Psicogeriatria



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PSICOGERIATRIA

Teoría y clínica

Leopoldo Salvarezza

Editorial Paidós, 1988



Biblioteca de Psicología Profunda

X. Ferrero, G., Kabanchik, A. y Schvartzman, A.: "Al m cuentro del viejo", trabajo presentado en el 9Ü Encuentro de discusión y 4g Simposio Anual de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados Buenos Aires, 1986.

Las autoras comienzan señalando la necesidad que lu-vieron de moldear técnicas personales para atender a su.s pacientes viejos ante la evidencia de la falta de un marco teórico adecuado, y sobre todo actualizado, en este tenui. Sugieren que la actitud de marginar al viejo de la psicote­rapia no depende de "la rigidez del aparato psíquico del paciente", como dijo Freud, sino de la "rigidez del-aparato teórico del analista" (2). Esta interesante observación se completa cuando dicen que "si el objetivo del análisis es hacer consciente lo inconsciente y compartimos el cono­cimiento de la atemporalidad del mismo, ¿por qué la temporalidad cronológica, 'los años', se erigirían en un obstáculo para la labor del terapeuta?" (1).

Señalan luego que se necesita introducir modifica­ciones a la técnica clásica para tratar a estos pacientes, tanto en el método como en la meta, pero insisten en que al hacerlo privilegian la finalidad terapéutica sobre la investigación del psiquismo. El objetivo que se proponen de esta manera es "tratar de validar la posibilidad de estar vivo hasta la muerte, y no ir muriendo de a poco mientras se está vivo".

Insisten permanentemente en las dificultades que se les plantean como terapeutas en estos tratamientos: el uso de una notoria energía personal frente a la "de­bilitada" capacidad libidinal del paciente, lo que lleva a adoptar en el comienzo una actitud deliberadamente es­timulante; la amenaza del acercamiento a la muerte, real para el paciente, temida para el terapeuta (10); la herida narcisista del envejecimiento personal que surge en la confrontación directa y no fantasmal.

A partir de estas premisas describen los aspectos técni­cos de su tarea. Una a dos veces por semana, 50 minutos frente a frente (6), pero adecuando los horarios a las ne­cesidades específicas del paciente. Las consultas pueden ser domiciliarias (14) o institucionales.

No tratan de favorecer la regresión en el tratamiento (6) y para ello evitan los silencios, interpretan escasa­mente la transferencia resistencial, aunque buscan favo­recer la transferencia positiva. Algunas conductas habituales, tales como "pedidos de agua, uso del baño, saludo con un beso, cambio de horarios, etc." no son conceptuali-zadas ni interpretadas como acting out. Dan información y participan activamente en la organización vital del pa­ciente. Cuando se precisa medicación, aconsejan que la prescriba el propio terapeuta, si es médico (15). En cuanto a los honorarios, les es indiferente que sean solventados por el paciente o por los familiares (16).

Dos puntos importantes de la dinámica del tratamien­to son los que se refieren a la promoción de la emergencia de la reminiscencia, en un intento de buscar motiva­ciones que resignifiquen el deseo de construir un proyecto futuro, y la estimulación de la curiosido^d, con el fin de le­vantar su historia de vida: "que a mí me interese produce la sorpresa de descubrirse interesado, por lo tanto inte­resante, y genera la curiosidad del paciente acerca de sí mismo".

b. COMENTARIOS CRÍTICOS Y ACTUALIZACIONES



(1) Este trabajo de Freud ha dado mucho que hablar a todos los psicoterapeutas con inclinación psicoanalítica que se dedican al trabajo con viejos. De hecho, al comuni­car sus experiencias personales, la enorme mayoría sigue haciendo referencia a los conceptos aquí vertidos; se pre­guntan si Freud tenía o no razón en lo que decía e inva­riablemente terminan diciendo que no, que no la tenía. Si esto es así —y yo creo que lo es— , significa que no hay ningún obstáculo para el tratamiento de las personas mayores de 50 años. Sin embargo, como se puede ver en la práctica diaria, muy pocos terapeutas se dedican a traba­jar en este campo, de manera que las dificultades habrá que buscarlas por otro lado y no por el que señalaba Freud. En otro lugar me he referido a ello (cap. 1), y aquí solamente quiero hacer algunas consideraciones sobre lo que se afirma en este artículo.

En primer lugar hay que señalar que en este escrito, así como en todos los llamados "escritos técnicos de Freud", se nota una preocupación permanente por delimi­tar el modo de funcionamiento de su nuevo descubrimien­to, y por dejar bien sentado ante la comunidad médica de su tiempo qué era y qué no era el psicoanálisis. No quería que quedaran dudas y era muy explícito al señalar que las desviaciones de lo que él creía que debía hacerse no las compartía ni las criticaba, pero que no eran psi­coanálisis. Trataba —sobre todo al principio— de que hu­biera la menor posibilidad de errores o de que, por lo me­nos, éstos fueran imputables a los problemas personales de los psicoterapeutas (escotomas, puntos ciegos, etc.J y no a la teoría en sí misma. Esta es la razón por la cual en al­gunas oportunidades Freud extremaba la cautela en su criterio de ana-izabilidad, uno de cuyos ejemplos es el que tratamos aquí.

En su defensa hay que señalar, por otra parte, que en la época en que el artículo fue escrito la expectativa de vida era muy inferior a la actual (50 contra 70 años aproxi­madamente), y que las condiciones socioculturales de los países desarrollados, Austria entre ellos, determinaban para las personas de 50 años en adelante el rol social de "viejos"; a esta concepción ideológica de su tiempo se sometió Freud. Pero yo creo que fue un sometimiento a medias, pensando mas en lo que señalé antes que lo que fue su propia realidad. Veamos. A pesar de que siempre se cita este artículo como lo único que escribió Freud sobre el tema de la vejez, curiosamente se olvidan por lo menos tres ejemplos clínicos importantes.

En el capítulo IX de Introducción al psicoanálisis (1916), para ilustrar el funcionamiento de la censura en el sueño utiliza el material onírico de una "señora, ya de edad, muy estimada y culta", que luego resulta que tiene 50 años. Es interesante el alto contenido erótico del sueño al que Freud le da el título de "sueño de los servicios de amor". En el capítulo XVI del mismo libro Freud analiza con su habitual claridad y profundidad la obsesión de una "señora de 53 años, muy bien conservada, amable y sen­cilla" cuyo tratamiento le fue encomendado por el yerno de la paciente pero que no pudo continuar mucho tiempo "por las circunstancias, harto desfavorables, en que el análisis hubo de desarrollarse". Aunque no se explicitan cuáles fueron estos motivos, Freud, al lamentarse de no haber podido continuar el tratamiento, nos está señalando implícitamente el abandono en la práctica de su contundente aseveración de 1904.

Por último, el paciente más famoso de Freud, Jones (1953), al justificar el título del capítulo XIV de su bio­grafía de Freud, titulado "El autoanálisis (1897...)" dice: "En el encabezamiento de este capítulo hemos puesto sólo la fecha inicial. La razón de ello es que Freud, según me ha dicho, nunca dejó de analizarse, dedicando siempre a

este fin la última media hora del día". Aquí todos los co­mentarios sobran.

En la actualidad esta discusión es irrelevante puesto que las personas de 50 años están consideradas dentro de la mediana edad y, como ya he señalado en otro lado (cap. 2), para muchas de ellas ésta es considerada "la flor de la vida" por sus realizaciones personales, sociales, profesio­nales y/o productivas. La edad cronológica ha dejado de ser un indicador válido para determinar la analizabilt-dad de las personas y ahora nos atenemos más a las mo­tivaciones de la búsqueda de tratamiento, al cuadro psi-copatológico, al estado de sus defensas y a la eventual dis­posición de ayuda familiar apropiada. Los casos presen­tados en los artículos II, VIII y especialmente en IV y IX, son muy demostrativos al respecto. De hecho, en nuestra práctica privada es sumamente frecuente la consulta y el pedido de tratamiento por parte de personas que están en la cincuentena, en tanto que, cuando la edad supera los 60 años, la consulta suele ser hecha por los familiares.

(2) Berezin, en la discusión del trabajo IX, señala que "la rigidez no es ni una función ni una consecuencia de la edad sino la persistencia en el paciente del estilo del carácter de su personalidad", y estoy de acuerdo con él porque esto constituye una evidencia clínica irrefutable. Pero hay que distinguir dos casos. Hay personas que han sido rígidas e inflexibles desde jóvenes y al llegar a la ve­jez probablemente — aunque no siempre— se les acentua­rán estos rasgos; otros no lo han sido tanto pero al llegar al momento del envejecimiento se les hace manifiesta. En estos casos la rigidez está determinada por una diso­ciación extrema como un intento de luchar contra la an­siedad que les provocan los cambios bio~psico-sociales propios de este pasaje, y que se estructuran como forma­ción reactiva, ligados a viejos aspectos caracterológicos que hasta el momento habían transcurrido de forma yo-

sintónica.



Lo que quiero señalar es que hay tanto pacientes viejos como jóvenes con rigidez defensiva, y que la dificultad de manejo terapéutico dependerá de su tipo de estructura psi-copatológica y no de su edad cronológica.

(3) Realizado por un terapeuta que cumpla los requisi­tos que señalo en otro lugar (13). no hay ninguna diferen­cia entre el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes viejos y el de los de otras edades. Insisto en lo de los tera-

peutas porque su "disponibilidad" (VII) y su contratrans­ferencia serán lo que en última instancia determine el destino de la relación terapéutica. Esta cita de Abraham muestra que él también pensaba que no había diferencia alguna.

(4) Este artículo es importante por ser el primero publi­cado por un psicoanalista del círculo cercano a Freud; se opone decididamente a las ideas expuestas por éste quince años antes y lo hace apoyado en que: "Desde entonces, la experiencia psicoanalítica ha aumentado mucho, y su técnica se ha desarrollado grandemente". Hay algunos puntos que merecen ser recalcados.

Uno está referido a algo que he señalado anterior­mente (1). Abraham se refiere aquí al tratamiento de pa­cientes de "edad muy avanzada", pero cuando leemos los historiales nos encontramos con que los cuatro pacientes tenían 50, 50, 53 y 41 años respectivamente, y del primero de ellos decía que "se hallaba en el período de involución" (?). Evidentemente no es ésta la idea que hoy tenemos so­bre el tema, pero muestra con mucha claridad cuál era la ideología de la época, aun en los círculos médicos, sobre la ubicación de la vejez dentro del ciclo vital humano.

Otro punto a considerar en este trabajo es el referido a las dudas que se le presentan al autor sobre si en estos ca­sos debe usarse el método psicoanalítico tradicional o sí debe modificárselo. Es importante dar alguna respuesta porque, como el lector podrá apreciar leyendo el resto de los artículos, es un tema que de una u otra manera se les plantea a todos los autores, y que cada uno resuelve de manera particular y, en algunas oportunidades, hasta os­tensiblemente contrapuestas.

Desde la época de Abraham hasta aquí los aspectos teóricos y técnicos psicoanalíticos se han desarrollado enormemente. Estos desarrollos no sólo son aplicables a los que se consideran como tratamientos psicoanalíticos "ortodoxos", sino a casi todas las formas de psicoterapia que utilizamos. La conceptualización de nuevos cuadros psicopatológicos tales como las psicopatías, borderlines, adicciones graves, etc., así como la exigencia de la aten­ción de éstos u otros pacientes en instituciones variadas nos han llevado a lo que Freud vaticinaba en 1918: a "mezclar el oro puro con el cobre"... "Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psi-

coanálisis propiamente dicho, rigurosa y libre de toda tendencia".

Y así es, pero las formas han variado y las hemos ido adaptando, como decía Abraham, "más a los enfermos que a las enfermedades". No sólo eso, sino que al incluir­nos cada vez más como elemento fundante del campo te­rapéutico, prestamos mayor atención a la estructura de la pareja clínica y a lo que podemos obtener de ella. Hay que escuchar muy atentamente lo que dice Kaufrman (VI): "no es tan importante lo que se hace sino cómo se hace". Y el cómo se hace dependerá fundamentalmente de cómo po­damos nosotros manejar la relación que se nos plantee. Con todo esto no quiero defender una anarquía técnica clásica o modificarla, como si ello dependiera, en última instancia, de la edad de los pacientes, sino que quiero señalar que me parece irrelevante el plantearse si en el tratamiento de los viejos hay que recurrir a la técnica.

Existen objetivos básicos mínimos que creo debernos compartir todos como terapeutas, tales como hacer cons­ciente lo inconsciente, atender a la calidad y cantidad de las defensas y tratar de ayudar a remover los síntomas, todo esto dentro del marco de la comprensión de los psi-codinamismos que se juegan en el campo terapéutico. El logro de estos objetivos dependerá no sólo de la edad de los pacientes sino del cuadro psicopatológico y de nuestra "disponibilidad" para el tratamiento (VII).

El conjunto de todos estos factores determinará nues­tro modo de funcionamiento, pero como se observa dramáticamente en la revisión de estos artículos, los cri­terios teórico-prácticos son muy dispares. Veamos si no los criterios sobre duración de los tratamientos (III, IV, VII, IX, X); frecuencia (III, VI, VII, VIII, IX); uso del diván o frente a frente (III, IV, VI, VIII, X); o el uso de la transferen­cia (III, IV, VI, VIII, IX). Todo esto hace que nos resuene es­pecialmente la conclusión de Didieu-Anglade (VII) y que vale la pena repetir: "Hemos podido constatar que la psi­coterapia (en los viejos), aun la realizada por analistas entrenados, reviste en la mayoría de los casos un aspecto de sostén pragmático".

Aun de acuerdo con esta aseveración, no debemos desa­lentarnos porque a despecho de técnicas distintas, los re­sultados parecen ser buenos en la mayoría de los casos, y los terapeutas, optimistas sobre su trabajo. Entonces de­bemos concluir que esto se debe fundamentalmente a una abierta y cariñosa actitud vital hacia la vejez ajena y a una aceptación sin angustias de la propia.



(5) Para entender cabalmente este tema me remito a
mis anteriores trabajos sobre viejismo (cap. 1) y sobre
sexualidad en la vejez (cap. 5). En ellos expongo las ra­
zones psicológicas profundas del rechazo a la sexualidad
de los viejos, pero no por ello dejan de impactarme las
afirmaciones que Wayne hace aqui, tanto como las recon­
venciones que Berezin (LX) hace a las presentaciones de
algunos reconocidos psicoanalistas en ese Panel. Puedo
imaginarme perfectamente lo que Berezin le diría a
Wayne si hubiesen coincidido en el tiempo.

Pero entretanto me pregunto, ¿cómo puede un psicoa­nalista proponer la no profundización de un tema como el de la sexualidad durante un tratamiento? ¿Cómo se puede proponer una alianza con la neurosis en detrimen­to del auténtico conocimiento? Si se analizan las pul­siones sexuales en los niños, los adolescentes y adultos, ¿por qué no en los viejos? ¿Qué son, sujetos de segunda categoría?

La sexualidad en estos pacientes debe ser conveniente­mente analizada dentro del material asociativo en la medida en que vaya apareciendo, tal como se ve en el his­torial de Simberg (IX), o pese al temor que pueda provocar, como le pasaba al candidato que controlaba con Berezin (IX). La transferencia erótica está permanentemente presente y no se la puede ignorar, aun bajo una aparente preocupación por el paciente, como parece sostener Wayne.

No está de más recordar que nuestro rol profesional como psicoterapeutas nos obliga a la búsqueda incesante de la verdad, y ésta no se puede conseguir silenciando conscientemente aspecto alguno de la personalidad de nuestros pacientes.

(6) Es preciso que quede claro que la elección del diván
o de la posición frente a frente no depende solamente de la
edad del paciente. El cuadro psicopatológico, la meta tera­
péutica que nos fijemos, el grado de regresión que nos
propongamos conseguir, el estado de las defensas, etc.,
son también cosas que hay que tener en cuenta.

No estoy de acuerdo con la posición que aquí sostiene Wayne para descartar el uso del diván, argumento que queda claramente refutado al leer los historiales presen­tados en IX, aunque sí es cierto lo que sostiene con respec­to a la regresión. De cualquier manera, hay viejos que toleran la regresión y otros que no, pero exactamente en la misma forma y proporción que en otras edades. Recor-

demos si no lo que dice Abraham (II): "los casos de viejos en los cuales fracasó el tratamiento psicoanalítico son los mismos en los cuales fracasaría, aunque fueran jóve­nes".

  1. Este artículo es interesante porque más que una te­
    rapia psicoanalítica modificada, como lo expresa el
    título, es un exponente cabal de una forma de terapia muy
    extendida en los años 50 y 60 en los Estados Unidos: me
    refiero a la terapia conductista. No quiero que se tome
    esto como una crítica, simplemente deseo situar al lector
    dentro del esquema referencial pertinente.


  2. Este artículo de Rolla, con su entusiasmo y su em­
    puje a favor del trabajo grupal con "gente de edad", como
    él los llamaba en esa época, fue el primero de su género
    que leí en 1970 y el que, de alguna manera, determinó la
    futura ideología de trabajo del Equipo de Psicogeríatría y
    Psicoprofilaxis de la Vejez que comenzó a funcionar en el
    Centro de Salud Mental N9 1 de la Capital Federal. Junto
    con Eduardo Aduccl y Ana María Antenzon resolvimos
    aplicar nuestros conocimientos psicoanalíticos al traba­
    jo con viejos y luego de varias discusiones tomamos una
    determinación que desde ese momento mantuvimos inal­
    terada durante todos los años de trabajo en la institución:
    solamente trabajaríamos con grupos terapéuticos y para
    ello establecimos a priori una especie de slogan que decía:
    "todo viejo es agrupable hasta que no demuestre lo con­
    trario". A la larga quedó de manifiesto que ésa fue una
    decisión correcta y productiva, ya que sólo "demostraron
    lo contrario" los casos de demencia senil y de ciertas de­
    presiones psicóticas en sus períodos más críticos.

Con el correr del tiempo, y luego de sucesivas pruebas por ensayo y error, fuimos confirmando lo que aun hoy considero como la mejor metodología en este tipo de tra­bajo dentro de las instituciones. La fuimos estructurando a partir de la constatación del alto grado de ansiedad que generaba en los terapeutas el trabajo con estos pacientes, no sólo por el tipo de material que producían, sino porque en muchos casos configuraban lo que se conoce con el nombre de "pacientes de alto riesgo". Como todo ello se traducía en el afloramiento y manejo de fuertes ansie­dades psicóticas, tomamos prestada del trabajo con psicóticos clínicos la idea de la co-terapia, y a partir de un determinado momento la usamos en todos los casos, in­cluso, más adelante, en las entrevistas de admisión.

El esquema de trabajo era el siguiente: se constituía el grupo con 8 a 10 pacientes y lo dirigían dos terapeutas y dos observadores no participantes. La función de éstos era que uno registrase por escrito todo lo que decían los pacientes y el otro todo lo que decían los terapeutas *. Lue­go de la sesión, que duraba 90 minutos, en la hora si­guiente se reunía todo el equipo institucional y se contro­laba el trabajo recientemente realizado sobre la base de las notas tomadas por los observadores. Este tipo de con­trol efectuado "en caliente" demostró ser de primordial importancia para 1) la comprensión del material de los pacientes; 2) la comprensión del funcionamiento de los terapeutas, tanto en su acción como en sus omisiones; 3) la detección del impacto contratransferencial en la con­ducta de los terapeutas, es decir en su integración, acerca­miento, distancia afectiva, distracciones, etc.; 4) la dis­minución de la ansiedad de terapeutas y observadores, y 5) la cohesión y consolidación de los vínculos de trabajo del equipo. Personalmente creo que a este último punto debe dársele la mayor prioridad en el trabajo institucio­nal con estos pacientes: si el equipo se siente cohesionado y con redes de apoyo recíprocas, funciona bien, y como consecuencia el trabajo clínico se desarrolla sin ten­siones y el beneficiario directo es, por supuesto, el pa­ciente.

Las conclusiones sobre el trabajo realizado con los pri­meros grupos en la institución fueron expuestos por An-tenzon y Koziol (1973) en el ler. Congreso Latinoamerica­no de Gerontología y Geriatría.

A nuestro Equipo le corresponde el mérito de haber sido el primero en nuestro país en trabajar en forma in­tensiva con grupos de viejos en una institución, modelo que luego, por fortuna, pasó a constituirse en una práctica corriente en muchos servicios **.

Ahora bien, ya han pasado varios años desde que se puso en funcionamiento todo este operativo, y creo que conviene hacer una revisión, tanto de lo actuado por no­sotros como de lo que sostiene Rolla.

* No tengo dudas de que en la actualidad, y disponiendo de los medios necesarios, los observadores grupales podrán ser sustituidos por la cámara de Gesell, las máquinas de video o loa circuitos cerrados de tele­visión.

•* Quiero hacer público mi reconocimiento y agradecimiento perso­nal a todos aquellos pioneros que con su trabajo, de alguna manera In­fluyeron en el desarrollo de la psicogeriatría en nuestro medio: Eduardo

No hay ninguna duda de que el grupo terapéutico cum­ple una función de suma importancia en el tratamiento de gran parte de los problemas psicológicos de estos pa­cientes, sobre todo teniendo en cuenta que en el trasfondo de la gran mayoría está la pérdida de ciertos roles so­ciales, entre otros escuchar y ser escuchado, reconocer y ser reconocido, interesarse y ser interesante, etc. En este aspecto es donde el grupo cumple el aspecto mayéutico al cual Bleger (1972) le daba tanta importancia, y que es el responsable de la rápida respuesta que suelen tener estos pacientes, más rápida que en otros grupos de edades me­nores. Pero no sólo los aspectos mayéuticos cuentan sino también, por supuesto, los objetivos de curación, que en estos pacientes se dan en una proporción similar a los de otras edades. Últimamente, observando y estudiando ciertas actitudes de la sociedad hacia los viejos, me he empezado a cuestionar este tipo de terapia, pero, en­tendámonos bien, no en su fondo sino en la forma como la hacemos. ¿Qué quiero decir con esto?

En otro lugar (cap. 1) me he referido extensamente a los prejuicios contra la vejez y las consecuencias que tienen sobre la posibilidad de transitar adecuadamente por este crucial período de la vida. Observando estas conductas es que he empezado a preguntarme con preocupación, si a pesar de nuestra buena intención al buscar soluciones para los problemas psicológicos de los viejos, el hecho de constituir grupos terapéuticos integrados solamente por viejos no es una forma más de contribuir a su aislamien­to y segregación. Se podría argumentar en contra de esto, que si existen grupos de niños, de adolescentes, de ulcero­sos, etc., ¿por qué no podría haberlos de viejos? La res­puesta es que ni los niños, ni los adolescentes, ni los ulce­rosos son grupos sociales segregados y los viejos, sí lo son. Podría ser que al agruparlos - aunque fuese con fines terapéuticos— estuviéramos, sin darnos cuenta, reforzan­do su segregación, constituyendo una especie de gueto so-cioterapéutico que, en definitiva, tendría el efecto de ale­jarlos de la vista y el contacto del resto de la población, lo



Aduccí, Ana María Antenzon, Ana Toblm, Silvia Koziol. Renata Hilb, ■ luana Lijalad, Margarita Mangone, Roberto Mazzucca, Martha Schcinker, Jacobo Tacus, Mónica Smaluk, Ercilia Martínez, Roberto (.hornobroíF, Alberto Aber, Gabriela Rom, Luís Minuchin, Enrique Mi-rabé, Daniel Menajowsky, Isabel Salomón, Susana Evans y Clara Zaní-


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