Módulo de apoyo a la guia práctica integral (Clínica-Laboratorio) de diagnóstico de disfunción vaginal



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BORRADOR FINAL DEL MODULO DE APOYO CINCO (diciembre 12)

MÓDULO DE APOYO A LA GUIA PRÁCTICA INTEGRAL (Clínica-Laboratorio) DE DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN VAGINAL (VAGINOSIS-VAGINITIS)

en la ATENCIÓN PRIMARIA de la MUJER EN EDAD FÉRTIL (Diciembre 2007)
1.- Objetivo Institucional

Las instituciones participantes en la promoción de la guía práctica, han consensuado contribuciones previas de procedimientos aplicables a la atención primaria de la mujer en edad fértil, de origen nacional (1-3) e internacional (4-6).

En una primera etapa, se intenta la optimización del diagnóstico del problema puntual de DISFUNCIÓN VAGINAL (vaginosis/vaginitis).

Este tema ha sido tratado tangencialmente, en diversas Guías de vigencia actual del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, vinculadas a Salud Sexual y Reproductiva (1-3).

Vaginosis-Vaginitis, representan las patologías de mayor prevalencia que afectan a la mujer en edad fértil. Esto amerita una actualización puntual sobre el manejo diagnóstico.

La guía actualiza y simplifica la información destinada a los profesionales de atención primaria, asegurando su coherencia con los contenidos básicos de las guías nacionales vigentes (1-3)

En el presente módulo de apoyo a la Guía practica, se incorpora el análisis crítico de la experiencia reciente en nuestro país (18,19,23,35) e información de guías y evidencias demostradas en países centrales (4-6).

Se consolida un algoritmo diagnóstico, fácilmente aplicable a la realidad actual de nuestro medio, cuyo costo beneficio ha sido científicamente demostrado (4-10).

En una segunda etapa, en pleno desarrollo (www.fba.org.ar /preoco, espacio ERIGE) se genera la actualización del tema de Estudio de la Reacción Inflamatoria Genital (ERIGE) liderado por el Prof. Dr.Luis Palaoro y la Dra. Antonia P. Leonino.

A iniciarse en el año 2008 se planea el desarrollo de una estrategia similar, en el tema vinculado a diagnóstico de CERVICITIS, a cargo de los Dres. Miguel Tilli y Jorgelina Smayevsky.

En una cuarta etapa, también a iniciarse en 2008, liderado por los Dres. Orlando Forestieri y Carlos Ortega Soler, será dedicada a tratamiento de la Disfunción Vaginal y de infecciones del tracto genital inferior.
2.0.- Variables “tradicionales” reconocidas en el marco de Disfunción Vaginal: VAGINOSIS-VAGINITIS y evaluación preliminar de los criterios diagnósticos.

Las variables reconocidas en la actualidad, que se presentan con mayor prevalencia en la mujer en edad fértil (embarazada o no), en el marco del complejo paquete de la DV, son:



2.1.- Vaginosis bacteriana (VB). (7)

2.2.- Vaginitis microbiana inespecífica (VMI), nomenclatura que reemplaza a Vaginitis Aeróbica de Donders (10).

2.3.- Vulvovaginitis por levaduras (VVL) (11),

2.4.- Vaginitis por infección por tricomonas (TV) (12),

2.5.- Vaginitis atróficas y otras patologías con signos y síntoimas que generan confusión (patología de la piel, vulvodinia) (VA) (4)

Se debe alertar, que en el marco de síntomas y signos que orientan a priorizar el estado de DV, se pueden ocultar una gama de otras patologías del tracto genital, urinario, de otros ámbitos e inclusive factores psicológicos (22).

Se debe recordar que en la gama de rerspuesta, un 50% de mujeres con una significativa alteración de la microbiota vaginal habitual(VB), se comportan en forma asintomática.

La presentación simultanea de dos o más de alguno de los síndromes “tradicionales”, genera el alto nivel de complejidad que plantea la atención primaria de la DV.

A continuación trabajaremos, ampliando en etapas, los criterios para la orientación diagnóstica de los síndromes enunciados.

La presentación simultánea de dos o más variables es un hecho muy frecuente, por lo cual el diagnóstico sindrómico, sin apoyo de laboratorio tiene un valor predictivo prácticamente nulo.

A la anamnesis, la evaluación clínica y especuloscopia (diagnóstico sindrómico), debe agregarse la medición del pH, evaluación de la presencia de aminas volátiles, con lo que se logra un avance en la orientación diagnóstica, pero sólo permite tomar decisiones precisas en muy pocas variables.

El estudio microscópico en fresco del contenido vaginal, evaluado en forma paralela a la consulta médica, representa el más alto valor predictivo (negativo y positivo) para evidenciar VB, VMI y con valores predictivos menores, la presencia de TV, levaduras, morfotipos bacterianos extraños y características de anormalidad en las células epiteliales exfoliadas.

El mayor valor predictivo (positivo y negativo) para distinguir las variables “tradicionales” de la DV se logra con el agregado del estudio microscópico integral (Fresco,Gram y Giemsa) del balance del Contenido Vaginal (BACOVA)(34).

Es imprescindible el estudio microscóico integral, para manejar las complejas variables que se presentan cuando se instala, que es lo más frecuente, el desarrollo simultaneo de más de una de las patologías mencionadas y la eventual presencia adicional de ITS.

En todos los casos se debe profundizar la anamnesis y el estudio clínico a los efectos de establecer el nivel de riesgo de la paciente para ITS.

En el caso de RIV , acompañada o no de VMI, se impone el requerimiento adicional de laboratorio especializado para el estudio endocervical.



3.- Alcance poblacional de aplicación de la guía practica.

Mujeres entre post menarca y premenopausicas, embarazadas o no.

Asintomáticas: Que acceden a controles regulares o que realizan estudio de riesgo previo a intervenciones en el Tracto Genital. Las más frecuentes son la instalación de DIU, abortos, bipsias.

Sintomáticas. Los signos y síntomas prevalentes son el mal olor, picazón, sensación de quemadura, irritación, edema en la región vulvo-vaginal, con la presencia o no de secreción vaginal anormal (“flujo”). Puede estar presente disuria, dispareunia y/o dolor en la región pélvica.




4.- Niveles actuales de atención primaria de la DV.

Se reitera el esquema básico para cubrir las necesidades del diagnóstico de la DV con los mayores valores predictivos alcanzables en la actualidad:

Anamnesis

Evaluación clínica

Especuloscopía

Determinación de pH y olor a aminas

Eventual estudio en fresco del Contenido Vaginal durante la consulta médica

Microscopía del Balance del Contenido Vaginal (BACOVA)

Disponibilidad de laboratorio especializado en microbiología y/o citología

Se debe reconocer, que un número importante de mujeres con DV sintomática, directamente, no acceden a ningún tipo de atención médica.

En el caso de tener acceso a la consulta médica, con distinto grado de proporciones relativas, según la región y las condiciones de cobertura, la realidad muestra que tenemos cuatro niveles diferentes que comprometen seriamente la equidad del sistema.

Nivel A.- El médico no dispone de ningún medio accesorio de apoyo diagnóstico. La atención médica se basa en:

Anamnesis

Evaluación clínica

Especuloscopía

Se entiende que esta tríada se aplica en todos los casos, como base de todos los niveles que se plantean a continuación. También en todos los casos, se agotarán los medios anamnesis/clínica a los efectos de detectar el riesgo de ITS.

Nivel B.- Dispone de pruebas rápidas aplicables durante la consulta.

Agrega a nivel A, la determinación de pH y olor a aminas.

En función de la disponibilidad, se podrá realizar el estudio microscópico en fresco del CV, durante la consulta.

Nivel C.- Además de lo correspondiente a los niveles anteriores, el clínico reemplaza el estudio microscópico en fresco en su consultorio, por el estudio Microscópico del Balance del Contenido Vaginal (BACOVA).
Nivel D.- Dispone de laboratorio especializado en Microbiologia/Citología.

Estudios de identificación de especies microbianas y diagnóstico citológico.


La guía de procedimientos apunta a promover la utilización integral de los requerimientos necesarios (Nivel B y Nivel C), en todos los casos.

Se han generado redes de apoyo, mediante un programa permanente de asistencia profesional ( ).

En lo inmediato y ante la realidad, se analiza la utilización racional de las prácticas disponibles en cada nivel, a los efectos de optimizar el más alto valor predictivo (positivo y negativo) posible en cada caso.

El objetivo de la Guia conjunta, es promover la implementación de todo el sistema de prestaciones propuesto “en un mismo idioma”, a los efectos de dar cobertura ética y racional, a toda mujer que lo requiera.



5.- Perfiles elementales que distinguen las patologías prevalentes, asociadas a DV.

Se hace una referencia sumaria de los principales criterios que permiten identificar las patologías más prevalentes, dentro del complejo integral de vaginosis/vaginitis.


5.1.- Disfunción Vaginal Primaria: VAGINOSIS BACTERIANA

(VB).

Se desconoce la etiología de VB. No existe una definición clínica propia de VB (13,14,15).

Derivado del estudio microscópico del contenido vaginal, el desequilibrio de la relación entre la disminución de lactobacilos y el excesivo crecimiento del resto de la microbiota habitual, en ausencia de RIV, se interpreta como una condición necesaria y suficiente para definir el estado de VB (8).

La RIV se mide por el valor de leucocitos en el contenido vaginal.

El desequilibrio de la microbiota habitual vaginal, con valores normales de leucocitos, es diagnóstico de VB típica (7-9).

Esta “definición”, es en realidad un postulado, ya que no se basa en fundamentos clínicos. No existen signos y/o síntomas patognomónicos y

un 50% de los casos de VB, evidenciados por el desequilibrio de la microbiota del CV, se presenta en mujeres asintomáticas (16).

Este postulado (8) se consolida en la expresión numérica de la proporción relativa de morfotipos bacterianos habituales del CV. El valor numérico de 0 a 3 ( amplia mayoría de lactobacilos) indica la normalidad, de 4 a 6, un estado intermedio y 7 a 10 refiere a un desequilibrio típico de VB, marcado por la mínima o nula presencia de lactobacilos y el sobre crecimiento de la microbiota habitual vaginal fundamentalmente anaeróbica, esto en ausencia de RIV.

A este criterio, generado solamente por el estudio microscópico (Tinción de Gram), se lo conoce como Valor Numérico. Existen algunas variables de su expresión, pero en nuestra Guía hemos adoptado una modificación del originalmente propuesto por Nugent ( ), utilizando la franja de 0 a 10.

Es necesario tener presente que la microbiota habitual de la vagina está integrada por alrededor de 50-60 especies bacterianas.



5.2.- Disfunción Vaginal Secundaria: VAGINITIS

MICROBIANA INESPECÍFICA (VMI).

Tampoco existe una definición clínica de esta patología (10).

Refiere a casos en los cuales hay un desequilibrio de la microbiota habitual vaginal (VN de 4 a 10) y este se acompaña de un aumento significativo de leucocitos en el contenido vaginal (RIV).

La definición de VMI integra la combinación del desequilibrio de la microbiota vaginal (VN alterado) y RIV significativa (10).

A la disfunción vaginal primaria, se asocia la colonización de la vagina por diferentes especies bacterianas provenientes preferentemente de la microbiota habitual intestinal y/o bucal, piel y factores ambientales.

Por la RIV se la denomina vaginitis e inespecífica, por la variedad de bacterias oportunistas posibles, que se asocian a este estado del contenido vaginal.





Bacterias más Frecuentes asociadas a VMI, consideradas ajenas a la Microbiota habitual vaginal

Streptococcus agalactiae (Estreptococos grupo B), Escherichia coli Kl, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.

Corinebacterias, Actinomices


El criterio fundamental que se incorpora en el diagnóstico diferencial de VB y VMI, es el valor (también expresado en números) que indica el número de leucocitos por campo microscópico, en el contenido vaginal (RIV).

Este valor que es un indicador altamente confiable del desarrollo de un estado inflamatorio o no en el tracto genital, es quizá el más importante en la toma de decisiones clínico terapéuticas en el manejo de la DV.

El estudio en fresco del CV ofrece un alto valor predictivo orientador de la RIV, pero la necesaria cuantificación confirmatoria, requiere el estudio de extendidos teñidos con Gram y sobre todo en Giemsa.

Hay acuerdo en aceptar la línea de corte de 10 leucocitos por campo, para separar el estado normal (menos de 10) y el inflamatorio, cuando es mayor de 10. Esto cuando el informe refiere al estudio realizado con un aumento microscópico de 400X (examen en fresco y/o Giemsa).

La línea de corte es 5, cuando el informe refiere al estudio con aumento de 1000X (Gram).

El más exacto es el informe en el que se refiere a leucocitos por célula epitelial por campo, cuyo resultado es independiente del aumento utilizado y de la mayoría de los artefactos debidos a la preparación. En este caso uno es la línea de corte y más de un leucocito por célula epitelial por campo, en el contenido vaginal es signo de estado inflamatorio significativo.


5.3.- VULVO VAGINITIS POR LEVADURAS

Tampoco existe una definición clínica propia de esta patología. Sin embargo en casos típicos (un porcentaje rededucido del total), los signos evidentes del contenido vaginal a la observación directa y/o con espéculo, brindan información clínica de mayor valor agregado que en VB y VMI (4, 17).

La presencia de levaduras es de detección microscópica simple, inclusive en ciertos casos pueden describirse etapas reproductivas y dimorfismo (formación de hifas), lo que tradicionalmente lo asocia con levaduras “activas” en el diagnóstico de VVL.

El problema es que la presencia microscópica y/o detección por cultivo de levaduras en el CV, que alcanza no menos del 20% de todas las mujeres examinadas, es condición necesaria, pero no suficiente para el diagnóstico de vulvovaginitis.

Otros criterios deben ser tenidos en cuenta, para darle significación patológica a la sola presencia microscópica y/o detección por cultivos, en el CV.

El equilibrio de la microbiota vaginal puede variar, pero hay una tendencia de la VVL típica, a desarrollarse en mujeres con contendido vaginal equilibrado (presencia normal de lactobacilos). En estos casos el pH también se mantiene normal y no hay prueba de aminas positiva.

Cuando sólo se dispone de la detección microscópica, la RIV es el indicador más importante para diferenciar la colonización pasiva por Levaduras (de alta prevalencia en mujeres sanas) a el daño sobre las estructuras de mucosa y/o piel (vulvovaginales), cuya etiología está asociada necesariamente a desequilibrios sistémicos inmumo hormonales de la mujer (36).

En prácticamente la totalidad de los casos se trata de especies del género Cándida. Sin embargo en forma esporádica, se detectan especies de otro género.

Dentro del género Cándida se detectan varias especies distintas a Cándida albicans (11,37,38).


Las tres patologías antes mencionadas (VB, VMI y VVL) tienen etiología en una disfunción sistémica de la mujer que se traduce, desde estados asintomáticos al desarrollo de casos con síntomas y signos manifiestos.

Cuando presentes, el conjunto de síntomas y signos no permite distinguir las variables “tradicionales” de la DV.

Esta situación hace perder significación al diagnóstico sindrómico de la DV en general y en particular en estas tres variables, el caso de VVL es en el que en casos típicos, el clínico puede tomar decisiones predictivas. (4-6,15,16).

En el desarrollo de signos y síntomas participan factores generados por alteración de la microbiota habitual vaginal ( presencia de alrededor de 50 especies distintas de bacterias) y/o la invasión del contenido vaginal por bacterias oportunistas y/o levaduras de diferentes regiones del organismo. Ninguno de estos tres síndromes, antes desarrollados, requiere necesariamente de la práctica de actividad sexual. Sin embargo existe una tendencia a ser de mayor prevalencia en mujeres sexualmente activas.





5.4.- TRICOMONIASIS

Veamos ahora otra patología que integra el complejo de Disfunción Vaginal, que es la vaginitis por infección con tricomonas (12). Esta es realmente una infección exógena asociada a transmisión sexual.

El ingreso de Tricomonas vaginalis es independiente del ”estado funcional” de la vagina. Sin embargo en el contenido vaginal, puede iniciar una etapa de adaptación y colonización, que en proporciones no predecibles podrá generar un estado inflamatorio o no. La VB aumenta el riesgo de infección de todas las ITS y en el caso de TV, hay aumento del pH y en general desequilibrio de la microbiota habitual y reacción inflamatoria.

No existe una constelación de signos y síntomas patognomónica que permita un diagnóstico sondrómico que supere el 50%. El diagnóstico se basa en la detección de la presencia de TV en el CV y a diferencia de levaduras, la sola detección, es criterio de “infección” que debe ser tratada, independiente de que se detecte o no RIV. En este caso de infección por TV, no en los anteriores (VB,VMI y VVL) y con el mayor nivel de racionalidad, se debe considerar la situación de la o las parejas sexuales.



5.5.- Vaginitis atróficas y vinculadas a otros procesos

patológicos. (patología de la piel, vulvodinia) (VA) (4)

Son de una prevalencia, o mejor, de una detección muy baja en relación con las variables anteriores, en general más frecuentes en mujeres que están ingresando al periodo premenopausico.

Se presentan con una gama de síndromes como vulvitis, vaginitis atróficas y otras vaginitis de bajísima prevalencia. Los síntomas y signos se integran a los factores de confusión de las otras patologías mencionadas.

Vaginitis atrófica se presenta con una secreción vaginal anormal, sequedad, prurito, sensación de ardor, dispareunia. Es mas frecuente en postmenopausia, pero suele presentarse en mujeres en la edad fértil.

Menos frecuente, siempre en la peri y menopausia, se presenta la vaginitis inflamatoria descamativa. Presenta una secreción vaginal purulenta, a lo que puede agregar eritema vestibular y vaginal (4).

Se menciona un estado de vaginitis, inducido aparentemente por sobre crecimiento de alguna especie en particular de lactobacilos, que se presenta en estados de normnalidad de la miocrobiota vaginal habitual (VN de 0 a 3) y una marcada respuesta inflamatoria vaginal.


5.6.- Factores de complejidad agregados que se deben tener en

cuenta. Alcance del informe BACOVA.

Las patologías sumariamente descriptas, son las de mayor prevalencia individual, pero con menor o mayor frecuencia relativa, pueden presentarse más de una, en forma simultánea.

En todos los casos, pero fundamentalmente en las “asociaciones”, solo la aplicación de la microscopía integral [BACOVA(18)] puede resolver prima facie una orientación válida en el manejo del problema.

BACOVA establece en forma inmediata, si se trata de la presencia de VB, VMI o un estado inflamatorio Vaginal con Microbiota Habitual Normal.

Estos tres estados, fundamentales para la toma de decisiones, se diagnostican con valores predictivos (positivo y negativo) superiores al 98% (19).

Con eficiencia predictiva menor (60/70%) se resuelve la presencia o no de VVL, TV .

Si bien BACOVA informa sobre la presencia de morfotipos bacterianos extraños, presentes en el contenido vaginal, el valor agregado de esta información en la actualidad es de muy bajo valor predictivo negativo y en el caso de estar frente a un caso positivo, la microscopía no puede pasar de un informe descriptivo.

Hay estudios de gran importancia sobre el refinamiento del estudio microscópico de los morfotipos bacterianos extraños en el contenido vaginal en relación con la VMI (39), pero aun requieren mayor investigación para ser incorporados a una guía práctica.

La visualización de cocos Gram Positivos, bacilos Gram Negativos, actinomices, corineformes, orientan pero no tienen valor diagnóstico. En estos casos se debe evaluar la necesidad o no de identificación microbiológica. (Nivel D).

En el caso eventual de visualización de formas compatibles con Gono, el informe cobra valor estratégico, que debe confirmarse en forma inmediata (Nivel D).

Es necesario, además tener en cuenta los casos de la aparición de estados proliferativos (verrugas, condilomas), vesículas y/o ulceras en el ámbito vulvovaginal, incluyendo con especial foco el cuello uterino. Estos son en general signos asociados a infecciones virales de transmisión sexual y también sífilis, que pueden o no estar acompañando a los estados de vaginosis/vaginitis antes reconocidos.

Estos signos, son de detección clínica y orientan a un inmediato requerimiento del laboratorio especializado (Nivel D).

En relación a lo anterior, la microscopia (BACOVA) puede detectar células epiteliales anormales (Virocitos, coilocitos) y/o células epiteliales normales, pero se trata de células que no deben estar presentes en el contenido vaginal (Células “redondas”). El informe en estos casos no es diagnóstico, el informe es de alerta al clínico a los efectos de decidir una estrategia inmediata para evaluar este hallazgo.
Estas ITS pueden ocurrir en mujeres con funcionamiento normal de la vagina, con especial referencia a la ausencia de secreción vaginal detectable y como ya hemos mencionado antes, con mayor riesgo en aquellas en las que está instalada una Disfunción Vaginal Primaria (VB) o VMI.

Recordemos que en el caso de RIV (con pH variable), en ausencia de alteración de la micorbiota vaginal, se debe descartar la presencia de levaduras y/o TV, pero fundamentalmente se debe orientar al estudio de cervicitis o infección del tracto genital alto (con prioridad a clamidia/gono) (9, 20,21).

Al final de la guía de procedimientos se reproduce un modelo de informe BACOVA, en el que se puede apreciar la información que brinda.

Por último, en todas las series estudiadas de mujeres sintomáticas, en un porcentaje que oscila entre el 20 y 40%, la microscopía no detecta alteración de ninguno de los criterios morfológicos estudiados (19,23). En la actualidad criterios vinculados a aspectos psicológicos (estrés) son incorporados a los estudios multivariados de asociación, con resultados positivos (22).


HERRAMIENTAS BASICAS PARA LA INTERPRETACION DEL ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL CONTENIDO VAGINAL

6.0.- Propuestas para ordenar la utilización racional del

algoritmo diagnóstico.
6.1.- Evidencias derivadas del estudio microscópico del Contenido Vaginal (CV)

El estudio microscópico es fundamental en la etapa inicial del algoritmo diagnóstico de la disfunción vaginal, a los efectos de evaluar el riesgo gineco obstétrico en la atención primaria (4-10, 15,16,19,21,23).

La microscopía se basa en el estudio de una muestra de fondo de saco del contenido vaginal y a los efectos del diagnóstico diferencial de vaginosis-vaginitis no se requiere un nivel de especialista.

Mediando un entrenamiento recordatorio todo profesional biomédico puede acceder al mas alto nivel de calidad, en el diagnóstico microscópico de la Disfunción Vaginal (Vaginosis/Vaginitis).

Los criterios diagnósticos fundamentales son dos

*Valor Numérico (VN) Mide el estado de la microbiota

habitual vaginal, informado en forma predictiva con una

escala numérica (8,19,24,26).

*Respuesta Inflamatoria Vaginal (RIV). Mide la

cantidad de leucocitos presente en el mismo contenido

vaginal en que se determinó el VN.(9,20,21,23).


6.1.1.-VALOR NUMÉRICO DEL BALANCE DEL CV.

POSTULADO DEL VALOR NUMÉRICO (VN)

El diagnóstico sindrómico de Vaginosis Bacteriana (la patología vaginal de mayor prevalencia) y vaginitis infecciosas, tiene un valor predictivo inferior al 50%.

En la evolución del estudio de Vaginosis Bacteriana se han sucedido (y se suceden) una serie de propuestas de pruebas adicionales diagnósticas, que incorporan diversos criterios, ninguna supera el valor predictivo del estudio microscópico en el diagnóstico de VB y VMI(4,5,6,23) .

En la actualidad a la manera de un postulado (ya que carece de fundamentación clínica) se acepta internacionalmente que la lectura microscópica de un extendido del contenido vaginal, teñido con coloración de Gram, en el que se evalúa en forma relativa la proporción de tres morfotipos bacterianos (no especies microbianas), método numérico de Nugent (24) (base de BACOVA) establece el diagnóstico de VB o no (8).

Dependiendo de la relación cuantitativa de lactobacilos, bacterias Gram variables y bacilos curvos Gram negativos, que mide el estado de “equilibrio” de la microbiota, se obtiene un número único en el rango de 0 a 10. Reiteramos que la interpretación es :

0 a 3: balance normal

Presencia mayoritaria de lactobacilos y ausencia o representación mínima de la microbiota habitual vaginal



4 a 6: microbiota intermedia

presencia disminuida de lactobacilos y aumento de microbiota habitual, fundamentalmente anaeróbica en forma prevalerte.



7 a 10: Desequilibrio manifiesto.

Presencia mínima o nula de lactobacilos y predominio de la microbiota habitual vaginal con crecimiento exagerado de bacterias anaeróbicas.

Cuando este Desequilibrio manifiesto se presenta en ausencia de Reacción Inflamatoria medida paralelamente en el Contenido Vaginal, es diagnóstico de Vaginosis Bacteriana típica (8,24).

El agregado de dos puntos al VN final, en el caso de la presencia de células guía, modificación al VN de Nugent, que se aplica en BACOVA, aporta a profundizar el valor predictivo en el diagnóstico de VB (19).

Se ignora la etiología de VB, pero existe consenso en que tiene origen en una DISFUNCIÓN VAGINAL PRIMARIA, asociada a una alteración sistémica previa, dentro de la cual se considera partícipe iniciador o intermediario a la alteración del “factor estrógeno”.
6.1.2.- REACCIÓN INFLAMATORIA DETECTADA EN

EL CONTENIDO VAGINAL.

RECUENTO DE LEUCOCITOS EN EL CV

El recuento de leucocitos por microscopía en el CV es en la actualidad el método de mayor confiabilidad para establecer la RIV.

En el Manual de Procedimientos BACOVA 2007/8 (18) la RIV es monitoreada en la observación en fresco (valor preliminar) y documentada en la lectura del Gram. Si con estos dos criterios, se detecta una cifra por encima de las líneas de corte y/o se está frente a un caso con otros requerimientos (mujer embarazada, seguimientos) que lo ameriten, se debe confirmar escrupulosamente el recuento de leucocitos por célula epitelial por campo, en la lectura de la coloración de Giemsa (400X de aumento).

Líneas de corte aceptados:

a.- Leucocitos por campo en el fresco. Aumento de 400X

Línea de corte aceptada 10 leucocitos por campo

b.- Leucocitos por campo en coloración de Gram, con 1000X de aumento.

Línea de corte cinco leucocitos por campo

c.- Leucocitos por célula epitelial por campo. Lectura con 400X, en la coloración de Giemsa.

Línea de corte: más de un leucocito por célula epitelial por campo es considerado reacción inflamatoria significativa.



ADVERTENCIA

La RIV medida por el recuento de leucocitos en el contenido vaginal es un criterio válido de alto valor predictivo positivo y negativo para expresar la reacción de respuesta inmune (innata y específica) a la alteración funcional de los tejidos normales, producida por mediadores biológicos extraños al individuo y/o traumatismo hístico.

La visualización de leucocitos en el contenido vaginal es una etapa “tardía” en el proceso integral de la reacción inflamatoria, que se inicia por complejos mecanismos de mediadores bioquímicos, sistémicos y locales a nivel del tejido agredido.

En la actualidad se han identificado y es posible su detección con alto grado de sensibilidad y especificidad, moléculas que en un verdadero gradiente inductivo, preceden al hecho que condiciona la migración de los leucocitos al “espacio” vaginal.

Este “universo biológico” (bioquímica cuántica) condiciona el estado de “salud” o “enfermedad”, sobre todo de los epitelios del tracto genital, alterando sus funciones.

Muchas de estas sustancias se pueden detectar en el plasma sanguineo, liquido amniotico, y/o secreciones del aparato genital (Cervico-vaginal).

La importancia (valor predictivo positivo y negativo) de la vinculación de estos marcadores con las patologías gineco obstétricas, con especial referencia a la predicción de crecimiento fetal retardado (bajo peso al nacer) y anomalías en el desarrollo de la retención fetal (aborto espontaneo), parto prematuro y rotura prematura de membranas representan uno de los aspectos de mayor intensidad en la investigación clínica actual.

Aun no existen resultados definitivos que permitan transferir la utilización sistemática de ninguno de ellos a una guía de procedimientos de atención primaria de aplicación universal.

En el caso de los sistemas de mayor reproductibilidad, el problema es que la transferencia de su realización esta limitada por distintos factores operativos, que se traducen en costos limitantes.

En la actualidad reconocemos con un alto grado de confiabilidad, que acompañando el estado de VB, se detecta en el contenido vaginal un aumento de interleuquina beta 1. Es decir que la definición de VB debe ser explicita, en cuanto a ausencia de RIV medida por el aumento de leucocitos”, pero es necesario tener presente que hay un aumento de la respuesta inflamatoria a nivel de precursores, previa a la migración de leucocitos al contenido vaginal.

El estudio cinético y la evolución a VMI, aun no ha sido aclarado.

Hasta el presente el aumento del recuento de leucocitos en el contenido vaginal es el criterio mas seguro para establecer una reacción inflamatoria vaginal local y/o de otra localización en el tracto genital.

Es imperativo que todos los profesionales biomédicos estemos permanentemente alerta sobre los avances que se logran en el estudio de estas moléculas y su aplicación en la clínica.

La alteración de la microbiota vaginal y el aumento de algunos factores de la reacción proinflamatopria (“interleuquinas”) segregan grupos de embarazadas con alto nivel de riesgo de parto prematuro y otros problemas gestacionales.

Existe un cúmulo de trabajos publicados. Para aquel con interés en área la lectura del trabajo del grupo de Goldenberg es altamente recomendada (40).

Estudios realizados en nuestro medio (41) contribuyen al conocimiento de la importancia de este tipo de investigaciones.


A continuación se plantea una interpretación simplificada, fundamental en la construcción del algoritmo diagnóstico de la utilización del VN y el resultado numérico del recuento de leucocitos (RIV),

TABLA I

Interpretación simplificada del resultado cruzado de VN y RIV.


VALOR NUMÉRICO

(balance de la microbiota vaginal)



AUSENCIA

de REACCIÓN INFLAMATORIA VAGINAL

MENOS de 10 leucocitos por campo (aumento de 400X)

PRESENCIA

de REACCIÓN INFLAMATORIA VAGINAL

MAS de 10 leucocitos por campo (aumento de 400X)

0 a 3

Lactobacilos

Mínima o nula precensia de “anaerobios y otros”


NORMAL

PROBABLE INFECCIÓN ENDOCERVICAL Y/O ALTA.

COMPATIBLE CON VULVOVAGINITIS POR LEVADURAS



4 a 6

Mezcla de Lactobacilos y “anaerobios y otros”



VAGINOSIS BACTERIANA EN EVOLUCIÓN

VAGINITIS MICROBIANA INESPECIFICA

7 a 10

Mínima o nula presencia de lactobacilos y aumento considerable de “anaerobios y otros”



VAGINOSIS BACTERIANA

TÍPICA


VAGINITIS MICROBIANA INESPECIFICA

TIPICA



7.0.- Consideraciones practicas de aplicación de la Guía.
7.1.-Diagnóstico sindrómico

El diagnóstico sindrómico, incluyendo, anamnesis, estudio clínico, especuloscopía, es previo y universal en todos los niveles que consideramos en este modulo de apoyo.

Lamentablemente en el diagnóstico de la DV no alcanza un valor predictivo aceptable para el diagnóstico de las variables más prevalentes antes descriptas. (1-7,15,16)
En el Nivel A, es lo único que se dispone y es la base del diagnóstico, cuando se dispone de las prestaciones adicionales que orientan sobre las variables sindrómicas.

La totalidad de muchos estudios publicados indican que debe hacerse un esfuerzo para incluir al menos la determinación del ppH y la prueba de aminas.

Esta etapa debe completar la siguiente información:

Anamnesis

Principales datos a documentar.


  • Existencia o no de secreción vaginal anormal

  • Característica del flujo

  • Momento de aparición

  • Primer episodio o recurrencia

  • Síntomas asociados (prurito, ardor, dispareunia, síntomas urinarios, etc.)

  • Síntomas en la pareja

Es importante establecer si se trata de una mujer con alto riesgo de ITS (edad, nº de parejas sexuales, adicción a drogas, estado marital, antecedentes de ITS, relaciones sexuales no protegidas, etc.)

Clínica

Embarazada o no.

Indicadores basicos.
Especuloscopía

Es de capital importancia efectuar un prolijo estudio previo de la región vulvar, perineal y anal.

Durante la observación clínica mediada por especulo, se debe profundizar la inspección de la región del cuello uterino a los efectos de visualizar la posible presencia de verrugas y/u otro proceso proliferativo y/o inflamatorio visible a simple vista. Verificar con la mayor atención la eventual presencia de secreción endocervical de cualquier tipo.

En este caso independiente del resultado de todos los criterios aplicados, se deberán arbitrar todos los medios posibles para recurrir al estudio en laboratorio de microbioología/citología especializado (Nivel D).

Al retirar el espéculo, observar las paredes vaginales a los efectos de detectar la presencia eventual de cualquier tipo de anormalidad, siendo las más frecuentes, áreas rojas, úlceras, vesículas.

En todos los casos y aun ante mínimas evidencias de inflamación u otro tipo de lesión visible, se deberá agregar a cualquier otro tipo de estudio y en forma sistemática la prueba de VDRL.



Análisis crítico del diagnóstico sindrómico de la DV.

En un estudio clásico del grupo de Hilliert, de 598 mujeres sintomáticas no embarazadas (15) se analizó en forma secuencial: a.-Diagnóstico sindrómico, b.- pH y olor a aminas, c.- Examen microscópico en fresco del CV, c.-Microscopia por Nugent (método base de BACOVA) y d.-detección de Gono, Clamidia, TV , Levaduras, por diversos métodos de la mayor eficiencia.

Los síntomas y signos más frecuentes en el grupo de estudio fueron: a.-Flujo 64% b.-Cambios en el flujo 53% c.-Mal olor 48% d.-Prurito 31%

Los resultados de laboratorio por su parte ofrecieron los siguientes resultados globales:

Vaginosis Bacteriana 46%, Levaduras 28%, Tricomoniasis 12%

Clamidia y Gono 11% y sin infección detectable 21%

La sola utilización del nivel de síntomas y observación mostró estar por debajo del 50% del diagnóstico real y no tienen valor predictivo aceptable.

La utilización de recursos inmediatos en la consulta (Ph,Olor a aminas y examen en fresco) aumentan sensiblemente el diagnóstico de VB y tricomoniasis. Para el resto (Levaduras, gono, clamida) está por debajo de los niveles aceptables. En este trabajo no se considera la evaluación de la RIV, hecho frecuente en Estados Unidos, donde la microscopía se realiza en forma fragmentada.



La conclusión es categórica y en traducción literal dice: Los síntomas solamente no pueden ser utilizados para iniciar un tratamiento en todo lugar donde las condiciones de atención permitan disponer de pruebas de apoyo incluyendo microscopía.

Klebanoff y col. (16) estudian 2788 mujeres. El diagnóstico de VB se efectuó por Nugent (24) [método base de BACOVA (18)] y se incluyeron aquellas con VN de 7 a 10. (nuevamente sin considerar la presencia de reacción inflamatoria o no).

Flujo, irritación, edema, picazón, disuria, estuvieron presentes en el 58% de las mujeres con VB y en el 57% de las mujeres sin VB.

Los dos signos más clásicos que la costumbre asigna a VB (olor y flujo), están presentes en la mitad de las que realmente tienen VB y otro tanto prácticamente igual en aquellas que tienen otras patologías.

Mas reciente Posner y col (25) de la División de Salud Reproductiva del CDC, aplicando el estudio en base a la comparación de: WHO syndromic diagnosis algorithm, estudio microscópico del Gram (como gold standard), pH y olor a aminas, criterios de Amsel (pH, olor a aminas, células guía y flujo) y un sistema de tarjetas (FemExam), analizaron una población de muy bajpos recursos.

El diagnóstico de VB con los tres sistemas dio un resultado con un rango de 28% a 49%. El resultado real en base a la miscroscopía fue de 35%. Esto marca la importante desviación, falsos positivos y falsos negativos de todos los otros métodos, siendo el diagnóstico sindrómico el de mayor dispersión.

La conclusión es muy importante en cuanto se genera en el CDC. El pH y prueba de aminas resultan con mayor aproximación que el diagnóstico sindrómico. Si bien no resultan más sensible y específico, con respecto a las tarjetas y Amsel, es el de mayor posibilidad de aplicación de todos y cubre un porcentaje de atención eticamente aceptable con respecto a los otros.

Estas conclusiones, con variables mínimas, están en acuerdo con un número importante de trabajos en distintos países, series estudiadas en nuestro medio (19,23) y en las recomendaciones de las guías de procedimientos del CDC (5) y de ACOG (4).

Muchos trabajos actuales revelan la necesidad de aumentar la cobertura y proponen con insistencia iniciar el estudio de la disfunción vaginal con no menos del Nivel C que estamos planteando en la guía.

Casos de países como Francia (6) Inglaterra (26) y paises nórdicos europeos (27), en las guías de procedimietos exigen la utilización de microscopía en la primera visita.


B.- El médico dispone de pruebas rápidas aplicables durante la consulta: pH y Olor as Aminas.

Evidencia explicita en guías de procedimientos y trabajos realizados a nivel internacional y en nuestro medio (trabajos antes citados) contribuyen a plantear el Nivel B de atención, como propuesta factible para optimizar el diagnóstico sindrómico de VB.

Significa agregar al estudio Clinico del Nivel A, la medición in situ de pH vaginal y estimación en forma paralela de la presencia de olor a aminas volátiles.

No existen justificativos para no realizar este procedimiento y por lo tanto se deben actualizar los nomencladores y aranceles de la visita gineco/obstétrica, agregando un plus racional por estas prestaciones accesorias.

En la consulta directa estas dos herramientas (pH y Oa A) son útiles, para optimizar el diagnóstico sindrómico:

ALGORITMO

PROPUESTA DE ALGORRITMO DIAGNOSTICO





MUJER EN EDAD FÉRTIL

EMBARAZADA O NO






ASINTOMÁTICA

Controles



SINTOMÁTICA o SOSPECHA DE INFECCION




En todos los Niveles

Estudio Clínico, Anamnesis, Especuloscopía,



Recomendación basica

Sin excepciones se debe evaluar el Riesgo de Infecciones de transmisión sexual, en caso de de ser alto y/o existir secreción/inflamación cervical, la solicitud del estudio al laboratorio microbiológico y/o citológico especializado (Nivel D) es necesaria y la exploración de clamidias y gono es excluyente.



Nivel A

Estudio Clínico, Anamnesis, Especuloscopía, Evaluación de riesgo ITS

No alcanza valores predictivos aceptables.

SE DEBE IMPLEMNENTAR COMO MÍNIMO EL NIVEL B







Nivel B


Nivel B

Estudio Clínico, Anamnesis, Especuloscopía, Evaluación de riesgo ITS

pH

Prueba de Aminas



Es útil para descartar un número de casos de disfunción vaginal primaria VB y prácticamente la totalidad de casos de VMI. Igualmente útil para el diagnóstico de algunos casos de infección por TV. El pH normal y prueba de aminas negativa tiene un gran valor predictivo negativo, para VB. (23, 28).

En mujeres embarazadas y no embarazadas asintomáticas la simple medición del pH vaginal permite orientar sobre DV, aunque existen casos de pH elevado en los que la microscopía no detecta ninguna alteración (16,23).

Ante la imposibilidad de acceder al estudio microscópico, estas dos herramientas son útiles en el apoyo al diagnóstico :







pH.

Prueba de minas

Secreción vaginal anormal

Microbiota habitual

< 4.5

Negativo

Blanquecino con flóculos

VB

Vaginosis Bacteriana




> 4.5.

El pH normal descarta VB



Positivo

Grisáceo homogéneo

VMI

Vaginitis Microbiana Inespecífica



> 4.5

El pH normal descarta VMI



Positivo




TV

Tricomoniasis



> 4.5

A menudo positivo

Amarillento espumoso

VVL

Vulvovaginitis por levaduras



< 4.5

Negativo

Blanquecino con grumos


Limitaciones:

El cuadro anterior refiere, sobre todo con respecto al aspecto de la secreción vaginal, a los muy pocos casos típicos que se presentan. El valor de evidencia predictiva de la secreción es muy bajo. De hecho en VB, el 50% de los casos se presentan sin aumento de la secreción vaginal (16).

No son estudios de confirmación diagnóstica.

No es útil para el diagnóstico de las cervicitis por clamidias y/o gono.



Ph y olor a aminas en Vagimosis bacteriana

La elevación del pH es detectable en la mayoría de los casos de desequilibrio de la microbiota vaginal, aun en aquellas mujeres asintomáticas.

La elevación del pH no es patognomónica de VB.

En un número frecuente de mujeres se detecta un pH elevado, sin evidencia de un desequilibrio de la microbiota habitual vaginal( ).

Esta situación debe ser cuidadosamente evaluada.

La detección de pH normal excluye en un alto porcentaje de casos con un estado actual de VB, pero no es sinónimo de ausencia de esta y/u otra patología vulvo-vaginal (23).

En una mujer sintomática con pH normal es imprescindible agotar la evaluación clínica del estado del exocervix .

El olor a aminas está presente en la mayoría de los casos de VB.

Sin embargo a detección de prueba de aminas positiva no es patognomónica de VB.

Ph y olor a aminas en VMI,

La elevación del pH es detectable en todos los casos de VMI.

La elevación del pH no es patognomónica de VMI.

El pH normal es un indicador con valor predictivo negativo del 100%, para VMI.

La detección de olor a aminas no es patognomónica de VMI.

La ausencia de Olor a Aminas, prácticamente descarta la VMI.



Ph y olor a aminas en VVL

En los casos típicos de vulvovaginitis por levaduras, el pH se mantiene en los valores normales.

En los casos típicos de vulvovaginitis por levaduras, no se desarrolla olor a aminas

TV

El pH es elevado en un alto porcentaje de los casos en que se detecta TV. La elevación del pH no es patognomónica y el pH normal no elimina la presencia eventual de TV, en el contenido vaginal.

En general la presencia de TV se acompaña en forma frecuente de la detección olor a aminas.

Un número reducido de casos de presencia de TV y RIV significativa, ocurren sin alteración de la microbiota habitual vaginal (VB) y por ende ausencia de olor a aminas.



Ph y olor a aminas en Vaginitis atróficas y vinculadas a otros procesos.

Vaginitis atrófica y vaginitis inflamatoria descamativa son las de mayor frecuencia en esta variable sindrómica (4).

El pH esta elevado en las dos patologías y debe ser un llamado de atención en los casos en que solo se encuentra este criterio anormal.

El olor a aminas es negativo, en ambos tipos de vaginitis.


La determinación del pH, es una prueba de alta confiabilidad y reproductibilidad, con un punto de corte fácilmente evidenciable (28).

A diferencia del pH , el olor a aminas tiene menos valor predictivo negativo, por que se trata de una determinación de por si o por no. No existe un valor de corte establecido y la detección depende finalmente de la sensibilidad actual del que realiza la prueba.


Análisis critico del valor predictivo de la toma del pH.

Existe un acuerdo unánime sobre la importancia de la determinación del pH del CV en la atención de la mujer en edad fértil. Hay también consenso en aceptar que el pH normal es de 4.5.

La determinación del pH es una ayuda importante durante el examen clínico en todos los casos, pero se hace imprescindible cuando no se dispone de acceso a estudios microscópicos del CV (28).

Dentro de sus limitaciones que vamos a comentar, corrige con un costo beneficio positivo (25), un margen de los errores que se generan en el diagnóstico sdindrómico.

Hay varias metodologías para determinar el pH del CV.

a.- Utilización de tiras de papel convencionales.

b.- Equipo para detección con electrodos.

c.- “Tarjetas” y otros diseños indicadores de producción industrial.

De hecho en nuestro medio la utilización de tiras de papel es el método accesible y practicable en todos los niveles del sistema de salud.

El uso de medidores digitales y tarjetas indicadoras, guantes especiales y sistemas prácticos de detección, plantean exclusivamente un problema económico y de comodidad.

Lo más importante, es que la sensibilidad y especificidad de las “tarjetas” y otros dispositivos no supera el valor predictivo que se alcanza con las tiras comunes (27,28) y la metodología directa de determinación del olor a aminas . Algunos de los productos ofrecen una mayor comodidad por lo cual su utilización tiene un costo beneficio, que debe evaluarse en cada caso.

Existen muchos trabajos coincidentes con lo antes expuesto.

En un trabajo reciente generado en el grupo de Larson en Suecia (27), se muestra claramente la realidad: La prueba de aminas y pH convencional mostró los mismos valores que QuickVue Advance pH and Amines test. Es de mucha importancia rescatar que en las conclusiones se establece que ambos métodos (de eficiencia similar) sólo detectaron la mitad de los casos de VB confirmados por determinación del VN por microscopía.



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