Registro de mediadores cop murcia



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REGISTRO DE MEDIADORES COP MURCIA

-Ficha de Inscripción-


DATOS IDENTIFICATIVOS DEL COLEGIADO/A.


Número colegiado/a




Nombre y Apellidos




DNI/NIF




Domicilio profesional

Calle:

CP:

Localidad:

Provincia:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

E-mail:

Fax :

Sitio web (si dispone):

DATOS RELATIVOS A LA FORMACIÓN EN MEDIACIÓN 1.

Título

Centro que acredita

Nº de horas totales

Nº de horas prácticas

1 Deberá adjuntar fotocopias compulsadas u originales con fotocopia que acredite la formación.




DATOS RELATIVOS A LA EXPERIENCIA COMO MEDIADOR/A.

Ámbito

Centro

Período


Nº de mediaciones realizadas
















































DATOS RELATIVOS AL SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL 2.

Entidad aseguradora

Período de vigencia

2 Deberá adjuntar fotocopia compulsada u original con fotocopia que acredite esta condición.


Si pertenece a alguna INSTITUCIÓN DE MEDIACIÓN:




Fecha de

Inscripción:


Si está inscrito en algún REGISTRO DE MEDIADORES dependiente de otra administración pública:






Fecha de

Inscripción:




PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL


El Colegio Oficial de Psicólogos de la Región de Murcia le informa que los datos personales facilitados en la presente solicitud, serán recogidos en el fichero automatizado de MEDIADORES de la Corporación, con la finalidad de tramitar su designación como mediador a efectos de emitir dictámenes y para la confección de la Lista de Mediadores.

El colegiado autoriza el tratamiento de sus datos con la finalidad de ser identificado y posibilitar la contratación de sus servicios por particulares interesados.

El consentimiento se entenderá prestado por el colegiado mientras permanezca incluido en la lista de mediadores.

No obstante, y con el fin de mantener sus datos permanentemente actualizados, en caso que se produzca en un futuro alguna modificación de los mismos, deberá notificarlo a la Secretaría del Colegio debidamente y por escrito.

De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), si lo desea puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que le asisten, mediante escrito dirigido a la Secretaria del Colegio Oficial de Psicólogos de la Región de Murcia, C/ Antonio de Ulloa, 8 –30007 Murcia.

Declaro que conozco y me atendré las Normas de Funcionamiento del Registro de Mediadores del Colegio Oficial de Psicólogos de Región de Murcia.

Murcia, a ____ de mayo de 2015


Fdo: _____________________

DEVOLVER FIRMADO A:

Colegio Oficial de Psicólogos de la Región de Murcia
C/ Antonio de Ulloa, 8
30007 Murcia
PERÍODO DE ENTREGA: del 15 al 30 de mayo de 2015


_____________________________________________________________________________________________________

C /Antonio de Ulloa, 8 – bajo 30007 Murcia Tel. 968 24 88 16 / 606 31 74 42 Fax. 968 24 47 88



e-mail: dmurcia@cop.es www.colegiopsicologos-murcia.org



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