Libro “terapia de crisis”



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LIBRO “TERAPIA DE CRISIS”



ESQUEMA TÉCNICO.

ALFREDO MOFFATT



LAS CUATRO ETAPAS


El esquema de trabajo está dividido en cuatro etapas, cuatro pasos destinados a ordenar el proceso terapéutico, ya sea en los primeros momentos, como también el proceso total de todo tratamiento. Cada uno de los pasos se denomina con una sola palabra por razones de claridad didáctica, pero aluden a una significación más amplia. Son los siguientes:


  1. LA CONTENCIÓN.

  2. LA EXPLORACIÓN.

  3. EL PROYECTO.

  4. LA ACTIVIDAD.

Presentaremos primero ordenadamente cada conjunto de técnicas y luego veremos la flexibilidad con que puede utilizarse en casos concretos, pues esta discriminación tiene fundamentalmente valor didáctico, y en la práctica clínica se combinan dinámicamente.



LA CONTENCIÓN


(Entrada al proceso terapéutico)
Este primer paso se refiere a la capacidad que debe adquirir el terapeuta para organizar una estructura de sostén en la que se apoya el paciente para no ser él solo soporte de sí mismo y rescatar así energías para poder verse. Por ejemplo, en la técnica psicoanalítica esto se asegura mediante la transferencia de un personaje importante de la infancia del paciente en la persona del analista.

Tal vez las maniobras de contención sean las más universales en este oficio de explicar fantasmas. Hemos estudiado las más diversas técnicas de psicoterapias folklóricas (macumbas, yatiris, mano-santas, shamanes, etc.) y en ellas está siempre presente esta trama de sostén por la que alguien se hace siempre cargo de la ansiedad de otro. El concepto de holding de Donald Winnicott, que él relaciona con las primeras experiencias de ser sostenido por los cuidados maternales, nos parece la más íntima descripción de este encuentro.

Nos referiremos ahora a tres técnicas básicas de contención:


  • CONTACTO (Reparación del vínculo) Función A.

  • ENCUADRE (Reparación de la estructura) Función B.

  • CONTENCIÓN CORPORAL (Actualización perceptual y relajación muscular).

Contacto
En el primer encuentro con el paciente en estado de crisis, que está solo y confundido, la operación consiste en lograr una identificación, una resonancia con la frecuencia angustiante. De ese modo comienza a sentirse acompañado en su escena temida que hasta ese momento lo desbordaba. El contacto lleva a permitir la depositación del alerta por el paciente. Pichon-Riviere nos decía de la necesidad del paciente en estado de crisis de que alguien le tenga el miedo, se lo sostenga y lo libere de ese peso con el fin de que disponga de energías libres para explorarse y darse cuenta cuál es el objeto de su temor. Esto se consigue instrumentando para la tarea nuestro núcleo histérico, que es el que nos permite representar y transmitir las emociones. Pero nosotros entramos al pozo negro en el que él se encuentra para ayudarlo a salir de él, por lo que se debe evitar que la identificación masiva nos confunda y luego seamos dos en el pozo en lugar de uno. Esto se logra mediante otro mecanismo, esta vez relacionado con nuestro núcleo esquizoide: la disociación instrumental, la capacidad de desdoblarnos como terapeutas y lograr que una parte nuestra se identifique con el paciente y lo acompañe en su pequeño o su gran delirio, mientras otra sea testigo de lo que está sucediendo y pueda discriminar el proceso desde la teoría terapéutica. En síntesis, con nuestra historia nos metemos en el mundo imaginario del paciente y con nuestra esquizoidía analizamos qué le ocurre. Identificación primero y luego disociación. Con lo cual se restituye la función vincular.


Encuadre

La segunda técnica se refiere al hecho de que el mismo tratamiento ya constituye el primer modelo de reconstrucción del sistema de realidad del paciente. Este se encuentra fundamentalmente solo y confuso; ha perdido los vínculos y la capacidad de estructurar la realidad que lo defendía de la vivencia de vacío. La terapia le permite reconstruir un modelo de vínculo en el contacto (la transferencia) y, además, este proceso está pautado, estructurado por un lugar, el consultorio, horarios y reglas de operación (espacio, tiempo y seriación de actos). Todo esto le permite reinsertarse en el mundo de la cultura, ese enorme espacio transicional de hipótesis compartidas que actúa como trama de sostén de nuestras subjetividades.

La cultura está armada mediante un instrumento transicional básico que es la palabra. Con todo esto se restituye la función estructurante.

Desde nuestro modelo de pensamiento podemos decir que el terapeuta es una mirada que estructura (función vincular + función estructurante).




Contención corporal


(Actualización perceptual)
El tercer recurso para disminuir inicialmente el nivel de ansiedad en el tratamiento proviene sobre todo de la terapia gestáltica. Dado que imaginar y percibir con los sentidos son actos mutuamente excluyentes y el proceso morboso se desarrolla en lo imaginario, se intenta reconectar al paciente con la capacidad perdida de usar los sentidos. Esto se logra mediante el concepto gestáltico de actualización perceptual y corresponde al encuentro de dos personas en el aquí y ahora sin que se realicen proyecciones. Aquí la gestalt toma el principio de la filosofía zen de espontaneidad en el existir y en el percibir. Pero utilizada como técnica de contención, esta reconexión con lo real, con la percepción sensorial, tiene por fin la disminución del nivel de ansiedad, pues luego, en el paso siguiente de este esquema, deberemos hacer exactamente lo contrario, esto es, la exploración de lo imaginario. Definiríamos a esta operación terapéutica inicial como un encierro profiláctico en el presente, pero un presente-con-otro y para algo, pues el presente en que se encontraba el paciente era un presente vacío.


Contención corporal


(Relajación muscular)
El último grupo de técnicas de contención se basa en la simultaneidad de músculo-emoción, estudiada en la terapia de Wilhelm Reich, en la que la contracción muscular equivale al miedo. Con esta maniobra corporal estamos entrando por la “puerta de atrás” (la del cuerpo) para ir en ayuda de la conciencia perturbada; no se utiliza exclusivamente la “puerta del frente”, que es la palabra. Esta simultaneidad está condicionada por siglos de evolución; ante el peligro, el animal-hombre debía contraer la musculatura para la acción de huída o ataque. No existe emoción de miedo en el nivel de la conciencia, sin que simultáneamente haya contracción muscular, al punto que las situaciones de stress mantenidas por tiempo prolongado conducen a contracciones crónicas y finalmente a colapsos corporales. Por todo esto, ante un cuadro de crisis aguda, es conveniente utilizar alguna técnica de relajación. Por ejemplo, el entrenamiento autógeno de Schultz, el método de Jacobson o, de lo contrario, técnicas manuales, físicas o químicas, destinadas a bajar el hipertono muscular. Es necesario señalar aquí una contraindicación de la relajación muscular: cuando la contracción masiva tiene por fin defenderse de una desintegración psicótica del yo. En estos casos conviene encontrar antes junto con el paciente alguna otra defensa contra la fragmentación del yo (el brote esquizofrénico), para luego lograr la relajación.

La relajación muscular como técnica de contención es la más antigua filo y ontogenéticamente, pues no es ni más ni menos que el abrazo y las caricias de la madre ante el pánico infantil, abrazo que es simultáneamente contención, encuentro y relajación.


LA EXPLORACIÓN

Lo imaginario
La exploración del espacio imaginario depende de la posibilidad de montar “máquinas del tiempo”, es decir, abrir puertas de entrada en lo imaginario para recrear y revivir lo que fue y también imaginar lo que será. De acuerdo con nuestro concepto del “otro espacio” respecto al presente de la conciencia, no consideramos conveniente definirlo en términos de sustrato reprimido (el inconciente freudiano) como una “caverna oscura”, sino en términos de lugares inaccesibles por efectos de la temporalidad como un “túnel oscuro” en medio del cual siempre estamos andando. Este modo de conceptualizar lo desconocido permite incorporar como lugares conflictivos no sólo lo pasado, sino también lo futuro. De esta manera es posible trabajar con los “recuerdos que vendrán”, que son los fantasmas que nos esperan por delante, en ese espacio específico del miedo.

Freud se refería a los sueños como la “vía regia”, pero nosotros consideramos que actualmente hay vías todavía más regias a lo imaginario, como el laboratorio psicodramático con técnicas guestálticas, del cual diremos algo en el punto siguiente. De todos modos, entrar en lo imaginario constituye una tarea muy sutil y evasiva: en cualquier momento vuelve a imponerse el presente. Por eso decimos que es necesario volver un tanto enrarecido el encuentro terapéutico, enloquecerlo un poco. Vimos que todas las terapias profundas tienen condiciones reales insólitas desde el punto de vista de la vida cotidiana. En eso se parecen al teatro o la religión (otros dos oficios de lo imaginario). También el alcohol y el enamoramiento producen trances en la vida cotidiana, se modifica el tiempo-reloj y nos conectamos con el tiempo infinito o el tiempo-angustia.

La teoría del trance hipnótico puede ser aplicada para comprender muchos estados emocionales de la vida cotidiana: el caso por ejemplo del enamoramiento, en el que mirarse pupila a pupila es causa de que cada cual sea el operador para el trance del otro; el estado de pánico, que lleva a alucinar perseguidores; el momento de furia en el que la persona queda “fuera de sí” (no oye, está en trance); el atontamiento producido por el shock de pérdida masiva en los accidentes (la persona se encuentra como ausente). También la borrachera es un trance provocado químicamente, que está aceptado y pautado socialmente, se asemeja a un pequeño psicodrama comprable en el boliche (la botella de tinto es el “diván de los pobres”).

LAS MAQUINAS DEL TIEMPO
Cualquier técnica de exploración profunda depende de la posibilidad de montar una “máquina del tiempo”, es decir, de crear las condiciones para producir la reviviscencia de los hechos traumáticos pasados o, de lo contrario, poder “adelantar el reloj” y enfrentar la escena temida.

Sólo las terapias de condicionamiento, de reaprendizaje trabajan estrictamente “en el presente”; todas las demás instauran el espacio imaginario (el tiempo) para poder operar.

Lo específico, raro y necesario de la operación terapéutica, es que desde el presente (el espacio instrumental) se resuelva una perturbación que está en los espacios inaccesibles de lo imaginario (de lo que sucedió o sucederá). Debemos conjurar, traer, reflejar esa otra situación en este ahora en el que nunca está la herida psicológica. La herida está allá pero debemos curarla acá. ¿Cómo lograrlo? Por la posibilidad de construir máquinas del tiempo o, de lo contrario, operar por deducciones (interpretaciones) a partir de los indicios en el mundo concreto, del presente, de las perturbaciones que se produjeron en ese otro mundo inaccesible, el pasado o el futuro (la tristeza o el miedo).

Esto es parecido a los problemas de la astronomía (en el espacio) o la arqueología (en el tiempo), que también estudian lo inaccesible. Recordemos además que estas dos ciencias estudian los confines del espacio y el tiempo y, por ello, los niños, a los que les es necesario ubicar el fin del infinito, se interesan siempre por los planetas y los dinosaurios (los límites del espacio y el tiempo).


Las técnicas que permiten el viaje por el tiempo son fundamentalmente tres:


  • El psicodrama.

  • Las técnicas guestálticas.

  • El ensueño dirigido.

Nos limitaremos a comentar cada una de ellas tratando de percibirlas desde el punto de vista de nuestro modelo del psiquismo.



El psicodrama
El psicodrama constituye una técnica cuya explicación, debe buscarse donde se originó: el teatro, el cuál, a su vez, se originó en la necesidad de imitar, evocar e imaginar la vida. Aparece como herramienta para rescatar la evanescencia del transcurrir, y también como herramienta de planificación, conjuro y control de lo que vendrá. En general puede decirse que todo el arte procura modelos para existir. Siempre en relación con encontrar y proponer sentidos a la tarea de recorrer destinos, desde la necesidad inmediata en los orígenes de propiciar la caza de bisontes en los dibujos de las cuevas prehistóricas, hasta la necesidad de pedir inmortalidad en la elevación a las alturas de las catedrales góticas. Incluso las actuales series de televisión constituyen una propuesta, aunque muy empobrecida, de cómo recorrer una vida. El arte está siempre dando respuestas a las preguntas: “¿Qué es vivir?”, “¿Para qué vivir?”, “¿Cómo hay que vivir?”. Y en este esfuerzo por dar respuestas también incluimos el arte cotidiano, las “telenovelas baratas” (como arte naif), las películas comerciales y hasta las historietas. En todo ello se intenta dar modelos de cómo existir. Ya hemos estudiado lo que denominamos tiras biográficas en el capítulo sobre la trama cultural.

Con las técnicas psicodramáticas se consigue evocar esa “otra escena”, la que ya no es o la que todavía no se produjo, mediante la imitación de conductas que vuelven presentes a los ausentes. En un instante dado de la dramatización, ya no hay imitación, se creó la escena, se la conjuró y todos sus componentes, en especial el paciente, viven otro momento, la máquina del tiempo lo transportó a los espacios inaccesibles del pasado o el futuro. Pero esto no constituye todo el proceso terapéutico, pues falta lo más importante: el nuevo final de la historia enferma. La representación de un nuevo final permite concebir otra alternativa para, después de dramatizarla, trasladarla a la vida real, que es el lugar donde termina toda terapia. Esto es a veces posible gracias a la descarga emocional que produce poner fin a una escena incompleta (la situación inconclusa a que se refiere Fritz Perls). La liberación que produce la catarsis es conocida desde el más remoto pasado histórico. Se trata de vomitar los recuerdos que se pudrieron.

Como observación final respecto al psicodrama vemos que la dramatización no sólo aclara el pasado (como lo hace el psicoanálisis) sino que además permite ensayar el futuro, especialmente a través de la técnica de Escena Temida que desarrollaron Pavlovsky, Kesselman y Frydlewsky.

Las técnicas guestálticas
Todo lo dicho para el psicodrama es válido también para la terapia guestáltica, pero el genio de Fritz Perls le agregó toda la vertiente que proviene de la filosofía zen; de acuerdo con ella, centra la exploración de lo imaginario en la actualización perceptual, esto es, en el más riguroso aquí y ahora de las sensaciones corporales, donde el tiempo atraviesa el cuerpo. Esto permite nuevas técnicas: diálogos entre diversas partes del cuerpo, entre el yo, las personas y los objetos, y principalmente, la detección de las proyecciones (que él llama asignaciones) con que el tiempo invade el presente. Así se prepara la temporalidad a partir del presente, reconstruyendo la capacidad de ver, oír y sentir con espontaneidad, sin proyecciones. Como estas tres técnicas están desarrolladas en las bibliografías específicas (que ofrecemos al final del libro) a ellas remitimos al lector para no insistir en la explicación de lo que está mejor expuesto en sus fuentes.

El ensueño dirigido
Esta técnica, que proviene enteramente de la vieja hipnosis, utiliza la constitución de las imágenes internas para explorar lo que se encuentra alejado de la conciencia (nosotros diríamos lo alejado del presente). Se basa en el hecho de que la relajación excluye al miedo por el principio de la simultaneidad de contracción y miedo y a consecuencia del hipotono muscular se obtiene un estado crepuscular de la conciencia. Se induce al paciente a relajarse en un ambiente silencioso, en penumbra y tendido en el diván con los ojos cerrados, mediante la técnica de Schultz o Jacobson; se le propone luego que permita que esa imágenes internas afloren a la conciencia. Se le indica además que nos transmita la “película interna” que comienza a desarrollarse ante (dentro de) sus ojos y nosotros nos comprometemos a acompañarlo en ese viaje y a protegerlo en especial de las escenas más temidas. Esto en esencia coincide con la regla fundamental de Freud, según la cual el paciente debe decir todo lo que se le ocurra, pero nosotros proponemos la sucesión de imágenes y no la sucesión de palabras. Freud sólo analizaba las imágenes de los sueños pero éstas eran estáticas: habían sido ya soñadas. El ensueño dirigido es especialmente indicado para trabajar con el “niño fantasma”, cuando centramos la reviviscencia en los años de la infancia. Siempre me ha sorprendido el modo en que conservamos verdaderos “noticieros” de nuestra infancia, que asombran por lo cinematográfico de sus detalles. Son verdaderos sueños en conciencia crepuscular (lograda por la relajación), por ello resulta muy correcta la denominación de “en-sueño-dirigido” (o acompañado).

Para terminar, diremos que la técnica más eficaz para las crisis no es la de Robert Desoille, sino la de Fritz Perls o también la hipnosis dinámica de Milton Erikson.



EL VINCULO FANTASMA
El concepto de vínculo fantasma es necesario para describir lo que ocurre cuando alguien se comporta como si cierto personaje o escena fueran reales, cuando no se trata sino de situaciones que sucedieron en el pasado o él teme que sucedan en el futuro. Toda enfermedad mental está en relación con este desplazamiento de la temporalidad. No podemos imaginar ni alucinar lo que nunca fue. Incluso imaginar lo que vendrá, el futuro, se constituye con el conjunto de percepciones almacenado en la memoria. Y como los vínculos que se negativizan (cuando el amor se convierte en odio) son los que constituyen las neurosis, proponemos tres conceptos operativos para organizar la exploración de lo ignorado:


  • La escena temida.

  • El personaje complementario.

  • El niño fantasma.



La escena temida
La escena temida se relaciona con una experiencia dolorosa negativa que no acabó de ocurrir. Se trata de una situación incompleta, un ajuste de cuentas que debemos hacer. Mientras no “cerremos” la situación, ésta contendrá energía psicológica, y como no queremos vivirla en el presente, la arrojamos continuamente al espacio vacío que tenemos por delante, el futuro (el desván de los miedos).

En otras palabras, la tememos porque el futuro implacablemente “se nos viene encima”, y nos acerca los monstruos que habíamos arrojado en él.




El personaje complementario

De acuerdo con este segundo concepto operativo, el del personaje complementario, siempre tendemos a jugar con los demás el mismo juego cuya matriz aprendimos en la infancia.

Toda matriz vincular tiene dos personajes: uno reprocha, el otro siente culpa; uno ataca, el otro evita; el masoquista necesita un sádico y el sometido un sometedor, etc., de lo contrario, el juego no es posible. Por todo esto, cada uno de nosotros necesita su personaje complementario. El asunto se complica y se pone confuso cuando el personaje real desaparece (se va, se muere) y se lo introyecta (lo mete imaginariamente dentro de sí). En este caso suele ser muy difícil detectar cuál fue el personaje original para desarmar el juego. Por ejemplo, una madre agresiva y controladora puede internalizarse en el hijo después de producida la separación física mediante una hipocondría que lo inmoviliza. Además, aferrarse al personaje complementario tiene por fin no perderlo, en el caso de nuestro ejemplo, no sentirse separado de la mamá, seguir aquel diálogo tan conocido con la agresión y el control.

En general puede decirse que todo síntoma se relaciona con un personaje complementario fantasma, en el desplazamiento de lo que nos pasaba en la relación con una figura arcaica importante. Las principales matrices vinculares se relacionan con el tipo de vínculo que se mantenía con los padres. Muchos síntomas son “recuerdos” que guardamos a lo largo de los años por no poder separarnos del rol complementario de algunos aspectos locos de mamá, papá, un hermano, un tío, etcétera. Curiosamente en el trabajo terapéutico hay que tener en cuenta que a veces un paciente quiere guardar un síntoma como “recuerdo familiar”; esto debe respetarse, especialmente si el síntoma no resulta mutilante.



El niño fantasma
El tercer concepto operativo es el de niño fantasma. Este aparece cuando existieron momentos importantes de la infancia que han sido muy traumáticos y no elaborados. Como consecuencia se conserva internalizado en la persona un niño encapsulado, no integrado en la personalidad adulta. Se trata de un “yo-sido” no digerido. Resulta notable cómo es posible la conexión con este niño fantasma mediante técnicas como el ensueño dirigido o los diálogos guestálticos. Se llega a un nivel de reviviscencia tal, que se encuentran los dos adultos (el terapeuta y el paciente) conversando imaginariamente con el niño, explicándole lo que le sucedió en la infancia, que, por traumático no pudo ser comprendido por el niño. La sensación que tienen terapeuta y paciente es que el adulto creció alrededor del niño englobándolo. Yo por mi parte, más que psicólogo a veces me siento pediatra, pues con frecuencia tengo la impresión de que me traen a un niño psicológicamente lastimado. Y en el caso de algunos pacientes, en tanto no se configure ese niño angustiado, confundido y abandonado, no logro “pescar” la intimidad del sufrimiento de la persona adulta.

Por otra parte, cuando el paciente pasa los 40 años, comienza a configurarse otro fantasma, pero en esta ocasión se trata de un “yo-por-ser”, de un “viejo fantasma”. Lo que despierta preocupación no es aquello de lo que hubo que separarse, sino aquello que lo espera a uno. Esto es consecuencia de que transcurrida la mitad de la vida (lo que los norteamericanos llaman la midlife crisis) el tiempo comienza a percibirse no desde lo ya recorrido, sino desde lo que falta por recorrer. Se divisa entonces por delante “ese viejito” que nos espera para convertirse en nosotros. (Salvo que sea un depresivo; en este caso, ya somos el viejito).



EL PROYECTO

La explicación compartida
Realizada en parte la etapa de exploración, veremos que el material obtenido se encuentra desarticulado al igual que el que se suele extraer en las excavaciones arqueológicas. Las piezas vienen rotas y en desorden; el arqueólogo debe entonces proponer hipótesis que den coherencia al material, que expliquen la historia de esa antigua civilización que acaba de salir de su sepulcro. Es para el terapeuta el momento de arriesgar hipótesis de trabajo que indiquen la orientación de la tarea para una nueva exploración de lo inconciente. Esta etapa es la del armado del rompecabezas que debe ir de la mera yuxtaposición de experiencias recordadas a una sucesión coherente que señale el movimiento de orientación de la persona, la meta hacia la que quiere avanzar. En el pasado se encuentra la plataforma para saltar al futuro. Y el paciente, especialmente el que se encuentra en estado de crisis, está paralizado frente a ese futuro, tiene desestructurada la trama de continuidad.

De acuerdo con nuestra concepción del hombre, éste está sano, no cuando está libre de angustia o adaptado socialmente, sino cuando sabe quién es, qué sentido tiene su vida, cuál es ese proceso único que es su historia. Y no hablamos de grandes ideales o destinos, sino de quedar en paz con uno mismo y coincidir con lo que llegó a ser, y programar aunque sea el futuro inmediato.

En esta etapa del trabajo terapéutico es cuando después de recorridos diversos niveles de exploración (dramáticos, corporales y otros) se llega a la palabra como el instrumento básico que ordena, que permite al paciente abandonar la subjetividad en la que estaba encerrado y volver al mundo de las explicaciones compartidas, ese espacio intermedio de símbolos que ordena el campo social (que nosotros llamamos cultura).

En este punto vamos a volver sobre el concepto de triálogo, que hemos ya explicado, decíamos que el terapeuta se constituye como el tercero en el diálogo subjetivo del paciente, diálogo subjetivo que contiene la contradicción que lo paraliza y angustia. El terapeuta actúa como el testigo esclarecedor desde el espacio de la cultura, él objetiva, hace definible, nombrables a los términos de esa oposición interna y permite que el paciente pueda elegir alguna de las alternativas, como síntesis de la contradicción. La historia tiene sentido no sólo a partir del pasado, desde las circunstancias que nos condicionan, sino también a partir de la elección del futuro que pueda hacerse, a partir del proyecto, a partir de lo que queremos hacer. Porque muchas veces el paciente recurre al tratamiento por algo que es incapaz de hacer y su problema radica en esa imposibilidad que tiene por delante.

De todos modos, a pesar de las singularidades individuales, todo proceso vital está inscripto en los modelos que suministra la cultura a que se pertenece. Cada sociedad define las etapas vitales y también los rituales de pasaje de una a otra, que organizan el proceso por el que se recorre una vida.

EL PROYECTO DE DESTINO
Como en las etapas anteriores propondremos dividir conceptualmente el tema, en este caso en las dimensiones del tiempo, para ayudar a armar este rompecabezas que es el proyecto de destino:
Pasado

La historia familiar (el secreto familiar).

La historia infantil (las matrices de vinculación).
Presente

La situación actual (los síntomas motivos de consulta).


Futuro

Las salidas posibles (la elección vital).



EL PASADO

La historia familiar
Comprende tres generaciones: la de los abuelos, la de los padres y la de los hijos, e intenta detectar los temas no resueltos, las situaciones inconclusas que pasan como un “paquete generacional” de abuelos a padres y de éstos a los hijos (que son en el momento presente los pacientes). Decía Pichon Riviére que en toda familia hay un secreto, en general algo relacionado con lo incestuoso, lo psicótico, con una muerte, con un aborto, etc., que genera culpas ocultas que rebotan como síntoma, dentro de la red histórica de abuelos, padres e hijos. El esclarecimiento de este secreto familiar es esencial para resolver y entender los síntomas del miembro considerado o elegido como “el enfermo”, llamado por Pichon Riviére el “chivo emisario” del grupo familiar.

Además, cada familia elabora también un mito, una explicación de su historia, de su origen, y que también indica hacia dónde va como desarrollo futuro. Este mito con frecuencia sirve para ocultar lo vergonzoso, los aspectos psicóticos del grupo, es decir, el secreto familiar.



EL PASADO

La historia infantil
Las primeras experiencias producen los componentes básicos, con los cuales se comienza a configurar la historia personal. En esa época se imprimen las matrices de vínculos, roles, lugares, etc., que van a ir recubriendo el núcleo yoico y configurando los primeros yos.

Toda terapia profunda comienza por explorar los recuerdos infantiles. Allí estará la clave de lo que actualmente no se entiende, especialmente en los traumatismos infantiles. Es el momento arqueológico del trabajo terapéutico. Donde también será útil la capacidad deductiva del terapeuta-detective (es el momento de Sherlock Holmes) que propone hipótesis para unir indicios que reconstruyen lo que sucedió allá en el fondo de la historia del paciente.

Esta historia no es sencilla de encontrar, pues muchas veces se encuentra oculta, tapada por un mito encubridor, una “historia oficial” de los sucesos infantiles construida por padres y parientes. Esto es muy común en la clase media, cultura donde coexisten siempre dos planos, lo que sucede realmente y la lectura desde las normas adaptativas.

Un planteo esclarecedor y muy operativo en la práctica terapéutica es el concepto de guión de Eric Berne, él dice que cuando se gesta un niño, los padres comienzan a proyectar sobre él un guión, a proponer cómo será su vida y, en el momento de nacer, ese guión comienza a serle transmitido. Son las expectativas de cómo deberá ser ese hijo, según lo que los padres depositen en él. Este guión se relaciona estrechamente con la historia familiar, pues muchas veces se constituye por lo que quedó sin elaborar y depende de las frustraciones paternas y maternas. Para compensarlas los padres ven en el hijo una nueva oportunidad de lograr lo que no pudieron hacer en su vida. Esto es a veces causa de desastre, pues los intereses históricos cambian de una generación a otra y lo deseado por los padres puede resultar disfuncional en la generación del hijo.



EL PRESENTE

La situación actual
El paciente se decide a buscar ayuda cuando sus síntomas comienzan a impedirle lo que desea hacer y sus mecanismos de defensa psicológicos cesan ya de controlar la angustia. De modo que siempre hay una situación actual que lastima. No puede ya manejar solo la situación, pues ésta lo desborda. Muchas veces se le presenta como un punto de urgencia sumamente agudo, como en los casos de acting suicida o cuando el paciente debe enfrentar un cambio o una intervención quirúrgica muy temida.

En estas ocasiones es necesario “entrar” al tratamiento por el punto de urgencia que, por lo demás, siempre depende de la patología arcaica de que se trate. Podría decirse que la sintomatología actual es una especie de psicodrama espontáneo de las escenas arcaicas temidas.

También el análisis de la situación actual nos permite evaluar “el piso” familiar con que cuenta el paciente para hacerle iniciar el proceso de tratamiento, respecto a esto el pronóstico de los borderlines (fronterizos) crónicos depende más del apoyo que puedan dispensarle los que rodean que del grado de la enfermedad que lo aqueja. No se puede hacer el pronóstico en el caso de estos adolescentes en tanto no se conozca a sus padres. Con padres muy locos como respaldo, la curación se hace extremadamente difícil, pues el muchacho es el depositario de la locura de la generación anterior, y esto resulta muy difícil de revertir sólo desde el consultorio.

EL FUTURO

Las salidas posibles
Si la historia familiar e infantil dependen del pasado y la situación actual es el análisis del presente, las salidas posibles se refieren a la construcción del futuro. Según nosotros lo concebimos, el proyecto de destino depende de la integración de una historia que viene desde atrás, está siendo vivida en la actualidad y se prolonga hacia delante, el tiempo atraviesa el presente. El paciente busca ayuda porque no encuentra salida para su situación. Pero en el momento en que su historia se integra, las salidas se comienzan a configurar y en ese momento el paciente debe hacer algo que antes le era imposible: debe elegir una de ellas. No se puede andar si no se sabe hacia dónde.

LA CREATIVIDAD Y LA RECONSTRUCCIÓN DEL DESEO
Al comienzo la terapia remueve la estructura mutilante, la tarea es meramente abandonar los síntomas. Pero una vez que éstos ceden porque se elabora lo enquistado, se debe reconstruir la estructura del deseo; en este caso el giro del tiempo se arma al futurar recuerdos placenteros. Este es el momento del proceso terapéutico en que se deben rescatar los sueños de adolescencia y los juegos creativos de la infancia. Si no se hace esto, se corre el riesgo de que la energía psíquica que deja libre la resolución de los síntomas no encuentre en qué ejercerse y el miedo al vacío produzca la vuelta a lo conocido, esto es al juego neurótico. El espacio vacío que deja lo imaginario maligno debe llenarse con tarea imaginaria creativa. Y para ello es necesario contar con un coraje inicial mínimo para comenzar el cambio en la realidad que se le debe solicitar al paciente al concluir la etapa del proyecto. Ya se ha dado cuenta de por qué hacía lo que hacía; ahora debe cambiaren el mundo real.

LA ACTIVIDAD

(Salida del proceso terapéutico)
La última etapa de toda terapia es que ésta llegue a la vida real. Si esto no sucede, el enfermo será en el mejor de los casos “un enfermo esclarecido”, pero enfermo al fin.

La etapa del cambio efectivo es sumamente delicada, pues en ella es donde se da el peligro de que el paciente se desconozca, de que tenga sentimientos de despersonalización. Curarse en la vida real resulta muy angustiante, pues significa realmente ser otro, “el curado”, y a nadie le gusta ser otro. Por esto el proceso terapéutico requiere cierto tiempo, debe ir de un paso al siguiente sin precipitaciones. Es posible acrecentar su eficacia y acelerar el proceso, pero nunca más allá de lo que admita la capacidad de transformación que tenga el paciente, aunque ésta se dé en la dirección que él requiere, esto es, de la curación.

Presentaremos ahora los tres conceptos operativos que comprende esta última etapa:


  • Las prescripciones de acción.

  • La trama cotidiana (reingreso a familia y trabajo).

  • La funcionalización de la perturbación.



LAS PRESCRIPCIONES DE ACCION
Ya en las etapas anteriores hay que incluir algunas operaciones que debe realizar el paciente en el mundo real no sólo para atender a los puntos de urgencia, sino también para crear situaciones de dramatización espontánea en la vida cotidiana que ponen al descubierto las ansiedades. Se prescribe una cierta acción como parte del tratamiento, porque a veces si no comienza a hacer lo que teme, no es posible saber qué le sucederá cuando lo haga. Si alguien se rehusa a salir a la calle porque teme encontrarse con un perro, no podremos curarlo del temor a temer a no ser que haga el esfuerzo de salir a la calle y enfrentarse en forma real con un perro. Le sucederá algo entonces que aclarará el origen de esa fobia (se desmayará, saldrá corriendo, atacará al perro, se creerá él mismo un perro, etcétera). Así tendremos pistas que nos permitan encontrar en qué reside la matriz inicial de la fobia, cual es el ancestral “verdadero perro”. Es curioso cómo el pasado puede estudiarse en el futuro y viceversa, pues el presente es una especie de espejo que crea simetrías; lo que creemos que va a suceder, ya sucedió, nos puede volver a suceder. (En este punto resulta interesante ver cómo en la teoría psicoanalítica se escamotea la angustia de muerte, la verdadera y aterradora muerte que tenemos por delante, pues se la explica por el “trauma de nacimiento” como si ya hubiera tenido lugar. Se esconde en el pasado lo que está en el futuro).

Por último, en esta etapa debemos advertir al paciente que la curación tiene su precio y que tiene que estar dispuesto a pagarlo, entre otras cosas, tiene que resignarse a la pérdida de los beneficios secundarios del síntoma, esto es, a todas las ventajas que se le concedían por estar enfermo.



LA TRAMA COTIDIANA
Esta última etapa, la del cambio en el presente (aunque autopercibiéndose desde una historia), es la que consolida y estabiliza la curación. La persona reconstruye su trama cotidiana, su nuevo sistema de realidad. En las crisis, en las que se desestructuran las relaciones con el entorno, es muy importante ayudar al paciente a que se reinserte en el mundo familiar y a encontrar formas más creativas de realización personal.

En las crisis agudas la reconstrucción de la trama cotidiana puede significar el único camino inicial para la reconstrucción del yo. Winnicott se refiere a un entorno organizador del yo que lo sostiene e impide la desintegración (ese entorno en el caso de los niños se constituye por los cuidados corporales que le dispensa la madre, el ambiente físico y los ciclos horarios, ritmos que permiten constituir pasado y futuro). Recordemos que en las crisis agudas la regresión produce formas arcaicas de existencia (puede llegarse cerca del bebé).

Operar desde el reaprendizaje de la trama cotidiana es también la única terapia posible en el caso de los pacientes psicóticos crónicos. Esta es la base de la comunidad terapéutica de Maxwell Jones y la técnica del hospital de día. La debilidad yoica que tienen estos pacientes debajo del delirio estructurado hace que sea imposible y peligroso el intento de desarmar la construcción delirante en la terapia, pues su precaria identidad está armada en torno al delirio. Si se lo destruimos, sería como quitarle la caparazón de la tortuga; no quedaría nada de ella. Pero sí es posible ir “disolviéndole” muy lentamente la caparazón por medio del aprendizaje de vínculos y estructuras compartidas procurándole un entorno sano. Un esquizofrénico es alguien que tuvo un adiestramiento infantil muy perturbado basado fundamentalmente en manipulaciones paradójicas, según el concepto de Ronald Laing. Por eso es posible afirmar que un hospital de día es algo semejante a una “escuela para esquizofrénicos” en la que éstos deben reaprender los roles primarios: el deseo en relación con la madre, la ley en relación con el padre y la competencia en relación con los hermanos; también deben ser aprendidas las reglas de uso del espacio-tiempo de la cultura en que estén incluidos.

Reinserción en la familia (función vincular)
El paciente que se transformó en otro, el “curado”, debe volver a la interacción familiar desde otro rol, pues el rol que tenía desde la enfermedad perpetuaba el juego grupal enfermo. En este análisis de la interacción social el grupo de Gregory Bateson de Palo Alto en Estados Unidos es el que a través de la teoría de la comunicación ha permitido técnicas realmente operativas en terapia familiar. Ellos analizan los esquemas enfermos de la interacción y no las motivaciones, dicen que toda interacción depende de un juego de roles, que tiene sus reglas y estas reglas pueden enfermar.

La principal causa de encierros en la enfermedad son producidas por lo que llaman mensajes o maniobras paradójicas donde el que la ejerce produce en el otro una situación cuya única salida es el síntoma. Por ejemplo: la orden “te ordeno que me desobedezcas”, sólo puede llevar a la paralización pues tanto si obedece como si no lo hace está en falta.

La terapia consiste en desarmar estos encierros paradójicos. El principal teórico de esta línea de trabajo es Jay Haley, y para adquirir esta valiosa técnica remitimos al lector a su libro “Estrategias en Psicoterapia” (ver bibliografía final).

Reinserción en el trabajo (función estructurante)
Respecto a este último paso en la ayuda terapéutica desarrollaremos nuestro concepto de funcionalización de la perturbación.

Este es un concepto que se emparenta con la ortopedia. ¿Cómo hacer para que el defecto residual, al término de la terapia, no impida la reinserción laboral?... Pues puede ser encontrando dentro de las tareas del grupo aquellas que funcionalizan el síntoma residual. Por supuesto, nos estamos refiriendo a la etapa posterior a un esfuerzo terapéutico intenso que resolvió gran parte de la perturbación, pero en la que cierto desajuste sigue inalterado. Como ejemplo en lo orgánico, tómese el caso de una secuela de raquitismo; ya no es posible administrar calcio, de modo que habrá que encontrar para el paciente un oficio que no sea por ejemplo el de boxeador o ciclista (que por otra parte, por sobrecompensación, es lo que más desea ser un ex niño raquítico).

Como cada caso es distinto, la tarea de ayudar al mejor ajuste social del paciente dado de alta, constituye un desafío a la imaginación tanto del terapeuta como del paciente. En la cultura popular hay un término exacto para esta acomodación: “el rebusque” que se debe encontrar para funcionalizar la perturbación. ¿El fóbico de bibliotecario?; ¿el insomne de sereno?; ¿el epileptoide en una empresa de demolición? ¿En qué medida corremos el riesgo de fomentar el síntoma del paciente y en qué medida ayudamos a su socialización? Esto debe resolverse en cada caso. Es un equivalente al problema que plantea la orientación profesional, que intenta funcionalizar la estructura de personalidad según las características de las profesiones existentes.

COMENTARIO FINAL
Con esto hemos llegado al término de este volumen, primer informe sobre largos años de investigación para lograr un modelo teórico y técnico de mayor eficiencia en el alivio del dolor psicológico. Mucho material fue difícil de incluir en este trabajo, especialmente el relato y discusión de casos clínicos que exigen un lenguaje más coloquial para trasmitir la intimidad de la maniobra terapéutica. Además hemos reunido gran cantidad de documentación visual sobre las formas con que nuestra cultura sostiene la continuidad temporal (subculturas, canales masivos, análisis del hábitat, estrategias alternativas, etc.). También hemos omitido los antecedentes bibliográficos y la discusión de muchas técnicas, que han servido de “piezas para armar nuestra máquina de curar” porque le hubieran quitado agilidad al texto.

Para brindar toda esta información, estamos preparando un nuevo libro que permitirá continuar el desarrollo de este modelo temporal del psiquismo.



BIBLIOGRAFÍA
Para que se comprenda mejor el desarrollo de este enfoque de la enfermedad mental y también para explicar la aparente heterogeneidad de la bibliografía, deberé aclarar que mi camino de formación científica comenzó con el análisis de la organización del espacio y las ciencias exactas (me recibí de arquitecto en 1960) y luego de un corto pasaje por la sociología llegué a la psicología. De modo que las piezas teóricas para armar este modelo de pensamiento pertenecen a varias modalidades metodológicas. También dentro del campo de la salud mental busqué todos los elementos del arsenal de las psicoterapias que aumentaran la eficiencia y la profundidad del proceso de curar, técnicas luego coherentizadas desde nuestro esquema del psiquismo.

El criterio de selección de esta bibliografía básica es dar en cada enfoque teórico o técnico sólo uno o dos libros que sirvan para introducir al lector en cada modalidad de pensamiento.



La lista está ordenada por orden de importancia del texto.

Bibliografía básica


  1. FREUD, Sigmund: “Obras Completas” (Trad. Ballesteros o Standard Edition).

  2. WINNICOTT, Donald: “Realidad y Juego” (Gedisa – Barcelona). “El Proceso de maduración en el niño” (Laia – Barcelona).

  3. PERLS, Fritz: “Dentro y fuera del tarro de la basura” (Ed. 4 Vientos – Chile). “Sueños y Existencia” (Ed. 4 vientos – Chile).

  4. FAGAN y SHEPPERD: “Teoría y Técnica de la Psicoterapia Guestáltica” (Amorrortu).

  5. HALEY, Jay: “Estrategias en Psicoterapia” (Torray – España).

  6. BERNE, Eric: “Qué dice usted después de decir hola” (Grijalbo – Barcelona).

  7. RUITENBEEK, H.M.: “Psicoanálisis y Filosofía Existencial” (Paidos).

  8. WATTS, Alan: “Psicoterapia del Este y Psicoterapia del Oeste” (Kiros – Barcelona).

  9. JUNG, Carl G.: “El Hombre y sus Símbolos” (Aguilar – España).

  10. PAVLOVSKY, Eduardo: “Clínica Grupal 1” y “Clínica Grupal 2”, este último en colaboración con Hernán KESSELMAN y Luis FRIDLEWSKY (Ediciones Búsqueda).

  11. SHUTZ, J.H.: “Entrenamiento Autógeno” (Edit. Científico Médica – Barcelona).

  12. BELLAK y SMALL: “Psicoterapia Breve y de Emergencia” (Pax – México).

  13. FIORINI, Héctor: “Teoría y Técnica de Psicoterapias” (Nueva Visión).

  14. GRIMSON, Wilbur: “Sociedad de Locos” (Nueva Visión).

  15. ALEXANDER y FRENCH: “Terapéutica Psicoanalítica” (Paidos).

  16. WOLPE, Joseph: “Pratica da Terapia Comportamental” (Ed. Brasiliense – Brasil).

  17. SCHULZ, Williams: “Todos somos uno” (Amorrortu).



Bibliografía complementaria


  1. ROSS ASHBY, W. :”Introducción a la Cibernética” (Nueva Visión).

  2. CLARKE, George: “Elementos de Ecología” (Ediciones Omega – España).

  3. BOAL, Augusto: “Técnicas latinoamericanas de teatro popular” (Corregidor).

  4. SCHELLING, Tomás: “La estrategia del conflicto” (Tecnos – Madrid).

  5. MONTAGU, Ewen: “El hombre que no existió” (Emecé).

  6. SUZUKI, Daisetz: “Introducción al Budismo Zen” (Ediciones Mundonuevo).

  7. MOUNIER, Emmanuel: “Introducción a los Existencialismos” (Guardarrama – España).

  8. HENRI, Adrián: “Enviroments and Happenings” (Thames and Hudson – London).






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