratorias,tensión motora,insomnio,etc.

     El estado depresivo supone mas bien una reducción del nivel de respuesta de la persona ante los acontecimientos de su vida. La persona esta centrada en pensamientos e imagenes en torno a sus perdidas, incapacidad, fracasos o indefensión. Por lo general mantiene una baja autoestima y está centrada en una visión negativa de si misma, su vida y su futuro.Pueden aparecer tambien pensamientos o deseos suicidas A nivel emocional predomina el estado de animo depresivo, con perdida por los intereses y actividades habituales, una dificultad para disfrutar de las actividades habituales, y a veces tambien sentimientos de culpa,ira o ansiedad. La conducta de estas personas se caracterizan por un abandono de sus actividades habituales o por un descenso intenso de las mismas. Trastornos como la perdida del apetito, las alteraciones del sueño y la perdida del interés por el sexo, tambien son caractericticos del estado depresivo.

     La ira crónica consiste en un estilo de conducta centrado en la defensa y ataque directo o indirecto ("disimulado" p.e por la ironia ). Se caracteriza a nivel de pensamientos e imagenes de condena o criticas hacia el ofensor, y exigencias sobre que no deberia haber actuado de una manera determinada.A nivel emocional la irritación tensa la musculatura corporal y la dispone al ataque verbal o fisico, aparecen sentimientos de rencor y venganza. La conducta se dirige a atacar verbal o fisicamente al supuesto ofensor. El cuerpo suele responder con una elevación del ritmo cardiaco, la tensión sanguinea aumenta, la respiración se acelera, y pueden aparecer trastornos del sueño, de la alimentación y de otras necesidades corporales , la rumiación obsesiva sobre el hecho que se exige no deberia haber ocurrido, las criticas al ofensor, los planes de venganza y una especial facilidad para "saltar a la más minima".

-LOS DOS SIGNOS DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS-

1. Presencia de emociones dolorosas cronicas (ansiedad, depresión, ira...).
2. Presencia de conflictos duraderos en las relaciones sociales,familiares o de pareja. (FIG.2)



CAUSAS DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS

     La conducta psicopatologica tiene dos tipos de causas: biológicas y ambientales. Estas causas se suelen combinar en la mayoria de los trastornos psicológicos, llamandose a los modelos que la estudian "multifactoriales".

     Uno de estos modelos es el llamado de "Vulnerabilidad-Estrés" (Zubin y Spring,1977), que quizás sea el más compartido por la mayoria de los psiquiátras y psicólogos clinicos para dar cuenta de los factores causales de los distintos trastornos (Fig.3) . El modelo referido propone que los trastornos suponen una crisis en el funcionamiento psicobiológico de la personas con una cierta vulnerabilidad (disposición o caractericticas de personalidad) ante determinados estresores (situaciones que generan tensión y necesidades de adaptación). La vulnerabilidad incluye predisposiciones determinadas genéticamente que a su vez influyen sobre, por ejemplo, determinados niveles de sustancias bioquimicas en el cerebro del individuo. Tambien incluyen procesos y habilidades psicológicas, como la capacidad atencional, los procesos de memoria, los estilos de pensamiento personales y las habilidades de conducta para afrontar determinadas situaciones. Se supone además que esos factores se pueden consolidar y hacerse más persistentes en las épocas tempranas de la vida, donde la maduración del sistema nervioso está iniciandose y las influencias ambientales provenientes del medio sociofamilar pueden dejar una fuerte huella.

     El ambiente actual de la persona (incluyendo tanto factores psicosociales como fisicos) desencadena los trastornos, en función de lo vulnerable que sea el sujeto a ellos, haciendo que la reacción de la persona a estos esté mediatizada por sus disposiciones biológicas (p.e determinados niveles de sustancias bioquimicas cerebrales) ,su reacción corporal global, sus procesos psicológicos básicos (p.e estilo de pensamiento y capacidad atencional) y sus habilidades de afrontamiento (p.e sus métodos para resolver problemas). Además los recursos externos, como el apoyo familiar, de los amigos o la existencia de servicios sociales o sanitarios disponibles, van a modular el mejor o peor manejo de las dificultades. Si esos procesos mediacionales (la vulnerabilidad o disposición personal) y la disposición de recursos externos no son adecuados o accesibles, el resultado será el trastorno psicológico o la aparición de determinadas enfermedades. Esto no solamente puede ser valido para las llamadas "enfermedades mentales" ,sino tambien para las enfermedades médicas, en general.




MODELO DE VULNERABILIDAD-ESTRES (FIG.3)

Factores causales tempranos (1)

Vulnerabilidad personal (2)

.Alteraciones genéticas
.Experiencias sociofamiliares

.Factores biologicos (p.e alteraciones bioquimicas)
. Factores psicologicos(p.e capacidad atencional,estilo de pensamiento y habilidades de afrontamiento)

Factores actuales desencadenantes (3)

Fallo en los recursos personales o
de apoyo social (4)


.Psicosociales(p.e tensiones familiares)
.Fisicos (p.e infecciones)

 

Trastorno psicológico y/o enfermedad fisica (5)

FUNCIONAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS

      En la mayoria de los trastornos psiquicos existe una estrecha relación entre sus componentes. Existe una relación de influencia mutua entre las respuestas fisiológicas del cuerpo, los pensamientos, los estados emocionales y la conducta de una persona ante una determinada situación o problema. Asi , si nos sentimos tristes y deprimidos, nuestro pensamiento será negativo y pesimista, nuestra actividad descenderá y nuestro cuerpo modificará su funcionamiento. De igual manera si nuestro pensamiento o actividad imaginativa está centrado en posibles peligros por ocurrirnos,nuestro estado anímico será ansioso, nuestra conducta tenderá a procurar evitar tales peligros y nuestro cuerpo está preparado para reaccionar con tensión y sobresalto. En la misma línea si ante un problema importante nos encontramos con un no saber actuar de modo eficaz, nuestro pensamiento estará centrado en las preocupaciones e incapacidad, nuestros sentimientos estarán acordes con esa incapacidad y nuestro cuerpo podrá acompañar negativimente a tal reacción. Por supuesto, que tambien un trastorno corporal (p.e una enfermedad infecciosa, o un trastorno bioquimico) suele afectar a nuestro estado animico, nuestros pensamientos y nuestra conducta haciendola mas problemáticas. Por ejemplo, determinadas personas tienen un nivel inadecuado de sustancias quimicas que conectan el funcionamiento de su sistema nervioso y que hacen que respondan con mas problemas emocionales o de conducta ante determinadas circunstancias.

      La fuerza mayor o menor de cada uno de esos componentes (ambiente,pensamiento, estado animico, conducta y reacción corporal) en cuanto a afectar a cada uno de los otros cuatro restantes componentes, estará en función del trastorno específico. Por ejemplo, en determinados trastornos de tipo afectivo, como la psicosis maniaco depresiva, donde parece haber evidencia sufiente de una alteración bioquímica, la reacción del cuerpo afecta a la conducta ,pensamiento y sentimientos de la persona de una manera fuerte. Por supuesto que los otros componentes se afectan entre si y a su vez sobre la reacción corporal (p.e la conducta de seguir adecuadamente la medicación y los controles médicos), pero la primera parece tener un mayor peso, por lo que debe de ser tratada prioritariamente (sin olvidar los otros componentes). En otros casos, como por ejemplo los problemas de relación de pareja o muchos trastornos de la conducta infantil parece que la importancia de la conducta y los pensamientos parece mayor (p.e la habilidades de resolución de problemas y las actitudes hacia ellos).Otros problemas como el alcoholismo y las toxicomanias parecen estar muy relacionados con los habitos de conducta y los componentes ambientales (p.e relaciones familiares). Algunas depresiones (llamadas distimias) parecen tener un fuerte componente cognitivo (pensamientos y creencias disfuncionales). En realidad en cada trastorno la "carga o el peso" de cada uno de los cinco componentes puede ser mayor o menor . De lo que parece haber menos duda es que todos están relacionados. Y esto es verdad tambien para las enfermedades médicas. Por ejemplo una persona con una enfermedad terminal cancerigena (componente corporal) puede reaccionar con un mayor o menor estado animico depresivo (componente animico), unas determinadas actividades para manejar esa situación (componente de conducta) y unos pensamientos mas o menos desesperantes (componente cognitivo), tambien su entorno puede "asimilar y sobrellevar" mejor o peor la nueva situación (componente ambiental) .Se sabe que en las personas con cancer y mejores estados anímicos la sensación subjetiva de llevar una mejor vida es mayor, incluso las expectativas de vida (medidas en duración de la vida) . Tambien se conoce que en determinadas situaciones de estrés las personas pueden desarrollar mas facilmente determinadas enfermedades (p.e ulceras o enfermedades de la piel).

      Asi la polemica tradicional de que si un trastorno es fisico o es psiquico en su origen está matizada desde esta perspectiva , por la cuestión de "En este trastorno ¿como se relacionan (funcionan ) los componentes fisicos, ambientales, cognitivos,emocionales y conductuales?". El psicologo Arnold Lazarus (1983) ha presentado esta relación en su modelo multimodal, donde los distintos componentes del funcionamiento personal se relacionan entre si. El esquema de esta relación se presenta,algo modificado en la Fig.4.



-Funcionamiento de los trastornos psicologicos-

Cognición <-- Afecto <-- Conducta <-- Ambiente



^
 ^
^
Reacción corporal (Bioquimica/Neurofisiologica) (FIG.4)

 

2 LA TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS


__________________________________________________


DEFINICION DE LA TERAPIA COGNITIVA

     La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicologicos que defiende que la organización de la experiencia de las personas en términos de significado afectan a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967,1976).

     Está relacionada a nivel teórico con la psicologia cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y estructuras mentales. Defiende tambien el metodo cientifico de investigación de los resultados del tratamiento y en un modelo de la terapia basado en la colaboración del paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobación de los significados personales y subjetivos con la realidad y el desarrollo de habilidades de resolución de problemas.

     Este modelo de terapia parte de la existencia de una estrecha relación entre el ambiente, la cognición, el afecto, la conducta y la biologia (ver capitulo 1). Se destaca fundamentalmente los procesos de pensamiento como factores que intervienen en los trastornos psicologicos. Sin embargo se tienen en cuenta los otros factores señalados. Los componentes cognitivos (pensamientos, imagenes, creencias..) se consideran esenciales para entender los trastornos psicológicos, y la terapia cognitiva dedica la mayor parte de su esfuerzo en producir cambios en este nivel. Esto no quiere decir que los otros componentes sean olvidados; al contrario se trabaja a menudo con todos ellos en la terapia (métodos de manejo afectivo, modificación de conducta..). Lo importante es que todos esos componentes se organizan mentalmente en torno a determinadas estructuras de significados subjetivos que organizan la experiencia de las personas. Dicho de otra manera, aunque todos los componentes de los trastornos son importantes, lo más relevante es la cuestión del SIGNIFICADO (Fig.5).

     El significado hace que las personas relacionen sus estados animicos con sus conductas y sus pensamientos. Con el termino "significado" nos referimos al sentido que tienen los acontecimientos de la vida para una persona.Estos significados dan el sentido que tiene para cada uno de nosotros nuestra propia vida actual, los recuerdos, lo que esperamos del futuro y el como nos consideramos a nosotros mismos.



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