Instituto superior de formación técnica nº 6001 ingreso 2015



Descargar 1.27 Mb.
Página5/6
Fecha de conversión06.11.2018
Tamaño1.27 Mb.
Vistas23
Descargas0
1   2   3   4   5   6
Catálogo: site -> documentos
site -> Introducción
site -> Curriculum vitae marta mena 2015 sintesis curricular
site -> Adolescencia pediatras
site -> Depto. De ciencias sociales carrera de psicologia
site -> Curriculum vitae dr rafael perez aguilera
site -> La intervencion psicologica de niños y jovenes en situacion de discapacidad visual. Crac colombia
site -> Universidad de costa rica facultad de ciencias sociales
documentos -> El Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas
documentos -> Penitenciarios investigaciones

DECLARACIÓN JURADA

(Para mayores de 18 años)




Las firmas deben ser certificadas por: Escribano Público, Secretario de Juzgado o Juez de Paz.
1/ Declaración del postulantes
--------------DECLARO, que todos los datos que anteceden son exactos y no haber incurrido en omisiones intencionales sobre las preguntas contenidas en la Solicitud de Ingreso. Así como no estar sometido a proceso o haber sido condenado, por hecho doloso, tanto en la Provincia de Buenos Aires como en cualquier lugar de la Nación y CONOCER que de comprobarse alguna inexactitud, el Servicio Penitenciario Bonaerense se reserva el derecho de admitir mi ingreso y/o permanencia en el Instituto.

Asimismo, dejo constancia que contraigo el compromiso de cumplir con todas las prescripciones reglamentarias y de someterme al régimen disciplinario respectivo y demás exigencia del Instituto, a retirarme del Establecimiento por motivos de índole particular y/o institucional y/o con anticipación a los horarios habituales de salida, cuando razones operativas de dicho Instituto así lo determinen, como toda otra salida que deba realizar solo o acompañado en vehículos oficiales, particulares o de línea. De este modo asumo la total responsabilidad que pudiere derivarse, ya sea en caso de accidente u otra circunstancia que me ocurriera o por los daños que pudiese ocasionarme a mí mismo o a terceros. En tal supuesto, deslindo cualquier responsabilidad del Servicio Penitenciario por esta causa, desistiendo de las acciones legales pertinentes.

.................................................... ................................................. ....................................................

Firma del Postulante

Aclaración de Firma

Documento de Identidad


..............................., de ....................... de………...-
------------------------------------- CERTIFICO que las firmas que anteceden corresponden a ………..
...................................................................................................................................................................
que acreditan su identidad con los documentos citados, las que han sido estampadas
ante mí. CONSTE.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------


DECLARACIÓN JURADA

(Para menores de 18 años)




Las firmas deben ser certificadas por: Escribano Público, Secretario de Juzgado o Juez de Paz.
1/ Declaración del padre, madre o tutor

A continuación se transcriben los artículos del Código Civil que disponen:
Art. 264:

“La Patria potestad es el conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre las personas y bienes de los hijos, para su protección y formación integral, desde la concepción de éstos y mientras sean menores de edad y no se hayan emancipado”.


Art. 264 quater:

“En los casos de los incisos 3° del art. 264 se requerirá consentimiento expreso de ambos padres para los siguientes actos: 3° Autorizarlo para ingresar a comunidades religiosas, fuerzas armadas o de seguridad. En todos los casos, si uno de los padres no diere su consentimiento, o mediara imposibilidad para prestarlo, resolverá el Juez lo que convenga al interés familiar”.


------------- AUTORIZO, expresamente a mi hijo/a a retirarse, del Establecimiento, por motivos de índole particular y/o institucional y/o con anticipación a los horarios habituales de salida cuando razones operativas de dicho Instituto así lo determinen, como toda otra salida que deba realizar solo o acompañado en vehículos oficiales, particulares o de línea. De este modo asumo la total responsabilidad que pudiere derivarse, ya sean en caso de accidente u otra circunstancia que le pudiera ocurrir al menor o por los daños que se ocasionare a sí mismo o a terceros. En tal supuesto, deslindo cualquier responsabilidad de Servicio Penitenciario por esta causa, desistiendo de las acciones legales pertinentes -------------------------------------------------------------------------------------------------

------------- DECLARO, que todos los datos que anteceden son exactos y no haber incurrido en omisiones intencionales sobre las preguntas contenidas en la Solicitud de Ingreso. Así como no estar sometido a proceso o Heber sido condenado, por hecho doloso, tanto en la provincia de Buenos Aires como en cualquier lugar de la Nación y CONOCER que de comprobarse alguna inexactitud, el Servicio Penitenciario Bonaerense se resérvale derecho de admitir mi ingreso y/o permanencia en el Instituto. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------- Asimismo, se deja constancia que contraerá el compromiso de cumplir con todas las prescripciones reglamentarias y de someterme al régimen disciplinario respectivo y demás exigencia del Instituto. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

........................................... .............................................

Aclaración de Firma Aclaración de Firma
........................................... .............................................

Documento de Identidad Documento de Identidad

Por el presente, me notifico de la salida del Establecimiento de mi hijo/, luego de cumplido el horario de clase, de acuerdo con la Disposición que así lo estipula, como así mismo autorizo que en caso de ausencia de algún docente del Establecimiento, se retire del mismo, bajo mi responsabilidad.

........................................... .............................................

Firma del Padre o Tutor Firma de la Madre
........................................... .............................................

Aclaración de Firma Aclaración de Firma


........................................... .............................................

Documento de Identidad Documento de Identidad



..............................., de......................... de………….-
--------------------------------------------------- CERTIFICO que las firmas que anteceden corresponden a
...................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
que acreditan su identidad con los documentos citados, las que han sido estampadas ante mí.
CONSTE.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



DIRECCIÓN PROVINCIAL

DE SALUD PENITENCIARIA
El cuestionario apunta a conocer mejor los antecedentes clínico-médicos del postulante y los de su familia, para realizar un mejor control luego del ingreso.

1/ Datos personales

Apellido y nombres:


..................................................................................................................................
D.N.I. N°: ............................................ Fecha de Nacimiento: ............ / ............ / ........................
Grupo y Factor: ......................................... Estatura: .......................... Peso: ................................
2/ Cuestionario I


1

¿Sufrís Urticaria?







2

¿Sufrís Asma?







3

¿Sos Alérgico?




¿A qué?

4

¿Tenés manchas en la piel?




¿Dónde?

5

¿Tenés dolores de cabeza?







6

¿Sufrís desmayos?







7

¿Seguís algún régimen en especial?







8

¿Tomás medicación para adelgazar?




¿Cuál?

9

¿Movés bien el vientre?







10

¿Defecaste con sangre?







11

¿Distinguís los colores?







12

¿Ves bien al leer?







13

¿Usas anteojos?







14

¿Tenés zumbidos en los oídos?







15

¿Escuchas bien?







16

¿Te resfrías fácilmente?







17

¿Sentís que te falta el aire?







18

¿Te agitas con los esfuerzos?







19

¿Te duelen las articulaciones?







20

¿Sufrís presión alta?







21

¿Sufrís presión baja?







22

¿Toses al levantarte?







23

¿Sentís silbidos en el pecho?







24

¿Te has puesto amarillo alguna vez?







25

¿Practicas deporte?




¿Cuáles?

26

¿Te sangra la nariz algunas veces?







27

¿Tenes palpitaciones?







28

¿Tuviste o tenes ardor al orinar?







29

¿Se hinchan tus piernas o tus pies?







30

¿Tuviste pérdida de conocimiento?







31

¿Tuviste convulsiones?







32

¿Sufrís calambres?







33

¿Sufriste golpes en la cabeza?







34

¿Repetiste años de estudios?







35

¿Tenes dificultades para estudiar?







36

¿Usas lentes de contacto?







37

¿Estuvo embarazada?









3/ Cuestionario II
Indica las operaciones que hayas tenido y las fechas aproximadas en que se llevaron a cabo.
……………………………………………………………………………………………………………….
Si tuviste fracturas, indica de qué tipo fueron y las fechas aproximadas en que ocurrieron.
……………………………………………………………………………………………………………….

Indica si tomaste o tomas en forma prolongada algún medicamento y menciona cuál es.


……………………………………………………………………………………………………………….

Indica algún dato que, vinculado con la temática en cuestión, consideres importante mencionar.


……………………………………………………………………………………………………………….
4/ Cuestionario III
Si usted o alguien en su familia padece o padeció alguno de estos trastornos, indíquelo con una cruz.












Postulante

Fa Familiar f

1

Diabetes










2

Tuberculosis










3

Cáncer










4

Epilepsia










5

Obesidad










6

Enfermedades de la Sangre










7

Enfermedades de la Piel










8

Enfermedades de Tiroides










9

Enfermedades del Corazón










10

Enfermedades del Riñón










11

Enfermedades del Pulmón










12

Enfermedades de los Huesos










13

Presión Alta










14

Alergias










15

Enfermedades Venéreas










16

HIV










17

Otras










Si la última respuesta es afirmativa, a continuación indique de qué enfermedad se trata


……...…………………………………………………………………………………………......

............................................. .............................................

Firma del postulante N° de DNI

NOTA: Los datos aportados en la presente Encuesta revisten el carácter de Declaración Jurada.



, ........ de ............................ de ..........-






Compartir con tus amigos:
1   2   3   4   5   6


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2017
enviar mensaje

enter | registro
    Página principal


subir archivos