Los cuatro pasos



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Los cuatro pasos

Esquema operatorio


En la perturbación mental hay una vivencia fundamental, que es el sentimiento de soledad y de paralización del tiempo, que es cuando la persona en crisis dice “no sé qué hacer, cómo sigue mi historia”, porque yo estoy arrojado a ese que va a ser, que es el concepto fundamental de la filosofía existencial, el hombre como proyecto, el Da Sein, ser ahí, hacia adelante. Si no tengo proyecto, tampoco me puedo vincular, porque me vinculo en función de un futuro, de un proyecto, por eso el proyecto es con otro, y por eso se habla de un Mit Da Sein, que en alemán significa que “yo me realizo a través del vínculo con el otro”.

Continuamente, en el proceso de existir, hay cosas que se van y cosas que vienen, por ejemplo: los padres se van, los hijos vienen; la juventud se va, la vejez viene.

Siempre estamos en ese no querer abandonar el objeto conocido, lo que se llama “ansiedad de pérdida”, y al mismo tiempo, estamos temerosos del objeto que viene porque es desconocido, lo que llamamos “la ansiedad de ataque”, que son las dos ansiedades básicas que configuran la tristeza y el miedo.

Los cuatro pasos ¿para qué sirven? Son un ordenador para saber qué maniobras tenemos que hacer y en qué orden. Vamos a ver que, si no las hacemos en ese orden, podemos dañar en vez de ayudar. Es una guía que nos permite meternos en lo confuso y caótico que es toda crisis para poder operar reparatoriamente.

PRIMER PASO CONTENCION
Consiste en conectarse con la otra persona. No sólo por estar cerca, estamos conectados psicológicamente con la otra persona: podemos estar cerca y no estar conectados, o podemos estar lejos y estar conectados. Esto tiene que ver con una presencia que le ofrecemos al otro, y que está expresada en una mirada y una actitud de escucha que el operador debe conseguir. Esta mirada debe ser aceptadora y atenta, ni persecutoria ni distante, debe crear un clima de confianza en el que el paciente pueda sentirse sostenido, y por lo tanto pueda acercarse a las zona traumáticas de su pasado, pero esta vez acompañado por el terapeuta, ya que no puede hacerlo solo por tratarse de lugares muy lastimados de su historia.

En el caso de la mirada, un operador puede tener una mirada, a lo mejor, melancólica, otro puede tener una mirada más ordenadora, otro una mirada mas seductora, y todas valen.

Las únicas que no sirven son las miradas controladoras e inquisidoras, como las de algunos psiquiatras que, fijando la vista, le dicen: “¿Desde cuándo usted escucha voces persecutorias…?” (mientras lo mira fijo y prepara la jeringa con el calmante)

La mirada es una forma de aceptarlo al otro, y también es muy importante la escucha, porque se puede oír pero no escuchar, y se puede mirar pero no ver.

Son dos sentidos los que usamos, pero al operador puede faltarle uno de ellos, puede ser ciego, e incluso en algunos casos, hasta es ventajoso que el terapeuta sea ciego, por ejemplo, cuando se trata de personalidades paranoides que temen la mirada, o de fóbicos, porque éstos se relacionan mejor con una persona que no los pueda ver, pero que, con la calidez de su voz y su escucha, consiguen que el paciente confíe en ellos. En ese caso podemos decir que el operador ve con su escucha.

También usamos las técnicas gestálticas, que nos permiten mirar al otro sin escudriñarlo, y en la distancia que el otro necesita: una mirada atenta y aceptadora de que el otro es como es.

Incluso, si vienen pacientes delirando, este terapeuta que proponemos “les cree” el delirio, se mete en él. Lo único que no les cree es que eso pasa aquí y ahora, pero si el paciente dice que lo persiguen con un cuchillo, para él eso es real, porque el algún momento lo persiguieron, tal vez en su infancia, con algo parecido a un cuchillo (pudo ser, por ejemplo, un abuso sexual infantil, que el paciente metaforiza, y el cuchillo en realidad es un pene).

Por eso el terapeuta pregunta cómo lo persiguen, en que posición estaba el cuchillo. Si dice que el ataque con el cuchillo viene desde arriba, es muy probable que haya sido un cuchillo real, pero, si lo recuerda desde abajo hacia arriba, es muy probable que lo que está simbolizando sea el recuerdo de un abuso sexual. En casos como éste, lo más adecuado para descifrarlo, es usar técnicas psicodramáticas, donde se busca recrear la escena original, para así entenderla.

Este primer paso llamado contención tiene que ver con contenerlo al otro, con aceptarlo, con producir el encuentro profundo entre dos personas, que no es nada fácil. Es todo lo contrario de la asepsia psicoanalítica, porque se trabaja con la persona en crisis, que está muy necesitada de ser percibida, porque a eso la llevó el no serlo, ya que siente que desapareció para el mundo, y el mundo le desapareció a ella, y aparece entonces una sensación de soledad que, en casos muy graves, puede ser muy aguda, de carácter existencial, profundísima e insoportable. El paciente está ahí solo y paralizado, y nosotros tenemos que rescatarlo de ese lugar.

Muchas veces, especialmente en las familias con padres que no son muy hábiles o tienen problemas, el chico dice una cosa y la madre le contesta algo diferente, por ejemplo: “¡Mamá tengo miedo!”, y la madre le contesta: “¡Comé!” (resultado: un obeso). O, en otro caso, la mamá contesta: “No seas malo con mamá” (resultado: un culposo). Ella no percibe que el chico está inseguro y no pregunta lo que debería preguntar: “¿Por qué tenés miedo?”

En ese fenómeno humano de intercambio de símbolos que transmite imágenes internas, yo quedo comunicado con el otro por ese recurso tan sencillo y potente que es sustituir un objeto por un sonido, que llamamos fonema, palabra; y eso es lo que nos salva de la soledad, la palabra, que es lo que construye la realidad. La realidad es la mirada del otro, porque no podemos definirnos a nosotros mismos. Yo puedo decir: “Soy Napoleón”, y si todos lo aceptan, entonces soy Napoleón, y si no lo aceptan, me meten en un manicomio o me dicen: “Mirá, Alfredo, me parece que estás muy cansado o con la autoestima muy baja…”

No es tan fácil aceptar al otro, porque a veces hay fobia al encuentro, el otro nos puede cuestionar, nos puede ignorar, nos puede culpar (el otro puede ser percibido como peligroso…)

En el compromiso terapéutico hay que meterse en el profundo pozo donde está el paciente, pero con una soga (la soga es el método o la técnica) y entonces ayudarlo a subir, en lugar de gritarle desde arriba: “salga del pozo, que afuera brilla el sol…”

La primera etapa de contención es, entonces, la resonancia emocional, y se llama empatía. Es el momento de la identificación con el otro, para que el otro se sienta que uno está resonando con él. Uno se conmueve, se pone en el lugar del otro. Si el otro tiene miedo, uno evoca sus propios miedos para comprender los miedos del otro, y si está triste, las propias tristezas.

El buen terapeuta no es sano ni es un loco, sino que es un loco curado. Si hemos vivido deferentes experiencias, desde ellas podemos hacer el ejercicio de ponernos en los zapatos del otro. Si el terapeuta es un terapeuta sólo alimentado de libros, el otro siente que lo que está haciendo es mirar el mapa de los diagnósticos, pero no percibe la calidad de su depresión; por que hay depresiones suaves, otras agudas, y hay depresiones peligrosas que pueden conducir a una acción suicida, así como hay depresiones crónicas y otras histéricas que exageran el sentimiento, que solo las distinguiremos desde los matices de nuestras propias tristezas.

Las personas tienen un modo de deprimirse, un modo de tener miedo, un modo de sentir culpa; nosotros, los terapeutas, somos nuestro propio instrumento. Nuestro instrumento para curar son las propias experiencias que tenemos que poner al servicio de esa tarea tan delicada que es el proceso de ayudar a otro.

Hablamos de terapia, para hablar de un concepto más amplio, pero puede ser también la escucha de un tío experimentado o una tía solterona, de los que había antes y que ahora no hay, y que eran los psicólogos familiares. ¿Saben por qué existen los psicólogos? Porque la familia se achicó de tal modo que ya no contienen a esos personajes. Ya no hay más tíos o tías, al menos, cercanos y convivientes. Las familias se han reducido y entonces, tuvo que aparecer el tío o la tía ortopédica, que es el psicólogo.

Tanto es así que, en los momentos agudos de angustia, hay una técnica que se ha usado por ejemplo, en la explosión en la AMIA, el avión de LAPA, la noche de Cromañon, etc., que se llama “maternaje”, que consiste en abrazar a la persona en crisis para que reconstruya los límites corporales, ya que en cualquier experiencia traumática muy aguda, la persona regresa tanto psicológicamente, que incluso, puede llegar a perder el control de los esfínteres, o se coloca en posición fetal. El traumatismo se puede percibir gráficamente por la posición de la persona, y ahí se lo puede abrazar como a un bebé.

Yo he abrazado a adultos, mujeres, hombres… Con cierto adiestramiento, se puede hacer sin sentir lo que usualmente sentiría un hombre, por ejemplo, abrazando a una mujer, donde habría cierto erotismo, o con otro hombre, con miedo por las ansiedades homosexuales. El terapeuta debe ser como los ángeles, que no tienen sexo (mientras trabaja como terapeuta, por supuesto). Uno percibe que esa persona no es un adulto, que está abrazando en ese momento a una nena o un nene, ese maternaje lo conecta, lo va trayendo al aquí y ahora, lo va conteniendo para que pueda reorganizar su percepción de realidad.

Para la contención debemos operar desde dos modalidades vinculares, el momento A, que es la identificación, en el cuál resonamos emocionalmente con la persona, diríamos que “nos metemos en los zapatos del otro”. Pero esto implica el peligro de quedar captados y encerrados en el otro: seríamos dos llorando en el pozo. Entonces hay que hacer algo que es bastante difícil: después de ese movimiento de identificación, hay que saber salir y tomar una actitud totalmente distinta. Este es el momento B, que es la disociación instrumental, donde el operador se dice: “¿Qué hago ahora?, ¿qué estrategias utilizo?, ¿lo abrazo o no lo abrazo?, ¿está muy regresado?, ¿está es una depresión aguda con riesgo de suicidio?, ¿es una histeria pasajera?…”. En ese momento se toma una distancia científica.

Esto se resume en una frase: “corazón caliente para entender, y cabeza fría para operar”. Es un trabajo agotador, porque hay que hacer un movimiento para entrar y otro para salir, meterse para entender y salir para operar, dos operaciones opuestas.

Tato Pavlovsky decía: "Yo te comprendo desde mi desesperación y te curo desde mi esperanza". Por lo tanto, tengo que haber tenido desesperación y haber tenido esperanza. Y después hay que empezar a hacer el otro trabajo, ya que este es un ejercicio doble: primero te conmovés y después te disociás. ¿Y con qué te conmovés o favorecés esa empatía? Con lo que llamamos el núcleo depresivo, que es un núcleo en relación con la identificación y permite el encuentro emocional, y también con el núcleo histérico que tiene que ver con la expresión de las emociones, para que la persona perciba que uno lo entiende. Esto debe hacerse también a través del lenguaje corporal y gestual, lo que podemos llamar poner el cuerpo. Los animales tienen acrobacias, danzas, gruñidos, sonidos, que definen la naturaleza del encuentro.

Entonces, con el núcleo histérico yo me comunico. Y ¿con qué me disocio? Con otro núcleo que tenemos todos, un núcleo esquizoide, que tiene que ver con la distancia. En síntesis, debemos ser inicialmente “italianos”, y luego “ingleses”...

En los cursos que doy a las maestras, yo no tengo que enseñarles la empatía, ni la transferencia, porque es lo que mejor saben hacer, eso de estar pegadas con el nene, o llorar con la nena. A las maestras tenemos que enseñarles la disociación instrumental, a separarse porque si no, se contaminan y quedan pegadas. El caso de los psiquiatras es lo opuesto, ya que, desde el comienzo de sus estudios en la facultad, tienen asegurada la disociación profesional con el paciente (el primer ser humano que estudian en la disección anatómica es un muerto), por lo que manejan bien la distancia. El terapeuta ideal, entonces, sería una cruza entre una maestra y un psiquiatra…

Tenemos momentos en los que nos retiramos hacia adentro, y usamos eso como protección, a veces, es muy sano ser tortuga; en algunas familias muy patológicas, se salvan los hijos que se hacen tortugas esquizoides, porque se retiran hacia adentro (siempre que después puedan salir del caparazón).

Como egresado de la UBA en Arquitectura, pude cursar una de las últimas materias de la carrera de psicología (ahí me di cuenta de que no necesitaba esa formación marcadamente psicoanalítica). En esa corta experiencia, recuerdo al adjunto de la cátedra de Psicología Clínica II de Fernando Ulloa, que se llamaba López. El explicaba los cuadros psicopatológicos, pero los explicaba desde la vivencia de cada cuadro, por ejemplo, cuando explicó la paranoia, recuerdo que mientras iba explicando, miraba insistentemente la puerta del fondo, y generó un clima persecutorio, que era congruente con lo que él decía, y con el modo en que lo transmitía, y miraba para un lado y para el otro, y generó un clima de ansiedad (era la época en que la policía de Onganía, podía entrar a la Universidad, en 1964). Cuando explicó la neurosis obsesiva fue una clase perfecta: dibujó en el pizarrón un gráfico impecable, y a cada rato nos preguntaba si habíamos entendido bien (en esa clase, era un verdadero obsesivo). Luego, cuando explicó la histeria fue una clase brillante, todos salieron encantados: ¡qué hermosa clase! Y cuando explicó la depresión, un compañero, Jorge Franco, me dijo al salir de la clase: "Che, sigámoslo, que éste se nos mata…". Finalmente, cuando explicó la esquizofrenia puedo asegurar que no se entendió nada, fue una clase fragmentada, quedamos todos confundidos, se disgregaba, se iba del tema, hacía neologismos. López fue sumamente didáctico. (Yo a veces, dando clase, uso ese recurso…).

En el proceso terapéutico, no hay que ser omnipotente ni impotente; en el medio está la potencia que uno tiene. En la vida profesional hay cosas que se pueden hacer y cosas que no, y es bueno darse cuenta de eso. Hay patologías con las que uno puede operar y otras en que no puede, en ese caso conviene derivar. Y a algunas personas puede resultarles difícil trabajar con grupos de riesgo, como chicos de la calle, esquizofrénicos, adictos o pacientes en crisis agudas o con enfermedades terminales.

Cada uno de nosotros, tiene un punto débil, un talón de Aquiles, y es mejor conocerlo antes para poder manejar o evitar esa situación, que enterarse en mitad de ella.

SEGUNDO PASO REGRESION
Luego de la contención, sigue el paso de la regresión, que se da cuando la persona, al sentirse contenida, puede abrir su interioridad, y puede enfrentar los fantasmas internos.

No podemos entrar a esta etapa sin haber pasado antes por la contención. Cuando nos metemos adentro, estamos yendo hacia atrás; cuanto más adentro nos metemos, cuanto más profundo vamos, más antiguos son los recuerdos. Es como en el árbol, que va creciendo por anillos desde adentro hacia afuera. La historia del árbol está en el interior.

Generalmente la regresión produce una abreacción que se denomina catarsis. Hay dos tipos de catarsis: el llanto, que al ser convulsivo descontractura y relaja, y la ira.

A veces los chicos hacen catarsis de ira, y esto es lo más difícil de controlar en las escuelas. Nosotros, con Paulo Freire en Brasil, hicimos una experiencia con los niños de las escuelas de las favelas, les dimos almohadones donde pintaban caras que ellos temían, para que sacaran la bronca a través de golpear estos almohadones, y una vez que lo hacían, podían prestar atención y escuchar a la maestra, porque habían descargado en una catarsis de ira.


No se puede operar sin anestesia porque es muy cruel. Una nenita que fue abusada sexualmente es un caso paradigmático de este tipo de situaciones, porque no se puede, de pronto, preguntarle: "¿Qué te hicieron…?" porque es violarla por segunda vez, a menos que se genere antes una situación de confianza en la que ella pueda enfrentar esa escena angustiante.


A veces, algunos pacientes sienten que con el terapeuta han contratado a un guardaespaldas para que los acompañe a su “bosque fantasmal interno”, oscuro, desconocido, donde hay muchos fantasmas. Y el guardaespaldas tiene que ir allí e increpar a los victimarios: “¿qué le hicieron a la nena…?”, es decir, hacer lo que no se hizo en ese momento, lo que a lo mejor no pudo hacer el padre porque no existió, o por que él mismo fue el abusador.

La contención es como la preparación del campo operatorio para después hacer la incisión. De la contención podemos pasar a la regresión si aquella fue efectiva, pero si no se produce, no podemos entrar, y a veces, lleva mucho tiempo porque depende del timming, del tiempo que necesita la persona lastimada.

Para que un chico de la calle se entregue, suelen pasar meses, porque tuvo muy malas experiencias cada vez que se entregó. A veces, cuando uno va a acariciarlos “te muerden la mano”, porque saben que después de la caricia viene algo malo; los primeros tiempos son tormentosos, hay que aguantar que nos pongan a prueba, antes de bajar las defensas. La contención tiene que ver con un compromiso, en que el otro sienta que uno va a mantener ese sostén, y para eso no hay que asustarse, y para no asustarse hay que conocer las propias escenas temidas del terapeuta.

De todas maneras, la teoría es muy sencilla, lo complicado es, a veces, su buena ejecución. ¿Qué hacer? Es fácil. ¿Cómo hacerlo? Es un poco más difícil, pero este esquema ayuda.

Estando en Cuba, en el Neuropsiquiátrico de La Habana, comencé a explicarles a los psiquiatras mi teoría de la temporalidad del psiquismo. Les era muy difícil de entender, porque están en un conductismo-pavloviano, pero cuando les expliqué los cuatro pasos, los entendieron y les pareció muy útil.

Entonces, si hay contención, se produce en la persona a nivel corporal, la relajación, incluso, a veces, con un baño caliente, se afloja muscularmente. Se puede relajar sin fármacos (aunque el fármaco se usa, a veces, solo como un miorrelajante). Imaginen tener miedo, o asustarse mientras están en la bañadera tomando un baño de agua caliente, y verán como no se puede tener miedo, porque hay una concomitancia músculo-emoción instalada ancestralmente en la evolución: siempre que nosotros tenemos miedo estamos tensos, porque nuestra parte animal, frente al peligro, se tensa (esto se llama estrés agudo y sirve para prepararse para atacar o huir), en cambio, cuando estamos deprimidos, estamos hipotónicos.

El brote psicótico tiene un momento donde el paciente tiene una vivencia terrorífica de soledad infinita y de paralización total. Entonces hace el delirio, inventa al marciano para salir de la soledad; si lo llevan al hospicio lo aíslan, lo dejan solo y lo medican, entonces la persona no tiene otro recurso que crear y perfeccionar su delirio para salir mágicamente de allí. En el hospicio tienen una terapia opuesta a la que el paciente en brote necesita, es como si a una persona accidentada, con hemorragia, la llevaran a un hospital y le extrajeran sangre.

Pichon decía que, en las primeras veinticuatro horas, se define el destino del paciente, pues si es contenido y acompañado en el delirio por un terapeuta de crisis, el paciente sale del brote y vuelve a la realidad.

Cualquier crisis, aunque sea neurótica, tiene dos síntomas que son fundamentales: soledad y paralización de la temporalidad. Veamos un caso: nos separamos traumáticamente de nuestra pareja, es domingo, son las seis de la tarde, entra esa melancólica luz amarillenta… y tenemos esa sensación de que el tiempo se ha paralizado y estamos absolutamente solos. Ese es el momento en que perdemos el contacto con el otro, ya que no podemos hacer un proyecto si no es con otro, no podemos hacer proyectos con nosotros mismos, sino en una tarea con otro, el único proyecto con nosotros mismos es el delirio psicótico.

Por eso, la pareja es el primer proyecto, y la separación es esa sensación de vacío, porque el otro se fue con la otra mitad del proyecto.

Respecto a la depresión, nuestro tango transforma en poesía esa situación. El pobre malevo está abrazado al recuerdo de la mina que se fue. Estuvo solo quince días con la mina y hace dos años que está sufriendo, abrazado a la guitarra, y en el conventillo pasa cada minón al lado de él, y el tipo no las ve porque es un depresivo.

Con Pichón estudiamos esto del tango y vimos que la mina, en realidad, era la madre, porque en la época en que apareció el tango, la generación anterior de los principales letristas había sido de inmigrantes, que habían soñado con “hacer la América”, pero se quedaron pegados en los conventillos, donde había tuberculosis, prostitución, y eran muchos los casos de los chicos cuya madre tenía que trabajar y no podía estar con ellos. Había un abandono materno, y este era reeditado cuando la mina se iba, y esto daba lugar a un duelo patológico (el tango no es otra cosa que esto), porque habían sido abandonados por la madre, la única mina que no se puede sustituir.

También pesaba el destierro, para aquellos inmigrantes que habían dejado la patria, familia y amigos muy lejos. La enorme epopeya del tango es la elaboración de la pérdida del terruño y de la separación con la madre.

Entonces ¿cómo se hace la regresión? Se hace con técnicas, como por ejemplo, el ensueño dirigido, que es una pequeña hipnosis en que la persona puede visualizar cosas muy viejas, porque tiene la protección del terapeuta y además lo realiza lentamente.

Este estado se obtiene por la relajación muscular, usando técnicas como el Entrenamiento Autógeno de Shultz. Esto se realiza sobre una cama, un diván, un lugar cálido y silencioso, y se logra un estado crepuscular de la conciencia, que quiere decir que se va relajando paulatinamente y llega a quedar en un estado de conciencia pre-onírico, cuando se está entre la vigilia y el sueño. El paciente está entre-dormido, pero como el terapeuta va acompañándolo, diciéndole por ejemplo, “¿qué recuerdos vienen de tus cinco años?”, él puede decir: “Me acuerdo cuando iba con mi hermanita por una calle oscura y muy angosta, y había un nene que nos quería pegar y comenzamos a correr…” El terapeuta recurre a sus propias experiencias, para vivenciar una escena propia equivalente e identificarse con eso, y le va diciendo: “Tratá de detenerte, date vuelta, enfrentá al nene que te amenaza y preguntále qué le pasa…” Con eso, el terapeuta le está proponiendo que enfrente una situación. Seguro que este paciente consulta porque, siempre frente a una dificultad, tiende a huir. En realidad, el terapeuta, le da el coraje que no le dio su padre en la infancia.

Una vez tuve una pareja que me consultó, una situación casi absurda, en que él era impotente y ella tenía mucho temor a la penetración, una histeria con vaginismo. Venían a resolver la situación, pero en la segunda reunión decidieron no volver, y yo pensé que tenía algo de sensato no modificar las cosas, porque en realidad, lo mejor para un impotente, es una histeria con temor a la penetración, él no puede y ella no quiere. Esa pareja dura años, a veces hay una funcionalidad, si él resolvía la impotencia ella iba a estar en problemas, y si ella lo resolvía, peor.

Trabajando en un manicomio de Nueva York (el Brooklyn State Hospital), presencié las terapias de regresión, que por supuesto, se hacían con una droga, el pentotal, que era un recurso no subjetivo, sino químico; la psicoterapia norteamericana está basada en la conducta (conductismo) o en psicofármacos. A los soldados de Vietnam que se enloquecían porque habían matado población civil en una guerra muy sucia, y que venían sintiéndose asesinos, con permiso de matar, se les inyectaba pentotal para que hicieran la regresión al hecho traumático en el campo de batalla, y pudieran hacer la catarsis, especialmente en los casos de neurosis de guerra. Las terapias debían ser rápidas porque el soldado debía volver a Vietnam.

El síntoma es consecuencia de un traumatismo, que al no ser explicado, surge como una conducta conflictiva, como somatización o fobias. Porque el traumatismo, aunque lo neguemos, igual existió.

Imaginemos que tenemos un pescado podrido y decimos: “Yo lo voy a negar”, levanto la alfombra y lo mando abajo; después hay una baranda espantosa, que sigue hasta que levantamos la alfombra, y lo sacamos… El síntoma es el olor de lo escondido, y nos indica que hay algo reprimido que hay que destapar (hay pescado podrido…)

TERCER PASO EXPLICACIÓN


La explicación es organizar el Proyecto de Vida. Con la regresión, se encuentra la situación traumática y al sacarla a la luz, ponerla en palabras, se organiza el inconsciente, la imagen confusa. Si al tener una pesadilla y despertarnos angustiados la contamos a otro, se baja el nivel de angustia, porque al ponerla en palabras se domesticó la pesadilla, se la colocó en el circuito semántico de la cultura.

Una nena abusada está confundida porque el abuso generalmente es nocturno, en una zona corporal muy íntima y además muchas veces la madre es cómplice del abusador y le puede decir dos cosas: ¡Vos te lo imaginaste, no es así!, con lo que la nena queda confundida, o: “¡Vos lo provocaste!”, con lo que la nena queda culpable. Entonces, si ella vivió una cosa y la madre le dice que es otra, entra en un estado confusional, por eso es muy importante que pueda relatar el hecho y quién lo escucha pueda ponerle en palabras lo que ella sufre, así organiza esta confusión. Si la chiquita no lo pone en palabras puede llevarla a actos auto agresivos, o en la edad adulta, tener perturbaciones sexuales invalidantes (como la frigidez o el vaginismo) o fobias.

La explicación es el tercer paso, se basa en que debido a que nos fuimos al fondo de nuestra historia, entendemos qué nos pasó. Cualquier síntoma siempre tiene una explicación histórica, quiere decir que algo pasó. ¿Por qué le tengo miedo a la oscuridad?, quiere decir que algo pasaba cuando era chico y mis padres apagaban la luz (tal vez discusiones ásperas, o una sexualidad violenta…) Con otras situaciones traumáticas aparecen otros síntomas, como impotencia, fobia o alergia.

Respecto del sentido de la historia, las preguntas son: ¿De dónde venís? y ¿adonde vas? Nosotros proponemos la estructura de la mente como un transcurrir entre ayer y mañana. Podemos pensar la vida como un viaje o, si no, como una película. Estamos dentro de una película que se llama “Mi vida”; en la que tenemos que actuarla, verla y dirigirla, y, además, hay algo bastante angustiante que es no poder salir del cine, a menos que destruyamos el cine (la mente) de un balazo.

Hice la prueba de empezar a ver una película de video desde la mitad; había una pareja que se estaba besando, pero yo no sabía qué sentido tenía ese beso. ¿Era el beso de despedida, era el primer beso, o era un incesto? La imagen es la misma, y, sin embargo su significación tiene que ver con la historia anterior, porque la historia anterior define el acto. A lo mejor es el beso de Romeo y Julieta antes de morirse, que es distinto al primer beso de una pareja, o es un beso adúltero, o un beso de traición. Para saber el significado debemos ver la película desde el principio y cuando llega a ese punto se puede decir: “¡Ahora entendí!” “¡Qué desgraciado, ese tipo, es un incestuoso!”, o “¡Que boludo, no se da cuenta de que se va a ensartar con esa mina!”, o “me enternece ese beso de despedida”. Entonces, el tema es de dónde vengo y adónde voy, que son las dos grandes preguntas. El enunciado es sencillo, pero, a veces, para el paciente es difícil de encontrar de dónde viene y elegir a dónde ir.

Ninguna operación terapéutica quita la desgracia, pero sí quita la confusión. Si a alguien se le muere un padre, puede creer que se va a morir también, pero hay que explicar que no, que va a sufrir dolor por el que murió, pero él quedó vivo. Cuando a un nene chiquito se le muere la mamá es muy útil que sepa que ella murió, pero que él quedó vivo, por que si no, él se confunde y puede suceder que se caiga por una ventana porque quiere acompañarla.

En la confusión aparecen caras de los monstruos infantiles. Siempre tienen algo que ver con papá y mamá, pero no es porque hayan sido malos, sino porque la responsabilidad es muy grande, y no todos podemos ser excelentes padres. Es muy difícil ser buen padre, porque a lo mejor el padre no se da cuenta, se va, apaga la luz y deja solo al niño, y éste entra en pánico.

Pero no es en términos de culpa que debe entenderse esto, sino en términos de que papá y mamá tenían que ir a trabajar y por eso el chico quedaba solo, y a veces no había luz, pero no era por abandono, sino por pobreza.

A un paciente su padre le pegaba con un látigo. Entonces le dije: “Andá y preguntále a tu papá con qué le pegaba tu abuelo”, y se entera de que le pegaban con una cadena, entonces puede entender qué le pasó al padre, con esos abuelos inmigrantes que venían de la guerra, que venían mal, y no podían ser excelentes padres, porque tenían miedo, porque se embrutecían trabajando demasiado o bebiendo…

Y al comprender se puede perdonar, diciéndole: “Mirá, papá, te perdono, pero yo voy a ser diferente de lo que vos querías. Yo voy a tener mi sexualidad y voy a realizar mis deseos. Yo comprendo lo tuyo, pero dejame hacer mi vida”.

La explicación, permite organizar el proyecto de vida, y hacer un proceso en sentido opuesto al de la regresión, hacia la progresión, y que consiste en generar un futuro, para continuar esa historia que me empuja desde el pasado.

Pero, ¿con la explicación sola nos curamos? No. Hace falta un cuarto paso que es el cambio, llevar a la realidad ese proyecto. Si entendiste y no cambiás, sos un paciente esclarecido. “Sé todo sobre mi Edipo” (después de diez años de terapia) “y ¿te casaste?”. “No, vivo con mi mamá”. Entendió todo, se explicó todo, pero no creció, no pudo cambiar.

Entonces es muy importante que tenga un proyecto de vida. La depresión es falta de un sentido de la vida. Decía Pichon que: “La muerte está tan lejos como grande es mi proyecto”. Si el proyecto es pequeño, la muerte está ahí cerca. Hay gente anciana que percibe lejos a la muerte, porque está comprometida con el mundo, y hay adolescentes de veinte años que se quieren matar porque se perciben sin futuro.

El tema es que la esperanza de vida te aleja de la muerte, pero el proyecto no se puede hacer si no se arreglan los fantasmas. Se hace con lo que a uno le pasó; hay que deshollinar la chimenea, para que después tire y remover esto que duele, como dolió cuando sucedió.

La comprensión del pasado sólo sirve si permite construir el futuro.

CUARTO PASO CAMBIO


El último paso, el cambio, es: ¿Cómo lo hacemos? El paciente ya eligió el sentido de su vida y construyó su proyecto de vida. El paso siguiente es comenzar a realizarlo, es efectuar un cambio en su vida, que es salir de la paralización que genera toda perturbación psicológica. El proyecto siempre es con otro, porque esa trama en la que tiene que realizar su vida es una trama social, que fundamentalmente está sostenida por dos tareas, amar y trabajar, que se concretan en una estructura familiar y en una inserción o rol laboral. Pero como en toda perturbación psicológica hay distintos grados de desvinculación con la realidad, hay que ayudarlo en su reingreso a lo real, a lo social, y acá es importante estudiar lo que podemos llamar las “estrategias posibles”. Cada uno tiene recursos para organizar su vida cotidiana, su estructura familiar, y su habilidad para insertarse en la producción.

La enfermedad mutila el amor y el trabajo. La persona pide ayuda porque no puede hacer algo, y eso lo mutila en alguna función: no puede amar, no puede dormir, no puede tener una buena sexualidad, no puede despedirse de algo que perdió, algo pasa que nos paraliza y nos deja solos.

"Está bien, te pasó esto, ya entendimos todo y elegiste el sentido de tu vida. Pero ahora ¿cómo lo vas a concretar?, ¿cuáles son tus recursos de acción?, ¿cuál es tu escena deseada y cuál tu escena temida?". Los humanos podemos recorrer este universo buscando lo que deseamos y evitando lo que tememos. Esto es complejo, porque muchas veces, lo que deseamos, está impedido por lo que tememos, y a menudo, para complicar las cosas, lo bueno está debajo de lo malo y se generan conductas que se llaman ambivalentes, se ama y se odia a la misma cosa o a la misma persona.

Este último paso tiene que ver con la creatividad, el paciente debe encontrar nuevos modos de vincularse, de formar pareja y familia, nuevas estrategias para insertarse en lo laboral, en su rol social, y superar sus antiguos modos ineficaces de recorrer la vida.



RELACIONES ENTRE LOS CUATRO PASOS
El orden de los cuatro pasos obedece a un proceso, supongamos que eliminamos el primer paso, la contención: la exposición a las zonas dolorosas va a ser sin anestesia, sin protección del terapeuta.

Si también salteamos la regresión, vamos a obtener una explicación que no surge de su historia, estamos inventando nosotros la explicación de su vida, y no la historia vivida por él.

Si nos salteamos la contención, la regresión y la explicación y solo exigimos el cambio, es la imposición del conductismo, que es “adiestrar” al paciente a la salud prescripta, o lo más brutal de las terapias represivas: “Vos cambiás o te rompo la cabeza…”, que son las terapias manicomiales.

El precio de la salud es la exposición al dolor. Pichón decía que a la enfermedad se entra y se sale con lágrimas. Cuando vamos al dentista y nos duele una muela, le decimos: “Hágame sufrir para dejar de sufrir” porque el dentista va justo a la muela que nos duele… Nos angustiamos para entender y dejar de angustiarnos.

La explicación se refiere a que la historia es comprendida, y se crea la expectativa de cómo seguirla.

El paso siguiente, la última etapa, el cambio, es seguir esa historia en el mundo real. Hay momentos en que, si la terapia no lleva a la realidad, el paciente está esclarecido pero sigue siendo paciente.

Toda terapia debe terminar en sesiones familiares, donde se presenta al nuevo “Pepito”, que ya no es “el que se va a matar”. Porque esta familia de depresivos había depositado toda la depresión en él y cuando le preguntan “Pepito, ¿cómo estás?”, y él responde “La verdad es que estoy bien. ¿Y vos, mamá, cómo estás, que te pasás, semana tras semana, deprimida en la cama? ¿Y vos, papá, que sos un alcohólico…?” Y lo que hace Pepito es repartir la depresión familiar que le fue asignada sólo a él como chivo emisario. Además quiere ir a trabajar, para desconcierto de todos, ahí es donde el terapeuta tiene que apoyarlo, y ayudarlo a encontrar su reinserción en el trabajo, que es el camino para el amor y la familia.

Cuando soñamos algo, no lo hacemos arbitrariamente, tiene que ver con lo que no resolvimos, lo que reprimimos. Si aparece un muerto, es por algo, tenés que conversar con él, mandarlo a la mierda o pedirle disculpas, según el personaje que representó en tu vida. Son los dos grandes temas que se tienen con los muertos: “Me cagaste la vida” o “Perdoname por lo que te hice”. Con los muertos quedan cuentas pendientes. Los sueños son intentos de resolución, pero sin un terapeuta al lado que nos ayude, por lo que se está tan solo como cuando se lo vivió.

Lo que enferma es lo que no se entiende. En una película de terror, todos se asustan cuando hay bultos ambiguos en la oscuridad, pero cuando aparece la cara, por más horrible que sea, dicen: “¡Es Frankenstein!”. Feo, pero conocido. Lo malo es no saber quién es, pero después, hasta nos podemos hacer amigos y tal vez conversar con él: “Vení, Frankenstein, a tomar un cafecito…”, y seguramente, él pensaría: “¡No huye de mí!, no soy tan espantoso, a lo mejor quiere hablar conmigo...” entonces le das el cafecito y Frankenstein se pone a llorar, porque nunca le ofrecieron un cafecito para conversar.

Frankenstein, en realidad, es nuestro perseguidor, lo creamos nosotros, es el que cada uno tiene adentro de su historia. El paciente no puede hacerse amigo de sus monstruos estando solo, necesita al terapeuta para que acompañe, entonces él conversa con el monstruo interno y le dice: “Sos malo, me asustaste”, o: “Me abandonaste…”, y cuando lo ve de cerca, ve que tiene algo de papá o mamá. Y no es porque ellos fueron malos, sino que los padres tienen una enorme responsabilidad. Cuando somos chiquitos somos tan indefensos, tan dependientes, que cualquier maltrato nos crea un Frankenstein.

Cuando uno se cura, solamente se transforma en alguien más adaptado a la vida. Un obsesivo se transforma en un muchacho ordenado, una depresiva se transforma en una chica profunda y reflexiva, un paranoico, en un muchacho precavido; no cambiamos totalmente, la terapia no hace milagros, disminuye un poco lo que hace sufrir, lo que enferma, el exceso. Cada uno de nosotros tiene una locura distinta. La enfermedad es la exageración de la salud, es especializarse en algo: en miedo, en tristeza, en orden, etc. Y transformarnos en fóbicos, en depresivos, en obsesivos. La salud no es la perfección, una cara perfecta es lo más aburrido que hay, siempre la cara tiene imperfecciones, asimetrías, pequeños gestos extraños, y esa es la gracia, la singularidad, una cara perfecta sería una Barbie aburridísima. La salud no es planchar al otro, es sacarle sólo las arrugas más importantes.

Pero también las frustraciones en nuestra historia son necesarias porque crean vacíos en nuestro pasado que nos permite un proyecto, que es llenar esos vacíos.

A Adán y Eva les dijeron: “Pueden comer de todos los frutos, menos el del manzano” y empezaron: “¿Qué gusto tendrá, qué gusto tendrá...?”, y entonces comieron la manzana y nos cagaron a todos nosotros (inventaron el pecado original…).

La prohibición genera el deseo, si el sexo fuera obligatorio, arruinaría todo el placer, sería como un trabajo.

De hecho... ya la vida nos frustra, nos deja agujeros, y esos agujeros nos llevan a recorrer la vida tratando de taparlos. Si una mujer de familia rica tuvo de todo, menos el cariño de su padre, va a buscar como marido a un hombre cariñoso aunque sea pobre; en cambio, una mujer que se crió en la pobreza va a buscar un marido rico, aunque él no sea cariñoso, pero la saca de las humillaciones de su pobreza infantil.

Más dramático aún es cuando a un niño se le muere la mamá: le queda como un agujero en el alma, que va a tener que elaborar con una terapia profunda, la herida cierra pero a veces la cicatriz va a supurar. Esto vale también para los padres de Cromañon.

A veces no es tan fácil que se produzca el cambio, en ese caso hay que ayudar un poco, buscar la estrategia posible para que la persona pueda salir. Tuve como paciente a un hombre gordo que era completamente fóbico: tenía cerca de 40 años y había salido pocas veces a la calle, la madre lo retenía diciéndole que afuera era peligroso. Trabajamos su historia y descubrimos que al padre lo habían traído muerto de la calle, por una pelea política, y la madre había quedado pegada a esa escena...

En el trabajo terapéutico él entendió el origen de su fobia, pero a pesar de eso, no se animaba a salir. Como tenía una casa vieja en planta baja, le dije: “¿Por qué no ponés un kiosquito? Te quedás en tu casa, pero atendés el negocio”. Así fue cómo empezó a relacionarse con los vecinos, aunque estaba siempre como una vizcacha, asomando sólo la cabeza, y ante cualquier cosa rara cerraba el kiosco. Seguro que nunca iba a ser un vendedor callejero, pero, al final, se casó con una clienta del kiosco, y llevaba una vida casi normal, charlando con uno y con otro... Era bueno el gordo... Pudo armarse una vida mejor cuando vio que el mundo no era tan peligroso como le había dicho su mamá, que no mataban a toda la gente, pero viviendo desde allí, la mitad adentro, la mitad afuera.

Después de casado, empezó a salir, pasó de ser un fóbico grave, a ser un hombre “muy casero”, y eso fue el progreso que pudo hacer, hasta ahí lo pude ayudar.

Aún en patologías muy graves, siempre es posible encontrar modalidades de inserción en grupos con carácter familiar, que nosotros llamamos familias ortopédicas (en chicos de la calle, psicóticos externados).



En la otra función, el trabajo, para una reinserción laboral alternativa usamos el concepto de funcionalización de la perturbación remanente, que es, que en toda enfermedad grave, después del proceso terapéutico, hay un monto de perturbación que no se soluciona totalmente, y esto tendrá que resolverse creativamente. Para ilustrar esto, citaremos como ejemplos, un poco absurdos, el insomne como sereno, el claustrofóbico como vendedor ambulante o cartero (y el mitómano como político…)

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