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Historia Clínica

Ateneo: Violencia Doméstica

 

 



 Nombre: MS.  Edad: 52 años Sexo: F   Ocupación: Repostera en panadería hace 13 años

Casada, un hijo varón de 19 años, vive con esposo e hijo en Barrio Piedras Blancas Procedente de Cerro Largo. Se traslada a Montevideo a los 5 años de edad.

Usuaria de una IAMC a través de FONASA, tiene un médico de referencia en consultorio a 5 cuadras de su casa. Tiene cobertura de Emergencia Móvil.

 

 



Antecedentes personales: Obesa de larga data, múltiples consultas con nutricionista; nunca adhirió al tratamiento indicado. Dice que comer le “saca la angustia”. No actividad física regular.

No tabaquismo. No consume bebidas alcohólicas ni otras drogas. Dislipemia mixta. No cumple con tratamiento medicamentoso ni higiénico dietético indicado.

 

Diabética tipo 2 diagnosticada hace 7 años a propósito de episodios de infecciones genitales recurrentes. Tratada con metformina 500mg/día, que cumple de forma irregular. Actualmente no lo recibe desde hace 5 días por no contar con la misma.



 

Se controla en forma regular en Policlínica de medico de zona desde su diagnostico. En cada control se realiza toma de PA: promedio de 140/80 (desde 2007); y glicemia capilar en ayunas: promedio 120 mg/dl (desde 2007), y peso. No se cuenta con registros regulares previos.

 

 

Antecedentes gineco-obstétricos y sexuales:



Menarca a los 13 anos. Menopausia a los 48 anos. No genitorragias posteriores.

Ultimo PAP hace 3 años que informo cambios inflamatorios inespecíficos, nunca colposcopia ni mamografía. 1 gesta. 1 embarazo, PV de término.

 

IRS 18 anos. 1 compañero sexual. Nunca ITS. Actualmente no mantiene RS con su marido desde hace 3 años. “Nunca fue algo importante para mí”, refiere, “…. y yo ya no le atraigo a él Doctor, ¿me entiende?”



 

Antecedentes familiares:

Madre fallecida por IAM a los 78 años,  portadora de DM 2 e HA. Padre obeso y alcoholista fallecido por pancreatitis. No tiene hermanos. Relata una tía materna, que vive cerca de su casa, a quien visita frecuentemente, mastectomizada por neoplasma de mama, soltera y sin hijos.

 

RR es el esposo de MS. Tiene 53 años y están casados hace 30 años. Es empleado de un supermercado, fumador.



Mantiene con su esposa un vínculo distante y conflictivo desde que ella comenzó a trabajar. “Hace tiempo que dejaste de ser una mujer”, relata MS que su marido le dice. MS refiere que RR siempre fue muy celoso, y esa característica ha empeorado con los años. MS relata que RR se burla de su aspecto físico cuando esta con ella a solas y delante de su hijo. “Dice que lo único que hago bien es comer”. Niega episodios de violencia física (empujones, tirones de pelo, golpes).

 

MS dice que necesita seguir trabajando porque sin su ingreso no podrían vivir. 



PR es el hijo de MS y RR, de 19 anos. Concurrió al liceo hasta hace 2 anos que abandonó. No tiene proyecto de vida. No le gusta estudiar ni trabajar. Tiene un grupo de amigos con el que se reúne a diario en el ciber, y salen por la noche varios días a la semana. PR fuma y toma vino casi a diario. MS refiere que PR no consume otras drogas, aunque dice no estar segura.

PR mantiene con MS un vínculo muy conflictivo. “Pasan días que no me habla”, refiere. PR le reitera a MS las mismas frases que su padre respecto a su apariencia física, y en más de una oportunidad, discutiendo, la ha empujado o le ha tirado objetos. MS relata que su marido la responsabiliza a ella de la situación actual de su hijo. “Tal vez si le hubiera hecho caso, y no hubiera empezado a trabajar, RR no estaría tan perdido”, reflexiona MS.

 

Antecedentes Socioeconómico-culturales:

MS y RR tienen trabajo estable y formal.

Casa propia, de material, luz eléctrica, agua potable, saneamiento por red cloacal, 3 dormitorios, cocina, comedor, baño. MS refiere no tener amigas, pero llevarse bien con las compañeras de la panadería. No concurre a Iglesia ni Centros recreativos de ningún tipo.

RR tiene muchos amigos con los que comparte salidas y comidas. Fue durante muchos años el presidente de la Comisión fomento del liceo, y actualmente es agente comunitario de Salud en la Policlínica de ASSE de la zona. “El es muy querido y respetado en el trabajo y en el barrio”, relata MS.

MS tiene una impresión muy negativa del barrio en el que vive. Lo define como “un nido de delincuentes”, “luego de las 17hs mejor ni asomar la cara en la calle”.

 

Motivo de consulta: Concurre a control de su patología crónica

 

Enfermedad Actual:

Refiere disminución de la agudeza visual bilateral, más acentuada a derecha. Ultimo control oftalmológico en 2007 en el que se constata miopía y angioesclerosis leve en el fondo de ojo.

 

Dolores precordiales de varios años de evolución (no sabe precisar), tipo opresivos, no irradiados, no relacionados con el esfuerzo, que duran varias horas, acompañados en oportunidades de temblores, palpitaciones y llanto intenso. Ha consultado a emergencia móvil en varias ocasiones, realizándose ECG intra dolor que fueron normales.



TU y TD: normales

 

Ultimo control en Policlínica hace un mes. En esa oportunidad se reiteran pedidos de analítica básica, microalbuminuria, HbAC1, consulta con Oftalmólogo, Nutricionista y Podólogo que no realiza.



Cuando se la interroga sobre la causa por la cual le resulta tan difícil realizar las indicaciones que se le realizan, MS refiere tener problemas para salir o hacer cosas en el horario fuera del trabajo. Relata que desde que comenzó a trabajar en la Panadería su vida cambio por completo. MS refiere que su esposo nunca estuvo de acuerdo con que ingresara en el campo laboral. “Tu estas para criar al niño”, relata que le decía su marido. No obstante cuando el niño ingresa a la escuela ella decide empezar a trabajar. “Mi vida es un calvario desde entonces, doctor”; “el no me perdona que yo no le haya hecho caso”, refiere.

 

Examen físico:

Lúcida. Peso: 72 kg. Talla: 1,62cm. PA: 150/90. Glicemia capilar en ayunas: 126 mg/dl

Bien coloreada e hidratada. Panículo adiposo aumentado. Eupneica.

CV: tolera el decúbito. RR de 96cpm. Ruidos normofonéticos,  sin soplos. Pulsos periféricos débiles pero presentes en los todos los territorios.

PP: MAV presente sin estertores.

MMII: Onicomicosis en primer dedo de MID. Micosis interdigital en ambos MMII. No deformaciones OA. Trastornos varicosos en territorio safena externa bilateral.

 

 Discusión:



1. ¿Qué reflexiones le genera esta situación clínica?

2. ¿Ha sospechado alguna vez que detrás de una “no adherencia al tratamiento” puede existir una situación vincular de este tipo?

3. ¿Le ha sucedido algo similar con otra situación clínica por ejemplo con pacientes multisintomaticos, dolores ostearticulares erráticos, etc?

 Comentario inicial de la Coordinadora



y nueva pregunta

Ateneo: Violencia Doméstica

 

Estimados colegas,



 

Gracias por sus aportes que exponen los distintos lugares desde donde nos posicionamos para analizar estas situaciones e intentar abordarlas, así como también las dificultades que se generan cuando las mismas aparecen.

 

Varias cosas a puntualizar:



 

El “Informe mundial sobre la violencia y la Salud” (OMS – 2002) establece: “Se ha comprobado que, por regla general, a lo largo de sus vidas las víctimas de violencia doméstica o sexual padecen más problemas de salud, generan costos de atención sanitaria significativamente más elevados y acuden con mayor frecuencia a los servicios hospitalarios de urgencia que las personas que no sufren”.

 

La historia clínica que se presenta ocurre en una consulta de Policlínica y, en principio, se refiere a un caso de violencia doméstica contra la mujer.



En la región, los servicios de salud que incluyen preguntas sobre el tema en la atención a las mujeres que consultan por diversos síntomas o controles, la violencia doméstica está presente en alrededor del 30% de los casos.

 

¿Cómo aparecen estas situaciones en la consulta? Síndromes dolorosos crónicos, presencia de fibromialgia, colon irritable, síntomas físicos inespecíficos, ITS, agravamiento o no control de patologías crónicas (trastornos gastrointestinales, HA, DM, obesidad mórbida, entre otros), dolor pelviano crónico, afectación de la salud mental (es de los hallazgos más frecuentes), como baja autoestima, angustia, ansiedad generalizada, síntomas depresivos y depresión mayor, trastornos del sueño, trastorno por estrés postraumático. Varios estudios plantean la ansiedad como la alteración psicológica más frecuentemente asociada con el maltrato mantenido.

 

Este listado contiene algunos de los síntomas que deben ponernos en alerta frente a la ocurrencia de una situación de violencia doméstica. La no sospecha de esta situación convierte a estas mujeres en “quejosas y molestas” para los servicios de Salud.



 

En nuestra paciente la exposición a un estrés crónico, producto de una relación vincular asimétrica le ha generado dificultades para mantener un cuidado adecuado de su salud. “La negligencia en el cuidado a la salud personal fue identificada a través de estudios que  mostraron que las mujeres que viven violencia tienen mayor incidencia de hábitos de vida nocivos para su salud, como son el abuso de tabaco, alcohol y drogas incluidos los tranquilizantes prescritos, comportamientos sexuales arriesgados, inactividad física, comer en exceso, etc. La negligencia en el cuidado de los hijos o hijas se asocia frecuentemente a la depresión y alteración emocional que afecta a las mujeres en situación de violencia”.

 

Para continuar la discusión les propongo la siguiente pregunta:



 

¿Qué posibles factores han contribuido a que se generara esta situación de violencia?

 

 



 

 

Fuentes



 

1.      OMS – OPS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington D.C. 2002

2.      MSP – DIGESA – Programa nacional de la Salud de la Mujer y Genero - UNFPA. Abordaje de Situaciones de Violencia Doméstica hacia la Mujer. Guía de Procedimientos en el Primer Nivel de Atención de Salud. 2006.

 

Dra. Diana Domenech



Coordinadora

 

 



 

Segundo comentario de la Coordinadora

Ateneo: Violencia Doméstica

 

Antes que nada quiero felicitarlos por los interesantes aportes que han enviado a este Ateneo de discusión. Las distintas miradas disciplinares enriquecen mucho el intercambio y por ende el análisis y abordaje de este tema.



Me parece bien importante poder primero detenernos en el análisis de esta situación de violencia doméstica que plantea la historia clínica, para luego recién en próximos intercambios centrarnos en su abordaje. Si no analizamos con detalle, primero como detectarla precozmente y luego como se produce la interacción violenta, como se organiza y como pervive, por más que contemos con múltiples instrumentos y recursos para su abordaje, podemos no trabajar con ellos apropiadamente.

En la primera parte analizamos qué sintomatología podía hacernos sospechar que estamos frente a un caso de violencia domestica, en cualquier nivel de atención a la Salud y por cualquier integrante del equipo de Salud.

En esta segunda parte la propuesta consistía en reflexionar sobre los factores que podían estar contribuyendo a que se generara la interacción violenta. Para la misma nos basaremos en el modelo ecológico propuesto por la OMS que ha sido expuesto en una de las Grageas.

Para comenzar este análisis transcribiré uno de los aportes de ustedes: “La violencia, y en particular la violencia doméstica se da en forma muy frecuente en los hogares de nuestros pacientes, atañe a todos y cada uno de los integrantes de dichos hogares…”

Desde esta perspectiva y organizando la información que han enviado, vemos que en el nivel “social” del modelo ecológico, uno de los factores que con mayor peso está contribuyendo a la generación de esta interacción violenta es la inequidad de género, desde cuya perspectiva el hombre se posiciona desde un vínculo de poder superior a la mujer. Otro aspecto que puede estar contribuyendo a esta situación y desde este nivel es la accesibilidad de los jóvenes (y de la población en general) al consumo de drogas legales e ilegales.

En el nivel “comunitario” es clarísima la escasa red de apoyo social con la que cuenta nuestra paciente. También en este nivel el grupo de pares del hijo y sus hábitos y costumbres son factores de peso a la hora de pensar en esta situación familiar.

En el nivel “relacional”, ustedes han destacado en numerosos comentarios la forma de organización de esta familia basada en el modelo del “bread winner system”, donde el hombre es el proveedor y la mujer la encargada de lo domestico. Este modelo donde la distribución de los roles y funciones se hace en base al género, está muy impregnado en todos los integrantes de esta familia (en el marido porque reclama que ella integro en su vida el “ámbito público”, cuando tradicionalmente le correspondía el” privado”, y ella porque vive este cambio con culpa). En este nivel la interacción tanto del marido como del hijo con nuestra paciente es de tipo asimétrica. O sea que la inequidad de género vuelve aparecer impregnando todos los niveles.

En el nivel “individual”, es necesario indagar un poco más en la historia de vida de la señora. En uno de vuestros comentarios se cita: “….con un padre alcohólico como tuvo es difícil no pensar que en su niñez no haya sufrido situaciones de violencia”. Y sería también necesario conocer algo de la historia de su marido también.

Estos factores han contribuido en términos generales, a que estas personas de esta familia, y en este contexto se relacionen de un modo violento. ¿Cómo se ha organizado y cómo se mantiene dicho vínculo?

Como referimos previamente, se trata de un vínculo asimétrico donde se ejerce una violencia tipo castigo hacia la mujer, psicológica en su interacción con el marido, y psicológica y física en su interacción con el hijo. Podríamos decir que tanto el marido como el hijo son “emisores” de la violencia, y ella “receptora” de la misma, con la salvedad que a veces el hijo y el padre en ciertas circunstancias deben ser también “participantes” de la misma. Como se expresaba en el Ateneo, el aspecto temático en torno al cual se desarrolla la violencia en esta familia tiene que ver con la obesidad de la paciente, su alimentación, su apariencia física. No se aportan datos en la historia acerca de los aspectos espaciales y temporales del “consenso implícito rígido” desde el que se construyen las interacciones violentas. En vuestros comentarios se expresaba: “La situación familiar desde que ella comenzó a trabajar según la paciente, es el detonante de las agresiones”. Desde esta organización vincular:

a)     Nuestra paciente, como se expresa por parte de uno de los participantes, “asume las faltas que le atribuye su esposo y se siente responsable de las consecuencias tales como "el hijo perdido", su enfermedad "por comer”……………..”su desvalorización que evidencia en no realizar su tratamiento para la diabetes en la falta de periodicidad en los controles ginecológicos”, entre otros”. “Comer es lo que debe hacer, según la valoración familiar es lo único que hace bien, después de fracasar como mujer, esposa y madre

b)     El esposo de nuestra paciente presenta las características que en términos generales definen el “perfil del hombre violento”: se maneja con actitudes de manipulación y control, es frágil bajo su fachada violenta, le niega a su pareja autonomía, su imagen pública es diferente a su actitud en el hogar, externaliza la culpa, entre otras.

c)     El hijo de nuestra paciente ha tomado como modelo de interacción con su madre la asimetría, reiterando el patrón comportamental de su padre. Y como lo señalaban en el Foro, es probable que sin intervención mediante, reproduzca el modelo de vínculo de pareja de sus padres. Además queda por descartar en este adolescente si no existe una depresión, y problemas relacionados con el consumo de sustancias. En términos generales, las alteraciones psicopatológicas y las adicciones agravan las situaciones de Violencia Doméstica

Estas reflexiones pretendieron organizar vuestros comentarios en torno a esta Historia Clínica, basándonos en los conceptos que hemos compartido en las grageas.

En adelante seguiremos reflexionando sobre la Historia Clínica en general, pero nos abocaremos un poco más al abordaje.

 

Dra. Diana Domenech



Coordinadora

 

 



 

 

 Comentario final de la Coordinadora



Ateneo: Violencia Doméstica

 

 



Antes de iniciar la reflexión final de esta historia clínica quiero decirles que para mí ha sido un gusto participar con ustedes en este Ateneo e intercambiar visiones y conocimientos en torno a este tema difícil y complejo.

 

Se ha logrado un muy buen nivel de análisis, así como se han propuesto diversas estrategias de abordaje que intentare organizar.



 

Tomemos como punto de referencia la consulta donde efectivamente nuestra paciente relata las interacciones violentas. Analicemos el antes y el después.

 

El antes: ¿Cómo promover un relato de este tipo?

 

En este sentido, las Instituciones o Servicios en general, y los integrantes de los equipos de Salud en particular, juegan un rol fundamental.



 

O sea que la respuesta a esta pregunta se refiere a la necesidad de:

a)     Contar con una Institución de atención a la Salud organizada para poder dar respuesta a la atención de situaciones de violencia domestica. En este sentido, conformar el “grupo de referencia en violencia domestica” y darlo a conocer es clave.

b)     Contar con una Institución organizada para favorecer espacios de confianza, calidez, respeto y contención que promuevan la demanda

c)     Contar con equipos de Salud capacitados y sensibilizados en el tema violencia domestica, incluyendo además del conocimiento específico del fenómeno y sus procedimientos de abordaje, la reflexión de nuestras prácticas, vivencias y sistemas de creencias en torno al tema.

d)     Contar con información acerca de los recursos especializados con los que cuenta la Institución o Servicio, así como la red de recursos comunitarios locales que contribuyen a la atención inmediata y al seguimiento de las situaciones de violencia

e)     Contar con material informativo para la población general en distintos ámbitos de la atención de manera de habilitar y legitimar la demanda.

f)       Incorporar en nuestra práctica cotidiana la detección sistemática de interacciones violentas en la evaluación de la situación de Salud de nuestros pacientes. Esto es posible de realizar a través de preguntas directas o indirectas, seleccionando la modalidad que cada profesional o técnico maneje con mayor comodidad. Podrá contar con  diversas herramientas que le permiten acercarse al tema: formulario del Programa de Salud de la Mujer y Genero, familiograma, mapa de red.  Así mismo, manejara la “semiología” que permita sospechar la existencia de un caso.

 

El después: ¿cómo seguir luego de un relato como el de nuestra paciente?

 

También en este caso, la Institución y el profesional que escucha el relato, son claves.



Primera respuesta:

a)     Evaluar el riesgo de la situación de violencia. En este caso, y por los datos que se desprenden de la HC, no existiría riesgo grave a corto plazo.

b)     Para esta valoración de riesgo: “las pautas orientadora generales” de Ruth Teubal analizadas en la gragea 5:

        Escuchar y contener: nunca preguntar qué hizo para provocar la situación

        Reconocer el esfuerzo que está haciendo al consultar o contar el tema

        Mostrarle que se le cree REALMENTE

        Aclárale que lo que sucede nos es su culpa

        Clarificar que la VIOLENCIA ES INDAMISIBLE: NO HAY NADA QUE LA JUSTIFIQUE

        Reflexionar sobre sus derechos

        Darle esperanza de que existe una salida

        Expresarle disposición para escuchando y pensar JUNTOS la salida

        No expresar sentimientos negativos hacia los otros actores de la violencia

c)     indagar acerca de las posibles respuestas o soluciones que propios actores de la violencia visualizan para resolver esta situación

d)     La derivación sistemática a profesionales de la salud mental no responde necesariamente a la necesidad de contención inmediata de los actores de la de violencia, y muchas veces no constituye la indicación más adecuada. En este caso, nuestra paciente habla con su médico de referencia, con quien ha generado un vínculo que le permitirá inicialmente trabajar su baja autoestima, su no adherencia a los tratamientos instituidos. Este vinculo médico – paciente es sin duda terapéutico, y permite disponer y optimizar de los otros recursos que se requerirán en la evolución.

e)     Registrar la situación de violencia según la codificación CIE 10

 

Seguimiento:



a)      Continuar con la atención longitudinal de la paciente. En este contexto:

        respetar los tiempos personales: valorizar las dudas, marchas y contramarchas como esfuerzos atendibles en la búsqueda de una solución. Comprender y sostener el cuidado

        trabajar los recursos personales de la paciente: promover y extender su red social (esto se realiza en base a los intereses y posibilidades de la paciente), de a poco, de manera paulatina. Indagar y buscar con ella las mejores estrategias

        valorar la necesidad de contar con interconsultas especializadas que contribuyan a mejorar su autoestima. En este caso específico: nutricionista, profesional de Salud Mental

b)      pensar en conjunto con el equipo de referencia de violencia domestica de la Institución, la mejor estrategia para trabajar con el esposo de nuestra paciente, aspectos como la ira, la empatía y expresión de emociones, las concepciones de género y la relación de pareja, las habilidades de comunicación y de solución de problemas. Si bien estos aspectos no serán de tratamiento directo del médico de referencia de nuestra paciente, no trabajar con la red para abordarlos, significara un tratamiento insuficiente de la situación. En este caso en particular, el hecho de que el esposo de la paciente sea agente comunitario de Salud en un Servicio de Salud facilita la llegada al mismo y la incorporación de la reflexión en estos temas

c)      buscar ámbitos para el abordaje del adolescente. Si la Institución cuenta con espacios adolescente o Policlínicas especificas, intentar contactarlo con las mismas. El equipo de referencia también aportara información sobre recursos locales en este punto, aun cuando la Institución cuente con ámbitos específicos.



 

Estos son algunos aspectos orientadores para el abordaje de esta situación de violencia. Porque como bien lo referían ustedes en sus reflexiones en el Ateneo: “cada situación es diferente.  No hay o por lo menos no conozco una fórmula para abordar, intervenir y tratar de solucionar este tipo de problemáticas”.



La resoluciones de la situación de violencia domestica llevan tiempo; desafían la comprensión del médico o integrante del equipo de Salud referente para el paciente; y requiere de la construcción de una red que incluya las Instituciones de Salud organizadas y demás recursos. La capacitación de los recursos humanos es en todas las instancias y en todos los sectores (no solo el Sector Salud) un elemento clave para un abordaje adecuado.

Dra. Diana Domenech
Coordinadora


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