Módulo de apoyo a la guia práctica integral



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MÓDULO DE APOYO A LA GUIA PRÁCTICA INTEGRAL

(Clínica-Laboratorio) DE DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN VAGINAL (VAGINOSIS-VAGINITIS)

para la ATENCIÓN PRIMARIA de la MUJER EN EDAD FÉRTIL. (ACTUALIZACIÓN 2011)


MÓDULO DE APOYO PARA LA GUÍA PRÁCTICA CONJUNTA (CLINICA LABORATORIO) DE DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN VAGINAL (VAGINOSIS-VAGINITIS) EN LA MUJER EN EDAD FÉRTIL.

Programa de Salud Sexual y Reproductiva (PROSAR)



FUNDACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA

Basso Beatriz, Copolillo Enrique, de Torres Ramón A. Di Bartolomeo Susana Myriam Forneris, Fosch Sonia, Gambaro Emilio, Giraldez Silvia, Hasuoka Raúl, Maritato Adriana, Morales Amelia, Moreno Oscar, Ortega Soler Carlos R.,Palaoro Luis, Perazzi Beatriz, Rodríguez Fermepín Marcelo, Salomon Cristina


1.- Objetivo Institucional

Las instituciones participantes en la promoción de la Guía Práctica de manejo de la Disfunción Vaginal (DV), [vaginosis/vaginitis], (1,2) y este Módulo de Apoyo a la utilización de la Guía, han consensuado propuestas previas de procedimientos destinados a la atención primaria de la salud (APS) de la mujer en edad fértil (MEF), editadas por el Ministerio de Salud de la Nación (3-5), generadas por instituciones nacionales (6, 7), la actualización 2011 de la Guía Practica (Vaginosis/Vaginitis) (8), [disponible en www.fba.org.ar PROSAR] ], También se tienen en cuenta, normas internacionales (9-14), copia de las cuales se encuentran a disposición de todo interesado por solicitud a PROSAR Área Médica.

Esta actualización incorpora la experiencia lograda durante los últimos años por el trabajo de los laboratorios regionales (Agencias PROSAR) Estos son analizados en el anexo 9 de este módulo.

Es necesario dar continuidad a la optimización de la atención primaria del problema puntual de DV (vaginosis/vaginitis).

La prioridad es que todos los responsables del sistema de salud hablen un mismo idioma y se comprometan a ejecutar las acciones previstas en una guía de procedimientos consensuada y escrita en ese idioma.

El objetivo de las instituciones promotoras es asegurar el trabajo permanente de un foro de discusión abierto a todo interesado. que garantice la actualización regular y planificada, de toda guía práctica y/o manuales de procedimientos.

El resultado logrado hasta diciembre 2010, es sólidamente positivo en cuanto al valor agregado del manejo diagnóstico individual de la paciente con DV, aplicando la Guía Practica de Procedimientos (2, anexo 9).

Sin embargo, es necesario profundizar el alcance de la cobertura de la atención médica racional de la DV, sin exclusiones y transferir y consolidar el resultado de su aplicación, al conocimiento epidemiológico real del problema en todas las regiones sanitarias del país.

Solo con la aplicación de procedimientos consensuados, costo beneficio positivo, se podrán desarrollar las redes necesarias para dar solución a la APS de todos los grupos sociales y en cada región.

La actualización de este módulo se basa en realidad en el trabajo crítico de un número significativo de profesionales, de todas las regiones del sistema de salud nacional, que han contribuido con resultados reales de APS. (Anexo 9), basadas en la aplicación de una metodología única.

La Guía Práctica conjunta (1,2) y su actualización 2011 (8), el Manual de Procedimientos BACOVA (15) y este Módulo de Apoyo a la Guía Práctica, forman un contexto que se actualiza anualmente y que se basa en la condensación de la crítica, propuestas y opiniones recibidas. Actividad abierta a todo interesado.

Este módulo, a diferencia de la Guía Práctica 2011 (8) y el Manual de Procedimientos BACOVA 2011 (15), que generan indicaciones consensuadas que deben cumplirse inexorablemente durante el período de vigencia, reconoce la complejidad del problema y en el marco de la discusión de muchas incógnitas, justifica el alcance de la propuesta actual, vigente para el 2011, con sus fortalezas y debilidades.

El módulo integra la discusión de la experiencia regional lograda hasta el presente, en el marco de propuestas científicas recientes, a los efectos de discutir y definir su posible incorporación futura en la práctica de la APS de la MEF.

PROSAR mantiene abierta la posibilidad de participación a todo profesional interesado que desee emitir su crítica, opinión y/o consulta. (prosar@fba.org.ar [área médica]).


2.- Disfunción Vaginal como problema de salud.


ABREVIATURAS

APS


Atención Primaria de la Salud

MN+RIV

Microbiota Normal más Reacción Inflamatoria Vaginal

CV

Contenido Vaginal

MEF

Mujer en Edad Fértil

DV

Disfunción Vaginal

RIV

Reacción Inflamatoria Vaginal

EVB

Estado Vaginal Básico

TV

Trichomonas vaginalis

ITS

Infecciones de

Transmisión Sexual



VB

Vaginosis Bacteriana

LEV



Levaduras

VMI

Vaginitis Microbiana Iespecífioca

MI

Microbiota Intermnedia

VN

Valor Numérico

MN

Microniota Normal

VVL

Vulvovaginitis por levaduras


CONCEPTO COLOQUIAL DE DISFUNCIÓN VAGINAL

Un número muy grande de patologías pueden generar signos y síntomas que involucran al tracto genital bajo y se integran en el concepto sindrómico de Disfunción Vaginal.

Vamos a referir en este módulo a aquellas que generan alteración real en el epitelio y/o contenido vaginal y dentro de estas con especial foco en las que se presentan con mayor prevalencia.

Trabajaremos en el marco convencional de lo que llamamos prima facie vaginosis/vaginitis.



El ajuste conceptual progresivo de vaginosis/vaginitis y el ordenamiento de un algoritmo diagnóstico práctico, es el objetivo prioritario de este módulo.

Como advertencia primaria de gran importancia en la atención primaria, se ha confirmado en nuestro medio (anexo 9) que la DV global se presenta en forma asintomática, inclusive con frecuencias más elevadas que las indicadas en la literatura (16-17).

Como contrapartida, en todas las series de mujeres sintomáticas estudiadas, se detecta un porcentaje no inferior al 10% que no muestran ninguna alteración morfológica del epitelio y/o contenido vaginal.

La frecuencia de estos “extremos” es fundamental para comprender por que el diagnóstico sindrómico de DV (se amplia y discute más adelante), no supera el 50% de valor predictivo (positivo y negativo).

Esto genera la necesidad de estudios complementarios.

El más eficiente es la interpretación del estudio del perfil morfológico del contenido vaginal (Balance del Contenido Vaginal:BACOVA [15]). Define los estados vaginales básicos (EVBs) que con un alto valor `predictivo (positivo/negativo) , diferencian: Estado normal, Vaginosis y Vaginitis.

Esta interpretación no tiene un contexto sindrómico/clínico y es un postulado morfológico, pero que tiene una gran importancia en la toma de decisiones diagnósticas, tratamiento y seguimiento.

La dimensión del problema de DV es enorme.



El estado normal (50%) y vaginosis, alrededor de 35% de todas las MEF (sintomáticas y asintomáticas) requiere una actitud de estudios complementarios y tratamiento, totalmente conservadora y diferente del estado de vaginitis (15% del total de MEF). En este último grupo es imprescindible la necesidad de estudios microbiológicos y/o citológicos, complementarios y la política de tratamiento también es diferente.

La evaluación política de un problema de salud a los efectos de priorizar la inversión relativa en el sistema integral, considera:

2.1.- Dimensión, 2.2.- Repercusión social y 2.3.- Vulnerabilidad .

Esta última analiza cual es el estado actual del conocimiento científico que permite diagnosticar, tratar y/o prevenir el problema y en que medida se cumplen estos requerimientos en la realidad.

Analizamos brevemente las condiciones actuales de DV en nuestro país a los efectos de discutir y generar propuestas concretas que permitan revertir la situación actual de exclusión (significativa falta de cobertura) y la conducta anárquica con que aún hoy se maneja la atención primaria del problema de la DV en la mujer en edad reproductiva.

La anarquía diagnóstico/tratamiento se manifiesta en los tres segmentos del sistema de salud: privado. cobertura social y público.



2.1.-Dimensión

La literatura internacional estima globalmente que un 20% de MEF

desarrolla un estado de DV. La población aproximada de mujeres en este grupo en nuestro país es de algo más de diez millones, por lo cual la prevalencia prevista es de no menos de dos millones de mujeres que sufren DV, todos los días del año.

Esta es una apreciación teórica ya que no tenemos aún cifras definitivas confiables de la epidemiología de DV en nuestro sistema de salud.

Resultados preliminares (Anexo 9.0) indicarían que la frecuencia en nuestro medio, en MEF (sintomáticas y asintomáticas) es más del 20% del total, cualquiera fuera el grupo social estudiado.

Existen indicadores que muestran sin lugar a dudas que la DV es una de las patologías de mayor dimensión, en el contexto integral de salud.

La percepción de signos y síntomas a nivel del tracto genital inferior, es el motivo de consulta médica más frecuente en la MEF, embarazadas o no.

El estudio bacteriológico de “flujo vaginal” es la segunda prestación solicitada al laboratorio especializado, siguiendo al urocultivo, en la atención ambulatoria de adultos. En hospitales de alta complejidad compite con el hemocultivo y urocultivo. (18)

Un número considerable de mujeres, recurre a consulta extramédica en Farmacia. Este tipo de consulta ocupa el primer lugar como patología, ya que es solo superado por la consulta por anticoncepción y embarazo no deseado (19).

Tenemos dos grupos significativos a.- as que “soportan” su estado sin recurrir a nada y b.- aquellas que recurren a tratamientos “caseros”. Estos dos grupo que constituyen un número no establecido en nuestro medio, pero con seguridad muy grande,, no accede a ningún tipo de atención profesional.

En el item 10.4. se comenta una publicación reciente en la que por primera vez se evalúa el resultado global de este tipo de “tratamientos caseros”.

El estudio morfológico del contenido vaginal en un grupo de mujeres (con cobertura social) en el Gran Buenos Aires, demuestra que hasta un 50% de mujeres asintomáticas presentan alteraciones significativas de la función vaginal ( 19, anexo 9.1).

Dentro de las mujeres que recurren a la consulta, por síntomas de localización vaginal tales como prurito, sensación de quemadura, ardor, dispareunia, no muestran ninguna alteración morfológica del Contenido Vaginal (CV)). Este grupo alcanza cifras de 15 a 30% en diferentes series estudiadas (Anexo 9.2)

La dimensión del problema de DV, la ubica como la patología de mayor prevalencia en todo el sistema de salud. Se presenta en forma permanente no estacional. En su contexto global, la DV, con prevalencias diferentes según grupos puntuales (anexo 9.0), afecta simultáneamente a todas las mujeres en edad fértil, independiente de factores socioeconómicos y de ser o no sexualmente activas.

Es necesario considerar que todos los días se presenta una severa limitación de la calidad de vida en aproximadamente 100.000 mujeres que sufren una Vaginosis Bacteriana, recurrente. Con diferentes niveles de síntomas y signos, otras 900.000 desarrollan diferentes síndromes. Un millón más de MEF muestran DV en forma asintomática.

Todas. Sintomáticas y asintomáticas, están expuestas a un aumento significativo del riesgo de adquirir una serie de patologías severas.

Es realmente inaceptable que en una abrumadora mayoría, la mujer no acceda a una atención médica profesional racional.
La magnitud integral del problema es cuantiosa, el daño de salud directo en la paciente sintomática y el aumento de riesgos en salud sexual y reproductiva que afecta al gran total (sintomáticas y asintomáticas) de mujeres con DV, requiere un esfuerzo conjunto del grupo biomédico en todos los sectores (privado, seguridad social y público), para consensuar y optimizar la situación actual de atención primaria del problema.

Los responsables biomédicos deben generar propuestas científicamente fundamentadas que deben ser apoyadas por prestadores de salud y grupos sociales organizados, a los efectos de ordenar y optimizar la atención de vaginosis/vaginitis, con prioridad en la MEF y dentro de este enorme grupo, asegurar la total cobertura de la mujer embarazada (20).

Ante la desproporcionada dimensión y daño duro que genera esta patología en el sistema de salud, se ha generado un grupo de trabajo permanente, abierto a todos, para consensuar un proyecto integral de control de la DV. La primera etapa refiere a optimizar el diagnóstico de las patologías de mayor prevalencia que se incluyen en el concepto global de DV y comenzar a establecer fehacientemente el mapa epidemiológico del problema.

Se reitera que se invita a todo interesado en incorporarse al grupo de trabajo, para lo cual puede comunicarse con la unidad de recepción de contactos: prosar@fba.org.ar , especificando en el “asunto”: Área Médica.


2.2.-Repercusión social

La repercusión social del problema de DV es prácticamente nula en nuestro entorno social.

En el marco del concepto general de “ocultamiento personal femenino“, existe en todo el contexto social un estado de consenso en el que aceptamos que “de eso no se habla”.

La aberraciones arancelarias de las prestaciones de mayor valor predictiuvo, no estimulan a ningún profesional a normalizar y ejecutar sistemáticamente la determinación de pH y olor a aminas (en la atención médica) y solicitar el estudio del Balance de Contenido Vaginal..

Es necesario tomar conciencia que la determinación del pH y olor a aminas y la utilización del estudio morfológico, es la base de la atención de la MEF en los 10 primeros países en el ranking de los mejores indicadores de salud sexual y reproductiva (9-14)..

El primer concepto que debe ser eliminado en los cambios de conducta necesarios para optimizar la atención primaria de la MEF, es que la DV solo en un porcentaje que no excede el 5% esta asociada a transmisión sexual. Esta cifra es engrosada prioritariamente por la infección por tricomonas (TV).

La DV en algunos de sus síndromes más frecuentes aumenta con la actividad sexual de la mujer. Es el caso de Vaginosis Bacteriana (VB), pero al presente la etiología de VB no puede asignarse a ningún factor biológico transmisible sexualmente.

En el caso de vulvovaginitis por levaduras tampoco se trata de una patología sexualmente transmitida.

Estas dos patologías, ajenas a la transmisión sexual, ocupan el 25% al 50% de las mujeres con DV, demostrada en prácticamente todas las series estudiadas (Anexo 9.0).

Es necesario un proyecto con prioridad en optimización diagnóstica, pero que debe ser incorporado a la promoción de la atención primaria global de la MEF en el sistema integral de salud y no incorporado a los servicios de ITS.

El contexto de la gravedad y costos de salud de la DV está ausente en la evaluación cotidiana del cuerpo biomédico y del resto de la sociedad.

Asegurar un umbral de “repercusión social” eficiente en la comunidad biomédica es la prioridad de nuestro proyecto en el 2011..

La repercusión social de la DV en los países centrales ocupa un nivel de prioridad.

Lo revelan los indicadores de salud vinculantes, logrados por el cumplimiento de guías de procedimientos específicas, actualizadas regularmente (9-14).

Dentro de intentos de informar y “atender” a la sociedad, es de interés mencionar el programa SOPHI (Study of pH and Hygiene), en Italia (21), que es una respuesta social al problema de DV. En este caso puntual apuntando a la higiene personal íntima. En el proyecto (en desarrollo en Italia), participan 300 profesionales operando un grupo de más de 2.500 mujeres de distintas edades.

Analizaremos más adelante algunas experiencias en varios países europeos. (Item 10.1)

En nuestro país existe en la página de Internet de ASAIGO (7) un tratamiento científico de Vaginosis Bacteriana y también hay un espacio dedicado a la mujer, informando sobre DV.

Se reitera, la necesidad de salir del estado “de eso no se habla”.

Una proporción significativa de mujeres no tiene acceso a especialistas ginecólogos/ obstetras y/o consultorios de infecciones sexualmente transmitidas.

Esto indica que los médicos generalistas deben incorporarse al manejo de la Guía de Procedimientos de atención de DV, en las que se indican claramente los problemas que se pueden abordar directamente en ese nivel y detectar en forma temprana y segura, cuales indefectiblemente deben ser derivados al nivel de especialistas.

Es necesario discutir la estructura de una comunicación social a la MEF sobre el problema de DV. Se estudia como alertar, sin causar efectos adversos, a nuestra población de mujeres en riesgo.

A los efectos de evitar el error sistemático que ha significado copiar textualmente las propuestas que se utilizan en países centrales, queremos recibir opiniones de experiencias concretas, que ayuden a generar acciones eficientes, de aplicación regional en nuestro país.

Tenemos un borrador de una posible comunicación social a la MEF. Esta difícil etapa está en plena discusión y se solicita toda colaboración posible, sobre todo teniendo en cuenta las marcadas diferencias regionales y socio-culturales que deben ser tenidas en cuenta en este tipo de acciones.

Recientemente y quizá por primera vez, en un diario local, (La Nación martes 8 de diciembre 2009) la cronista de salud Fabiola Czubaj , publica un artívulo: El exceso de higiene femenina íntima atenta contra las defensas y más reciente en Clarin 14/12/2010, sin autor referente se publica: Las infecciones son la principal causa de la consulta al ginecólogo. Ambos artículos, vinculados con reuniones científicas simultáneass, incorporan opiniones de expertos, “sueltas”, “mezcladas” que son muy importantes, pero que no tienen una estructura que genere conductas coherentes.

Son coincidentes con lo aquí expresado cuanto a la alarmante dimensión del problema.

Lo que queremos rescatar es que finalmente hubo un intento de alertar a la población, lo que hay que hacer es rediscutirlo, adaptarlo a los “diferentes niveles de “comprensión de texto” que conviven nuestra población, optimizarlo y lograr continuidad en la prensa. (Item 10).

El Área Médica de PROSAR ha desarrollado un material que ha sido distribuido a Médicos / Bioquímicos con esta finalidad. Un borrador de información a la MEF se encuentra en discusión. Si Ud. tiene interés en recibir estos materiales, es muy importante contar con su opinión. prosar@fba.org.ar (Área Médica).

Aprovechamos este anexo de la repercusión social para enunciar las patologías a las cuales la DV se asocia como un marcador de alerta. Estas son en general problemas en los que DV se integra en una compleja gama de distintos marcadores predisponentes, con distintos valores predictivos.



Riesgo Ginecológico.

  • Enfermedad Inflamatoria Pélvica

  • Esterilidad/ Infertilidad

  • Infecciones postoperatorias ginecológicas

  • Co-factor para la carcinogénesis del Tracto Genital Inferior.

  • Transmisión / adquisición del Virus de la Iunmunodeficiencia Humana y otras ITS


Abortos (1° y 2 ° trimestre)
Información adicional sobre reacción inflamatoria vaginal (riv)



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