Nogueira: El problema mente- materia (7507)


Aizpún: Los retardos del lenguaje (1834)



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Aizpún: Los retardos del lenguaje (1834)
Los retardos del lenguaje: el aprendizaje del lenguaje se puede ver afectado por diferentes alteraciones de causa neurológica, psicológica y sensorial (auditiva). Las alteraciones del lenguaje de patogenia psicógena incluyen factores de variada naturaleza que comprometen el desarrollo y el equilibrio del sistema nervioso, y son la consecuencia de perturbaciones del psiquismo o de las FCS: no son alteraciones específicas del lenguaje sino que se hallan en relación directa al compromiso de la vida psíquica o intelectual del niño. Decimos por lo tanto que son alteraciones secundarias del lenguaje. Tanto en las neurosis, en las psicosis infantiles como en las deficiencias mentales, el lenguaje aparece con ciertas características.

Igualmente el lenguaje se afecta cuando el niño acusa déficit en el analizador auditivo dependiendo del grado y tipo de hipoacusia las particularidades que presenta. El tema que nos ocupa en la materia son los retardos del lenguaje de patogenia neurológica.



Retardos del lenguaje de causa neurológica:

Etiologías: mencionaremos un conjunto de causas que pueden afectar a los analizadores del lenguaje teniendo en cuenta que para producir un retardo, la causa debe afectar al encéfalo antes, durante el parto o en los primeros momentos de la vida del niño antes de que se produzca la integración del lenguaje.

Durante el embarazo: infecciones (toxoplasmosis, rubéola); tóxicas (psicofármacos); metabólicas (diabetes de la madre); accidentes intrauterinos: circulares de cordón que producen hipoxia (disminución de la oxigenacion al cerebro) o anoxia (falta de oxigenación).

Durante el parto: instrumentales, traumatismos propios del parto, anoxia, ictericia del recién nacido.

Primer año de vida: etiologías infecciosas y tóxicas (meningitis, meningoencefalitis, intoxicaciones, traumatismos, etc)

Concepto de lesión cerebral: “lesión cerebral” conduce a un perjuicio del niño que lo recibe por la creencia de la irreversibilidad del daño orgánico y por la poca delimitación de los aspectos que involucra. Adscribimos a los conceptos de Azcoaga y a su clasificación según alteren las diferentes FCS: retardos del lenguaje, gnósicos y práxicos.

Caracterización clínica de los retardos del lenguaje: en el aprendizaje del lenguaje intervienen procesos fisiológicos que llevan a la formación de estereotipos. Entre esos procesos encontramos la inhibición y la excitación. Cuando esta relación dinámica (movilidad) se modifica, nuevos procesos sustituyen a los normales, alterando la relación entre los mismos. A estas nuevas relaciones se las llama neurofisiopatológicas (=fisiología de lo anormal). Se observan síntomas que son manifestaciones de la inhibición patológica y otros que se presentan como resultado de trastornos en la excitación. Estas alteraciones de la movilidad son origen de diferentes alteraciones, según alteren la actividad del analizador verbal o del cinestésico motor verbal.

Al cuadro resultante de la actividad anómala del analizador verbal se lo denomina retardo afásico y al que surge de alteraciones en el analizador cinestésico motor verbal, retardo anártrico.



Analizador verbal

Retardo afásico

Analizador cinestésico motor verbal

Retardo anártrico

Muchas veces estos cuadros aparecen combinados y se los caracteriza denominando en primer lugar a la alteración predominante: por lo que se presentan retardos anártrico-afásicos o afásico-anártricos, según las características sintomatológicas.

Retardo afásico del lenguaje: “La afasia es una alteración de la comprensión del lenguaje que se caracteriza por un déficit en la actividad combinatoria del analizador verbal generalmente resultante de una lesión que lo compromete directamente y que se caracteriza por síntomas que afectan la comprensión y la capacidad de síntesis de proposiciones simples y desorganiza la elocución, en especial en el aspecto sintáctico-semántico”. El término más comúnmente usado por otras escuelas científicas para definir este cuadro es el de “disfasia”. Si consideramos el nivel prelingüístico no se encuentran datos que hagan presumir la existencia de este retardo. Los niños presentan un juego vocal similar al de los niños normales: en los casos de un predominio excitatorio, el juego vocal puede aparecer aumentado. Los problemas aparecen cuando el niño comienza a presentar dudas en relación a la comprensión del lenguaje y a mostrar una conducta llamativamente diferente entre la comprensión de situaciones no verbales y verbales. En la elocución aparecen palabras bizarras que pueden ser similares o muy diferentes a las adecuadas. Se denominan parafasias y si se diferencian mucho de las esperadas, neologismos. Las parafasias pueden ser literales (sustituye una letra) o silábicas (sustituye una sílaba), pero generalmente sustituyen todo el vocablo y se denominan verbales. También puede observarse que algunas sílabas o palabras aparecen repetidas en el discurso y se consideran perseveraciones, que a veces pueden ser de sus propias emisiones, o del interlocutor, que se denomina ecolalias. Cuando no encuentran las palabras producen anomias que en este caso (infancia) es importante reconocer si se trata de una falla mnésica (anomia) o corresponde a un vocablo aun no aprendido por el niño. Cuando el predomino es excitatorio puede presentar logorrea, que es la producción profusa de emisiones o incremento del flujo en la producción. Cuando el predominio es inhibitorio presentan latencias y lentificaciones. Las dificultades en la comprensión dificultan el diagnóstico: se hace necesario descartar en primer lugar factores audiógenos (hipoacusia) y establecer un diagnóstico diferencial con la posibilidad de una debilidad mental o una psicosis.

Los dispositivos básicos del aprendizaje se hallan alterados, sobre todo la atención que es muy lábil y produce un síntoma designado fatigabilidad, que es más importante cuando al niño se lo somete a la presión del aprendizaje escolar. Cuando se le pide que cumpla con una orden que incluye varias secuencias, puede suceder que recuerde sólo una parte de élla o que altere el orden del pedido: en ocasiones las perseveraciones hacen que repita alguna de las consignas, lo que le desorganiza toda la actividad. Generalmente el niño con retardo afásico también tiene alteradas las gnosias y las praxias por la atención dispersa y desórdenes emocionales, debido a la percepción que tiene de sus dificultades, y a la íntima relación entre el aprendizaje de las gnosias, las praxias y el lenguaje.

En el segundo nivel lingüístico se va aumentando la brecha diferencial con los niños normales, ya que las dificultades en el lenguaje interno y en la comprensión afectan el pensamiento operacional. Por tanto la secuencia del retardo afásico crea problemas en el aprendizaje pedagógico. En las secuelas leves se aprecian dificultades para la comprensión de los aspectos más finos del lenguaje.

Retardo anártrico del lenguaje: en otras nomenclaturas se lo conoce como “difasia o afasia de expresión o motora”. Azcoaga: “una alteración en la elocución del lenguaje que se caracteriza por un déficit en la actividad combinatoria del analizador cinestésico motor verbal, generalmente consecutiva a una lesión que lo afecta directamente, y se exterioriza en síntomas que comprometen exclusivamente la síntesis de los estereotipos fonemáticos y motores verbales”.

No se han podido observar alteraciones en la etapa propioceptiva del juego vocal; en cambio en la propioceptiva auditiva se produce una marcada escasez de las producciones. En la historia evolutiva la madre refiere generalmente que el niño era muy callado y que observaba diferencias con otros bebés de su edad. Esto lo hace asemejarse a los niños hipoacúsicos y se debe realizar tempranamente un diagnóstico diferencial. Con el correr del tiempo se advierte que el código fonológico no se enriquece, y aunque aparezca el monosílabo intencional, es producido siempre con pocos fonemas. En la etapa de la palabra frase y de la palabra yuxtapuesta se advierte progreso en la comprensión y marcada diferencia con las producciones (los padres refieren que el niño comprende todo lo que se dice y que se hace entender con gestos o llevándolos al lugar donde se encuentran las cosas que quiere).

Los síntomas más frecuentes a medida que evoluciona en el lenguaje son: sustituciones de un fonema por otro (ej “tama” por “cama”). En general sustituyen fonemas por insuficiencia en la diferenciación propioceptiva, que hacen que cambien algún rasgo fonético; omisión de fonemas y sílabas (“miá” por “mirá”, “camelo” por “caramelo”), omisión de fonemas en sílabas trabadas (“lino” por “lindo”), omisión de un fonema en grupos consonánticos (“pato” por “plato”), adición de fonemas o sílabas (“paquequete” por “paquete”), asimilación de dos palabras omitiendo partes constituyentes (“quino” por “qué lindo”). Estos síntomas que constituyen parafasias fonéticas (cuando sustituyen un rasgo fonético por otro (ej “mote” por “bote”); fonémicas (cuando sustituyen un fonema por otro, ej: “lado” por “dado”), morfémicas (cuando sustituyen un morfema por otro (ej: “rosado” por “frizado”). En el marco de la afasiología también suelen llamarse dislalias cuando se refieren al lenguaje infantil. Si el predominio en el cuadro es excitatorio los síntomas van a ser del tipo de las perseveraciones o sustituciones y agregados. Si el predominio es inhibitorio, van a ser del tipo de omisiones, latencias y lentificaciones.

El aprendizaje gramatical se encuentra entorpecido por la limitación en la síntesis de los estereotipos verbales. El lenguaje interior está levemente afectado en la medida en que los vocablos anormales como los agramatismos afectan el lenguaje discursivo. En el segundo nivel lingüístico pueden quedar secuelas en el desarrollo fonológico y presentar pobreza en el uso de oraciones subordinadas (ej de oración subordinada: “el hombre que vino ayer es mi tío”). Utilizan mayoritariamente oraciones simples.



La movilidad y los síntomas de los retardos:

* Movilidad: equilibrio entre la excitación y la inhibición.

* Inercia: predominio de un proceso sobre otro.

* Síntomas excitatorios: pérdida de la inhibición aprendida.

Analizador

Síntomas inhibitorios

Síntomas excitatorios

Cinestésico motor verbal

Agramatismo, lentificaciones, latencias, omisiones, fatigabilidad

Parafasias fonémicas, fonéticas, morfológicas

Verbal

Anomias, lentificaciones, latencias, fatigabilidad

Parafasias, perseveraciones, ecolalias, intoxicación por la orden

Naveira: Las funciones cerebrales superiores en el niño. Caracterización, desarrollo y alteraciones (7543)
La especificidad de los procesos de aprendizaje pedagógico encuentra su imagen en alteraciones igualmente específicas. Utilizamos la palabra “retardo” cuando las dificultades aparecen en los primeros años escolares y se superan en el curso mismo del aprendizaje, con o sin ayuda de métodos pedagógicos correctivos especiales. La denominación de “secuela” está reservada para aquellas dificultades que, aunque muy atenuadas, pueden perdurar en la lectoescritura durante todo el ciclo escolar y protoescolar, pese a la interposición de métodos pedagógicos correctivos. Las dificultades escolares pueden arrancar de diversos factores: problemas lingüísticos, gnósico-práxicos, pedagógicos, psicosociales, socioeconómicos y culturales. También usaremos “secuela” para la desorganización de las FCS que dio lugar al trastorno de aprendizaje escolar. Así quedan clasificados: retardo de la lectoescritura, retardo de la lectoescritura y del cálculo, por secuela de retardo anártrico, por secuela de retardo afásico, por retardo gnósico-práxico.

Estas patogenias pueden aparecer combinadas entre sí (y la denominación la evidencia, colocando en primer término el déficit predominante).



Alteraciones gnósico-práxicas: resulta claro que el aprendizaje pedagógico normal es posible cuando hay una intervención nerviosa superior, de los aspectos afectivo-emocionales y de las FCS. No todas las FCS intervienen del mismo modo en el aprendizaje pedagógico. Las que van a ser utilizadas son las gnosias visuoespaciales y témporoespaciales y las praxias manuales. El lenguaje, desde un punto de vista habitual y cotidiano, puede considerarse “integrado” a partir del segundo nivel lingüístico cuando, adecuado el nivel gramatical, el niño prácticamente se maneja con el lenguaje de todos los adultos (aunque, en sentido estricto, hay otros niveles posteriores). Pero cuando el niño no ha logrado totalmente esto, tiene un impedimento en la participación del lenguaje para el aprendizaje escolar que –por la intervención protagónica del lenguaje- gravita en las respectivas áreas. La situación es diferente para las gnosias y las praxias manuales: un individuo puede seguir el aprendizaje de gnosias visuoespaciales y témporoespaciales a lo largo de su vida.

Se hace necesario también discutir brevemente la noción de esquema corporal y sus relaciones con el conjunto de las gnosias y praxias que intervienen en el aprendizaje escolar y, consecuentemente, la intervención que tiene la noción de esquema corporal en el aprendizaje pedagógico mismo. Además de considerar el esquema corporal (la más compleja de las gnosias) deben incluirse nociones espaciales (derecha-izquierda, arriba-abajo, y menos, adelante-atrás).



Retardo gnósico-práxico simple: lo padecen los niños en los que determinadas FCS (especialmente gnósicopráxicas y lingüísticas) no se alcanzan según las pautas cronológicas esperadas (algunos lo llaman retardo madurativo). Estos niños no han logrado a determinada edad el nivel funcional de las gnosias visuoespaciales, témporoespaciales y las praxias manuales, pero no presentan patología y alcanzan esos niveles algo más tarde que los niños normales. Bender: tienen dificultades en habilidades constructivas. Tienen rotaciones en el modelo geométrico (ordenamiento con cubos). Conservan de manera general el modelo pero alteran la presentación. En los cubos con diagonales que dividen su cara en dos partes, presentan dificultades en la identificación de las diagonales. Procedimiento de tanteo (ensayo y error) en actividades de encaje. En pruebas con rompecabezas el rendimiento varía en aquellos que contienen motivos figurativos. Los niños identifican la naturaleza del modelo pero no aciertan a organizarlo de acuerdo con su exacta correspondencia. Las dificultades son mayores en modelos no figurativos.

Dificultades de aprendizaje: disartrias, disgrafías, dislexias

Disartria: es un error en la articulación de las palabras, que no coincide con las normas socioculturales impuestas por el ambiente, que dificulta la inteligibilidad del discurso, y que se presenta a una edad en que ya se debería tener una articulación correcta. Si la causa que produce dichos errores se encuentra a nivel del SNC, se denominan “disartrias” en sentido estricto, y si se encuentran a nivel periférico, se denominan “dislalias”, pero sus características clínicas son las mismas.

Disartrias funcionales: son producidas por una función anómala del SNC o de los órganos periféricos, sin que existan trastornos, lesiones o modificaciones orgánicas. La denominación de los distintos errores que se dan, se hace con la raíz griega del fonema afectado (rota=r; sigma=s, lambda=l, etc) y el sufijo “tismo” o “cismo” cuando el fonema no se articula correctamente (sigmatismo o sigmacismo=dificultad para articular la s) y con la misma raíz y el prefijo “para” cuando el fonema es sustituido por otro (pararrotatismo o pararrotacismo = cuando se sustituye el fonema r por otro, generalmente g, d ó l).

Causas posibles (no actúa una sola): baja habilidad psicomotora. Entre lenguaje y psicomotricidad, sobre todo a nivel del desarrollo de la psicomotriz fina, hay una estrechísima relación. La mayoría de los niños disártricos son torpes respecto a la coordinación psicomotora general y, en particular, con respecto a la motilidad de los órganos fonatorios. Esto es tan importante que su reeducación deberá pasar por una reorganización de su esquema corporal y una armonización de todos sus movimientos (aunque no influyan en la articulación de las palabras), junto con la enseñanza más específica de los movimientos articulares fonatorios.

También incide la desorientación témporoespacial, ya que el lenguaje se aprende por imitación de gestos, movimientos y sonidos, y se va afectando si el niño no es capaz de percibirlos y organizarlos desde su integración en el espacio y en el tiempo. Así, el niño disártrico vería un movimiento pero no lo percibiría tal y como es y no lo diferenciaría de otro al no lograr captar matices de situación y ritmo. También puede haber dificultades de comprensión o discriminación auditiva, es decir, dificultad de repetir fonemas diferentes porque no los distingue como tales. Oye bien, pero analiza mal los fonemas que oye y al no distinguir intensidades y/o duraciones y/o ritmos y/o intervalos, confunde algunos fonemas. La condición de una pronunciación correcta es la elaboración de una buena audición fonemática. Así en la corrección de la disartria es preciso, ante todo, ejercer una percepción auditiva correcta, por una educación sistemática del oído.



Entre los factores psicológicos, puede indicarse que, como el lenguaje es una capacidad compleja en la que intervienen múltiples factores, los factores de origen psicológico influyen en el desarrollo del niño y su ulterior desenvolvimiento (ej: un niño muy egocéntrico puede persistir en sus fallos de articulación como cuando era pequeño, para lograr que se le mime y proteja). Múltiples causas afectivas como: separaciones, inadaptaciones familiares, rivalidades, celos, fallecimientos, rechazos, sobreprotección, etc, pueden ocasionar trastornos que se reflejan en la expresión del lenguaje que se podrá ver retrasado y/o perturbado. Responden también a un mecanismo psicógeno y a motivaciones ambientales, aquellos casos en que, luego de haberse alcanzado un nivel lingüístico acorde con la edad, reaparecen en el lenguaje formas y modalidades expresivas propias de edades anteriores. Factores ambientales: carencias familiares, trato en determinadas instituciones, niveles socioeconómicos muy deteriorados, etc. Una situación especial es el bilingüismo que, en algunos casos, puede crear dificultades en la etapa de fijación del lenguaje.

Factores hereditarios: dada la evidencia de casos en una misma familia, es prudente considerar la existencia de factores predisponentes.

Síntomas específicos: se presenta sustitución, omisión, inserción y distorsión de los fonemas. Además, suelen ser niños de aspecto distraído, desinteresados, tímidos, agresivos y con escaso rendimiento escolar que, en muchas ocasiones, creen hablar bien, sin darse cuenta de sus errores, y en otras, aunque sean conscientes de ello, son incapaces por sí solos de superarlos.

Sustitución: error de articulación por el cual un sonido es reemplazado por otro. El niño no puede realizar una articulación y la suple por otra más fácil o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reproduce tal como él lo discrimina (como lo emite). Es el error más frecuente dentro de las disartrias funcionales y el que presenta más dificultades para su corrección. Las formas más frecuentes son la sustitución de r por d o por g, de s por z y del sonido k por t.

Omisión: se omite el fonema (por ej “iño” por “niño) o toda la sílaba en que se encuentra dicho fonema (ej: “loj” por “reloj”). Inserción: se intercala un sonido que no corresponde a esa palabra para apoyar y resolver la articulación del dificultoso (ej: “Enerique” por “Enrique”).

Diagnóstico diferencial: debe realizarse diagnóstico diferencial con la Disartria Evolutiva. Corresponde a la fase del desarrollo en la que el niño no es capaz de reproducir los fonemas correctamente. Dentro de una evolución normal desaparece y sólo si persiste más allá de los 4 ó 5 años se puede pensar en un trastorno. Aunque no precisa tratamiento es preciso tener una adecuada actitud con el niño y su familia para evitar angustias, fijaciones del defecto e incluso, influencias iatrógenas. (se le recomienda a las familias que no acepten las deformaciones articulares como gracis y se les hable a los niños de forma clara y “adulta”, sin imitar sus deformaciones.

Disartria audiógena: puede suceder que al no oír con suficiente claridad, el niño cometa errores de articulación. El niño que no oye nada, no hablará nada y el niño que oye poco hablará como oye hablar, es decir, con defectos. Generalmente, junto a la disartria se presentarán también alteraciones de la voz y del ritmo que modificarán la cadencia normal del habla. En la mayoría de los casos, estos síntomas son las señales de alerta para una sordera.

Disartria por deficiencia mental: la baja atención, la deficiencia de las funciones intelectivas y de su coordinación psicomotriz, junto a sensopercepciones lentas, incompletas y mal diferenciadas, hacen que, aun con audición y articulación normales, la articulación fonética no lo sea. La adecuada valoración de la capacidad intelectual, a través de una exploración psicométrica, posibilita la detección del cuadro.

Disartrias de origen orgánico: se llaman así a las causadas por lesión, procesos infecciosos, tóxicos, metabólicos, vasculares, endócrinos, que actúen sobre el SNC a nivel central o periférico. Requieren tratamiento neurológico. Las alteraciones neurológicas de la fonación, tienen interés logopédico cuando constituyen “situaciones secuela”, es decir, una vez que ha desaparecido la acción del morbo etiopatogénico que causó la enfermedad neurológica.

Disglosias: trastornos del lenguaje producidos por la alteración específica de los órganos del habla. En su mayor parte son consecuencia de malformaciones congénitas (labio leporino, fisura del paladar, paladar ojival, etc), pero también pueden ser secuelas de parálisis periféricas, traumatismos, tumores, infecciones, etc., que afecten a labios, dientes, lengua, paladar, fosas nasales. Si pasados los 4 ó 5 años el defecto no se atiende debidamente, “el defecto se afianza”, los órganos fonatorios pierden plasticidad y su corrección se hará cada vez más costosa. Por otra parte, dejar que persista la incorrecta pronunciación supone entorpecer el desarrollo psíquico del niño, con los consiguientes problemas que esto le puede traer y el retraso del proceso escolar. El tratamiento debe ser integral, en el sentido de que trascienda la mera rehabilitación logopédica de la dificultad de expresión tratando de conseguir un desarrollo neurológico y psíquico completo. Es preciso, junto al tratamiento general encaminado a la ordenación y reeducación del lenguaje, llevar a cabo un tratamiento de psicoterapia, cuando esto se vea necesario, para así, con una labor conjunta y pluridimensional, lograr la integración total de la persona.



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