Manual de psicoterapia cognitiva



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B- TÉCNICAS EMOTIVAS:

1- Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoaceptación.

2- Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visión extremadamente dramática de los hechos.

3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para así fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.

4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc... para mostrar las creencias irracionales y su modificación.

5- Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y comprobar así sus nuevos efectos.

6- Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutería")

7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo).

8- Repetición de frases racionales a modo de autoinstrucciones.

9- Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de los irracionales.



C-TÉCNICAS CONDUCTUALES:

1- Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas.

2- Técnica de "Quedarse allí": Se anima al paciente a recordar hechos incómodos como manera de tolerarlos.

3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "mañana" para no evitar la incomodidad.

4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales.

5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.



LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia.

En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión- compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.

1- Principales conceptos teóricos

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:

La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979).

Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).

B-COGNICIÓN:

Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):

b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de constratación de hipótesis o verificación.

b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.



C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes:

c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras caractericticas más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.

c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales.

Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981):

1-Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.

2-Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.

3-Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.

4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.

5-Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:

5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros.

5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.

5.c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable


conducta de otros...etc...

Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente manera:



  1. FACTORES BIOLÓGICOS

  2. (2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS

  3. .Sistema Primitivo (Supuestos personales)

  4. .Sistema evolucionado o maduro

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO

  1. DISTORSIONES COGNITIVAS

  2. CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS

  3. Pensamiento-Afecto-Conducta

2- Conceptualización de los problemas

Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:

A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".

B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.

C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica.

En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.

3- Aplicaciones Prácticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto.

Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:

A- LA RELACIÓN TERAPEÚTICA:

El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979).

Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).

B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.

Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionada.

C- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.

c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.

c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión.

A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la C.T.



TÉCNICAS COGNITIVAS:

1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos.

La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de autorregistros como tarea entre sesiones.

2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.

3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares.

4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.

5- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.

6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis.

7- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente.

8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.

9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:

(1) Uso de preguntas:



  • Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda.

  • Preguntar por la evidencia para mantenerla.

(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.

(3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción.

A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas:


    1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

"¿Qué quiere decir con...?"

"¿Por qué razón piensa o cree eso?"

"¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.?


    1. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:

"¿Qué pruebas tiene para creer eso?"

    1. REATRIBUCIÓN:

"¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?"

"¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?



    1. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN:

"¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?"

"¿Son posibles otras interpretaciones?"

"¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretación y sus consecuencias."


    1. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:

"¿A qué le lleva pensar eso?"

"¿Le es de alguna utilidad?"



    1. COMPROBAR LOS EFECTOS:

"Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?"

"¿Se podría hacer algo si ocurriese?



    1. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

"¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?"

8. ESCALAR UN PROBLEMA:

"¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?"

Hacer jerarquías



    1. CAMBIO DE IMÁGENES:

"¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso previo al real?"

Técnicas de inoculación al estrés.



    1. ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA:

"De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?"

"¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error?



    1. ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI:

"¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para ud.?"

12. DISTRACCIÓN COGNITIVA:

"¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?"

Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc.

13. AUTOINSTRUCCIONES:

¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?"

Uso de autoinstrucciones.

14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO:

"¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?"

"Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?"

15. PREVENCIÓN COGNITIVA:

"¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si ud. no actúa como piensa que debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?"

16. ROL PLAYING:

"¿Podemos representar esa escena y ver que pasos podría seguir, a modo de guía mental?"

17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES:

¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento?

Uso de técnicas conductuales

18. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:

"Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados?"

TÉCNICAS CONDUCTUALES

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar)

2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y vá anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales.

5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular.

6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica.

7- EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo:



  1. FILTRAJE/ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso")

    1. ¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fué tan malo?

    2. B- ¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?



  1. POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro")

    1. ¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios?

    2. ¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así?

    3. ¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto?



  1. SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...")

    1. ¿Cuantas veces a sucedido eso realmente?

    2. ¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones?

    3. ¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así?



  1. INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..")

    1. ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?

    2. ¿Podríamos comprobar si eso es cierto?



  1. VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera..?)

    1. Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad?

    2. ¿Qué posibilidades hay de que ocurra?



  1. PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros")

    1. ¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. ¿Le ayuda en algo?

    2. ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?

    3. ¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable?

    4. ¿Podríamos comprobar si eso es así?



  1. FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es mía")

    1. ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?

    2. ¿Pueden haber otros factores que hayan influido en eso?



  1. FALACIA DE JUSTICIA ("Él/Ella es injusto/a")

    1. ¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio?

    2. ¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo?

    3. ¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera?



  1. FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo entonces podría..")

    1. ¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso?

    2. Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo?



  1. RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurótico")

    1. ¿Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa interpretación errónea?

    2. ¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X?



  1. ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X")

    1. ¿Esa calificación prueba totalmente lo que es ud. o esa persona?

    2. ¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe totalmente a una persona?

    3. ¿Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser

    4. calificados con esa etiqueta?



  1. CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa")

    1. ¿Qué pruebas tiene?

    2. ¿Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso?

    3. Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto?



  1. DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él/Ellos deben..")

    1. ¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente?

    2. ¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. ¿Podíamos comprobarlo?

    3. ¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, ¿cómo le está perjudicando?



  1. FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan")

    1. Dígame, para ud. ¿qué es tener la razón?. ¿Y ese criterio es razonable?

    2. ¿Puede tener el otro puntos de vista diferente?. ¿Los está escuchando?



  1. FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo se solucionará y yo tendré mi recompensa")

    1. ¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada ya?. ¿Qué podría hacer ya?

    2. ¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?

4- El proceso terapéutico

Como hemos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.T es el proceso terapéutico (este punto se desarrolla en el capítulo 5 y capítulo 6). En general el proceso de la C.T tiene tres frases:



  1. Conceptualización de los problemas.

  2. Generar alternativas cognitivas-conductuales.

  3. Generalización de resultados y prevención de recaídas.

También los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstáculos surgidos en la terapia (serán tratados de modo más extenso en el capítulo 7).

De modo resumido podemos agrupar estos obstáculos de la siguiente manera:



  1. Derivados de la relación:

a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales.

a.2. Adecuación del estilo terapéutico al tipo de paciente.



  1. Derivados de las tareas para casa intersesiones:

b.1. Problemas de comprensión de la tarea.

b.2. Aplicación errónea en la tarea.

b.3. Expectativas y evaluaciones erróneas sobre las tareas.


  1. Derivados de la evaluación de los progresos terapéuticos:

c.1. Criterios de evolución irrealistas.

c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervención.



SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA TERAPIA DE ELLIS Y BECK

En el siguiente cuadro resumimos este punto, siguiendo los planteamientos de Ellis (1990) y Beck (1979).



(A) SEMEJANZAS:

1- Relación entre pensamiento-afecto-conducta.

2- Papel central de las cogniciones en los trastornos psicológicos y como objetivo último del cambio terapéutico.

3- Relevancia de un enfoque de aprendizaje y autoayuda donde el paciente aprende habilidades cognitivas-conductuales para manejar sus dificultades.

4- Relevancia de las tareas intersesiones.

5- Relevancia de la relación terapeútica y del papel de las cogniciones en ella.

 

(B) DIFERENCIAS:

 


R.E.T (ELLIS)

C.T (BECK)

1.Las creencias disfuncionales se convierten rápidamente en el blanco terapéutico

1. Las creencias disfuncionales se trabajan como último blanco terapéutico tras el manejo de las distorsiones
cognitivas

 


2. Se utiliza, sobretodo ,el método del debate racionalpara contrastar la validez de las creencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas conductuales)

2. Se utiliza sobretodo, el método de verificación de hipótesis, en base a la evidencia real, para contrastar las
creencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas conductuales)

3. La tendencia innata a la irracionalidad y la baja tolerancia a la frustración aconsejan centrarse rápidamente en las creencias disfuncionales

3. La dificultad en detectar las creencias disfuncionales reales del paciente, y no las inducidas por el terapeuta, aconsejan un método inicial centrado en las distorsiones cognitivas, para reunir datos sobre ellas

4. Énfasis filosófico y humanista, junto con el científico

4. Énfasis científico, aunque no antihumanista

5. Relevancia de la autoaceptación frente a la
autovaloración

5. Autoevaluación realista frente a la distorsionada

6. Conceptos de "ansiedad del ego" y "ansiedad perturbadora"

6. Conceptos de "Supuestos primarios" y "Supuestos secundarios" o derivados

7. Concepto de "síntoma secundario" o "perturbación por la perturbación primaria"

7. Carece de ese concepto o similar

8. Diferencia entre emociones apropiadas e inapropiadas

8. Trabaja las emociones perturbadoras para el sujeto y
su base cognitiva

CAPITULO III. ELEMENTOS TEÓRICOS CENTRALES. EL ANÁLISIS DE LAS ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO.

En este capítulo vamos a exponer los principales conceptos teóricos que comparten, en mayor o menor medida, las distintas orientaciones terapéuticas cognitivas. Para ello vamos a prestar especial atención al concepto de "Estructura de significado" como elemento nuclear de la psicoterapia cognitiva.



LA CAUSALIDAD CIRCULAR

Tradicionalmente, los enfoques conductistas mantuvieron un enfoque unidireccional de la causalidad conductual. Los determinantes de la conducta eran fundamentalmente ambientales y estaban representados por las contingencias de reforzamiento (p.e. Skinner, 1974). Esas mismas contingencias ambientales podían llevar a una forma de conducta llamada "conocimiento" donde el sujeto aprendía a describir relaciones funcionales entre la conducta y contingencias; descripciones que podían ser o no reales.

De esta manera la "cognición" era un repertorio conductual sujeto a las contingencias del ambiente. Posteriormente, el conductismo se fué haciendo más cognitivo, y el sujeto humano empezó a ser visto como un copartícipe en su conducta.

Este era capaz de "abstraer reglas de relación de contingencias" más allá de las relaciones inmediata reales. Se comienza así a hablar de "determinismo recíproco" (Bandura, 1976). Los factores personales internos y la conducta se determinan recíprocamente. Dentro de los factores personales, el papel de las representaciones cognitivas de las contingencias es un elemento clave.

La psicoterapia cognitiva ha mantenido la relación e interdependencia entre la cognición-afecto-conducta (p.e Kelly, 1966; Beck, 1979; Meichenbaum, 1989 y Ellis, 1990). De hecho, el papel otorgado en la terapia cognitiva a las tareas intersesiones y los "experimentos personales" demuestran suficientemente el rol de la actividad conductual para modificar las cogniciones. A su vez se destaca que el cambio cognitivo modifica la conducta. También los cambios emocionales son afectados y afectan al cambio cognitivo/conductual (Fig.1)

VULNERABILIDAD PERSONAL Y ESQUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES

La relación anteriormente descrita entre cognición, afecto y conducta (fig.1) no es arbitraria. Está mantenida por la estructura de significado de la persona. En palabras de Beck (1976): "Los significados proporcionan riqueza a la vida, ellos transforman un simple acontecimiento en experiencia". La conducta de cada persona (en sentido amplio, incluyendo, cognición, afecto y acción) tiene un significado y está mantenida por este.

La teoría de la psicopatología o el trastorno emocional cognitiva mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conductas (Beck, 1967, 1976). Esas estructuras organizadas de la experiencia conforman los ESQUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES. Estos se refieren a creencias básicas que predisponen al individuo a una vulnerabilidad psicopatológica. Estas creencias conforman una especie de "reglas abstractas" que guían la conducta del individuo.

La psicoterapia cognitiva tiene como fin detectar y modificar esas reglas para así hacer menos vulnerable al individuo a padecer ese trastorno emocional. La estrategia de como conseguir esa modificación varia en cada tipo de terapia cognitiva (p.e hipótesis a verificar en la C.T de Beck, debateracional en la R.E.T de Ellis..).

Los supuestos personales son aprendidos, y pueden derivarse de experiencias infantiles, reglas familiares o actitudes de los padres o, los compañeros (Beck, 1976). Sin embargo tanto en la R.E.T como en la C.T se ha prestado un escaso interés por la génesis de los esquemas cognitivos psicopatológicos. Otros autores (Bowlby, 1973; Guidano y Liotti, 1983; Wessler, 1991; Titze, 1979) han abordado con cierta extensión este tema, dándole una dimensión psicoevolutiva a la psicoterapia cognitiva, de la que carecía. En la figura.2 se representa gráficamente este punto.

(Fig.2)


EXPERIENCIAS INFANTO JUVENILES (1)---------------------- SUPUESTOS PERSONALES (2).

P.e "Rechazo de acercamientos afectivos" (VULNERABILIDAD PERSONAL)

.P.e "Nunca conseguiré afecto de la la gente que me importa. Si mi vida carece de afecto no vale la pena vivirla"

EXPERIENCIAS ACTUALES ACTIVADORA (3)---------------------- TRASTORNO EMOCIONAL (4)

.Depresión.

Ideas suicidas

Autorrechazo

.Evitación social



EL CONCEPTO DE ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO

Cada persona tiene unas experiencias del mundo. Cada uno de nosotros percibimos la experiencia de modo distinto; y la misma experiencia puede ser percibida de modo distinto en distintas ocasiones. La psicología cognitiva ha desarrollado distintas teorías para explicar este hecho. Lundh (1988) recoge varias aportaciones a este punto referido: Piaget (1951) y Neisser (1976) hablan de que cada persona tiene "Esquemas" para asimilar las experiencias del mundo. Kelly (1955) habla de "Constructos personales" para referirse al mismo hecho. Otros psicólogos hablan de "Estructuras Mentales" (Mandler, 1975), "Redes Semánticas" (Anderson y Bower, 1973), "Estructuras de Memoria" (Posner, 1973), "Asociación de nodos en la memoria a largo plazo" (Shiffrin y Schneider, 1977)..todos, para referirse al hecho de que los humanos, codificamos, representamos o conceptualizamos nuestra experiencia. El núcleo común a todas estas teorías anteriores es la asunción básica de que a lo largo del desarrollo y a partir de precondiciones biológicas y de aprendizaje, la persona desarrolla estructuras cognitivas que canalizan su experiencia del mundo y de si mismas: "Las estructuras de significado".

La psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva han contribuido fuertemente al restablecimiento del significado como cuestión central de la psicología y la psiquiatría.

Seguiremos la definición de Lundh (1988) sobre la definición de estructura de significado:


A- En cierto modo, como localizadas en el cerebro.

B- Resultantes del desarrollo biogenético y del aprendizaje.

C- Constituida por los significados de la experiencia organizada del mundo y de si mismo; por lo que son específicos e ideosincráticos (personales, propios de cada cual).

La noción de MENTE HUMANA se relacionaría con la ACTIVACIÓN de estas ESTRUCTURAS COGNITIVAS, dando lugar a ESTADOS PASIVOS Y ACTIVOS (p.e. el "conocimiento", "memoria", "percepción", "afecto", "conducta", "deseos", etc).

Desde esta perspectiva se entiende a la PSICOPATOLOGÍA como resultante de una DISFUNCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO y a la PSICOTERAPIA como una labor encaminada a DESARROLLAR ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADOS FUNCIONALES.

LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO

Dentro de la psicoterapia cognitiva existe en la actualidad un intenso debate entre los llamados planteamientos cognitivos "racionalistas" y los planteamientos "constructivistas" (Mahoney, 1988). Las diferencias fundamentales entre ambos enfoques se refieren al rol jugado por las evidencias reales de las interpretaciones personales (posibles en los enfoque racionalistas, en los que Mahoney incluiría la R.E.T y la C.T, e imposible en el enfoque constructivista) y el rol de las cogniciones (central en el enfoque racionalista y periférico al "ciclo de experiencia", en el constructivista). Un examen detenido de las versiones y variaciones actuales de ambos enfoques, sin embargo, nos presenta un panorama mas convergente que divergente, y pocas veces tan "polarizante y dicotómico" como presenta Mahoney.

Quizás la clave de tal divergencia se refiera a la definición de "Estructura de significado" para cada uno de los enfoques cognitivos.

Nosotros compartimos la exposición de Lundh (1988) en este punto. Para este, la hipótesis básicas es que las estructuras de significado suponen tres dimensiones de lo que puede entenderse por significado:



A- DIMENSIÓN DE EXTENSIÓN: Se refiere a las categorías empleadas por la persona para organizar representacionalmente su experiencia. A esta dimensión se le ha denominado desde el conductismo como "Generalización de estímulos" (Skinner, 1935); Piaget (1936) para referirse a ella habla de "Esquemas de generalización por asimilación"; Bruner (1957) de "Categorización y clasificación"; y el concepto psicoanalista de "Transferencia" parece referirse a la misma dimensión. Kelly (1966), les llama Constructos".

Se refiere, en suma, a que el individuo a través de sus experiencias vá desarrollando patrones de percepción y conducta respecto a su relación con el mundo. Las disfunciones en esta dimensión del significado se pueden deber a:

a.1. La discriminación perceptual y de afrontamiento de los eventos es inadecuada (p.e. "Un sujeto recibe una broma como una amenaza intencionada hacia el").

a.2. La categorización (generalización) en los eventos es inadecuada (p.e. "Un sujeto recibe una broma como una amenaza intencionada hacia él").

a.3. Las categorizaciones pueden ser conflictivas o incompatibles (p.e. "Los perros de Paulov recibían comida contingente a un círculo y un shock eléctrico ante una elipse. El círculo se fue asemejando a la elipse, produciendo un problema de discriminación, un conflicto huida- acercamiento y una neurosis experimental", El doble vínculo, como relación patógena entre el esquizofrénico y su familia, descrito por Batenson").

B- DIMENSIÓN DE INTENCIÓN: Se refiere a los contenidos de las estructuras de significado. En la literatura psicológica se le ha denominado de varias maneras: Tolman (1932) habla de "mapas cognitivos", Sokolov (1958) de "modelos", Chomsky (1980) de "Representaciones mentales" y Beck (1976) de "Reglas o Asunciones". Incluso desde el conductismo (p.e Skinner, 1974) se le ha llamado "relación de contingencias". En general con esta dimensión nos referimos a las creencias o reglas sobre como están relacionados los hechos (Un planteamiento conductista reciente que abunda en este hecho es la formulación de "Conductas regidas por las reglas". Skinner, 1974).

En esta dimensión las disfunciones vendrían generadas, sobretodo, por premisas o creencias erróneas, inflexibles o extremas. Beck (1976) ofrece el siguiente ejemplo:


Premisa mayor: "Sin amor no valgo nada" (Asunción básica)

Premisa menor: "Raymond no me quiere" (Evento valorado)

Conclusión: "Yo no valgo nada" (Conclusión depresógena)

C- DIMENSIÓN DE VALOR: Hace referencia al significado afectivo. Englobaría a las "actitudes", "sentimientos", y "motivación" ante la experiencia. Freud (1900) les denomina "catéxia" , Lewin (1951) les llama "valencia" y Skinner (1953) "reforzamiento". Se refiere a la dirección y fuerza de la conducta, a las preferencias, necesidades y deseos del individuo. Va interrelacionada con las dimensiones extensionales/intencionales del significado. Beck (1976) argumenta que la naturaleza de la respuesta emocional de la persona depende del "investimento" de valor de los acontecimientos, de su conexión a su significado personal. De modo general:

c.1. Las respuestas afectivas depresivas se relacionan con valoraciones de pérdida ("de refuerzo", "de objetos").

c.2. Las respuestas afectivas ansiosas con valoraciones de amenaza ("a los estímulos condicionales", a los impulsos sexuales/agresivos"..).

c.3. Las respuestas afectivas de ira con valoraciones de injusticia..etc...



REPRESENTACIONES DIAGRAMÁTICAS DEL SISTEMA COGNITIVO HUMANO

A continuación vamos a representar gráficamente, en forma de diagramas de flujo de la información, tres modelos del funcionamiento cognitivo humano. El primero proviene de la psicología cognitiva (Shiffrin y Schneider, 1977) y los otros dos son adaptaciones de los modelos clínicos de la terapia cognitiva (Beck, 1976 y Leventhal,1985).



1- EL MODELO COGNITIVO DEL PROCESAMIENTO CONTROLADO Y EL PROCESAMIENTO AUTOMÁTICO DE LA INFORMACIÓN (Shiffrin y Schneider, 1977).

Este modelo del procesamiento de la información diferencia dos tipos generales de procesamiento de la información:



  1. Procesamiento automático de la información: Se caracteriza por

a.1. Es paralelo (opera sobre varios canales simultáneos de información)

a.2. Es muy rápido (milisegundos).

a.3. Requiere un bajo esfuerzo atencional (no consciente).


  1. Procesamiento controlado de la información: Se caracteriza por

b.1. Opera en serie (solo atiende un canal de información a la vez).

b.2. Es lento en sus operaciones.

b.3. Requiere un alto esfuerzo atencional (consciente).

Se supone un doble tipo de "proceso mental". Los procesos "automáticos" economizan los esfuerzos de la persona y facilitan la adaptación, frente a los procesos "controlados" que requieren un alto esfuerzo y una lenta adaptación. En cambio los procesos automáticos una vez desarrollados si son inadecuados respecto a su valor funcional, son muy difíciles de modificar, frente a los controlados que están mas cercanos al feedback de la realidad.

Podemos adaptar este modelo al marco de la psicoterapia cognitiva. Por un lado podemos mantener que LA MEMORIA A LARGO PLAZO contendría los ESQUEMAS COGNITIVOS que pueden ser activados por determinados acontecimientos y mediante un procesamiento automático de la información producir un estado mental, este ya más consciente, en la MEMORIA A CORTO PLAZO (Fig.3)

MEMORIA A LARGO PLAZO--------------------------------------- MEMORIA A CORTO PLAZO

.Esquemas cognitivos .Estado mental actual

(Supuestos personales)

SÍNTOMAS

ACONTECIMIENTO

(Fig.3)

La anterior formulación ha sido adaptada por Lundh (1988) para explicar la C.T de Beck. La C.T tendría una doble finalidad:



A) Modificar los estados mentales resultantes, en relación a los pensamientos automáticos.

B) Modificar los esquemas cognitivos a la base.



2- EL MODELO DE SÍNTESIS EMOCIONAL (Leventhal, 1985)

La finalidad de este modelo es producir un marco integrativo y explicativo de la efectividad potencial de distintas psicoterapias, en base a un modelo cognitivo. Las bases de este modelo (Fig.4) son las siguientes:

a. La experiencia emocional es influida poderosamente por el producto de un proceso sintético preatencional (no consciente) a través del cual se construye a partir de elementos componentes.

b. Esos elementos componentes tácitos o inconscientes son:

b.1. Esquemas cognitivos emocionales de tipo preverbal y adquiridos en la infancia. (Memoria emocional).

b.2. Esquemas cognitivos semánticos, que contienen un grupo de reglas implícitas de significado (Memoria semántica).

b.3. Procesos fisiológicos.

Se postulan tres mecanismos de cambio básicos, en los que pueden entrar diferentes orientaciones y técnicas psicoterapeúticas y biomédicas.



1º Síntesis de una experiencia emocional adaptativa: Se trataría de hacer consciente las reglas semánticas tácitas y los esquemas emocionales también tácitos, y desconfirmarlos mediante nuevas experiencias correctoras; o actuando sobre los procesos fisiológicos a su base (p.e intervenciones cognitivas, psicodinámicas y psicofarmacológicas).

2º Deshabituación de hábitos emocionales alterados: A nivel consciente se trabaja con el esquema emocional activo (p.e psicoterapias cognitivas y conductuales).

3º Modificación del aprendizaje dependiente de estado: Se trata de evocar el estado en que se adquirió el habito emocional alterado (p.e catarsis, exposición, hipnosis...etc).

SÍNTESIS PREATENCIONAL (Memoria emocional/Memoria semántica/Procesos psicofisiológicos)

ESTIMULO --------

ESQUEMA EMOCIONAL ACTIVO

.Pensamientos, emociones y conductas conscientes

PLANIFICACIÓN DE LA ACCIÓN

RESPUESTA (Fig.4)

3. EL MODELO DE LA TERAPIA COGNITIVA (Adaptado de Beck,1976) (Fig.5)

HISTORIA PERSONAL Y (1)------------------------ ESQUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES (2)

"Contexto de formación" . Sistema cognitivo primitivo/Sistema cognitivo evolucionado

ACONTECIMIENTOS ACTUALES "Activación"

ACTIVADORES (3)---------------------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

CÍRCULOS VICIOSOS PENSAMIENTO/AFECTO/CONDUCTA (5)



CAPÍTULO IV. PSICOTERAPIA COGNITIVA Y OTRAS ORIENTACIONES PSICOTERAPÉUTICAS. SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS

DIMENSION

PSICOANALÍTICA

HUMANISTA

CONDUCTUAL

SISTÉMICA

COGNITIVA

1.SELECCIÓN DE
PACIENTES


.Foco conflictivo
.Fuerza del yo .Caractericticas clínicas
.Conductas
desorganizadas

.Conductas defensivas
.Integración i
congruencia del self

.Tipo de conducta
abierta y encubierta
.Déficits y excesos
conductuales

.Análisis de la demanda
.Disfunción familiar en
la estructura, función o
desarrollo

.Distorsiones
cognitivas y supuestos
disfuncionales ala base
del trastorno
.Caractericticas clínicas

2. NUMERO MEDIO DE SESIONES

.5/20

.Indefinida

.Indefinida

.5/10

.10/20
.2 o más años en
trastornos más graves

3. RELACIÓN
TERAPÉUTICA


.Alianza terapéutica
.Centrada en el foco
.Triangulo del conflicto
y la transferencia

.Empatía
.Congruencia
.Consideración positiva
incondicional



.Refuerzo social
.Habilidades para
reforzar
.Rol educativo

.Mantenimiento de una
distancia objetiva
.Transacciones
familiares
.Empirismo
colaborativo

.Empatía, aceptación y
congruencia
.Distorsiones
cognitivas y esquemas
en la relación

4. ESTRUCTURA DELA SESIÓN

.Centrada en el
"insight"
.Consciente/incons.
.Pasado/presente
.Transferencias

.Reformulación y
exploración de las
vivencias con fines de
congruencia



.Aprendizaje de
habilidades
.Análisis de tareas
.Análisis de
transacciones
.Reformulaciones y
prescripciones
conductuales

.Aprendizaje de
habilidades

.Modificación de
distorsiones y creencias
.Análisis de tareas

5.INTERPRETACIÓN
/ HIPÓTESIS


.Relación
transf./ contratransf.
.Resistencias
.Conexión
síntoma/ defensa / impulso inconsciente

.Congruencia/ Incongruencia experiencial

.Análisis funcional:
antecedentes-
conductas-
consecuencias

.Reformulación de las
transacciones

.Análisis funcional
:situación-cognición-
conducta
.Relación distorsiones
y supuestos personales

6. TRABAJO CON
LAS RESISTENCIAS


.Señalamiento/ Interpr.
.Derivada del conflicto
y transf./ contratransf.

.Defensa del falso self
.Exploración

.Dificultad para elicitar de conducta de colaboradora
.Discrepancias de
refuerzos

.Homeostasis del
sistema
.Reformulación

.Derivada de las
distorsiones y
significados personales
.Cuestionamiento
cognitivo

7.TAREAS
INTERSESIONES


.Ausentes en general

.Ausentes en general

.Asignación para
desarrollar habilidades

.Asignación para
modificar transacciones

.Asignación para
modificar significados

8.TERMINACIÓN

.Resolución del
conflicto derivado de la
separación

.Mayor simbolización y
congruencia

.Autocontrol y manejo
conductual

.Reestructuración de
transacciones

.Modificación de
significados
disfuncionales
.Autocontrol emocional

9. OBRAS/EJEMPLOS

BRAIER:
PSICOTERAPIA
BREVE DE
ORIENTACIÓN
PSICOANALÍTICA.
ED.. NUEVA VISIÓN

C.ROGERS: LA
PSICOTERAPIA
CENTRADA EN EL
CLIENTE.
ED.PAIDÓS

CARROBLES:
ANÁLISIS Y
MODIFICACIÓN DE
CONDUCTA. UNED

MINUCHIN: FAMILIA
Y TERAPIA
FAMILIAR. ED.
GEDISA

A. T .BECK :TERAPIA
COGNITIVA DE LA
DEPRESIÓN. ED.
DDB

 A continuación destacamos algunas semejanzas entre la psicoterapia cognitiva y las otras orientaciones aquí reseñadas:

a) Selección de pacientes: Con la psicoterapia psicoanalítica, el partir del ámbito clínico; con la terapia de conducta el centrarse inicialmente en las conductas-problemas.

b) Número de sesiones: Terapia breve, en general, junto a las terapias aquí expuestas.

c) Relación terapeútica: Relevancia de los factores de empatía, aceptación y congruencia (Humanista) y habilidades del terapeuta (conductual).

d) Estructura de la sesión: Relevancia del aprendizaje de habilidades y tareas intersesiones (conductual, sistémica).

e) Hipótesis: Relevancia del análisis funcional (conductual).

f) Resistencias: Elicitación de una conducta colaboradora (conductual).

g) Tareas intersesiones: Asignación (conductual, sistemática).

h) Terminación: Autocontrol y desarrollo de habilidades (conductual).




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