Itinerarios Terapéuticos en Salud Mental: estudio exploratorio en sujetos con padecimientos psíquicos severos en la Quebrada de Humahuaca



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Itinerarios Terapéuticos en Salud Mental: estudio exploratorio en sujetos con padecimientos psíquicos severos en la Quebrada de Humahuaca

Celeste Lorenzini. celestelorenzini@gmail.com Becaria del Programa Nacional Médicos Comunitarios V Cohorte. Hospital Maimará. Provincia de Jujuy.



Resumen:

En el presente estudio se describen y analizan, a la luz de situaciones y experiencias concretas, los itinerarios terapéuticos desarrollados por sujetos con padecimientos psíquicos severos/esquizofrenia que habitan en el área programática XVI dependiente del Hospital Maimará provincia de Jujuy.

Se realizó un estudio descriptivo exploratorio de corte cualitativo, que contempló diversas técnicas de recolección de datos: observación participante en los puestos de salud, entrevistas abiertas a efectores del sistema formal e informal de atención a la salud a familiares de usuarios y relatos de vida a través de entrevistas en profundidad. Estos distintos componentes metodológicos, permitieron analizar la particular configuración del campo de la salud mental en la zona, describir dinámicas estructurales del sistema formal de atención a la salud mental, analizar acciones de los efectores de salud frente a los sujetos con estas afecciones, comprender el contexto socio cultural en el que se desarrolla la vida cotidiana de los usuarios de salud mental y describir las prácticas puestas en juego para la gestión de la enfermedad desde su propia perspectiva. Se identificaron dos modelos de atención a la enfermedad-Modelo Biomédico y Modelo Tradicional o Popular- que coexisten en las experiencias de los sujetos, evidenciándose que las organizaciones formales de salud no son el único territorio en el que se despliegan las prácticas de salud. Los circuitos y los recursos con los que cuentan los sujetos para sostenerse y reproducirse involucran agentes y espacios socio relacionales que incluyen desde las relaciones de vecindad a la inserción en espacios religiosos. A su vez se registraron limitaciones y deudas por parte del sistema formal de atención a la enfermedad y la inexistencia de prácticas que enfoquen la promoción de la salud mental y la prevención de enfermedades en el campo.

Introducción:

En Argentina, pese a las acciones que recientemente se han comenzado a desarrollar desde la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones y la prioridad que los organismos internacionales atribuyen a los problemas de la salud mental (OMS/OPS), es poco lo que se sabe en cuanto a las características que el proceso de salud/ enfermedad mental y atención adquiere en el país (OMS, 2001) (Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, 2010). Existe a su vez, una ausencia de estudios socioculturales en el campo, y las investigaciones realizadas enfocan las problemáticas de la salud mental desde la descripción de los sistemas tradicionales de atención (Bianchetti, 1996), la epidemiología psiquiátrica (Casullo, 1981) (Santhiá, 1984), la inclusión de la categoría sufrimiento psíquico como desafío para la epidemiología (Augsuburger, 2004) las representaciones sociales de la salud y la enfermedad mental (Murekian, 1996), evaluaciones sobre las políticas y los planes de salud mental en Argentina (Gelero, 2010) y el análisis de las políticas y prácticas de salud mental en contextos de transformación institucional (Faraone, 2008).

La esquizofrenia como categoría diagnostica nada nos dice acerca de lo que ese sujeto vivencia. Es necesario, al decir de Basaglia poner entre comillas la enfermedad, para que aparezca el sujeto con su voz silenciada, desnaturalizando la visión reduccionista biomédica que objetiva a la enfermedad como categoría a histórica y que uniforma a los grupos sociales en los cuáles se pretende intervenir. Desde esta perspectiva, se afirma que en las sociedades, es posible identificar diversos sistemas interrelacionados de intervención en salud. Cada sistema, posee formas particulares de tratar y explicar los padecimientos, poniendo a disposición una variada gama de recursos diagnósticos y terapéuticos según sus códigos y normas (Kleinman, 1978). Se evidencia el paso de los sujetos por diversos terapeutas, tecnologías y saberes en la búsqueda de soluciones a las enfermedades que los afectan (Kleinman, 1978) (Fonseca Neves, 2006) (Magaña, 2004). Contrariando lo que aún se sostiene desde la visión biomédica, las personas que experimentan padecimientos mentales severos, combinan prácticas y creencias, desarrollando relaciones terapéuticas al interior de diversos sistemas, estableciendo entre ellos transacciones y negociaciones (Menéndez, 2004). La descripción autobiográfica (relato de vida) de la experiencia de enfermedad, sumado al análisis y construcción del itinerario terapéutico/de curación de una esquizofrenia realizada por un usuario del sistema de salud mental en el Reino Unido (Coleman, 2005) es esclarecedora en el sentido antes mencionado. Pone de manifiesto que la gestión de una enfermedad mental, abarca procesos que exceden los dispositivos terapéuticos administrados desde el sistema formal de salud, incorporando otras dimensiones. A través del estudio de los itinerarios terapéuticos podemos identificar las modalidades de atención que se desarrollan en un contexto determinado evidenciándose o no, el uso articulado de distintos sistemas de atención a la salud. Los grupos sociales que habitan en la zona de la Quebrada de Humahuaca y Puna Jujeña, a pesar de los procesos migratorios, cambios a nivel socioeconómico y siglos de dominación cultural, poseen un acervo simbólico vinculado a la cosmovisión andina (Martinez Sarasola, 2004) desde la cual se atribuyen significados a la salud y a la enfermedad y desde la que se erigen toda una serie de categorías etno psiquiátricas y sus tratamientos.

Materiales y métodos.

Diseño:

Se realizó un estudio descriptivo exploratorio de corte cualitativo. Este tipo de estudio, permite realizar descripciones y explicaciones sobre fenómenos sociales, narrados en las propias palabras de los actores sociales. La investigación contempló diversas técnicas de recolección de datos: observación participante en los puestos de salud, entrevistas abiertas a efectores del sistema formal e informal de atención a la salud, a familiares de usuarios y relatos de vida a través de entrevistas en profundidad.

La observación participante, “consiste en observar sistemática y controladamente todo lo que acontece en torno del investigador y participar en una o varias actividades de la población” (Guber, 2001). Es así que, participar de las visitas domiciliarias con diversos agentes de salud y compartir espacios de discusión al interior de los centros de salud, favoreció, el establecimiento de un encuadre desde el que visibilizar a los sujetos con trastornos psíquicos severos. También en el marco de las visitas domiciliares, las conversaciones con los familiares brindó información, acerca el estado actual del usuario, de las intervenciones que desde los sistemas de atención a la enfermedad se efectuaron permitiendo identificar las particulares trayectorias de los usuarios por los sistemas.

Los relatos de vida, como narraciones biográficas acotadas al objeto de estudio de interés, centradas en un aspecto particular de esa experiencia (Kornblit, 2004). Permitieron describir y analizar las actividades que el sujeto ha desarrollado para superar esa situación crítica, recuperando los saberes particulares surgidos de esa experiencia a partir de la significación atribuida.



Población y Muestra:

Se identificaron 15 sujetos con padecimientos psíquicos severos, que hayan sostenido alguna relación con el Sistema formal de Salud, de los cuales 5 poseían un diagnóstico de esquizofrenia.

La muestra teórica y no probabilística quedo conformada por 4 sujetos con diagnóstico de esquizofrenia que sostuvieran un tratamiento farmacológico y bajo cobertura de la red de Atención Primaria de la Salud dependiente del Hospital Maimará.

El contacto con los casos se realizó por intermedio de diversos agentes de salud que operan en el área de Atención Primaria de Salud dependiente del Hospital Maimará y a través de profesionales que se desempeñan en el Psiquiátrico Néstor Sequeiros.



Variables:

Itinerario terapéutico consiste en la secuencia de actividades que los pacientes o sus familiares realizan para solucionar un problema de salud de acuerdo a sus recursos materiales, sociales y culturales.

Modelos de atención a la enfermedad: todas las actividades relacionadas con la atención de los padecimientos en términos intencionales, es decir que buscan prevenir, erradicar, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado. Se identifican 6 modelos de atención a la enfermedad: a) modelo biomédico; b) modelo popular o tradicional; c) modelo new age; d) modalidades de atención devenidas de otras tradiciones médicas académicas; e) modelo de autoayuda y d) la auto atención.

Cada modelo, utiliza técnicas diagnósticas, modelos explicativos, diferentes indicadores para la detección del problema, así como variadas formas de tratamiento e inclusive diferentes criterios de curación. Estos modelos se articulan de manera transaccional a nivel de las prácticas sociales.



Métodos de recolección de datos:

Para la construcción del cuerpo de esta exploración, se utilizaron fuentes primarias, de carácter cualitativo: observación participante con entrevistas abiertas y registros de campo, entrevistas en profundidad realizadas a informantes claves seleccionados e informaciones obtenidas de fuentes secundarias: registros hospitalarios.

Las observaciones participantes en base a la inclusión del investigador en distintos escenarios de intervención del campo de la salud mental: puestos de salud, domicilios de los entrevistados, fueron registradas en un cuaderno de campo donde se realizó una descripción detallada de lo visto, escuchado y diálogos establecidos además de las diferentes impresiones y sensaciones experimentadas.

Las entrevistas en profundidad realizadas a usuarios de salud mental y/o integrante de su red social cercana, fueron guiadas por los siguientes tópicos: datos socio demográficos generales del sujeto: edad, sexo, ocupación, nivel educativo, adscripción religiosa y zona geográfica dónde vive; momento en que se produce la primera crisis psicótica; signos y síntomas percibidos; las causas atribuidas; el diagnóstico realizado y recibido; los cuidados adoptados hasta la actualidad en la búsqueda de curación que incluye la descripción de los modelos de atención a la enfermedad adoptados por el sujeto.

Entre los informantes clave identificados, se entrevistó a una Curadora Tradicional, a integrantes de la red social de los usuarios, a usuarios de salud mental y Agentes Sanitarios. Se sostuvieron, a su vez, conversaciones con la Psicóloga, Trabajadora Social y Educadora para la Salud responsables del área programática.

No existen registros acerca de los sujetos con padecimientos psíquicos para área. La información existente es fragmentada y parcial, a tal fin se comenzó a construir la información al respecto.

La recolección fue realizada en el período de julio del 2010 a marzo del 2011, y las entrevistas fueron efectuadas tanto en los puestos de salud como en lugares escogidos por los entrevistados. Se realizaron entre tres y cuatro visitas a cada puesto de salud, así como diversas visitas a cada domicilio a fin de contactar a los posibles entrevistados. Los instrumentos utilizados fueron un grabador digital y un cuaderno de campo. Las entrevistas, fueron desgrabadas para su posterior análisis.

El material empírico obtenido, fue analizado desde una perspectiva de análisis temático y comprensivo cuyo eje principal ha sido Itinerarios Terapéuticos que incluye a los Modelos de Atención a la Enfermedad. Se interpretó la información recolectada, sintetizando de manera integral la situación de los sujetos con padecimientos psíquicos severos, los itinerarios terapéuticos, los distintos sistemas de atención a la enfermedad mental coexistentes y las respuestas que los mismos brindan a los usuarios.



Consideraciones éticas:

Todos los informantes calificados con los que converso, fueron informados sobre los objetivos de la investigación asintiendo su participación de manera libre y voluntaria. A los sujetos que fueron entrevistados, se les leyó y explico el formulario de consentimiento informado realizado a tal efecto garantizando la comprensión del mismo, aceptando o no participar de la investigación.



Resultados:

  1. Las comunidades:

El Hospital Maimará, dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy, posee una población a cargo aproximada de 10.000 habitantes para cuya cobertura desde la red de Atención Primaria de la Salud, cuenta con 12 Puestos de Salud diseminados en varias zonas de la Puna y Quebrada jujeña.

Una geografía que se impone con sus cerros, quebradas, planicies y colores. El viento compañero diario, un sol que agrieta la tierra y la luna con su blanca luz ilumina la inmensidad. El silencio y la soledad condicionan la vida cotidiana marcada por los ritmos de la naturaleza. De las estaciones del año. Los tiempos de labrar la tierra, sembrar, cosechar. La pertenencia del cuerpo a la tierra, una particular armonía, cierto orden o complementariedad con el territorio que se observa en el paso tranquilo de sus habitantes, en sus formas de escuchar, de hablar pausado.

Estas comunidades, portadoras de un complejo sistema de creencias, producto de anos de mestizaje reflejan la llamada cosmovisión andina que a nivel general se sintetiza en la idea de “PACHA” un todo indivisible una unidad, que se funda en el principio de reciprocidad complementaria, donde cada cosa tiene su lugar y si se da alguna transgresión se rompe la armonía y sobrevienen castigos, venganzas. Esos desequilibrios han de ser restaurados, con diversos ritos que permiten devolver a su lugar lo que irrumpió, es en ese ida y vuelta que los seres vivos de la naturaleza dialogan (Pliego, 2006).


  1. Modelos de Atención a la Enfermedad.

2.1 El Modelo Biomédico:

Para dar curso a la demanda de salud mental, el Hospital cuenta con dos psicólogos que diariamente van rotando por los puestos de salud y que implementan dispositivos de intervención fuertemente basados en lo asistencial individual y acciones aisladas en promoción de la salud mental. Las situaciones que requieren un tipo de abordaje de tipo psiquiátrico, se derivan al Hospital Psiquiátrico Néstor Sequeiros, situado en la ciudad capital. Dicha institución posee servicio de psiquiatría e internación psiquiátrica. Estos sujetos, al regresar a su comunidad luego de su hospitalización más o menos prolongada, no cuentan con un seguimiento básico ni con una red de dispositivos que los contengan en su reinserción social. El tratamiento queda supeditado a la administración de psicofármacos y el acompañamiento psico social por parte del sistema, se reduce en la mayoría de los casos a la realización de un certificado de discapacidad que provee algún medio económico al sujeto afectado por dicho padecimiento.

Aparece entonces en el campo de la salud mental, un sistema de salud que no problematiza que no resuelve, que no cumple. Por un lado el gran desconocimiento por parte de los efectores de salud acerca de las afecciones psíquicas severas, los prejuicios asociados al paradigma de la peligrosidad y la representación de que estos padecimientos son crónicos y nada puede hacerse más que esperar el transcurso natural de la enfermedad, forman parte de cierto imaginario institucional que opera obturando a la hora de intervenir en el campo de la salud mental, favoreciendo el incumplimiento del derecho a una asistencia digna a los sujetos con padecimiento mental y su consecuente abandono por parte del sistema de salud.

2.2 El Modelo Tradicional o Popular.

Doña Josefina, curadora tradicional de Maimará, abre las puertas de su taller, donde suele haber mujeres tejiendo, hilando. Un lugar sereno, sumado a la sencillez tranquilidad y empatía de Dona “Jose”. Ella, nacida en Bolivia es una gran conocedora de las propiedades curativas de las plantas y recibió de su Tio no sólo el don de la curación, del saber escuchar integralmente al otro, sino que también de una gran Fe en Dios. Los procesos de salud enfermedad y atención, desde la perspectiva de esta medica casera, permiten entrever un sistema de pensamiento en el que se incluye la vida del hombre en la comunidad. Enfermedad y medicina casera son expresiones que pertenecen al mundo natural conjuntamente al mundo mágico religioso en el que viven los sujetos. El medico particular interviene al interior de los valores comunes del grupo, y se configura como mediador entre la divinidad y la comunidad brindando respuestas a sus necesidades, garantizando a su vez la perpetuación de pautas normativas o de moralidad.

El susto, aparece como categoría central en la etiología de las alteraciones mentales. Puede ser causado por entidades sobre naturales como los duendes y ucumares, por la posesión “del maligno” o algún trabajo de brujería. El susto implica el desprendimiento del alma del cuerpo, alterando la totalidad del sujeto provocando en algunos casos perturbaciones severas. Estos sujetos, que se perturban ponen en evidencia cierto desequilibrio entre las intensidades que regulan el mundo humano, la relación entre el bien y el mal. Aparece claramente, la ruptura de ciertos preceptos por parte de los sujetos que padecen: haber robado y no perdonado, identificarse con el diablo en el carnaval por ejemplo, hechos protagonizados por sujetos con cierta debilidad y atracción por lo malo y que llevan a situaciones de enloquecimiento o estado de perturbación.

La religiosidad que marca todo el relato de Josefina, la reafirma como instrumento de cierta divinidad de la que recibe su capacidad de curar, de salvar vidas. Una religiosidad cristiana que muta y se entremezcla con creencias paganas, la personificación y animosidad del diablo, almas con conciencia que pueden hacer milagros, la existencia de seres sobrenaturales entre otros.



Coexisten diversos sistemas de atención a la enfermedad y la Fe es la que determina la efectividad o no de las distintas practicas curativas, dejando entrever una perspectiva un humano integral donde el cuerpo es organismo a la vez que subjetividad, creencias ancladas en la vincularidad como un ser social y es en ese intercambio con su medio social y natural que aparecen infracciones aparece la enfermedad.

  1. Vivir con esquizofrenia.

José comienza a experimentar diversas situaciones “extrañas o anormales” al finalizar la escuela secundaria. Hoy tiene 33 años y varios años con el diagnóstico de esquizofrenia “Empecé a sentirme mal al fin del 2004 empezó la enfermedad, y después empecé a empeorar a empeorar hasta que me enloquecí”. Frente a esta situación, marcada por la ruptura de su cotidianeidad, ya que no pudo seguir estudiando, es que su madre comienza a intercambiar con allegados con amigos la situación que estaba atravesando. En ese primer nivel de diagnóstico y atención al padecimiento, se desarrollan una serie de interpretaciones desde las que se sostiene que José estaba endemoniado, muy afectado por la muerte de su abuela o que por un trabajo de hechicería fundado en la envidia un espíritu lo había poseído. No había dudas, se había “asustado”. Esta creencia, consensuada en los intercambios con la familia, con su red social extensa y confirmada por otros casos conocidos llevan a consultar con un médico particular. Para José, no hay contradicción entre el estar endemoniado y el padecer esquizofrenia.Categorías que responden a lógicas diversas se yuxtaponen en la experiencia concreta de la enfermedad, y cómo esas creencias [constructo socio cultural compartido por su comunidad de pertenencia desde el que se explica el padecimiento y su terapéutica] se sostienen más allá de su aparente refutación basado en un indicador concreto, como es llegar al psiquiátrico descompensado a pesar de la terapéutica impartida por parte de los curadores tradicionales. No es posible descreer de la efectividad de esas prácticas ya que implicaría salirse del marco de pertenencia, de subjetivar su experiencia quedando en situación de desamparo. No cambia un estar por otro, los integra sin contradicción y entonces la esquizofrenia es una enfermedad o algo que lo atacó, como el demonio o el gualicho y a la que le está dando pelea. En consecuencia, un punto de quiebre en la autobiografía de José no es el estar endemoniado o hechizado, situaciones plausibles de ser experimentadas. Sino la aparición de una categoría diagnostica desconocida: la esquizofrenia y la eficacia de la práctica biomédica en la reducción sintomatológica, que le permite seguir viviendo. En el conocimiento objetivo y científico, la subjetividad puesta entre paréntesis se subsume en la categoría de alma. Este movimiento facilita la identificación y objetivación del cuerpo y su entrega al saber biomédico “(…) me empezó a ver el médico me curaban las neuronas. (…) Ah ve, la esquizofrenia es una enfermedad psíquica, y estar endemoniado está el alma afectada, ya loco, una persona loca, poseído por el demonio”. La apropiación que el medico hace del cuerpo “de las neuronas” de la enfermedad que debe curar propicia la confianza y la entrega del sujeto enfermo a sus prácticas y a su interpretación univoca del padecimiento.

José desea ir a la universidad. Incluir la experiencia de enfermedad en el vivir como una condición que forma parte lo humano, con un adecuado acompañamiento terapéutico que respete e integre las creencias del sujeto, favorecen como en este caso el desarrollo de autonomía y la posibilidad de un proyecto de vida no subsumido al padecimiento: una posibilidad de futuro.



Discusión:

En el presente trabajo se describen y analizan, a la luz de situaciones y experiencias concretas, los itinerarios terapéuticos desarrollados por sujetos con padecimientos psíquicos severos/esquizofrenia que habitan en el área programática XVI dependiente del Hospital Maimará provincia de Jujuy.

Se identificaron dos modelos de atención a la enfermedad –Modelo Tradicional o Popular y Modelo Biomédico- que coexisten sin contradicción aparente en las experiencias de los sujetos, a la vez que limitaciones y deudas por parte del sistema formal de atención a la enfermedad y la escasez de prácticas que enfoquen la promoción de la salud mental y la prevención de enfermedades en el campo.

Desde los servicios de salud que componen la red de Atención Primaria de la Salud, se evidencia una deficitaria planificación de acciones así como de políticas para el sector, sumado a la fragmentación del sistema –inexistencia de un sistema de referencia y contra referencia entre el 1°, 2° y 3° nivel de atención, historias clínicas segmentadas- y a la ausencia de información sobre las problemáticas prevalentes en salud mental. El Modelo Biomédico de Atención a la enfermedad, que subyace a esta situación, parte de una concepción dicotómica basada en el binomio razón- sin razón que se evidencia en un sujeto/cuerpo, sin subjetividad; objetivando de este modo a la enfermedad reduciéndola a un fenómeno biológico circunscripto a la mirada especializada cuya terapéutica es la farmacológica.

El “susto”, producto de diversas situaciones sobre naturales, es la principal causa aducida por curadores, pacientes y sus familias a la situación de padecimiento mental. Esta categoría diagnostica, forma parte de un complejo sistema tradicional de explicación de la enfermedad, que se vincula con la ruptura del equilibrio en la ecología que integra ser humano, naturaleza y pautas comunitarias. Un sujeto, que transgrede valores y pautas sostenidas por su comunidad es plausible de enfermarse En consonancia con esa explicación, realizada sobre el intercambio con familiares o integrantes de la red social extensa, se efectúa la consulta con el curador tradicional o medico particular, figura respetada y legitimada a nivel del grupo de pertenencia tanto por su saber cómo por su saber hacer. Este, confirma o no el diagnóstico y pone en marcha una serie de prácticas terapéuticas ligadas a una concepción mágico religiosa que incluye rezos, limpiezas con figuras de santos y cruces, hierbas que se incineran y la bebida de brebajes compuestos por diversas combinaciones de plantas medicinales.

La red social extensa se activa a partir del hecho de enfermedad, y participan tanto del proceso de diagnóstico como en el sostenimiento del tratamiento, la experiencia de enfermedad es de este modo tanto singular como colectiva y por tal integrada a la existencia compleja e integral del sujeto. Sin embargo, a pesar de la no segregación de los sujetos con padecimientos psíquicos severos, y de la perspectiva holística que subyace y da fundamento al Modelo Tradicional de Atención a la Enfermedad se identifica un menoscabo en la autonomía, en la posibilidad de proyecto y ejercicio de derechos por parte de esta población que se define por un alto nivel de vulnerabilidad. En este marco, el agente de salud representante del Estado interviene por acción u omisión, obturando la problematización de situaciones de abandono y el trabajo en pos de la activación de circuitos socio relacionales que favorecerían la construcción de un mayor nivel de autonomía para estos sujetos.



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