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PLAN OPERATIVO: DISMINUIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

INDICE:
I. Marco conceptual p. 02
II. Antecedentes p. 04
III. Objetivo general p. 07
IV. Actividad 1 del Objetivo 3 p. 07
V. Actividad 2 del Objetivo 3 p. 10
VI. Actividad 2 del Objetivo 3 p. 15
VII. Estrategia de implementación p. 18
VIII. Supuestos p. 18
IX. Plan de Monitorización p. 19
X. Descripción de Puestos y Equipos p. 20
XI. Plan de sostenibilidad p. 22
XII. Bibliografía p. 24
Marco lógico p. 26





PLAN OPERATIVO: DISMINUIR LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH



  1. MARCO CONCEPTUAL

La transmisión madre – niño (TMN) o transmisión vertical, es responsable del 5 al 10% del total anual de nuevos casos de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en muchos países en vías de desarrollo. Por esta vía, se producen más de 500,000 niños infectados cada año. Hasta fines del 2002 se han reportado alrededor de 42 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA a nivel mundial, de ellos millón y medio pertenecen a latinoamérica(1). Cerca de 3.5 millones de niños menores de 15 años han sido afectados con el VIH desde el inicio de la epidemia del SIDA en el mundo, y más de dos millones ya han fallecido por el SIDA, seiscientos mil de ellos lo hicieron en el 2002. Actualmente, basados en una escala global, los niños se están infectando en un promedio de un niña por minuto. Durante 2002, una de cada 10 nuevas infecciones fue en niños, y la gran mayoría de ellos adquirieron el virus de sus madres infectadas.


La evolución de la epidemia, se ha caracterizado por haber cambiado su rostro, de ser una enfermedad que involucró en un principio a grupos de elevado riesgo para adquirirlas (hombres que tienen sexo con otros hombres, trabajadores sexuales), a afectar, actualmente, a las poblaciones más jóvenes, de menores recursos económicos y sobre todo a la mujer, al punto que éstas son ahora el 50% de los infectados(1). La infección de la mujer joven en edad reproductiva incrementa también la infección infantil por el VIH, ya que la transmisión madre niño del virus constituye la principal vía de contagio en el niña (1,2,6).
La transmisión del VIH de la madre a su hija ha sido considerada como la principal vía de contagio de los niños. Una serie de investigaciones han intentado explicar el momento de la infección2, 6,7)., Las evidencias señalan factores como la carga viral de la madre, el estado inmunológico de la misma, la exposición del niña a los fluidos infectados durante el parto y la lactancia materna; ésta última, puede contribuir hasta en un tercio en la transmisión vertical del virus(2,6,8,23,24,28). La tasa de transmisión de la vía vertical varía entre las diferentes regiones, es así que en países industrializados esta tasa es de 15 a 25% y en los del tercer mundo entre 25 a 45%.(2).

Hace aproximadamente una década el grupo de investigación de SIDA pediátrico 076 (ACTG076) demostró la eficacia de un régimen con zidovudina (AZT) iniciado desde la etapa antenatal (14 semanas de gestación), en el intraparto y 6 semanas en el niña, dando así inicio al mayor cambio ocurrido en el curso de la epidemia del SIDA transmitido verticalmente(8, 9, 10,11). En efecto, antes de que se impusiera el protocolo ACTG076 en Estados Unidos se diagnosticaban anualmente 6,000 gestantes infectadas por el VIH y 1,600 niños adquirían la infección de sus madres; con la implementación del protocolo la tasa se redujo en un 66%, del 25% al 8%, y más recientemente, con la introducción de la terapia antiviral altamente activa unido a la cesárea electiva, la tasa ha disminuido a menos del 2%(12). Ahora se estima que menos de 400 niños nacen infectados cada año en los Estados Unidos(13). Cifras parecidas se han reportado también en Europa (14, 15)


Lamentablemente la complejidad y el costo del protocolo ACTG076, limitó su uso en países en vías de desarrollo, justamente donde ocurre más del 90% de los casos de niños infectados por el VIH a través de la TMN. Debido a lo anterior, otros estudios se concentraron en la investigación de cursos cortos de profilaxis con antirretrovirales, demostrando efectividad y seguridad tanto para la madre como al niña. El estudio PETRA (Perinatal Transmission) combinó dos drogas, zidovudina y lamivudina, con diferentes líneas de acción, que diferenciaban poblaciones que recibían lactancia materna. Este tratamiento, que se iniciaba antes, en el intra o después del parto(16,17), tuvo relativo éxito pero con un costo igual o superior al ACTGO76. En 1998 se reportaron los resultados preliminares de un protocolo de curso corto de zidovudina, el cual se inicia desde las 36 semanas de gestación y en el momento del parto con una eficacia de protección del 50%(18,19). En 1999 aparece el reporte del protocolo HIVNET012, donde se aplica a la madre una sola dosis de nevirapina (un antirretroviral inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido), en el momento del parto y una sola dosis al recién nacido, logrando una eficacia de protección del 47%(20). Hasta el momento, este último protocolo que incluye nevirapina resulta ser el más económico y, sobre todo, el que es una alternativa para las gestantes sin control prenatal que acude a un centro de salud en el momento del parto. Todos los anteriores esquemas, los escenarios probables de su uso y posibles complicaciones, tanto para la madre como para el niña, han sido y continúan estudiándose (21, 22), con la finalidad de disminuir la carga viral en sangre materna, considerada como la principal causa de la transmisión madre-niña del VIH.
Pero las investigaciones no solo se han centrado en aquellas que disminuyan la carga viral en la sangre materna sino a los otros momentos de infección como son en el trabajo del parto y la lactancia materna. Existen estudios que relacionan un menor riesgo de infección en el niña si el parto se produce por cesárea electiva. Resultados de estudios colaborativos realizados en Estados Unidos y Europa reportan a la cesárea electiva con una eficacia de protección mayor al 50%, y de 85% cuando se le agrega concomitantemente antirretrovirales(24,25,26); sin embargo, otros estudios indican que el incremento del riesgo de complicaciones post quirúrgicas en estas pacientes, relacionadas a su inmunodeficiencia, obligarían a sopesar los riesgos y beneficios de la cesárea electiva(27).
Con referencia a la lactancia materna como ruta de transmisión, los estudios realizados en Africa le atribuyen un 44% del total de las infecciones en niños que son hijas de madre infectadas por el VIH. Los países industrializados y algunos en vías de desarrollo prohiben la lactancia materna como parte de las estrategias de la prevención de la transmisión vertical; pero continúan las investigaciones para buscar disminuir este riesgo sin que los niños dejen de beneficiarse de las ventajas de la lactancia materna(28).
Las intervenciones anteriores dirigidas para la prevención de la transmisión vertical deben ser parte de un enfoque global que incluye la prevención y el cuidado de pacientes infectados por VIH y el cuidado prenatal. Considerando los riesgos de países en desarrollo toda intervención preventiva de la transmisión vertical debe tener como principios(29):


  • La prevención primaria de la infección por el VIH en mujeres

  • El diagnóstico temprano de la infección por VIH en la gestante

  • La no estigmatización de la mujer

  • El apoyo a los servicios para mujeres y niños

  • La ejecución de intervenciones para prevención de la TMN, sin alterar la salud y el bienestar de la madre y de otros niños.

  • La implementación de programas de prevención de la TMN, sin desviar los recursos destinados al control prenatal ni de programas afines.

El éxito de las intervenciones con antirretrovirales (ARV) requiere de la identificación de la madre VIH positiva en un estadío lo suficientemente temprano del embarazo para poder tener acceso a la intervención en ellas. La consejería voluntaria y la prueba de tamizaje para el VIH son la piedra angular en un servicio para la detección y cuidado de la gestante infectada por VIH, y si el propósito de las intervenciones es reducir la TMN esto debe ser establecido como necesidad prioritaria.


Es común que en los países en desarrollo muchas mujeres no reciban control prenatal (CPN) o si lo reciben no sea adecuado. Además, menos del 50% de los partos son atendidos con la ayuda de personal entrenado. Por lo que es muy importante mejorar el acceso a los servicios de CPN y la calidad de los mismos cuando se considere la introducción de intervenciones con ARV.
Con el incremento del conocimiento acerca de la TMN del VIH, se han hecho muchas consideraciones acerca de los potenciales beneficios de la prueba para VIH en el embarazo para cada mujer. Esto ha llevado a enfatizar la necesidad de proveer de las facilidades apropiadas para la consejería y la toma de muestras. La toma de muestra voluntaria de la embarazada es recomendada y ofrecida en muchos países, pero esto es incompleto si ésta no accede al cuidado prenatal o si los servicios de laboratorio y consejería son inadecuados. En lo posible, la consejería voluntaria y la prueba para VIH deben estar disponibles para toda embarazada que lo requiera, y ser ofrecido en todas las áreas de atención a las embarazadas. Toda toma de muestra en las gestantes debe ser confidencial, contar con el consentimiento informado y acompañada de una consejería en los momentos claves.
Debe considerarse, además, las posibles desventajas de tomar la prueba durante el embarazo: el incremento del riesgo de violencia en contra de la mujer, la posibilidad que la mujer pueda ser estigmatizada dentro de su comunidad y por los trabajadores de salud, los altos niveles de ansiedad y secuelas psicológicas, y lo concerniente acerca del trabajo adicional de los servicios de maternidad que pueden ser reportados. También hay que considerar la posibilidad de un resultado falso positivo. Sólo el entendimiento y la sensibilización del personal de salud acerca de los derechos humanos de las personas viviendo con VIH y la consejería de la gestante infectada, donde se incluya no solo el cuidado de su salud y de su niña sino de su empoderamiento mediante el conocimiento de los derechos que le asiste, permitirán enfrentar adecuadamente estos problemas.
En conclusión, existe suficiente evidencia que las acciones de mayor efectividad para lograr la meta de disminuir la transmisión madre-niña del virus son: la promoción y facilidades al acceso de toda mujer embarazada al control prenatal, la consejería de calidad para el diagnóstico precoz de la gestante infectada y la intervención oportuna con tratamiento preventivo antirretroviral.



  1. ANTECEDENTES

La primera persona infectada por el VIH en el Perú, se diagnosticó en 1983. Desde esa fecha hasta Agosto del 2003 se han reportado 14,158 casos de SIDA al Ministerio de Salud, el 80% de los cuales reside en Lima y Callao. Se calcula que existen 52,000 infectados por el VIH que no han sido diagnosticados en el país ( 3,4,5).

El comportamiento de la epidemia en el Perú ha sido similar que en el resto del mundo. Si en 1987 la relación de hombres con SIDA/mujeres con SIDA era de 23/1; para mediados del 2003 esta relación es de 2.6/1, lo que confirma la mayor vulnerabilidad biológica y social de la población femenina y la pertinencia de un enfoque de género en el análisis de las tendencias de la epidemia en el mediano plazo. Según estudios de vigilancia centinela realizados desde 1996 hasta el 2002, la tasa de infección por el VIH en mujeres gestantes es de aproximadamente 0.3%, mientras que la transmisión madre niño constituye el 3% del problema del SIDA en el país.(3,5).
Si las proyecciones de seroprevalencia en gestantes son correctas y permanece en 0.3%, implica que cada año se tendría aproximadamente 2,000 embarazos en el país con riesgo de transmisión de VIH. Si la eficacia de transmisión vertical media es de 30%, significaría que 600 niños podrían nacer cada año con infección por VIH
En 1997 la aprobación de la ley 26626 "Contrasida" delineó las acciones para la lucha contra el VIH/SIDA en el país. Ese mismo año el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS) del Ministerio de Salud estableció dentro de sus estrategias la de disminuir la transmisión vertical de VIH con las siguientes actividades:
Diagnóstico y tratamiento profiláctico


  • Tamizaje gratuito con ELISA a todas las gestantes que autoricen su realización

  • Consejería pretest y post-test

  • Manejo integral de la gestante infectada por el VIH que incluye, profilaxis con cotrimoxazol e isoniacida (INH) gratuito según normas

  • Zidovudina desde las 36 semanas de gestación y en el momento del parto en forma gratuita (desde 1998).

  • Zidovudina en suspensión para los recién nacidos de madres infectadas por el VIH en forma gratuita.

  • Leche maternizada hasta los tres meses de edad para el hijo de madre infectada por el VIH en forma gratuita.

Capacitación del personal de salud



  • Capacitación en servicio del personal profesional que atiende directamente a los pacientes infectados por el VIH

  • Elaboración de la guía del paciente infectado por el VIH/SIDA


Información a población objetivo


  • Elaboración de folleto SIDA y Gestación dirigido a población general informándole acerca de lo que significa la infección por VIH durante la gestación

  • Elaboración de la Guía para las madres seropositivas, dirigido al cuidado que debe tener la madre seropositiva durante la gestación y en la alimentación de su niño.

El Perú es considerado pionero en el uso de antirretrovirales para la prevención de la TMN del VIH en Latinoamérica. El Ministerio de Salud como parte de su estrategia en la lucha contra el SIDA introdujo el uso de la zidovudina (AZT) en gestantes infectadas por el VIH basándose en el protocolo ACTG076 en 1996 (5); dos años después varió el esquema utilizando el curso corto con AZT (protocolo de Tailandia) modificado, al que le agregó la zidovudina al niño hasta los 45 días de edad. Este último esquema está vigente hasta la actualidad. La efectividad de esta estrategia ha sido observada en el Instituto Especializado Materno Perinatal, que ha reportado una tasa de transmisibilidad menor al 8% en el grupo de mujeres que recibió AZT versus un 29% del grupo que no lo recibió.


Según el PROCETSS, desde 1997 se ha proveído más de 800,000 consejerías pretest y postest a las personas que accedieron a las pruebas de tamizaje de VIH, obedeciendo lo dispuesto en la Ley 26626 referente al SIDA. De igual forma, en el mismo período se ha administrado profilaxis con AZT a más de 100 gestantes que viven con el VIH por año, así como la medicación correspondiente para sus recién nacidos, incluyendo leche artificial para los primeros 3 meses
La principal brecha para el éxito nacional de la estrategia de prevención es el tamizaje de la gestante en los servicios de cuidado prenatal. Es así, que tenemos un porcentaje que no supera el 30% de embarazadas tamizadas a nivel nacional, cifra que no ha variado a pesar del esfuerzo ministerial para mejorar el numero de mujeres tamizadas para VIH

Año

Gestantes tamizadas

Gestantes en primer control prenatal

% de tamizaje

2000

108,304

481,030

22.5

2001

128,705

394,000

31.5

2002

128,198

408,394

31.4



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