Manual de psicoterapia cognitiva



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3) Intervención: Dirigida a desarrollar habilidades de afrontamiento del estrés de tipo conductual (que aumentarían las expectativas de autoeficacia y habilidades cognitivas dirigidas a modificar las evaluaciones de amenaza, y los significados personales disfuncionales.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Vamos a presentar dos estrategias generales para abordar los problemas psicosomáticos. La primera (Beech, 1982) está mas relacionada con orientaciones particulares de intervención según la predominancia de ciertos factores personales y/o ambientales. La segunda (Buceta, 1988) parece adecuarse más específicamente al patrón A de conducta.



A) Planteamiento de intervenciones particulares (Beech, 1982):

1- Si predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.P.Q), los objetivos del tratamiento serían:

a- Reducir el arousal neurovegetativo: empleo de relajación y/o psicofármacos.

b- Eliminar la ansiedad a estímulos ambientales específicos: técnicas de exposición, asertivas y cognitivas.

2- El sujeto reacciona sobretodo a situaciones estresantes reales:

a- Intervenciones sobre las situaciones estresantes: por ejemplo, terapia de pareja.

b- Distribución del tiempo ocio-trabajo: Se recoge información respecto al tipo de actividad laboral y de ocio. Después en forma de resolución de problemas se discuten alternativas para ahorrar esfuerzos laborales y aumentar el tiempo de ocio (p.e, economía de esfuerzos; delegación de funciones, introducción de pausas o descansos).

3- Si aparece sobretodo una personalidad tipo-A (competitividad, impaciencia metas rígidas y altas de productividad...):

a- Insight racional: Toma de conciencia de las anomalías.

b- Contrato de reajuste actividades: distribución del tiempo, reducción aunque sea ligera.

c- Tratar las preocupaciones del paciente respecto a perder eficacia o autoestima: técnicas cognitivas.

4- Si el problema se debe a un déficit o inadecuación de habilidades de afrontamiento:

a- Apoyos socioeconómicos: p.e redes sociales, grupos de autoayuda.

b- Manejo de la ansiedad: entrenamiento en relajación.

c- Aislamiento social: compartir los problemas con otros, entrenamiento de habilidades sociales.

d- Redistribución del tiempo ocio-trabajo.

e- Anticipar y manejar el estrés: p.e Inoculación al estrés.

B) Manejo general del patrón A (Buceta, 1988):

1.A nivel conductual:

a. Se plantea la distribución del ocio-trabajo en forma de sugerencias (P.e "¿Podría probar a...?").

b. Entrenamiento en relajación, para manejar la activación autonómica. Se presenta igualmente como una sugerencia.

c. Resolución de problemas: para poner en práctica las sugerencias se hacen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas y su viabilidad (p.e el paciente dice "es que no conozco un gimnasio" y el terapeuta plantea, "¿como podría enterarse?, ¿conoce a alguien que este adscrito a uno?").



2.A nivel cognitivo:

a. Discusión de cogniciones disfuncionales: Planteada en forma de preguntas (P.e el paciente dice "Mis amistades me consideran un tipo raro y no me van a invitar a salir"; el terapeuta le plantea" ¿Podría usted dar el primer paso e invitarle usted a ellos?" o bien "¿Como podriamos comprobarlo?".

b. Planteamiento de experimentos personales para comprobar la validez de los Significados personales: el terapeuta presenta sus hipótesis sobre ello al paciente y le plantea su opinión al respecto (p.e "Por las situaciones que hemos visto en otras ocasiones en este tema, parece como si usted se pusiera la regla de Tengo que hacer mi trabajo muy bien para estar a gusto, ¿que opina?"). Igualmente si el paciente acepta la posibilidad de mantener esa regla, el terapeuta puede sugerir su revisión (P.e "¿Podriamos comprobar si usted puede disfrutar de otras actividades distinta al trabajo?").

A pesar de estas referencias generales, tanto Valdés y Flores (1985), Beech (1982), como Buceta (1988) plantean el análisis funcional como vía de elaboración de las hipótesis y de la selección funcional de los principales componentes del modelo presentado, en cada caso particular, orientará al clínico al respecto.



7. CASO CLÍNICO

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:

Varón de 52 años. Casado. Empresario agrícola. Residente en El Ejido (Almería).

Derivado por el dermatólogo al ESMD-El Ejido para exploración y tratamiento.

2) Motivo de consulta:

Describe que tiene muchos picores por el cuerpo que no se le quitan; especialmente por los brazos, pecho y genitales. El dermatólogo le ha mandado una crema que se lo calma algo, pero sin eliminarlos. Me enseña una receta sobre el tratamiento que está tomando y el diagnóstico (Neurodermatitis). Tiene problemas para dormir cuando los picores son mas intensos, y añade encontrarse muy irritado continuamente. Se suele reunir con los amigos en el bar para jugar al dominó, a veces (comenta) sin venir a cuento le pega un porrazo a la mesa, tira las fichas, se levanta y se va.



3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Pensamientos referentes al trato injusto recibido por un conocido, antiguo amigo (¡No me lo merecía!, ¡Me vengaré!).

  • Autocríticas (¡No puedo hacer nada!, ¡Tengo que hacerle pagar!).

Afectiva:

  • Irritabilidad.

  • Sentimientos de indefensión respecto a su ofensor.

Conductual:

  • Conducta explosiva ocasional (tirar y golpear objetos).

Motivacional:

  • Deseos de venganza de su ofensor.

Fisiológica:

  • Neurodermatitis (hinchazón y picazón corporal).Tensión muscular (mandíbula-estómago-brazos).

  • Insomnio de conciliación.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

El problema de los picores empezó hace unos 5 meses a raíz de un conflicto tenido con un amigo respecto a unas obras en un terreno. Este amigo le denunció al juzgado, siendo para el paciente este hecho inesperado y sorprendente. El trato de hablarlo con aquel, pero este se negaba. Esta persona, comenta, tiene influencias en el juzgado de la localidad y él no puede hacer nada.

A raíz de este evento, el paciente tenía erupciones y picazón por el cuerpo. El médico le derivó al dermatólogo con el que ha seguido tratamiento hasta el momento. Este le ha dicho que su picazón se debe también a nervios, y por eso viene aquí (aunque también continúa el tratamiento dermatológico). "Me ha mandado muchos productos, pero esto no se me quita".

5) Historia familiar y personal:

Está casado. Su mujer de 51 años, ama de casa. Tiene dos hijos varones, ambos casados.

No antecedentes familiares de trastorno psíquico o físico relevantes.

Respecto a sus padres, su padre siempre ha tenido mucho genio, y su madre es más tranquila.

El paciente comenzó a trabajar muy joven en el campo; él ha conseguido a través de los años montar una pequeña empresa agrícola que le es rentable económicamente.

Respecto a problemas familiares, solo tiene ahora más discusiones con su mujer, "por cualquier cosa me irrito".



6) Diagnóstico:

Factores psicológicos que afectan al estado físico: neurodermatitis.



7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL/COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Se efectuó un análisis funcional/cognitivo siguiendo el modelo de entrevista A-B-C de Ellis (Ellis, 1989). Los acontecimientos detectados (A) fueron: (1) Pensar en el amigo (ofensor) y el trato recibido de este, (2) Estar con los amigos y que "le vean tranquilo" y (3) Estar con la mujer y que le "vea tranquilo". Las consecuencias emocionales y conductuales detectadas fueron (C): (1) Irritabilidad, (2) Conducta explosiva con objetos, (3) Insomnio y (4) Aumento de los picores. Las cogniciones-creencias irracionales detectadas entre el punto A y el C (punto B), fueron: (1) ¡Los demás tienen que ver lo enfadado que estoy!, (2) ¡Tengo que hacerle pagar lo que me ha hecho! y (3) ¡No soy hombre si no lo hago!.



7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Primeras sesiones

Se realizaron distintos análisis funcionales-cognitivos de los problemas, detectando a partir del relato del paciente de sus enfados, los acontecimientos disparadores y sus pensamientos, la utilización de la "cadena inferencial" (Moore, 1975) para detectar creencias irracionales presentes, por ejemplo (T- Terapeuta, P-Paciente):

T- ¿Como te sentías?.

P- Irritado.

T- ¿Irritado por qué?.

P- Yo no puedo estar tranquilo (Creencia irracional de Insoportabilidad)...tengo que hacer algo.

T- ¿Qué cree que tiene que hacer?.

P- Vengarme de él.

T- ¿Y si no lo hace?.

P- ¡No sería un hombre! (otra creencia irracional).

Se le hizo notar el paciente como su ira derivaba de sus exigencias irracionales al repetirse mentalmente esos imperativos, y algunas sesiones se grababan para que el paciente las escuchara en casa. En ningún momento se utilizaron los autorregistros y las tareas de debate cognitivo a través del autorregistro, como suele ser habitual en la R.E.T.

Paralelamente se entrenó al paciente en manejar sus síntomas a través del entrenamiento en relajación (distensión mandíbula, estómago y puños) para que lo practicara en casa (casete) antes de irse a dormir. Los resultados de este periodo fueron un decremento de los síntomas (dormía mejor, se irritaba en menos ocasiones, y los picores habían cedido en intensidad). Además las sesiones seguían orientadas hacia la relación cognición-afecto distinguiendo sus deseos de sus exigencias (preferencias de no tener un trato injusto y la consecuencia del dijusto) , de la exigencia de justicia y la autocondena por no lograrla).



Ultimas sesiones

Se continuaron grabando las sesiones para escucharla en casa y además se utilizó un nuevo procedimiento que combinaba el método técnico de terapia gestal de la silla vacía y el debate cognitivo (V. Viadel, 1987):

1º El paciente se colocaba sentado ante una silla vacía donde se situaba un cojín que representaba al ofensor (y otras veces a sus amigos ante las partidas de dominó, o a su mujer).

2º El terapeuta "calentaba al paciente" diciéndole cosas del estilo siguiente: "El te ha denunciado, hay que ver lo que te ha hecho...Y decía que era tu amigo!" (y similares).

3º Cuando se percibía tensión en el paciente, se le preguntaba: "¿Qué deseas hacerle?, ¿Qué deseas decirle?".

4º El terapeuta comprobaba los resultados: El paciente solía coger el cojín con violencia apretándolo fuertemente y decía expresiones del estilo: "¡Te voy a matar cabrón!, ¡Te voy a romper la cara!" (y similares).

5º En este punto se iniciaba un debate con el paciente, utilizando preguntas del estilo: "(1) ¿Remediaría esto el problema?, (2) ¿Qué pasaría si le pegara?, (3) ¿Si le pegara querría decir que eres mas hombre, mas valiente, que tienes mas huevos..?".

Con cierta dificultad el paciente fue refiriendo que podría quedar satisfecho al momento, pero que eso le traería mas problemas que beneficio. El punto de la hombría fue especialmente el mas difícil de modificar, aunque él terminó por cuestionar que su valor como persona estuviera en función de demostrar (a otros y a si mismo) su malestar. Estas sesiones se fueron grabando para escucharla en casa. El paciente refería que la escuchaba en el casete de su coche, en casa antes de dormir y en otros momentos del día.

Cada vez más refería las tonterías que se había estado exigiendo. Incluso su familia había oído la cinta, por casualidad, y le había referido que entendían el como él se trastornaba a si mismo y le reforzaba en su práctica.

Resultados

Al cabo de 3 meses del inicio del tratamiento habían desaparecido la neurodermatitis, las explosiones agresivas y el insomnio. Varios meses después los resultados se mantenían. El paciente cada vez que escuchaba la cinta o la recordaba solía reírse de las cosas que se había exigido.



CAPÍTULO XVI. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

1.CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

1. TRASTORNOS SEXUALES:

1.1.Trastornos del deseo sexual:

1.Deseo sexual hipoactivo

2.Trastorno por aversión al sexo

1.2. Trastornos de la excitación sexual:

1-Trastorno de la excitación sexual en la mujer

2-Trastorno de la erección en el varón

1.3. Trastornos orgásmicos:

1-Trastorno orgásmicos femenino

2-Trastorno orgásmicos masculino

3-Eyaculación precoz

1.4. Trastornos sexuales por dolor:

1-Dispareunia

2-Vaginismo

1.5. Trastorno sexual debido a enfermedad médica

1.6. Trastorno sexual inducido por sustancias

1.7. Trastorno sexual no especificado

2. PARAFILIAS

1.Exhibicionismo

2.Fetichismo

3.Frotteurismo

4.Pedofilia

5.Masoquismo sexual

6.Sadismo sexual

7.Fetichismo transvestista

8.Voyeurismo

9.Parafilia no especificada



3.TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

1.Trastorno de la identidad sexual

2.Trastorno de la identidad sexual no especificado

4.TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO

El presente capítulo se dedica al tratamiento de los trastornos sexuales del grupo 1 mencionado

Otros autores han realizado una clasificación de las disfunciones sexuales mas extensa y ormenorizada que la del DSM-IV. La clasificación de Carrobles (1985) es un ejemplo de ello:

1. Disfunciones relacionadas con el ciclo psicofisiológico de la respuesta sexual:

1.1. Fase del deseo sexual: Hombres y mujeres.



  • Hiposexualidad.

  • Hipersexualidad.

1.2. Fase de excitación sexual:. Dificultad de la erección (impotencia) (Hombres).

  • Dificultad de la excitación (Mujeres).

  • Vaginismo (Mujeres).

1.3. Fase del orgasmo sexual:

  • Ausencia de eyaculación (Hombres).

  • Eyaculación retardada (Hombres).

  • Eyaculación precoz (Hombres).

  • Ausencia de orgasmo (Mujeres).

  • Orgasmo prematuro (Mujeres).

  • Orgasmo retardado (Mujeres).

1.4. Fase de resolución sexual: Hombres.

  • Resolución retardada.

1.5. Dolores sexuales: Dispareunia.

  • Dolor en el pene (Hombres).

  • Dolor en la región genital (Hombres).

  • Dolor durante la penetración (Mujeres).

  • Dolor durante el coito (Mujeres).

2. Problemas de satisfacción subjetiva en el ciclo de respuesta sexual: insatisfacción sexual.

3. Problemas relacionados con falta de información, falsas creencias y actitudes negativas hacia el sexo.

4. Problemas sexuales relacionados con problemas de la relación de pareja en general.

5. Problemas sexuales asociados a otros trastornos psicopatológicos (p.e ansiedad generalizada, depresión, psicosis, alcoholismo, etc).

2. UN MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Hasta la década de los años 70 de nuestro siglo los modelos teóricos mas influyentes en el campo sexológico fueron el psicodinámico (p.e Kaplan , 1974) el psicofisiológico (p.e Masters y Johshon, 1970) y el conductual (p.e Wolpe y Lazarus, 1966). A medida que la psicología clínica y la psicología experimental se volvían mas cognitivas, los modelos terapéuticos en el campo sexológico incorporaban el peso de las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones sexuales (p.e Ellis, 1960, 1975; Lazarus, 1980).

Actualmente en el campo de la modificación de conducta y la sexología se considera que los factores cognitivos tienen una importancia capital en las disfunciones sexuales (p.e, Carrobles, 1985; Lopiccolo y Friedman, 1989; Wolfe y Walen, 1990; Cottraux, 1990). Lopiccolo y Friedman (1989) proponen un modelo integrador de terapia sexual centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para explicar las disfunciones sexuales:

a) La historia de aprendizaje: Experiencias de la niñez y adolescencia (actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras figuras significativas hacia la sexualidad), modelos o fuentes de información deficitarias, restrictivas o inadecuadas.

b) Factores físicos: Presencia de enfermedades físicas (más de tipo crónica y neurológica) y uso de drogas o medicamentos.

c) Factores de relación: Papel del síntoma en la relación global de la pareja. A menudo el síntoma es visto solo como un elemento perturbador, pero también suele tener un propósito útil en el mantenimiento de la estructura de la relación de pareja (teoría de sistemas).

d) Factores cognitivos: Papel del nivel de conocimiento del individuo sobre la sexualidad; y sobretodo de sus actitudes, creencias y pensamientos en la disfunción sexual. La ansiedad de desempeño sexual (mas frecuentes en los hombres) deriva de la creencia irracional de "Debo de ser enormemente sexual para ser un hombre de verdad" y la ansiedad femenina en la relación sexual suele derivar de la creencia irracional de "Debo de satisfacer a mi compañero para tener su aprobación".

Igualmente Wolfe y Walen (1990) han cuestionado los modelos anteriores en el campo de la modificación de conducta por estar excesivamente centrados en el ciclo de la respuesta sexual (al igual que el DSM-IV) y en el entrenamiento de habilidades conductuales-sexuales.

Estas autoras mantienen que la experiencia sexual positiva es el resultado de algo más que una buena técnica sexual; los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su manejo suelen ser el principal foco de la disfunción sexual. También estas autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones sexuales son: (1) Errores perceptuales (distorsiones cognitivas) y (2) Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos personales disfuncionales). Con respecto a las distorsiones cognitivas, adoptando el listado de Beck (1979), destacan:

1. Abstracción selectiva: "No veo tensión en mis músculos..Supongo que no estoy excitado".

2. Inferencia arbitraria: "Mi compañero no me ha dicho que le ha gustado, entonces es que no le ha gustado".

3. Sobregeneralización: "No he conseguido una erección. Nunca lo lograré".

4. Polarización: "Si no tengo un orgasmo, entonces no soy un hombre de verdad".

Los errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluación negativa y dramatización de la situación-problema. Por ejemplo:

1. "Tengo que tener mucho éxito en mis relaciones sexuales. Tengo que lograr tener una buena relación sexual. De lo contrario sería insoportable y yo no sería un hombre/una mujer..de verdad".

2. "Tengo que conseguir la aprobación sexual de mi compañero/a; ya que de lo contrario yo no podría soportarlo y no sería una persona con valor".

3. "No debería tener dificultades sexuales jamás. Si las tengo mi vida es horrorosa y yo/o mi compañero soy/es detestable".

(Adaptaciones, a partir de Ellis, 1989).

Representamos en la figura nº38 los factores mencionados anteriormente:


-MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES (FIG.38)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE (1)------------------------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Experiencias sexuales tempranas                        .Información/Conocimiento sexual
.Modelos parentales de relación                        .Actitudes : Si mismo/Pareja/Sexo
y otros modelos educativos
.Actitudes del entorno hacia el sexo
.Oportunidades informativas
.Experiencias personales

ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)--DISTORSIONES COGNITIVAS (4)


.Contexto relacional general                                          .Abstracción selectiva
.Situaciones de relación sexual                                       .Inferencia arbitraria
.Presencia de enfermedades o uso                                   .Sobregeneralización
de drogas                                                                        .Polarización

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

En relación a los autores anteriormente mencionados los objetivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitiva-conductual) en el tratamiento de las disfunciones sexuales serían:

1º Modificación del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta sexual satisfactoria para la pareja.

2º Colaboración (cuando sea posible) y participación de los miembros de la pareja en el tratamiento.

3º Información sexual sobre aspectos deficitarios o erróneos.

4º Modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno.

5º Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfacción sexual mutua.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Mencionamos los recogidos por Carrobles (1985) sobre distintas áreas de evaluación:



1) Información sexual:

  • Inventario de conocimientos sexuales (McHugh, 1955, 1967).

  • Cuestionario de información sexual (Carrobles, 1985).

  • Cuestionario para la evaluación de mitos y falacias sexuales (Carrobles 1985).

2) Actitudes respecto al sexo:

  • Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975).

  • Inventario de placer sexual (Annon, 1975).

  • Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck, 1970).

3) Conducta sexual:

  • Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975).

  • Inventario de interacción sexual (Lopiccolo y Steger, 1974).

  • Inventario de ajuste sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz, 1975).

4) RELACIONES Y AJUSTE MARITALES:

  • Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1959).

  • Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart, 1983).

Sin embargo consideramos la entrevista clínica (con los autorregistros) como los medios más completos de evaluación.

Presentamos también los principales puntos de evaluación de las disfunciones sexuales, según Carrobles (1985):



ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN (Carrobles, 1985):

1) Evaluación inicial: Normalmente entrevista conjunta con la pareja.

(1) Descripción del problema.

(2) Factores orgánicos.

(3) Presencia de trastorno psicopatológico asociado.

(4) Nivel de motivación y compromiso de cada miembro de la pareja para la terapia.

2) Historia sexual: Normalmente entrevista individual para cada miembro.

1. Historia del problema:

1.1. Infancia y medio familiar:


  • Ambiente familiar.

  • Formación religiosa.

  • Actitudes de los adultos y otros significativos respecto al sexo.

  • Experiencias sexuales tempranas.

1.2. Pubertad y adolescencia:

  • Educación e información sexual.

  • Primeras experiencias sexuales (sueños, fantasías, masturbación, orgasmo, experiencias sexuales con el sexo contrario o el propio..).

1.3. Relaciones sexuales con su actual pareja:

  • Primeras experiencias.

  • Experiencias posteriores.

2. Conducta sexual actual:

2.1. Actitudes y creencias respecto al sexo.

2.2. Conducta sexual:


  • Actividad sexual distinta al coito.

  • Posibles relaciones extramaritales.

  • Comunicación sexual entre la pareja.

  • Relaciones de pareja en general.

  • Estilo de vida de cada miembro.

2.3. Dificultad o problemas sexuales:

  • Descripción del problema: situación-estado emocional-pensamientos-conducta-respuesta fisiológica-consecuencias.

  • Aparición y curso del problema.

  • Atribución sobre origen y mantenimiento del problema.

  • Inventos previos de solución.

2.4. Expectativas y metas de tratamiento.

2.5. Motivación para el tratamiento.



5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

La secuencia, como en otros trastornos, sería:





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