La protección de la dependencia


LA PROTECCIÓN DE LA DEPENDENCIA EN EL DERECHO COMPARADO



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LA PROTECCIÓN DE LA DEPENDENCIA EN EL DERECHO COMPARADO.





  1. Introducción.

La cobertura social de la dependencia es un tema que está presente en la evolución de los sistemas de Seguridad Social de los países europeos, al tiempo que es objeto de debates y análisis en los foros de la Unión Europea10, en los que se pone de relieve la necesidad de afrontar los riesgos que presenta la dependencia para los sistemas de protección social.


La doctrina viene diferenciando cuatro modelos de protección social de la dependencia, relacionados, en mayor o menor medida, con los respectivos modelos de los sistemas de protección social, como son:


  1. El modelo liberal (por ejemplo, Reino Unido) basado en un modelo de naturaleza asistencial, que incorpora la participación en el coste (vulgarmente, llamado “copago”) y el desplazamiento de la responsabilidad de los cuidados de larga duración a los entes locales




  1. El modelo continental de seguridad social (por ejemplo, Alemania, Austria, Francia o Luxemburgo) en el que la protección social a la dependencia se sitúa en el ámbito de la Seguridad Social, como un riesgo más de la Seguridad Social junto a las pensiones, seguro de desempleo, etc. Además, se suele evaluar la dependencia en función de grados (generalmente, tres) reconociéndose prestaciones monetarias o servicios, si bien se da una amplia elección a la persona en situación de dependencia o a sus familiares.

Otro de los rasgos definitorios es la existencia de ayudas al cuidador tanto en excedencias del trabajo para la actividad de cuidados informales, como en la cobertura de las cotizaciones de la carrera de seguro y los servicios de respiro (vacaciones, servicios de apoyo), además de las prestaciones monetarias que recibe la persona dependiente para compensar al cuidador o financiar servicios personales.




  1. Modelo nórdico (Suecia, Dinamarca o Finlandia) donde no existe una cobertura de la dependencia dentro del sistema de la Seguridad Social, sino que la protección de la dependencia deriva de la propia naturaleza de la cobertura social universal, si bien basado en la prestación de servicios, ya que la presencia de los cuidados informales es menos intensa que en los modelos latino y continental.




  1. Por último, el modelo latino (España, Italia o Portugal). En este modelo, la cobertura de la dependencia descansa básicamente en la familia, de modo que el escaso sistema público de cuidados de larga duración es de naturaleza asistencial y escaso.


2. Algunos ejemplos europeos de cobertura social de la dependencia.

    1. Cobertura dentro del marco de la Seguridad Social.

Alemania y Luxemburgo han formalizado sus sistemas de atención a la dependencia a través de leyes del seguro de la dependencia en el marco del Sistema Público de la Seguridad Social.



Alemania.





  • El 1 de enero de 1995 entró en vigor en Alemania la Ley del Seguro de Cuidados. Desde entonces la necesidad de cuidados de larga duración está reconocida como un riesgo social independiente, comparable con los riesgos sociales clásicos (enfermedad, jubilación, invalidez, desempleo). A partir de esa fecha se recaudan las cotizaciones al seguro; las prestaciones para cuidados a domicilio se abonan desde el 1 de abril de 1995 y las prestaciones para cuidados residenciales y hospitalarios comenzaron a abonarse a partir del 1 de julio de 1996.




  • La necesidad de cuidados de larga duración está definida legalmente como limitación de la capacidad para ser independiente por sí mismo, situación de dependencia y falta de autonomía. En términos prácticos, se reconoce la necesidad de cuidados de larga duración para aquellas personas que no son capaces de atender sus cuidados cotidianos (lavarse, ducharse, afeitarse o hacer sus necesidades), aquéllas que no son capaces de preparar su comida o comer solas, las que han perdido su movilidad para levantarse de la cama o acostarse, vestirse, desnudarse, caminar, subir o bajar escaleras, etc., o les resulta imposible organizar su casa sin el apoyo de otras personas (realizar la compra, limpiar la casa, lavar la ropa...).

Esa circunstancia puede producirse en cualquier período de la vida. La necesidad de cuidados de larga duración puede darse en el caso de personas en las que concurre una discapacidad, enfermos crónicos y enfermos terminales. Incluso los niños más pequeños que hayan nacido con limitaciones congénitas pueden estar afectados. Con todo, el grupo cuantitativamente más importante es el de las personas ancianas que no son capaces de cuidarse por sí mismas.




  • El grupo asegurado del seguro social de cuidados de larga duración abarca a las personas acogidas al seguro médico obligatorio, tanto si están afiliados a la Seguridad Social, como si lo están a un sistema voluntario. Aquéllos que se hayan asegurado contra el riesgo de enfermedad en una compañía de seguros privada tienen que contratar un seguro de cuidados privado, de modo que todas las personas con derecho al seguro de enfermedad tienen también necesariamente, al mismo tiempo, derecho al seguro de dependencia. En el caso del seguro obligatorio esto no ha planteado problemas, porque ambos seguros, el de enfermedad y el de cuidados de larga duración, funcionan paralelamente. En el caso de los seguros privados, el Instituto Federal de Seguros ha adoptado medidas para garantizar la cobertura del seguro de dependencia, obligando a las compañías aseguradoras privadas a informar de los nombres de las personas que, teniendo un seguro privado de enfermedad, no hayan suscrito una póliza en el seguro de dependencia, o tengan seis meses de cuotas impagadas. A los morosos y a quienes no hayan suscrito la póliza se les pueden imponer multas de hasta 5.000 DM.




  • Se considera que están necesitadas de cuidados aquellas personas que, debido a una enfermedad física, mental o psíquica o a una discapacidad, requieren con carácter habitual una considerable ayuda de otra persona para realizar los actos corrientes o periódicos de la vida cotidiana. A tal efecto, se distinguen tres grados de asistencia, en función de la frecuencia con la cual deban prestarse los cuidados. Las prestaciones que se conceden son en especie o monetarias, y su importe varía según el grado de asistencia en que haya sido clasificada la persona necesitada de cuidados:




  • Grado de asistencia I: personas con notable necesidad de cuidados. Son aquéllas que necesitan ayuda para su aseo personal, alimentación o movilidad como mínimo una vez al día, además de ayuda varias veces a la semana para las tareas del hogar. En estos casos, las prestaciones en especie para las personas con este grado de asistencia consisten en la ayuda domiciliaria a través de personal cualificado hasta un importe de 750 DM al mes. En lugar de esta ayuda la persona afectada puede recibir 400 DM para que ella misma se garantice la ayuda a través de un familiar o persona privada. Si la caja aseguradora comprueba que la asistencia a través de los familiares no está garantizada, puede anular las prestaciones monetarias, concediendo únicamente prestaciones en especie a través de personal cualificado.




  • Grado de asistencia II: personas con gran necesidad de cuidados. Son aquellas que necesitan ayuda para su aseo personal, alimentación o movilidad al menos tres veces al día a distintas horas y por un período de tiempo de 3 horas como mínimo, además de ayuda varias veces a la semana para las tareas del hogar. Las prestaciones en este grupo consisten en la ayuda domiciliaria a través de personal cualificado por un importe de hasta 1.800 DM al mes. En lugar de esta ayuda la persona necesitada puede organizarse su propia asistencia recibiendo para ello el importe de 800 DM al mes.




  • Grado de asistencia III: personas con necesidad máxima de cuidados. Son aquellas que necesitan ayuda para su aseo personal, alimentación o movilidad las 24 horas del día, además de ayuda varias veces a la semana para las tareas del hogar. Las prestaciones que se conceden en este caso consisten en la asistencia domiciliaria por una persona cualificada hasta un importe de 2.800 DM al mes, cantidad que puede elevarse hasta 3.750 DM al mes en los casos en que se aprecie una necesidad especialmente intensa de cuidados. En lugar de esta asistencia en especie se podrá conceder a la persona necesitada de cuidados un importe mensual de 1.300 DM para que organice su propia asistencia.




  • Los cuidados se prestan prioritariamente a domicilio, y sólo cuando esto no sea posible, se proporcionarán en régimen de internado. El beneficiario tiene derecho a decidir qué prestaciones quiere solicitar, lo que le permite adecuar los cuidados a sus necesidades individuales. Las características principales de las prestaciones del seguro de cuidados de larga duración alemán, son:




  • Las prestaciones en especie suponen la asistencia de personal cualificado en las cuantías establecidas para cada uno de los grados de asistencia.




  • Se prevén prestaciones monetarias para remunerar a familiares, amigos o personas contratadas directamente por los necesitados de cuidados, en las cuantías establecidas para cada grado de asistencia.




  • Puede combinarse la prestación en especie, consistente en la asistencia por personal cualificado, y la prestación monetaria.




  • Cuando la persona encargada de la asistencia esté no pueda llevarla a cabo por motivos de enfermedad o ausente por vacaciones, se tiene derecho a su sustitución hasta un máximo de cuatro semanas al año, concediendo la caja aseguradora un importe de hasta 2.800 DM (cuantía 1995).




  • La ayuda domiciliaria se complementa con la provisión de sillas de ruedas, camas especiales y aparatos ortopédicos, cuando sean necesarios. También pueden concederse ayudas de hasta 5.000 DM para la realización de obras de adaptación dentro de la vivienda.




  • En los casos en que con la ayuda domiciliaria no esté garantizada la asistencia necesaria, es posible la concesión de asistencia parcial durante el día o la noche en residencias. Según el grado de necesidad, las cajas aseguradoras se harán cargo de este concepto hasta un importe de 750, 1.500 y 2.100 DM al mes (cuantías en 1995).




  • Cuando no sea posible la asistencia domiciliaria ni la asistencia parcial en una residencia, la persona necesitada de cuidados podrá recibir asistencia, sin limitación temporal, en una residencia, haciéndose cargo las cajas aseguradoras de los gastos hasta un total de 2.800 DM al mes, cantidad que puede elevarse hasta 3.800 DM en los casos extremos (cuantías en 1995).




  • A efectos de la cotización, se aplica la base reguladora mensual del seguro médico obligatorio. El importe que se abona en concepto de cuota es, en la actualidad, el 1,7 por 100 del salario bruto, del cual el 0,85% corresponde abonarlo al empresario y el otro 0,85% al trabajador. El porcentaje que paga el empresario se recupera con la desaparición de un día festivo o con la renuncia, por parte del trabajador, a un día de vacaciones.

En el caso de los pensionistas, el seguro de pensiones se hace cargo de la mitad de la cotización, y la otra mitad se descuenta de la pensión. Otro tanto ocurre con quienes reciben subsidio por enfermedad, en cuyo caso es la caja de enfermedad la que se hace cargo de la mitad de la cuota, descontándose la otra mitad del subsidio. Las cuotas de quienes perciben prestaciones de asistencia social son pagadas por el propio Servicio de Asistencia Social. Las cotizaciones de los desempleados corren a cargo del Instituto Federal de Empleo. Están dispensadas del abono de cuotas las madres durante el permiso por maternidad. Los hijos y cónyuges a cargo cuyos ingresos totales mensuales se sitúen por debajo de un umbral mínimo (en 1995: 580 DM) quedan asegurados en el marco del seguro familiar sin coste alguno.




  • La administración de este seguro corre a cargo de las cajas del seguro de dependencia, que son legalmente autónomas e independientes, pero que están integradas en las cajas del seguro de enfermedad y son dirigidas y administradas por el personal de estas cajas. El seguro de dependencia carece, por tanto, de burocracia propia.




  • Con la finalidad de promover la asistencia domiciliaria y de reconocer el esfuerzo de todas las personas que voluntariamente cuidan de las personas dependientes y que, en muchas ocasiones, se han visto obligadas a renunciar total o parcialmente a un puesto de trabajo, la Ley prevé su aseguramiento obligatorio en el seguro de pensiones a través de las cajas del seguro de cuidados o de las compañías privadas de seguros. De esta manera, se proporciona a muchas personas que nunca han cotizado el derecho a una pensión, y se mejoran los importes de la pensión futura de quienes sí han cotizado lo suficiente para obtenerla.

Para el aseguramiento se requiere que la atención se preste desinteresadamente a una persona necesitada de asistencia durante al menos 14 horas semanales. Se considera que la asistencia se presta desinteresadamente y no con fines lucrativos si el que la presta se limita a recibir las ayudas monetarias que concede el seguro de cuidados. Se requiere, además, que la persona que presta la asistencia no realice otro trabajo simultáneamente que le ocupe más de 30 horas semanales (si trabajan parcialmente menos de 30 horas semanales y están aseguradas, tendrán dos cantidades mensuales por las que cotizan y su pensión será, por tanto, mayor).


Las cuotas para el seguro de pensiones de los cuidadores las abonan en su totalidad las cajas del seguro de dependencia. El importe de las cuotas se calcula sobre un salario ficticio que se considera más o menos elevado en función del grado de necesidad de asistencia de la persona a la que se cuida y del número de horas que se dedican a su cuidado.
Además de pertenecer al Seguro de Pensiones, las personas que prestan asistencia a domicilio están también aseguradas en el Seguro Social de Accidentes durante el tiempo que prestan la asistencia y durante el camino de la vivienda propia a la vivienda de la persona a la que prestan su asistencia.
Luxemburgo


  • Es el único país que ha introducido el seguro de dependencia en su sistema de seguridad social al mismo nivel que los demás seguros es Luxemburgo. La dependencia es, así considerada, como un riesgo social, al mismo nivel que la enfermedad, el accidente o la vejez, contra el que los ciudadanos han de estar protegidos a través de un seguro de carácter obligatorio que cuenta con tres fuentes de financiación:




  • Una contribución con cargo a los presupuestos generales del Estado, que cubre el 45 por 100 de los gastos totales.




  • Las cotizaciones individuales de los asegurados, cuyo tipo se ha fijado en el 1 por cien de los ingresos (rentas profesionales, rentas del capital y rentas del patrimonio).




  • Una contribución especial con cargo al sector de la energía eléctrica.




  • A los efectos del seguro de dependencia, se entiende que una persona es dependiente cuando, a consecuencia de una enfermedad o invalidez, física o mental, tiene necesidad imperiosa y regular de ayuda para efectuar los actos esenciales de la vida: movilidad, higiene y nutrición. Para ser considerado en el marco de la ley, el estado de dependencia debe presentar una cierta intensidad. Por ello, se habla de una necesidad imperiosa y regular de asistencia. La ley precisa que esta necesidad debe representar un mínimo de tres horas y media por semana, es decir, media hora por día. Además, la duración del estado de dependencia debe ser previsible para un mínimo de seis meses, o ser irreversible.




  • El seguro de dependencia, que cubre al asegurado y a los miembros de su familia, concede prestaciones dinerarias y en especie:




  • Las prestaciones en especie son prestaciones concedidas en forma de ayudas y cuidados, de aparatos o adaptación de la vivienda. Se abonan directamente a las entidades proveedoras de servicios, sobre la base del sistema de un tercer pagador.




  • Las prestaciones dinerarias son prestaciones en metálico. Están destinadas a la remuneración del ayudante circunstancial y se abonan a la propia persona dependiente.




  • La ley prevé también, en el caso de que la atención al asegurado se realice en su propio domicilio, la posibilidad de sustituir toda o una parte de la prestación en especie por una prestación dineraria (prestación mixta). La prestación dineraria equivale a la mitad del costo de la prestación en especie a la que reemplaza. Además, el número de horas de prestación de servicios susceptibles de ser sustituidas por una prestación dineraria es limitado:




  • Hasta siete horas de ayudas y cuidados a la semana, la persona puede cambiar la totalidad por una prestación en dinero.




  • Entre siete y catorce horas, sólo la mitad puede ser sustituida por una prestación dineraria.




  • Con más de catorce horas, la sustitución no es posible.




  • La ley prevé igualmente prestaciones en favor de quienes cuidan a una persona dependiente al margen de un servicio profesional (ayudante circunstancial). Así, el seguro de dependencia se hace cargo de las cotizaciones al seguro de pensiones de esta persona. La ley prevé también la posibilidad de descanso anual para esa persona haciéndose cargo durante tres semanas al año del doble de la prestación dineraria y, en el caso de que la persona dependiente resida temporalmente en un establecimiento durante esas tres semanas, de las ayudas y cuidados necesarios.




  • El organismo gestor del seguro de dependencia luxemburgués es la unión de cajas de enfermedad. La administración del seguro de dependencia corre a cargo del equipo de evaluación y de orientación, que está organizado sobre una base multidisciplinar (médicos, psicólogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, fisioterapeutas, enfermeras y enfermeros psiquiátricos). Para determinar las necesidades específicas de cada persona dependiente, se realiza una evaluación objetiva e individual. El equipo de evaluación y de orientación mide la intensidad de la necesidad basándose en el servicio requerido para responder a la necesidad. Esta necesidad se expresa en tiempo de servicios requeridos, lo que permite la determinación de las prestaciones. El valor monetario de los cuidados se fija en 35 euros por hora en establecimiento, y en 40 euros por hora para los cuidados a domicilio.




  • Los principales prestadores de servicios del seguro de dependencia son, además del ayudante circunstancial, el establecimiento residencial y la entidad proveedora de servicios. Los establecimientos residenciales son las instituciones que albergan de día y de noche a personas dependientes, facilitándoles las ayudas y cuidados especiales requeridos en función de su estado de dependencia.

La entidad proveedora de servicios es una asociación de servicios que ofrece a las personas dependientes las ayudas y cuidados requeridos por su estado en el marco de la permanencia en el domicilio.




  • Los establecimientos residenciales y las entidades proveedoras de servicios han de comprometerse por contrato a respetar un cierto número de condiciones para poder operar en el marco del seguro de dependencia.


Austria


  • Austria es uno de los Estados miembros de la Unión Europea en los que el problema de la dependencia se presenta con mayor incidencia teniendo en cuenta que, en 1997, cerca de una quinta parte de la población tenía más de 60 años.




  • De acuerdo con la Ley austriaca en la materia, todas las personas con discapacidades y/o enfermedades crónicas, necesitadas al menos 50 horas mensuales de asistencia, tienen derecho a este tipo de beneficios. Se exige, además, tener la residencia habitual en Austria y percibir una pensión de jubilación o de incapacidad.

Además, los “Länders” (regiones) conceden una ayuda de dependencia a los miembros de la familia de los titulares de pensión y beneficiarios de la ayuda social. Por tanto, se puede compatibilizar esta ayuda de dependencia con otras prestaciones de la Seguridad Social.




  • La financiación de esta prestación se lleva a cabo a través de los presupuestos generales del Estado.




  • Por último, las ayudas son gestionadas por la institución que gestiona las prestaciones de base.


2.2. Alternativas en los sistemas de protección social universales.
Estas soluciones se practican en países que disfrutan de un modelo con un elevado nivel de protección social en el que no existe un debate explícito sobre la protección adicional que supondría un seguro de dependencia, pues la mayoría de las necesidades están protegidas y garantizadas dentro del sistema de protección social universal existente. La mayor parte de las prestaciones del seguro de cuidados está disponible para toda la población con unos precios considerablemente subsidiados por el sector público y que son gestionados por los municipios. Como consecuencia de esto, no existen propuestas explícitas de seguro de dependencia en estos países.
El modelo escandinavo.


  • Los países escandinavos (Suecia, Dinamarca y Noruega) fueron de los primeros en experimentar la transición demográfica, y han experimentado ya un envejecimiento de la población que más adelante afectaría de forma más acusada a otros países. La población con más de 65 años supone en estos países aproximadamente el 18%, mientras que casi un 4% tienen 80 años o más, por tanto un porcentaje de personas mayores bastante alto en el contexto europeo. Una alta, y creciente, proporción de las personas mayores vive sola. Mientras, por ejemplo, alrededor del 40% de las mujeres con más de 70 años vivía sola en 1970, hoy los hacen el 70%, y la proporción se incrementa conforme sube la edad.




  • Los países escandinavos constituyen, sin duda, los más típicos representantes del modelo de Estado del Bienestar caracterizado por un amplio compromiso público con la protección social, dentro de un sistema universal y financiado principalmente por medio de impuestos. El acceso a los servicios médicos y sociales es universal, para todos los residentes, de forma gratuita o con una tarifa moderada, y están integrados dentro del mismo sistema. Son principalmente públicos, aunque en los últimos años hay elementos esenciales que se pueden describir mejor como una mezcla de público-privado. Por ejemplo, muchos médicos de atención primaria desarrollan su práctica privada, pero operan, y son financiados, dentro del sistema público. El sistema de pensiones es también un conjunto público-privado, con la pensión de vejez en la base suplementada con pensiones laborales públicas y privadas, y seguros individuales de pensión.




  • Los programas de protección social pueden ser divididos en prestaciones económicas y servicios. Si nos centramos en las personas mayores y en las personas con discapacidad las prestaciones económicas son principalmente las pensiones. Las pensiones tienen carácter universal desde los años 50, y los niveles de pensión fueron creciendo en las siguientes décadas, con el resultado de que actualmente la mayoría se desenvuelven económicamente bien, mejor que en la mayoría de los demás países europeos, según un reciente estudio de la Unión Europea. Las personas mayores y las personas con discapacidad tienen asimismo acceso a más tipos de ayudas para objetivos concretos (necesidades probadas), como prestaciones para vivienda y subsidios de alquiler, y se benefician también de deducciones fiscales.




  • Las aportaciones económicas significan casi 2/3 de los costes totales de la atención a las personas mayores, en tanto que los servicios suman el restante 1/3. Los costes de los hospitales, las residencias asistidas y los servicios médicos primarios que atienden a los ancianos no están incluidos en esta fórmula y, de ser considerados, elevarían los costes de los servicios hasta alcanzar una proporción con las prestaciones económicas de aproximadamente 50-50.

Los servicios que constituyen lo que se considera normalmente como atención a las personas mayores y personas con discapacidad pueden dividirse en tres grupos: las instituciones, las viviendas tuteladas y los servicios domiciliarios. La mayoría de sus usuarios son los ancianos.




  • Las instituciones de cuidados de larga duración para personas mayores y personas con discapacidad son, en principio de dos tipos: hogares residenciales que son considerados como instituciones “sociales” y residencias asistidas que son “médicas” y no suministran sólo una vivienda protegida, sino también atenciones y cuidados médicos. La división médico/social también supone que algunos servicios están regulados por la legislación sanitaria, en tanto que otros están sujetos a la legislación social. En este aspecto existe una variación entre los países nórdicos. Dinamarca por ejemplo, ha organizado todas sus instituciones bajo legislación y administración de tipo social, lo que puede contribuir a explicar la alta calidad social y de alojamiento que se ofrece en las instituciones danesas. Mientras que en la década de los setenta todas las personas que vivían en residencias asistidas en Dinamarca ya tenían habitaciones individuales, hoy en día aún debe compartir habitación con otras personas una minoría de cierta importancia entre los pacientes de estas mismas instituciones, en los casos noruego y sueco.




  • Dinamarca es probablemente el principal representante de un sistema de servicios basado en la ideología del cuidado en la comunidad pero, en contraste con muchos otros países, cuidado en la comunidad no significa simplemente cuidado por la comunidad (la familia). El rasgo distintivo del modelo escandinavo de atención para las personas dependientes, en general, y del modelo danés, en particular, es la disponibilidad más abundante de servicios comunitarios.

La proporción de institucionalización no es singularmente alta respecto a países como Alemania o Francia pero si lo es el acceso a la ayuda a domicilio y la enfermería a domicilio. Sólo Holanda tiene un nivel de servicios comunitarios que es casi comparable al de los Países nórdicos. En la mayoría de los demás países, los recursos se concentran en los servicios médicos y en el cuidado institucional, mientras se da por supuesto que la familia ha de asumir la responsabilidad del apoyo social y la atención de larga duración en el ámbito doméstico, en algunos países con apoyo económico público.




  • Los países que establecen obligaciones legales para la familia tienden a tener unos servicios menos desarrollados para las personas dependientes, y en particular, servicios comunitarios menos desarrollados. Dichos países tienen una política social basada en las familias, dando por sentado que la responsabilidad principal descansa en ellas, en tanto que los poderes públicos sólo tienen una responsabilidad residual hacia aquéllos que carecen de apoyo familiar. Esta tradición se observa tanto en los países mediterráneos de religión católica, como en los conservadores y patriarcales de tipo bismarckiano. Estos países se muestran indecisos respecto a servicios que podrían ser vistos como sustitutivos de los cuidados de la familia, y, en general, más inclinados a apoyar a los cuidadores familiares que a invertir en servicios. Por tanto, tienden a invertir en programas para que se paguen los cuidados, aportando prestaciones en metálico más que en servicios.


La particularidad de los Países Bajos.


  • El sistema holandés, globalmente considerado, tiene unas características generales que le hacen bastante similar al escandinavo, aunque en su interior opera la idea fuerza de un seguro (sanitario) que es el garante de la prestación de los servicios que cubren el riesgo de la dependencia y que inspiró en gran manera la ley alemana de 1994. En su origen, la finalidad de la legislación holandesa era ofrecer un seguro que cubriera los cuidados de larga duración para los enfermos crónicos (v.g. con discapacidad mental, pacientes psiquiátricos, pacientes psicogeriátricos, etc.); pero, los cambios sociodemográficos lo convirtieron en un seguro básico que cubre los gastos médicos (así se consideran los originados por la dependencia) de todos los ciudadanos.

Desde 1968, el riesgo de la dependencia está cubierto en los Países Bajos por una rama tradicional del sistema general del seguro de enfermedad. Los cuidados de larga duración, así como los tratamientos y servicios son cubiertos ampliamente por la Ley de Gastos Médicos Extraordinarios (en adelante, LGME). Estos últimos años, el conjunto de los servicios afectados bajo la prestación de esta ley ha aumentado ampliamente y se ha diversificado. Los cuidados de larga duración son proporcionados en forma de prestaciones en especie.




  • El seguro de cuidados sanitarios está cubierto por los Fondos del Seguro Sanitario. Este seguro, regulado por la LGME, es obligatorio. Toda persona que cumpla con los criterios fijados por la ley está asegurada automáticamente y debe abonar las cotizaciones en la proporción correspondiente, tanto si desea recibir o no los tratamientos y servicios ofertados por la ley.

Todos los empleados cuyos ingresos sean menores de un límite ajustado anualmente, están obligados a participar en el Fondo de Seguro Sanitario. Con la misma prima, todos los miembros de la familia (cónyuge e hijos menores) tienen derecho a beneficiarse del seguro.




  • La LGME, siendo un sistema nacional de seguro, cubre a todas las personas residentes en los Países Bajos, los cuales tienen derecho a los servicios financiados dentro del marco de esta ley. La regla general según la cual toda persona que resida en los Países Bajos esta cubierta por la LGME es aplicada independientemente de la nacionalidad. El acceso a los servicios se basa en una evaluación de las necesidades por los servicios correspondientes.




  • La LGME especifica los servicios/cuidados a los cuales se tiene derecho. Da derecho a cuidados preventivos, a tratamiento médico, a residencia, a cuidados y servicios cuyo fin es mantener, restaurar o aumentar la capacidad de trabajo o mejorar la calidad de vida y también a los servicios sociales.

Las prestaciones son ofrecidas independientemente de los medios de los pacientes. Los pacientes de más de 18 años, cuidados en institución o en su domicilio a costa de la LGME aportan una contribución personal proporcional a sus ingresos con un montante máximo fijado anualmente por el Ministerio de Sanidad. Esta participación es a veces obligatoria después de un período de seis meses. Las personas que todavía no están pagando, abonan una cuantía mensual entre 95 y 496 euros, según sus ingresos.




  • Los servicios y tratamientos cubiertos por la LGME son los siguientes:




  • Personas con discapacidad física:




  • Centros de cuidados de larga duración (similares a los CAMF existentes en España) donde se facilita alojamiento, ayuda y vigilancia 24 horas, tratamientos médicos bajo control médico, así como servicios de rehabilitación, kinesioterapia, ergoterapia y otros servicios sociales y otros servicios sociales.




  • Residencias para aquellas personas capaces de salir a trabajar o de seguir cursos de formación o que pasan la jornada en un centro de día para personas con discapacidad física.




  • Centros de Día, cuyo fin consiste en favorecer la independencia mediante, los servicios y cuidados que se facilitan en el propio centro para dotarlos de las aptitudes sociales necesarias para permanecer en la comunidad, así como el transporte necesario para ello.




  • Personas con discapacidad psíquica:




  • Centros de cuidados de larga duración (similares a nuestros CAMP) desde se presta alojamiento, ayuda médica y cuidados sociales las 24 horas; además, servicios de readaptación: kinesioterapia y ergoterapia con la amplitud determinada por los profesionales del centro.




  • Residencias con cuidados a tiempo completo y con actividades recreativas a fin de integrarles en la sociedad. Los residentes tienen derecho a ser admitidos si tienen una actividad remunerada fuera de la residencia, si siguen cursos de formación o si van a un centro de día para personas con discapacidad intelectual.




  • Centros de Día que prestan cuidados durante toda la jornada o parte de ella cuyo fin principal es preservar y mantener la independencia mediante actividades y terapias educativas y rehabilitadoras. El transporte esta cubierto en estos centros.




  • Personas con discapacidad sensorial




  • Centros y cuidados para personas con deficiencias visuales y con deficiencias auditivas. Comprenden tratamientos, consejos, transporte, cuidados ambulatorios o residenciales que buscan mantener la autonomía e independencia de estas personas. Los servicios prevén incluso el alojamiento a tiempo completo en residencias con cuidados adecuados a su discapacidad y con actividades recreativas que les permitan la integración en la sociedad.




  • Personas con problemas mentales.




  • Los cuidados y servicios prestados van desde cuidados psiquiátricos en un hospital psiquiátrico o en un servicio psiquiátrico de un hospital general en el marco de una hospitalización o de un tratamiento ambulatorio, pasando por los servicios ofrecidos por las instituciones regionales para la salud mental que comprenden la consulta externa, apoyo y consejos para los pacientes, sus familias y amigos, hasta los cuidados psiquiátricos en el medio no hospitalario que consisten en el tratamiento del paciente por un psiquiatra o neurólogo hasta 2 horas diarias.




  • Personas mayores.




  • Centros de cuidados de larga duración (similares a las residencias asistidas existentes en España). Estos centros suministran instalaciones residenciales; el cuidado denominado CLSM (Continuo de Larga Duración, Sistemático, Multidisciplinario) para pacientes que necesiten atención asistida sin tratamiento especializado y extensivo. Los pacientes viven en estos centros por motivos muy diferentes: enfermos crónicos (alrededor del 47%) pacientes en recuperación (38%), vacaciones temporales de los cuidadores (el 3%) y cuidados paliativos (el 5%).




  • La LGME cubre el 100% del cuidado en los mencionados centros. Los residentes abonan una contribución personal, relacionada con los ingresos. El tamaño medio de estos centros es de alrededor de 150 camas. En la mayoría de los centros de crónicos existe alguna instalación para diagnósticos médicos y tratamientos. Para diagnósticos o tratamientos más profundos, se envía a los pacientes a un hospital general.




  • Residencias para personas mayores. El subsistema de atención social incluye una amplia variedad de servicios profesionales y de instituciones de cuidado comunitario, dirigido al apoyo social y psicológico y a la ayuda práctica. Históricamente muchos de estos servicios tienen sus raíces en las comunidades religiosas.




  • Centros de Día: facilitan durante la jornada o una parte de ella, servicios y cuidados médicos y sociales, cuidados que tienen por finalidad permitir a las personas mayores permanecer en su entorno familiar el más largo tiempo posible. Comprenden el servicio de transporte.




  • Los ingresos necesarios para que funcione el programa regido por la Ley de Seguro Sanitario y la LGME llegan desde las siguientes fuentes; las cotizaciones, una subvención del gobierno y unos pagos de transferencia especiales con respecto a las personas mayores. Todos estos recursos se reúnen en un fondo general a partir del cual el Fondo del Seguro Sanitario subvenciona a los fondos sanitarios para cubrir el coste de las prestaciones que éstos financian.

La prima consiste en un porcentaje fijo de los salarios, y es parcialmente abonada por los patronos y en otra parte por los empleados (en 1996, un total del 7% un 5,35% por los patronos y un 1,65% por los empleados, en 1998 el porcentaje había subido al 9,6%). La prima que han de satisfacer las personas mayores de más de 65 años es menor (del 4%) y la deben pagar en su totalidad las personas mayores. La cantidad de la prima es ajustada todos lo años por el Ministerio de Sanidad y Bienestar.


Los menores de 16 años o los asegurados de más de 16 años que no tengan ingresos propios no tienen que pagar ningún porcentaje.


2.3. Soluciones implícitas en el ámbito, básicamente, de la Asistencia Social: el caso de los países mediterráneos.





  • Los países mediterráneos ocupan un lugar específico. El nivel general de desarrollo tanto de los servicios residenciales como de los comunitarios ha sido sustancialmente más bajo que en el resto de los países de la UE. Las razones pueden ser tanto de carácter económico como sociopolítico y cultural. Los niveles de renta en algunos de estos países sólo recientemente han crecido y desde el momento en que parece existir una relación positiva entre el nivel de renta y el nivel de desarrollo de los servicios públicos y privados, tales servicios están menos desarrollados. Pero incluso más importante parece ser la preferencia por el cuidado en la familia y por la familia. Los servicios comunitarios están menos desarrollados que los de tipo residencial sin embargo, este panorama puede cambiar (especialmente en el caso de España) convergiendo con otros países de la UE con políticas sociales más desarrolladas.




  • Uno de los ámbitos de la protección de la dependencia se refiere a las personas que sufren una situación de discapacidad por causas congénitas o por razones traumáticas, concurrentes durante su vida de modo irreversible. Otro de los ámbitos se refiere a las personas mayores para las cuales la incapacidad y por tanto la dependencia son consecuencia del proceso natural de envejecimiento.




  • Respecto de las personas en situación de dependencia por razón discapacidad. En este punto destacan las líneas de intervención que, saliendo de la lógica meramente asistencial, abordan el problema de otro modo, incluso en la perspectiva de la protección social.

La primera intervención reseñable es la ayuda económica ofrecida a las personas con discapacidad bajo la forma de “pensión” contributiva o no. Se trata de una “transferencia de renta”, que asume el significado de compensación a aquellas personas que, por razones independientes de su voluntad, no alcanzan un nivel de producción considerado como ordinario. Es una primera forma de asistencia que se propone reducir los efectos “sociales” de las circunstancias de unas personas respecto de otras.


Otra intervención es la de reservar para las personas con discapacidad (especialmente para algunas categorías de ellas) algunos puestos de trabajo, con el fin de garantizarles empleo. Se intenta de esta forma reducir la segregación y la diferencia que produce la concurrencia de la discapacidad, asegurando una forma de protección que sólo unos pocos podrán disfrutar en el plano práctico, ya sea por la dificultad de aplicar dicha medida o por la variedad de formas de dependencia existentes, para las cuales el trabajo no siempre es la forma más eficaz de garantizar protección.


  • Por lo que se refiere a las personas mayores no autónomas, la discapacidad, y con ella la dependencia, está producida por el proceso de envejecimiento; por tanto afecta al período final de la vida. Inevitablemente, pues, se relaciona con la muerte (resultado ineludible del envejecimiento) y se sitúa en un ciclo de la vida familiar muy particular, en que la responsabilidad del cuidado y la asistencia recae en las generaciones jóvenes (los hijos). En muchos casos, ya no se dan las condiciones objetivas de la convivencia, por lo que la dependencia de las personas mayores se asocia con una situación de soledad o de soledad relativa (una pareja de personas mayores).

Esta situación vuelve más difícil la perspectiva de que la familia asuma el papel de afrontar por sí sola el problema de la asistencia y cuidados, como sucedía en el pasado, cuando los miembros de la familia eran numerosos y el número de personas dependientes precisadas de asistencia era relativamente más bajo que en la actualidad.


Por tanto, para las personas mayores en estos países, el riesgo de una segregación dentro de un servicio residencial es todavía hoy alto.
El riesgo de considerar a la persona mayor dependiente como un “enfermo” puede hacer olvidar otros aspectos (tutela de sus intereses económicos, tutela de los derechos a las relaciones afectivas, tutela del derecho a pertenecer a la comunidad, etc.), con graves consecuencias en el plano del bienestar de las personas dependientes.
Las actuaciones que están siendo implantadas en esta dirección son las de asistencia domiciliaria. Están previstas también intervenciones económicas que reconozcan el esfuerzo asistencial de las familias, incluyendo los recursos disponibles para mantener a las personas dependientes en su propio ambiente. Están también previstas algunas formas de intervención “de alivio”, mediante las cuales la persona que presta asistencia disfrute de períodos de reposo y de recuperación (también respecto de su vida social), de forma que los servicios puedan sustituirse temporalmente, continuando el programa de cuidados y de tutela acordado previamente con la misma familia.
Para realizar esto, es necesario superar los esquemas tradicionales (que encomiendan la responsabilidad del cuidado a la familia), y concebir el problema de la dependencia formando parte de una red de servicios, en la cual sean elaborados y perseguidos objetivos comunes. Y el objetivo de la protección social debe convertirse en uno de los objetivos de dicha red. En estos países, los mayores problemas son el financiero (voluntad política de asignar más recursos) y el de tipo cultural y no los organizativos ni de gestión, dado que los modelos operativos para actuar en esta vía están ya determinados y suficientemente rodados en otros países de la UE.


  • En estos países el sistema de Seguridad Social no incluye una rama específica de protección para el riesgo de la dependencia. No existe definición jurídica de la dependencia. Cierta cobertura de determinadas situaciones de dependencia está asegurada en algunos países en el marco de los seguros de invalidez, jubilación, prestaciones familiares y del seguro de enfermedad del régimen general de la Seguridad Social, por medio de la concesión de un complemento en la pensión para asistencia de tercera persona.

La legislación de los distintos países prevé una serie de prestaciones tanto en el marco de la seguridad social como en el marco de la asistencia social.




  • Las principales prestaciones que derivan de la seguridad social son: la pensión de invalidez, en el caso de la invalidez permanente absoluta un complemento para ayuda de tercera persona y en lo referente a la protección social de las personas cuidadoras no profesionales (familiares normalmente) no se prevé una prestación específica. Comienzan a aparecer leyes (Italia y España) que prevén la posibilidad de abandonar la actividad profesional durante un período determinado de tiempo para dedicarse a la ayuda de las personas en situación de dependencia. Estos períodos son tenidos en cuenta como cotizados a efectos del seguro de jubilación.

Las principales prestaciones que derivan de la asistencia social son: pensión no contributiva para ayuda de tercera persona en el caso de dependencias severas, la ayuda y cuidados a domicilio, familias de acogida, centros de día y centros residenciales, subvención para compra de ayudas técnicas (prótesis, etc.), para adaptación de vivienda y medios de transporte, etc. Todas estas prestaciones son financiadas por transferencias del Estado o por los propios presupuestos de las Comunidades Autónomas y las Corporaciones Locales (España) o de las Regiones y Municipalidades (Italia).





  1. Consideraciones previas.
    Caracteres generales.
    Alternativa en la implantación de mecanismos de cobertura social de la dependencia en españa.



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