La Psicoterapia indice


-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute)



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-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales.

-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro,y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones paradojicas.

     Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin,1987; Anderson,1988; Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988).

     Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).


2.Conceptos fundamentales

     El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio.

     Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo).

- La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar,que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

- La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada simétrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación, p.e pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan(p.e padre negligente y niño desobediente,padres autoritarios y rigidos y niño sumiso, etc).

- La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolución del sistema.



3.Método terapeutico

     Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.

     En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el grado en que la familia está desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y elemento "comprometido").

     La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que destacan:

- La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio.

- El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio.

- Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripción del sintoma.

- Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales.

- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias.

- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.

- Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?").

     Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..).

Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993).:

(1)Los Modelos Psicodinámicos


(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos

E.MODELOS COGNITIVOS

1.Reseña historica

     Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana,Vaihinger(1853?1933) desarolla su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.Russell(1873?1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto.

     Los origenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis,Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitivo de la psicopatologia y la psicoterapia.Para este autor,que para muchos es el fundadador de las terapias cognitivas,el niño adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la dirección de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.

     Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo.

     Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iva aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensión de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A?B?C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".

     Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepción de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente, activandose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificación,y de los supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

     Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos (Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas,sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia Cognitivo?Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico?constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico.

2.Conceptos fundamentales

     Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.



- Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa.Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de guiónes. Los esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p.e Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal.
- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la linea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobregeneralización, abstracción selectiva,inferencia arbitraria,etc). Conforma la llamada "visión tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros,las personas irritadas en la evaluación de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.

- Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas o inconscientes.Conforman los pensamientos,imágenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica) tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".

     Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979),su formación,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emoción,la motivación o la mera cognición,sino el significado.




3.Método terapeutico

     El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.

     La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico,primero general,utilizando la historia clinica y el análisis funcional(ver apartado de modelo conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las primeras hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patron conductual problemático. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relación terapeutica,etc).

     El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática,y el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados,entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.


Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapeutica.

     Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapeuticas (A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos (cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto.La finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.



     Una agrupación general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz,1994):

A)Técnicas cognitivas:

1)Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos.

2)Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.

3)Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseñando experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose evidencia de la confirmación diaria o nó de un esquema.

4)Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales:A partir de los pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos.

5)Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.

6)Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia.

7)Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.

8)Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,generar soluciones alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores.

9)Inoculación al estrés:Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

B)Técnicas experienciales o emocionales:

1)Autoobservación con la técnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva?cognitiva.

2)Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambien para adoptar empaticamente otras perspectivas alternativas.Se puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas.

C)Técnicas conductuales:

1)Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus habiliaddes en este terreno.

2)Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.

3)Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se suele emplear conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen fines similares.

4)Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e Huber y Baruth,1991)

     Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la relación terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la via principal de intervención terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis.





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