Matricula: formato de inscripcióN



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ICB -> Universidad autónoma de ciudad juárez instituto de ciencias biomédicas departamento de ciencias químico biológicas
ICB -> Instituto colombiano de bienestar familiar

Matricula:______________________




FORMATO DE INSCRIPCIÓN

Programa de Formación Competencial MARACAS

(Motivando la Adecuada Recreación Activa y la Correcta Alimentación Saludable)
Campamento de Verano  Escuelas Deportivas  Año: 201

Datos del menor

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombre: Edad: Género: H  M 

Fecha de nacimiento : Día: Mes: Año:

Domicilio: Colonia

Escuela: Grado escolar:

Ciudad y Estado: Código postal:

Nacionalidad:

Facebook: e-mail:

El padre o madre labora en la UACJ: Si  No  o Estudia en la UACJ: Si  No 

Has participado anteriormente en MARACAS: Si  No Escuela Deportiva/Campamento de VeranoEdición: 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013






Datos de la madre

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombre: Edad: Peso: Talla:

Domicilio (en caso de que sea diferente):

Colonia: Lugar de Trabajo:

Teléfonos de Casa: Cel: Trabajo:

Escolaridad: Menos de preparatoria  Preparatoria  Licenciatura Maestría  Doctorado: 

Practica algún deporte: No /Si Especifique:

Datos de Padre o tutor

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombre: Edad: Peso: Talla:

Domicilio (en caso de que sea diferente):

Colonia: Lugar de Trabajo:

Teléfonos Casa: Cel: Trabajo:

Escolaridad: Menos de preparatoria  Preparatoria  Licenciatura Maestría  Doctorado: 

Practica algún deporte: No  Si  Especifique:




Historial Deportivo del(a) Participante

Deporte Favorito:

¿Ha participado su hijo(a) en alguna liga, escuela o club deportivo?  Si  No

¿Cuántas veces por semana realiza su hijo(a) actividad física o Deporte? 1 2 3 4 5 6 7

¿Cuánto tiempo realiza actividad física o Deporte?

 15 a 30 min  30-45 min  45-60 min  60-2hrs Más de 2 horas


Nota: Entregar el formato en la coordinación de Entrenamiento deportivo Edificio C1 del ICB. Tel: 611-5945*Sujeto a cambio sin previo aviso


Aviso de privacidad

Los datos proporcionados en esta sección es para uso exclusivo del área de nutrición y psicología a fín de brindarle un mejor servicio, toda la información que usted proporcione es estrictamente confidencial.



Historial Nutricional

En la siguiente lista de alimentos anote que tan seguido su hijo consume cada uno de los siguientes alimentos.

Alimento

¿Cuántas veces por semana?

Leche

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Carne de res

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Pollo

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Fruta

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Verdura

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Tortilla

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Pan

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Sopa o arroz

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Frijoles o lentejas

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Galletas

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Cereal

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7

Dulces

 1  2  3  4  5  6  7  más de 7




DESARROLLO EDUCATIVO

¿Cómo considera el desempeño escolar de su hijo?

Excelente  Bueno Regular Bajo Promedio del último año escolar:



¿Cómo considera el comportamiento de su hijo?

Excelente  Bueno Regular Malo



¿Qué habilidades considera usted que tiene su hijo(a):


¿Qué le interesa conocer más acerca de su hijo(a)? Su estilo de aprendizaje  Estado Psicológico Estado Nutricional Habilidades Deportivas

DESARROLLO FISICO

¿Dificultad en el desarrollo?

¿Dificultades al nacer? ¿Su nacimiento fue por parto normal o cesarea?

¿Gateo?  No  si Mes: ¿A qué edad empezó a caminar?

¿Presentó alguna dificultad física para caminar?

ANTECEDENTES DEL NIÑO

¿Ha recibido en alguna ocasión atención psicológica?  No  si

¿Cuál fue el motivo de la consulta?

En caso de haber recibido un diagnóstico psicológico mencione cual fue:

¿Utiliza algún medicamento para controlar lo diagnosticado?

¿Qué tipo de medicamento es?

Agradecemos su cooperación para la recolección de la información, le recordamos que es estrictamente confidencial y será utilizada con fines académicos y de investigacoión a fín de brindarle un mejor servicio.






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