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Figura LXIII: Imágenes obtenidas 5 horas después de la aparición de los síntomas. a) Imagen axial ponderada en T1. b) Imagen axial ponderada en T2. c) Imagen axial ponderada en difusión. Las imágenes T1 y T2 muestran un leve borramiento de los surcos (flecha), mientras que la imagen de difusión muestra claramente la extensión del infarto.
Mediante el seguimiento de los valores del coeficiente de difusión aparente (ADC) y la imagen potenciada en T2 se puede seguir la evolución de un ataque vascular desde la isquemia aguda al infarto.

Se distinguen tres fases:



a) FASE AGUDA o de EDEMA CITOTOXICO

En los minutos posteriores al accidente isquémico se detecta una caída de los valores de la difusión del agua. La causa mas probable de la disminución del valor del ADC es la redistribución del agua desde el espacio extra al intracelular por la falla de la bomba de sodio y potasio.

Esta fase se caracteriza por:

- Las imágenes potenciadas en T2 son prácticamente normales.

- Las imágenes potenciadas en difusión presentan un aumento de señal debido a la restricción en la difusión (hiperintenso).

- Los mapas de ADC muestran una disminución del valor (hipointenso).



Figura LXIV: IRM en el ACV agudo. a) imagen potenciada en difusión obtenida 35 minutos después de la aparición de los síntomas. b) mapa de ADC obtenida del mismo paciente al mismo tiempo.


b) FASE SUBAGUDA

El valor del ADC se normaliza aproximadamente a los 10 días del ataque y tiende a aumentar con el tiempo a causa del edema vasogénico.

Esta fase se caracteriza por:

- En imágenes potenciadas en T2 aumenta la señal.

- En las imágenes potenciadas en difusión baja la señal como consecuencia del aumento de la difusión por la mayor movilidad del agua libre.

- En los mapas de ADC se observa una recuperación hacia los valores normales.

Se diferencia en esta fase dos zonas:

Zona intermedia: con ADC bajo y T2 que va aumentando a medida que la necrosis aumenta.

Zona de pseudo normalización; con ADC normales y T2 elevados, este termino se utiliza ya que la vuelta a los valores normales de ADC no significa una vuelta a la normalidad del tejido sino una progresión hacia el infarto.
c) FASE CRONICA

Presenta como características:

- En imágenes potenciadas en T2 alta señal debido a la necrosis.

- En imágenes potenciadas en difusión se observa una zona hipointensa por la mayor difusión.

- En los mapas de ADC se obtienen valores mas elevados.

La comparación entre las imágenes T2 y el mapa de ADC puede ser util para valorar el estadio del infarto. [49]


Las imágenes de perfusión valoran como los agentes de contraste en RM se movilizan a través del cerebro y determinan la zona de tejido cerebral con compromiso del flujo. Presentan una alta sensibilidad y especificidad en la detención temprana de la isquemia cerebral.

Esta técnica demuestra las zonas isquemicas como áreas con un flujo sanguíneo cerebral relativo (rCBF) y un volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) reducidos, así como un incremento en el tiempo de transito medio (MTT) de la sangre a través del tejido afectado con una imagen hiperintensa (Fig. LXV).





Figura LXV: Cortes axiales de RM por perfusión. En A se observa una zona isquémica con un flujo sanguíneo cerebral reducido, en B un volumen sanguíneo cerebral disminuido, y en C un incremento en el tiempo medio de transito de la sangre a través del tejido infartado.
La imagen de perfusión es complementaria de la imagen de difusión. Es util comparar (matching) las zonas alteradas visibles por uno y otro método. Por lo general el área de perfusión anormal suele ser mayor que el área de difusión anormal, y el área no concordante representa la zona de penumbra isquemica [50], la cual progresa hacia el infarto a menos que exista una rápida reperfusión. La imagen de perfusión sola suele sobreestimar la zona final de infarto.

Utilizar las imágenes de difusión y perfusión es muy importante porque juntas proporcionan información sobre la situación y magnitud de infarto desde los primeros minutos del ACV. Ofrecen información sobre la evolución de la lesión isquémica. Esto es de gran importancia para escoger el tratamiento apropiado así como para predecir el resultado y pronóstico.




Figura LXVI: Diferencia entre la imagen de difusión y perfusión obtenidas 3 horas después de la aparición de los síntomas. El área de perfusión anormal (derecha) es mayor al área de difusión anormal (izq.), indicando la penumbra isquemica que esta en riesgo de infarto.

3.4.2 ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA (ARM) Y ANGIO-TC
Las angiografías por TC y RM son técnicas complementarias muy útiles en la patología vascular cerebral. Su valor reside en el diagnóstico de lesiones potencialmente tratables por medios quirúrgicos o endovasculares (accidentes isquémicos transitorios y placa de ateroma ulcerada) o cuyo diagnóstico influya en el tratamiento médico.

La ARM se está imponiendo frente a otras técnicas diagnósticas vasculares gracias a su inocuidad. Permite la valoración de la vascularización cerebral sin la administración de contraste, por lo tanto, no provoca reacciones alérgicas. Es una técnica en absoluto agresiva, no necesita punción vascular percutánea ni por lo tanto introducción de catéteres, con el peligro que éstos suponen en cuanto a probable desprendimiento de placas de ateroma y embolismos a distancia, disección de la íntima, etc. La ARM es más sensible en áreas de flujo laminar perpendicular al plano de imagen; en el caso de flujo turbulento que se produce en las regiones de estenosis o vasos tortuosos se produce perdida de señal [51]. También presenta una pobre demostración de las calcificaciones. Presenta el inconveniente de largos tiempos de exploración lo que puede resultar en artefactos por movimiento, y la evaluación de los pacientes post operados que contienen clips metálicos no es posible mediante ARM.

Para la obtención de las imágenes angiograficas por RM se utilizan las técnicas TOF que obtienen las imágenes por la excitación de las estructuras en movimiento (flujo vascular) saturando la de los tejidos estacionarios (sin flujo) que aparecen sin señal, y la técnica PC (contraste de fase) que adecua unos pulsos de gradientes a la velocidad de la sangre en una dirección espacial conocida. La realización de la ARM no requiere una preparación especial.




Figura LXVII: Polígono de Willis. Técnica TOF 3D.
Durante los últimos años con el avance de la TC helicoidal la angio-TC se convirtió también en una importante técnica para la evaluación de los vasos cerebrales. Comparada con la ARM la angio-TC es más rápida, generalmente más disponible, más sensitiva para detectar calcio en las paredes de los vasos, puede ser usado en pacientes con clips y otros objetos metálicos incompatibles con la ARM. Las limitaciones de la angio-TC son el uso de contraste intravenoso y exposición a la radiación por lo que esta contraindicado en pacientes embarazadas, con insuficiencia renal, mieloma múltiple, insuficiencia cardiaca congestiva y en pacientes con alergia a los medios de contraste.

En la realización de la angio-TC se requiere una inyección rápida y uniforme del material de contraste con una tasa de flujo de al menos 3-4ml/seg y se debe tener en cuenta que para alcanzar un contraste vascular grande hay que sincronizar con exactitud la adquisición de los datos y el paso inicial del contraste por los vasos. Existen técnicas para medir el tiempo de circulación del contraste en pacientes individuales, pero por lo general un tiempo de demora entre la inyección del contraste y el comienzo del estudio de 15-20 segundos es suficiente para la mayoría de los pacientes en el estudio del Poligono de Willis (Fig. LXVIII) a fin de que el contraste no llegue a los senos venosos, en este caso el tiempo se extendería hasta unos 100 segundos (Fig. LXIX). Para del estudio de las arterias carótidas (Fig. LXX) el tiempo de demora es de 12-15 segundos. Una vez obtenidos los datos se pueden reconstruir las imágenes utilizando las técnicas MIP (proyección de máxima intensidad) o VRT (técnica de reconstrucción volumétrica). [52]




Figura LXVIII: a) MIP axial y b) MIP coronal del polígono de Willis donde se reconocen claramente los troncos de las arterias cerebrales anterior (91a) y media (91b).



Figura LXIX: MIP sagital de los senos venosos que muestra el contraste en la vena de Galeno (100)

y en los senos recto (102a) y sagital superior (101a).






Figura LXX: a) MIP lateral, b) MIP anterior y c) reconstrucción VRT de un sujeto normal donde se observan la arteria carótida común (85), y las arterias carótidas interna (85a) y externa (85b).
El estudio con ARM de las lesiones de la arteria carótida se realizan inicialmente con TOF-2D, ya que es la que mejor cubre volúmenes extensos de tejidos, pero esta técnica tiende a sobrestimar el grado de estenosis en la bifurcación carotídea debido a la perdida de señal por flujo turbulento. La TOF-3D se reserva para la obtención de detalles adicionales en áreas seleccionadas debido a que este método es más efectivo en pequeños volúmenes y posee mayor resolución [53], además que es menos sensible al artefacto de flujo turbulento. La angio-TC ofrece una mayor resolución anatómica de las lesiones y es especialmente útil en la patología de la bifurcación carotídea (Fig. LXXI).


Figura LXXI: las proyecciones a) MIP y b) VRT muestran una deficiencia doble de llenado del contraste: la arteria carótida interna izquierda (85a) presenta un estrechamiento luminal (flecha roja) poco

después de la bifurcación, y también se observa una estenosis anterior (flecha gris) de la



arteria carótida común (85) cerca del origen de la arteria carótida externa (85b).
En cuanto al diagnóstico etiológico de la HSA, la ARM presenta una gran sensibilidad para el diagnostico de aneurismas (Fig. LXXII), permite su localización así como la valoración de sus características específicas y, de este modo, teniendo en cuenta el lugar de asiento, el tamaño, etc. estudiar la técnica más apropiada para su tratamiento [54]. El mejor método para el estudio de los vasos intracraneales y Polígono de Willis es la TOF-3D debido a su mayor resolución (Fig. LXXIII). Sin embargo la angio-TC no presenta los artefactos por turbulencias o flujo lento que posee la ARM.



Figura LXXII: a) y b) ARM TOF-3Ddel Polígono de Willis en donde se demuestra claramente un aneurisma gigante de la porción intrapetrosa de la carótida interna izq. c) Imagen coronal T1. Se observa la señal intensa de la lesión aneurismática (flecha) en su exacta posición anatómica.



Figura LXXIII: ARM TOF-3D muestras obstrucción proximal de la arteria cerebral media derecha (flecha).
3.4.3 ESPECTROSCOPIA POR RM (ERM)
La ERM proporciona información química del metabolismo celular. Tanto la resonancia del hidrogeno (1H) y del fósforo 31 han sido usadas para estudiar el tejido cerebral, pero la sensibilidad a la resonancia magnética de los protones es mayor que la del fósforo [55]. La espectroscopia de protón permite determinar las concentraciones de algunos compuestos como lactato, N-acetil aspartato (NAA), la creatina (Cr) y los derivados de la colina (Cho). En el espectro del fósforo se puede determinar la fosfocreatina y el ATP.

En el espectro normal del H1, el pico mas alto corresponde al marcador neuronal N-acetil aspartato (NAA), este es un pico único asignado en un cambio químico de 2.0 ppm. El segundo pico más grande es la colina (Cho) la cual forma parte de la membrana celular, este es asignado a 3.2 ppm, es único y localizado a la izquierda del NAA. Si se utiliza con un TE = 20mseg, el nivel de colina puede ser menor que el de la creatina (Cr) pero siempre menor que el del NAA. El pico de Cr es asignado a 3.03 ppm, se localiza entre los picos de Cho y NAA. Este pico permanece estable en la mayoría de las condiciones y es usado como un nivel estándar para comparar el nivel de otros metabolitos. El lactato se encuentra en niveles muy bajos o se encuentra ausente, es asignado a 1.32 ppm esta localizado a la derecha del NAA y consiste en dos picos diferentes denominado “dupleta”. Los lípidos se encuentran en las frecuencias de 0.8, 1.2, 1.5 y 6.0 ppm, de esta manera pueden ocultar otros metabolitos. Generalmente los lípidos son resonancias no deseadas que se presentan por contaminación grasa de la muestra sin embargo esta contaminación depende de la técnica empleada y si se usa TE largo la contaminación es mínima.

Inmediatamente después de una isquemia aguda hay una pérdida progresiva de ATP intracelular y de fosfocreatina. La ERM del P31 puede demostrar estas alteraciones durante los primeros minutos de la isquemia, frente a los cambios de la señal de las secuencias convencionales de RM.

En la ERM de H1, la depresión del NAA es el hallazgo más consistente en el ictus agudo. Se cree que el NAA sólo se localiza en los cuerpos neuronales y se ha demostrado con ERM que disminuye o desaparece del tejido infartado. Esta disminución puede ocurrir a las horas y continúa en la etapa subaguda y crónica, posiblemente debido a la perdida de neuronas.

El aumento del nivel de lactato que ocurre de inmediato es otro hallazgo importante y ha sido atribuido al metabolismo anaeróbico en el tejido isquémico. El estudio de otros metabolitos, como la colina y creatina, demuestran disminución en sus niveles en el ictus agudo.

Se piensa que el aumento de la concentración de lactato, con niveles normales de N-acetil aspartato (NAA), puede representar una isquemia tisular potencialmente recuperable [56].

Una de las mayores contribuciones de la ERM a la neurología clínica es su capacidad de cuantificar la perdida neuronal y demostrar daño neuronal reversible.  


Figura LXXIV: Espectroscopia normal, de derecha a izquierda aparece el pico más alto del

N-acetil aspartato (NAA) después el pico de la Creatina (Cr) y más hacia la Izquierda aparece

el pico de la Colina (Cho) con una relación normal de 0.5.

CONCLUSIÓN
Es evidente que la detección temprana del ACV es uno de los principales objetivos del diagnostico por imagen, de manera de poder identificar el área de tejido en riesgo y que es potencialmente recuperable, ya que esto permitiría tomar las medidas terapéuticas adecuadas para cado caso y poder predecir la evaluación del paciente con ictus.

Después de lo expuesto en este trabajo queda claro la gran utilidad de la resonancia magnética en el ACV, no solo proporciona información anatómica, sino también funcional y bioquímica.

La RM saca ventaja del hecho de que los protones del agua tienen diferentes propiedades de relajación dependiendo del entorno bioquímico. La isquemia aguda se caracteriza por cambios en el balance de electrolitos y agua que alteran el entorno. Estas diferencias son explotadas para incrementar el contraste y como resultado la RM es extremadamente sensible en la detección del área isquémica de forma más temprana que la TC, la cual puede ser normal en las primeras 24 horas. Además, la IRM es superior en el estudio de la fosa posterior, donde la TC tiene ciertas limitaciones.

A la gran sensibilidad de las secuencias convencionales de RM se le suman las imágenes de difusión y perfusión, que son capaces de identificar las regiones afectadas por la isquemia en la etapa hiperaguda del ictus. La combinación de ambas técnicas (difusión y perfusión) podría entregar información pronostica ya que diferencian el tejido cerebral isquémico de aquel con daño irreversible.

La combinación de la IRM y la espectroscopia por RM también debería ofrecer una información importante y muy útil para el diagnostico y pronostico de los pacientes con ictus, debido a que se ha estudiado que el aumento de la concentración de lactato con concentraciones normales de NAA puede representar una isquemia potencialmente reversible. La principal ventaja de la ERM es que puede estudiar “in vivo “ diferentes procesos metabólicos sin intervenir en ellos y sin utilizar técnicas agresivas. La utilidad de la ERM se debe a que posibilita la realización de una caracterización cualitativa y cuantitativa del tejido y seguir la evolución de estos parámetros a medida que se desarrolla la enfermedad o con la terapia.

Sin embargo, la TC continúa siendo una exploración muy útil para el estudio del paciente con ACV dada su mayor disponibilidad, menor costo y menor necesidad de colaboración por parte del paciente. Además, sigue siendo la técnica de elección para el estudio de los ictus hemorrágicos. La IRM presenta una menor sensibilidad para la detección de la hemorragia aguda, y más aun las hemorragias subaracnoideas. No obstante, esta sensibilidad aumenta en la fase subaguda y crónica, y la IRM puede ser útil cuando la demostración del hematoma es difícil por TC.

Otras exploraciones, como la angio-TC y especialmente la angio-RM son de gran utilidad para el diagnóstico etiológico del ACV y tienen la gran ventaja de ser técnicas no invasivas, en contraposición de la angiografía por cateterismo.


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Figura x: proyección obtenida cuando el haz pasa a través del objeto representado por f (x, y). rayo suma:
Figura xv: efecto de rayado en una imagen causado por objetos metálicos. ▪ endurecimiento del haz:
Figura xxix: corte de un imán superconductor para irm. bobinas de gradiente
Figura lv: a)
Figura lvii: a)



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