Instituto superior de formación técnica nº 6001 ingreso 2015



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Sr. Director del Hospital


....................................................

Dr. ..............................................

Localidad

S / D

Tengo el agrado de dirigirme a Usted, a efectos de solicitarle, quiera tener a bien disponer la realización de una RX Tórax (frente), RX Lumbo Sacra (frente y perfil), Electrocardiograma informado (con certificación del médico cardiólogo de aptitud para realizar actividades atléticas), examen buco dental, al portador de la presente, ...................................................................................................................................................................

DNI N° ................................................., atento que el causante tramita su incorporación al Instituto Superior de Formación Técnica N° 6001 - “Inspector General Baltasar A. Iramain” en calidad de alumno.



Sin otro particular, lo saludo atentamente.-


DECLARACIÓN JURADA


DATOS PERSONALES

Género:


Femenino Masculino

Nº DNI:.....................................................................................................................................


Fecha de Nacimiento: ......./........../............. Edad:...................................
Apellido:……………...................................................................................................................
Nombres:...................................................................................................................................
Cuil:………………………………………………………………………………………………………

En el presente acto reconozco que los datos que anteceden son exactos y corresponden a mi persona, como así también declaro no poseer empleo y/o percibir algún tipo de emolumento por parte del Estado (municipal, provincial y/o nacional), que produzcan incompatibilidad o inhabilidad para propiciar trámite y/o ser designado como Cadete del Servicio Penitenciario, ello en los términos de los Art. 5 del Decreto Ley 9578/80; Art. 377 del Decreto Reglamentario 342/81 y Art. 3 Inc. e, de la Ley 10430.

Firma:..................................................
Aclaración:..........................................
DNI:.....................................................

..............................................



Firma y sello del Funcionario



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