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Laboratorio y gabinete en nefrología - Dr. Herra – 12 febrero 2015


  1. Muestra de orina

Un buen sedimento urinario es tan valioso como una biopsia renal. Debe tomarse del primera orina de la mañana. Idealmente en la primera orina de la mañana viene la que tiene más desechos. La técnica consiste en centrifugar:



  • Al sobrenadante se le aplican las tiras reactivas. Estas son blancas y se tiñen hasta rojo intenso. La valoración en cruces es subjetiva. Se mide:

    • Glucosa

    • Proteínas

    • Cetonas

    • pH

    • Nitritos (sugestivos de infección urinaria u orina contaminada si no se llevó a tiempo al laboratorio y no se refrigeró. Si no se puede llevar la muestra se puede refrigerar y si no se tiene refrigerador es mejor almacenarla debajo de la pila)

    • Sangre

      • La sangre es importante, se debe analizar con el sedimento. Si la tira reactiva es positiva para sangre pero no se ven los eritrocitos en el sedimento hay algún elemento que me está variando el color y no el aspecto. Pensar entonces en mioglobina, como en rabdomiólisis, spinning, fiebre, lovastatina, porfiria. La mioglobinuria es normal positivo leve tal vez una cruz. Preguntarle al paciente que hizo ese día porque no es usual encontrarlo sin una causa previa. Si se confirma se le pide al paciente que para la próxima muestra pase 3 días sin hacer ejercicio y luego tome la muestra para evitar esa confusión. La hipocalemia o la hipocalcemia pueden causar rabdomiólisis también.

      • Si es mujer advertir si estaba con la menstruación. Cuando hay ovulación puede haber un sangradito vaginal que puede confundir y marcar sangre. Por eso hay que tener esa juiciocidad e interrogar bien a la paciente.



Hay 3 criterios para diferenciar hematuria alta y baja.

  • El porcentaje de crenocitos: más de 30% marcador para altas. Los crenocitos son cadáveres de glóbulos rojos.

  • La morfología: si el sangrado es bajo son monomórficos, si el sangrado es alto hay polimorfismo. Esto no siempre lo reporta el laboratorio, por lo que en ocasiones es necesario ir personalmente al laboratorio para solicitar que lo reporten.

  • Presencia de cilindros hemáticos: es propia de las altas. En estas, la sangre debe pasar todo el proceso de concentración y entonces aparecen en forma de cilindros hemáticos.

La hematuria alta es de nefrología y la baja es del urólogo porque va del uréter hasta la uretra.






  • Al sedimento se le analiza al microscopio, es normal encontrar:

    • Eritrocitos: menos de 3/campo

    • Leucocitos: menos de 5/campo

    • Cilindros hialinos o granulosos sin cristales: 1 o 2 / campo

    • Escasas células del epitelio tubular, vesical, vaginal, escasas bacterias

    • Cilindros de Tamm-Horsfall, es raro que lo reporten y de hacerlo es relativamente normal. Son cilindros asociados a desechos tubulares. Son elementos normales, no los describen con ese nombre sino comocilindros delgados, de poca cantidad.

Es anormal encontrar:



  • Hematíes dismórficos

  • Crenocitos más del 30%

  • Cilindros hemáticos




  • En cuanto a los cilindros cabe resaltar:

    • Los tipos de cilindros son

      • Hialinos: de matriz proteica

      • Granulosos: de matriz proteica y células en degeneración. La etapa final de degeneración celular se llaman cilindros céreos.

      • Leucocitarios o piocitarios

      • Eritrocitarios

      • Epiteliares tubulares

Los cilindros céreos o gruesos son más preocupantes porque depende de descamación o destrucción de células renales, de nefronas, da cilindros más céreos o al contrario tenemos proteinuria que a lo largo del túbulo forma cilindros. Es un hallazgo que no hace el diagnóstico de una insuficiencia renal pero si orienta a estudiar más al paciente. Requiere orina de 24 horas, aclaramiento de creatinina, US de vía renal además del análisis clínico, pensando en nefropatías incipientes que aún no se han desarrollado por completo.
Los cilindros leucocitarios son importantes. Uno le dice la paciente que tiene una infección en los riñones y en realidad no se debería hacer porque en realidad por lo general son infecciones de vejiga y no de riñón. Una infección de vejiga se queda ahí y no da mayor riesgo renal, a menos que sea a repetición y que pueda provocar reflujo, que las bacterias migren al riñón y causen una infección renal real. Las medidas terapéuticas que entre el paciente con infección de vejiga y con infección del riñón son muy diferentes. Hay que tener la precaución que la disuria no es sinónimo de infección. En pacientes transplantados o que han tenido sondas foley se promueve la colonización y la infección urinaria.
En la infección alta hay cilindros leucocitarios, pérdida de la capacidad de concentración urinaria, va a decir que orinan en la noche, que presentan dolor sordo lumbar. La infección alta es mucho más intensa, las bajas también pueden causar dolor pero es menor. Requiere tratamiento antibiótico intenso parenteral e internamiento. Pacientes con poliquistosis renal, trasplantados o con historia de litiasis que hacen obstrucción e inflamación en el riñón, suelen ser en quién se ven las infecciones altas, pero no es lo usual. Lo más frecuente son las infecciones bajas. Y estas se mejoran con buenos hábitos miccionales.
Si hacemos un sedimento urinario podemos encontrar cristales de ácido úrico o de oxalato de calcio sin ser anormal. En este contexto, el estudio de la litiasis es muy difícil, el 80 por ciento es de oxalato de calcio. El paciente que logra botar el cálculo lo guarda y se podría analizar rápidamente para saber qué tipo es. Podemos pedir una orina de 24 horas para medir la calciuria entre otros pero no nos demuestra la composición del lito. El único laboratorio que hace el análisis de litos es el laboratorio de nefrología del HSJD. Los laboratorios privados no los hace excepto el laboratorio de la Dra. Marta Sánchez. Este análisis evita incomodidad al paciente con una orina de 24 h si de todas formas no dice la composición del lito.
La solubilidad de la orina es la que define si se hacen o no los litos. En estos pacientes se debe suspender la sal de la dieta. Esto porque la sal aumenta la precipitación de los cristales. Si el paciente tiene antecedente de litos o actualmente se estudia por eso entonces los cristales de ácido úrico si son relevantes en el examen de orina. Así mismo en el paciente que hace colelitiasis a repetición es importante este parámetro. Sin embargo, no va de la mano los niveles en sangre de ácido úrico con el cuadro renal que esté presentando el paciente. A mayor nivel en sangre hay más riesgo de hacer un lito, pero no es el único factor determinante de la presentación del lito.
El alopurinol, es muy tóxico, causa nefritis intersticial, se usa no a dosis usual 300mg al día por el riesgo de toxicidad en los pacientes con nefropatía o trasplantado. Considerar que este fármaco es para siempre, por lo que hay que sopesar bien los múltiples efectos adversos. Tener precaución también con los antihipertensivos o las estatinas.
Algunos cuadros que combinan distintos hallazgos al examen de orina que debemos tener en mente al analizar un paciente son:

Combinación de hallazgos

Diagnósticos diferenciales

Hematuria dismórfica (más de 10 a 30% de hematíes dismórficos)

Cilindros hemáticos

Proteinuria de más de 3,5g/dl

Lipiduria



Glomerulopatía

Vasculiris Renal



Células epiteliales tubulares

Cilíndros granulosos con células epiteliales



Enfermedad tubular aguda

Piuria

Cilindros leucocitarios

Proteinúria leve de menos de 1,5g/dl

Hematuria variable



Nefritis túbulo-intersticial

Uropatía obstructiva infectada



Piuria




Infección del tracto urinario no tuberculosa

  • Bacterias no visibles

Tuberculosis

Micoplasma

Ureoplasma

Nefritis intersticial



Si tenemos hematuria entonces debemos cuantificar en una orina de 24h. Hematuria es sinónimo de daño glomerular.
Las células epiteliales pueden ser normales así como acompañante de patología.
En la nefritis túbulo intersticial hay un cuadro típico que se manifiesta como una triada:

  • Fiebre.

  • Eosinofilia

  • Brote cutáneo o exantema.

Ver los eosinófilos en orina es muy difícil de ver, requiere técnicas de laboratorio complicadas. Este país es de atópicos (40% de la población) por lo que no es tan inusual que tenga eosinofilia.


No todo ardor al orinar es infección, muchas veces vemos mujeres que llegan con disuria y se le mandan antibióticos. La mala micción permite que se acumulen detritos de la vejiga. Si no se orina bien estos detritos se acumulan, durante la noche se concentra bastante. Si hay hematuria en este caso puede causar irritación y disuria por ella misma sin significar infección. Se da recomendaciones de técnicas miccionales y se le manda un antiséptico urinario, comúnmente piridium en la CCSS. El manejo principal en estos casos es mandar piridium, explicarle que va a orinar, sudar y lagrimear anaranjado. Además mancha los lentes de contacto y la ropa interior. Se recomienda que se quiten los lentes por tres días los lentes de contacto y utilizar toalla sanitaria.
Si seguimos sospechando que hay bacterias en la orina por favor pedir cultivo para la sensibilidad. Si estamos seguros que es una infección urinaria baja sin complicaciones se recomienda usar antibióticos que no sean de primera línea, para evitar que se trate de un agente con resistencia. Paralelo a eso dar recomendaciones previamente explicadas. En paciente diabéticos, inmunosuprimido, cuerpo extraño como sonda foley entonces ahí si se piensa un poco mejor en el tratamiento antibiótico y se considera utilizar primera línea.
Hay gérmenes raros de pensar y de encontrar, o aquellos que requieran técnicas diferentes como TB, mycoplasma, ureaplasma.


  1. Hematuria

La hematuria se define como la presencia de más de 3 glóbulos rojos por campo de alto pode en una orina centrifugada. Normalmente debería reportarse la morfología de los glóbulos rojos, el porcentaje de Crenocitos y la presencia o ausencia de cilindros hemáticos, pero como se explicó anteriormente, esta descripción depende del laboratorio.


Muchas veces es asintomática. Si es o no sintomática no es grave.

Si el paciente está orinando sangre visiblemente es grave, puede ser un cáncer de vejiga o de próstata. Pero eso no es usual, lo más usual es que no sea visible y a la primera causa es el mal vaciamiento vesical. Ante toda hematuria pedir un ultrasonido por aquello que no sea algo más grave que solo malos hábitos miccionales. Un estudio morfológico por ultrasonido tranquiliza al médico tratante y al paciente.


Un hombre, por lo general, tiene mejor técnica miccional que la mujer. Por lo tanto hace infección urinaria cuando hay crecimiento prostático que impide un vaciamiento adecuado, o cuando hay alguna condición como diabetes o IRC (insuficiencia renal crónica) que lo predispone. Lo más importante en un hombre es descartar una uropatía obstructiva.


  1. Filtración glomerular

La fórmula de CG (Cockcroft-Gault) es muy útil para hacerla al lado del paciente. Utiliza el aclaramiento endógeno de creatinina, sin embargo cabe resaltar que la creatinina se secreta en un 10 al 20%. La creatinina es objeto de filtración glomerular.


Fórmula de CG:



El valor normal de creatinina en plasma es de 1,1
No es de utilidad pacientes de edades extremas. Con base en esta fórmula se calculan las dosis de aminoglucósidos o se prevé el riesgo del paciente.
El valor normal de la filtración glomerular es de 125ml/min/1,73m2 o entre 110 y 120ml/min al utilizar CG. Por encima de los 30 a 40 años disminuye 10ml/s/año. Este valor puede verse afectado en:

Aumentado

Disminuido

Embarazo

Aumento de la ingesta proteica

Hiperglicemias


Disminución del flujo plasmático renal

Hipovolemia

Uso de AINES

Uso de hipotensores


Consideramos insuficiencia renal terminal (IRT) si tiene un valor menor a 15ml/min




  1. Nitrógeno ureico

El valor normal es de 10 a 30ml/dl. Es un producto del metabolismo de las proteínas que se filtra libremente, pero que parte se reabsorbe en túbulos.



Aumentado

Disminuido

Insuficiencia Renal Agua (IRA)

IRC


Catabolismo

Adultos mayores

Sobrehidratación

Hepatopatías

En cuadros de deshidratación y pobre perfusión renal el nitrógeno ureico aumenta más que la creatinina. La relación nitrógeno ureico /creatinina no se usa mucho. Lo normal es 10 a 1. Cuando se aumenta a 20 a 1 o 30 a 1 es que el riñón está prefiriendo retener urea en lugar de creatinina, que es menos tóxica. Entonces este hallazgo me habla de lesión prerrenal. Me dice que es un riñón funcional. En los pacientes nefrópatas esta relación se pierde, ellos no tienen la habilidad de hacer esto.




  1. Creatinina sérica

La creatinina proviene del metabolismo muscular, por lo que ese valor depende de la masa muscular de cada persona. Los valores normales varían según el sexo



  • Hombres: 0,5-1,3 mg/dl

  • Mujeres 0,4-1,0 mg/dl

La creatinina se filtra completamente y se secreta en túbulo. Se eleva sólo en casos de IRA o en IRC.


  1. pH

Todo paciente nefrópata pierde la capacidad de acidificar la orina por lo que suelen tener acidosis metabólica en grados variables. El paciente en hemodiálisis anda el pH en 7,2 por lo general. Si inicia con clínica, con disnea, respiración de Kussmaul y un pH en 7,1 entonces me preocupo en manejarla.




  1. Electrolitos

Los electrolitos en función renal son importantes. La alteración del potasio mata al paciente agudamente.


  1. Electroforesis.

A veces se ven pacientes con síndrome nefrótico con disminución de albúmina, aumento de globulinas. Recientemente vimos esto en pacientes con mieloma múltiple. Casos de sospecha de mieloma multiple con rinoones muy grandes y proteínas a nivel renal con infiltración.


  1. Radioisótopos y ultra sonido

El ultra sonido es una foto, solo describe la estructura. El gamma implica la administración de medio de contraste, captación renal, concentración del medio de contraste, es decir, que se filtre y se excrete, por lo que el examen es un poco más completo y además es funcional. Sirve en monorrenos, en atrofia renal.
Cuando el ultra sonido reporta quistes renales hay que tener cuidado. Si es un quiste renal simple es simple, no hay que preocuparse. No amerita una referencia a nefrología. Referir sólo en quiste renal complejo o poliquistosis renal o bien si un quiste simple está provocando un proceso obstructivo. Un ultrasonido que reporte aumento de la ecogenicidad del tejido no debe alarmarnos, ni es necesario referir.


  1. Cistouretrografía retrógrada

Se usa más en niños. Se usa en adultos cuando se sospecha reflujo. La ventaja de medicina nuclear puede indicar más exactamente si hay datos de fibrosis, alteraciones del parénquima renal (o mal llamadas pielonefritis)


  1. TAC y resonancia

El TAC renal o pieloTAC define morfológicamente la condición de cada rinón entre otros.


  1. Biopsia de riñón.

Cada vez se ve más glomeruloesclerosis focal y segmentaria. No es un procedimiento usual, es parte del estudio del donante en caso de trasplante, en sospecha de hipertensión renovascular (menos del 5% de las causas de hipertensión).


  1. Aclaramiento

El aclaramiento es la cantidad de plasma que queda libre de sustancia por unidad de tiempo. Con base en esto se clasifican las sustancias:

  • La que se filtra y no se reabsorbe ni se secreta, como al inulina

  • La que se filtra y se reabsorbe como el nitrógeno ureico

  • La que se filtra y se secreta como la creatinina.




  1. Otros valores

  • Cociente proteinuria (g) / creatinuria (g): normal si es menor a 0,2

  • Cociente albuminuria (mg) / creatinuria (g): normal si menor a 40mg/g

Se puede determinar la capacidad de concentración de la orina. Algunos valores normales importantes son:



  • Dilución máxima: 50 mOsm/kg

  • Concentración máxima: 1200 mOsm/kg

  • Osmolaridad plasmática: 290 mOsm/kg

    • Aumenta cuando hay concentración urinaria y disminuye cuando hay dilución de la orina.

  • Densidad urinaria normal entre 1010 y 1040.


Aclaramiento endógeno de creatinina (AEC)

AEC (ml/min)

Clasificación

100 - 200

Normal

40 - 100

Reserva renal disminuida

20 - 40

Nefropatía crónica

Menor a 20

IRC terminal

Lo más normal es tener el AEC entre 90 y 120. Si el paciente tiene un factor de riesgo como diabetes, hipertensión, obesidad, fumado, cardiopatías sospechamos que pase a desarrollar una nefropatía, antecedente de glomerulonefritis.


El paciente no va a hacer ningún síntoma con aclaramiento hasta de 60. Las manifestaciones aparecen al acercarse a los 30 ml/min, inicia con nicturia, anemia. El cuadro florido es vomito, nauseas, color terroso. En realidad se espera no tener que llegar hasta ese punto sino encontrarlos antes.




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